Хирургическое лечение приобретенной катаракты
На протяжении многих веков единственной операцией при катаракте была реклинация. Техника этой операции заключается в вывихе хрусталика в стекловидное тело глаза. Преимущество этой операции – простота и доступность исполнения, однако реклинация имеет и высокий процент осложнений.
Условно все хирургические вмешательства при катаракте можно разделить на 2 основные группы: интракапсулярную и экстракапсулярную экстракции. Основным различием между ними является то обстоятельство, что при интракапсулярной экстракции катаракты хрусталик удаляется целиком в капсуле. При экстракапсулярной экстракции происходит разрушение передней части капсулы хрусталика, удаление ядра и хрусталиковых масс.
Интракапсулярная экстракция в современном виде производится с помощью криоэкстрактора, который в ходе операции примораживается к капсуле хрусталика, затем осторожными движениями выводится из глаза, цинновы связки при этом разрушаются (рис. 9). Возможно применение других устройств и методик для удаления хрусталика вместе с капсулой.
После интракапсулярной экстракции анатомические взаимоотношения могут меняться: стекловидное тело может смещаться в переднюю камеру (грыжа стекловидного тела), контактируя с эндотелием роговицы, в этом случае развивается эпителиально-эндотелиальная дистрофия, или блокировать дренажную систему глаза, вызывая повышение внутриглазного давления (вторичную глаукому). Показанием к интракапсулярной экстракции катаракты является наличие катаракты с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика (вывих и подвывих).
После экстракапсулярной экстракции катаракты (рис. 10) анатомические взаимоотношения в глазу сохраняются: задняя капсула хрусталика на связках препятствует смещению стекловидного тела, но, в свою очередь, задняя капсула в послеоперационном периоде может мутнеть из-за распространения клеток ростковой зоны хрусталика. Это осложнение называется вторичной катарактой и требует дополнительного лазерного (дисцизии) или хирургического (капсулотомии) лечения (рис. 11).
Показанием к экстракапсулярной экстракции катаракты является наличие начальной, незрелой или зрелой катаракты без нарушения целостности связочного аппарата хрусталика.
В норме в афакичных глазах из-за недостатка преломляющей системы формируется гиперметропическая рефракция. Для ее коррекции вдали требуются очки +10,0 – +12,0 диоптрий, вблизи +13,0 – +14,0 диоптрий. Аккомодация после экстракции катаракты отсутствует.
У гиперметропов требуется более сильная коррекция, у миопов – более слабая. В отдельных случаях, когда миопия достигает 18-20 диоптрий, коррекции афакии не требуется, т.к. пациенты способны видеть вдаль без очков. Цветоощущение при афакии тоже меняется – возникает цианопсия: пациенты видят все предметы, окрашенными в синеватый или фиолетовый цвет. Возникает цианопсия после удаления хрусталика, который является естественным светофильтром.
Для коррекции афакии возможно применение очков, контактных линз, возможна интраламеллярная кератопластика (вшивание в строму роговицы участка донорской роговицы для усиления преломляющей способности роговицы). Самый оптимальный и передовой метод коррекции – интраокулярная коррекция при помощи искусственного хрусталика (ИОЛ – искусственная оптическая линза) (рис. 12). Если история коррекции афакии очками насчитывает несколько столетий, то имплантация ИОЛ началась с 1949 г., когда английский офтальмолог Ридли впервые имплантировал искусственный хрусталик в глаз человека после экстракции катаракты. В России впервые имплантацию отечественного искусственного хрусталика осуществил выдающийся офтальмолог С.Н. Федоров в 1960 г. (рис. 13). В результате применения ИОЛ в качестве коррекции афакии разница величины изображения в центральной части сетчатки невелика или вовсе отсутствует, при односторонней коррекции афакии ИОЛ удается получить хорошее бинокулярное зрение. Состояние, при котором в глазу находится ИОЛ, называется артифакией, глаз – артифакичным.
В ИОЛ всегда выделяются оптическая часть 5,5 – 6,5 мм (в ней происходит преломление лучей света) и гаптическая часть 11 – 12 мм (обеспечивает крепление ИОЛ к структурам глаза). По виду фиксации ИОЛ в глазу разделяются на переднекамерные (рис. 14), зрачковые (рис. 15) и заднекамерные (рис. 16).
К настоящему времени в мире насчитывается более 500 моделей ИОЛ, разработаны различные материалы для их изготовления, в зависимости от материла они могут быть мягкими и жесткими. Все эти материалы должны быть прозрачными, нетоксичными, неиммуногенными, иметь высокий коэффициент преломления, исключать оптические и хроматические аберрации. Жесткие ИОЛ изготавливали из полиметилметакрилата (ПММА), лейкосапфира. В настоящее время в основном применяют мягкие ИОЛ из силикона, гидрогеля, сополимера коллагена, полиуретанметакрилата, гидрофильного и гидрофобного акрила и другие.
При всей простоте имплантации переднекамерные ИОЛ (рис. 17) не получили широкого применения ввиду наличия осложнений в послеоперационном периоде: контакт ИОЛ с эндотелием роговицы вызывает эпителиально-эндотелиальную дистрофию, роговица мутнеет, зрение резко снижается.
Зрачковые ИОЛ (ирис-клипс-линза) (рис. 18) крепятся к радужке, оптическая часть ИОЛ может находиться в передней, а гаптическая в задней камере. Существенным недостатком этого вида являются возможность вывиха ИОЛ в переднюю или заднюю камеру, дислокация из-за изменения размеров зрачка в зависимости от уровня освещенности. Применяются зрачковые ИОЛ в основном при осложненных катарактах, когда планируется проведение интракапсулярной экстракции катаракты.
Заднекамерные ИОЛ наиболее физиологичны: располагаются в задней камере (рис. 19), что практически исключает возможность их дислокации; максимально приближены к сетчатке, поэтому фокусировка изображения более четкая. В настоящее время при имплантации заднекамерной ИОЛ считается необходимым помещение ее в капсулу хрусталика, что максимально приближает ИОЛ к естественным условиям. Осложнений в этом случае практически не отмечается. Показаниями к применению ИОЛ являются все виды катаракты.
В настоящее время ИОЛ имеют следующие разновидности:
Сферические – равная величина преломления передней и задней поверхности ИОЛ (рис. 20).
Асферичные – более физиологичные (рис. 21), задняя поверхность ИОЛ имеет несколько большую преломляющую способность, чем передняя, как и у природного хрусталика. В результате эффект светорассеивания в темное время суток минимизируется.
Торические ИОЛ - применяются при наличии исходного астигматизма в глазу, с их помощью можно корригировать не только афакию, но и одновременно астигматизм (рис. 22).
Эти три вида ИОЛ обеспечивают зрение только на одном из фокусных расстояний (вблизи или вдали), поэтому пациент нуждается в дополнительной очковой коррекции (для дали или для близи).
Мультифокальные – с помощью данного вида ИОЛ за счет конструкции оптической части ИОЛ можно обеспечить зрение вблизи и вдали без дополнительной очковой коррекции (рис. 23, 25).
Мультифокальные торические ИОЛ – обеспечивают коррекцию астигматизма и одновременно хорошее зрение на близком и далеком расстоянии (рис. 24, 26).
Добавочные ИОЛ имплантируют в артифакичный глаз на переднюю капсулу естественного хрусталика с целью дополнительной коррекции послеоперационной аметропии (асферичные), могут быть торическими, мультифокальными или сочетать в себе одновременно обе эти функции (рис. 27).
Важным условием для восстановления остроты зрения после операции являются величина и форма операционного разреза. Основные виды разрезов – корнеосклеральный и роговичный. Длина разреза должна обеспечивать выведение ядра хрусталика из глаза, поэтому разрез осуществляется от 10 до 14 час, т.е. около 7 мм. Однако после наложения швов в послеоперационном периоде возникает роговичный астигматизм, снижающий остроту зрения. Роговичный астигматизм более выражен при роговичном разрезе, при корнеосклеральном - меньше. После снятия швов астигматизм уменьшается или исчезает полностью, однако этому предшествует довольно длительный период времени, необходимый для заживления раны.
Современные технологии сегодня – это технологии малых разрезов.
Базовым методом удаления ядра хрусталика из глаза является метод факоэмульсификации. Через маленький разрез, величиной всего 3-1.8 мм, необходимый для введения наконечника факоэмульсификатора, производится дробление ядра хрусталика энергией ультразвука или лазера и аспирация вещества хрусталика (рис. 28, 29). После этой операции, при применении «клапанного» разреза, швы не накладываются, роговичный астигматизм исключен. Появление факоэмульсификации вызвало необходимость разработки эластичных, «мягких» ИОЛ, которые можно ввести в глаз через малый разрез. К настоящему времени известны различные эластичные ИОЛ, которые можно свернуть в «трубочку» и с помощью инжектора вводить внутрь глаза, располагая их внутрикапсульно. Показанием к применению являются: начальная и незрелая катаракты, т.е. катаракты с мягким ядром. Зрелые катаракты с твердым ядром ультразвуковому воздействию поддаются с большим трудом, однако современные факомашины, используя комбинации работы ультразвука, решают и эту проблему. К настоящему времени внедрен в клиническую практику метод лазерной факоэмульсификации, в этом случае разрушение ядра хрусталика производится под воздействием энергии лазера с одновременным удалением вещества хрусталика. Показанием к лазерной экстракции катаракты являются все виды катаракты. При помощи лазерной факоэмульсификации возможно удаление любых по плотности ядер хрусталика.
Если еще десятилетие назад показанием к экстракции катаракты являлась только зрелая катаракта, то сейчас операция может проводиться и на начальной или незрелой стадии, когда острота зрения пациента еще достаточно высока, но не позволяет осуществлять профессиональную деятельность. Используя ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию катаракты с интраокулярной коррекцией, возможно гарантировать высокую остроту зрения уже в раннем послеоперационном периоде.
По заключению ВОЗ, факоэмульсификация катаракты с имплантацией различных видов ИОЛ является полностью реабилитирующей среди всех хирургических операций. Этот вид хирургического лечения катаракты в настоящее время является «золотым стандартом» во всём мире.