Все хирургические вмешательства можно разделить на 3 группы:

• фильтрующие операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока жидкости из глаза;

• операции фистулизирующего типа (синусотрабекулоэктомия);

• циклодеструктивные операции (диатермо-, крио- или лазеркоагуляции), при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги.

С целью повышения и пролонгации гипотензивного эффекта операции, уменьшения процессов рубцевания и облегчения оттока ВГЖ в настоящее время широкое распространение получили антиглаукоматозные хирургические вмешательства с использованием имплантатов из различных синтетических материалов и разнообразных дренирующих устройств.

В современной дренажной хирургии выделяют два направления: разработку новых видов и дренажных устройств и новых материалов для их изготовления. Все дренажи можно разделить на следующие группы:

Сетоны – препятствуют срастанию поверхностного и глубокого склерального лоскутов (коллагеновые, гидрогелевые, полиуретановые, лавсановые, силиконовые, лейкосапфировые, золотые и т. д.).

Шунты – обеспечивают пассивный отток ВГЖ в субконъюнктивальное пространство (импланты Molteno, Baerverd). Основными элементами имплантата являются дренажная трубка и пластина дренажа. Трубка служит для отвода ВГЖ из полостей глаза в фильтрационную капсулу, сформированную вокруг пластины имплантата. Главной идеей подобной конструкции является сохранение площади фильтрационной подушки и отсутствие основного осложнения – фиброзирования путей оттока, являющегося основной причиной неудач при традиционных вмешательствах.

Клапаны – предотвращают избыточную фильтрацию в раннем послеоперационном периоде и обеспечивают регулирный оттока водянистой влаги (механические клапаны Krupin-Denver, Ahmed и оригинальный биологический клапан – Molteno 3).

Следует отметить, что все перечисленные виды лечения глаукомы позволяют добиться гипотензивного эффекта, стабилизации зрительных функций в основном в начальных стадиях глаукомы, когда еще не произошла гибель волокон зрительного нерва. Поэтому своевременные диагностика и лечение больных глаукомой являются актуальной задачей.

О С Т Р Ы Й П Р И С Т У П Г Л А У К О М Ы

Острый приступ глаукомы возникает в результате зрачкового или иридохрусталикового блока угла передней камеры и приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления.

Заболевание возникает остро, ему предшествуют нервно-психические перегрузки, длительное пребывание в условиях пониженной освещенности, длительная работа, связанная с наклоном головы вниз. Эти неблагоприятные факторы наслаиваются на анатомо-физиологические особенности глаз, как и при закрытоугольной глаукоме.

Заболевание характеризуется тяжелым течением и требует срочной врачебной помощи.

Больные предьявляют жалобы на:

- сильные ноющие боли в области глаза, иррадиирующие в висок или в голову на стороне поражения (боли могут быть интенсивными);

- покраснение глаза;

- радужные круги при взгляде на источник света;

- резкое снижение остроты зрения.

При объективном исследовании выявляют:

- снижение остроты зрения;

- застойную инъекцию глазного яблока;

- отек роговицы;

- мелкую переднюю камеру или ее отсутствие;

- расширенный зрачок, отсутствие реакции зрачка на свет;

- повышение внутриглазного давления более 33 мм рт ст.

Консервативное лечение острого приступа глаукомы заключается в следующем: 1% раствор пилокарпина по две капли в конъюнктивальную полость, 1-й час через каждые 15 мин, 2-й час через каждые 30 мин, в течение 3-го и 4-го часа через час, затем один раз через каждые 2 - 3 часа. Параллельно назначают диакарб по одной таблетке 2 раза в сутки, лазикс 1,0 мл внутримышечно, глицероаскорбат из расчета 1,5-2,0гр на 1кг веса пациента внутрь, капельно в конъюнктивальную полость тимолол 0,25 % по 2 капли 2 раза в день. Внутримышечно аминазин или литическую смесь (аминазин, димедрол, промедол). С отвлекающей целью можно применять на висок пиявку, горячие ножные ванны.

Лечение острого приступа глаукомы консервативное в течение 24 часов, если приступ в течение этого времени не купируется, то необходимо переходить к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение острого приступа глаукомы заключается в проведении базальной иридэктомии, при этом восстанавливается отток внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю.

Острый приступ глаукомы по клинической симптоматике бывает во многом схож с проявлениями острого иридоциклита, поэтому имеется настоятельная необходимость в дифференциальной диагностике этих различных по своей сути заболеваний.

Дифференциально-диагностические признаки острого приступа

глаукомы и острого иридоциклита

Критерий оценки	Острый приступ глаукомы	Острый иридоциклит
Боль в глазу	Сильная ноющая, иррадиирующая	Локальная,не иррадиирующая
Острота зрения	Снижена, радужные круги при взгляде на источник света	Нормальная или незначительно снижена, радужных кругов нет
Инъекция	Застойная	Перикорнеальная или смешанная
Роговица	Отечная, мутная, шероховатая	Прозрачная, на эндотелии преципитаты
Передняя камера	Мелкая или отсутствует	Обычной глубины
Влага передней камеры	Прозрачная	Гипопион или гифема
Зрачок	Расширен,реакция на свет отсутствует	Сужен, реакция на свет отсутствует
Радужка	Дистрофична,застойные явления	Изменение цвета, стушеванность рисунка
Офтальмотонус	Повышен (более 33 мм рт.ст)	Нормальный или снижен

В Т О Р И Ч Н А Я Г Л А У К О М А

Вторичная глаукома - это заболевание глаз, являющееся осложнением или следствием различных заболеваний и повреждений глаз и характеризующееся большим разнообразием этиологических факторов, патогенетических механизмов и клинических проявлений. В зависимости от формы и стадии заболевания проявляется различным уровнем повышения внутриглазного давления, различной степенью сужения полей зрения, изменениями ДЗН в виде глаукомной экскавации, снижением остроты зрения, болевым синдромом. Причиной вторичной глаукомы могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения. Вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других заболеваний.

В зависимости от причины, вызвавшей подъем внутриглазного давления, известны различные виды вторичной глаукомы.

Воспалительная глаукома развивается в процессе воспаления или после его окончания при кератитах, рецидивирующих эписклеритах, склеритах и увеитах. Болезнь протекает по типу хронической открытоугольной или смешанной глаукомы при распространенном поражении эписклеральных сосудов, вследствие воспаления сосудистой оболочки развиваются гониосенихии, сращение между радужной оболочкой и передней капсулой хрусталика( задние синехии), вплоть до полного заращения радужки по всему диаметру зрачка, Вследствие чего возникает блокада оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю.

Факогенная глаукома представлена тремя видами: факотопической, факоморфической и факолитической:

а) факотопическая глаукома вызвана ослаблением или разрывом цинновой связки хрусталика. Вследствие патологической подвижности хрусталика происходит перераздражение цилиарного тела, ответом на это является гиперсекреция внутриглазной жидкости. Одновременно из радужки "выколачивается" пигмент, который блокирует дренажную систему в углу передней камеры.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза заболевание протекает по типу закрытоугольной глаукомы, и удаление хрусталика является обязательной процедурой;

б) факоморфическая глаукома возникает вследствие набухания хрусталиковых волокон при незрелой возрастной или травматической катаракте. Объем хрусталика увеличивается, возникает относительный зрачковый блок. В глазах с узким УПК развивается острый или подострый приступ вторичной ЗУГ. Экстракция катаракты ( с предварительным медикаментозным снижением ВГД) может привести к полному излечению больного от глаукомы;

в) факолитическая - в результате нарушения целостности капсулы хрусталика в процессе старения корковое вещество хрусталика выходит в переднюю камеру и блокирует дренажную систему.

Посттравматическая глаукома развивается в результате различных травматических нарушений - механических, химических и радиационных повреждений структуры дренажной системы глаза. Клинически заболевание напоминает острый приступ глаукомы с выраженным болевым синдромом, гиперемией глазного яблока и высоким ВГД. Лечение заключается в экстракции катаракты с предварительным лекарственным снижением ВГД.

Неоваскулярная глаукома возникает как осложнение гипоксических заболеваний сетчатки, особенно пролиферативной диабетической ретинопатии и ишемической формы окклюзии центральной вены сетчатки. В результате нарушения обмена веществ в организме и вызванной при этом гипоксии тканей высвобождается большое количество вазопролиферативного фактора, который определяет рост вновь образованных сосудов в углу передней камеры и нарушение структуры дренажной системы глаза.

Неопластическая глаукома - как осложнение внутриглазных или орбитальных новообразований. Причинами повышения ВГД служат блокада угла передней камеры опухолью, отложение продуктов распада опухолевой ткани в трабекулярной зоне, образование гониосинехий.

Л Е Ч Е Н И Е В Т О Р И Ч Н О Й Г Л А У К О М Ы

Лечение вторичной глаукомы консервативное и хирургическое, как и при первичной глаукоме. Отличие заключается в параллельном лечении основного заболевания, вызвавшего развитие вторичной глаукомы.

В некоторых случаях для лечения вторичной глаукомы достаточно устранить основную причину, не прибегая к антиглаукоматозным операциям, в других случаях требуется одновременно хирургическое лечение основного заболевания и проведение хирургического вмешательства по поводу вторичной глаукомы. Разнообразие форм вторичной глаукомы диктует необходимость выработки разнообразных подходов к лечению этого заболевания.

Следует отметить большие сложности, возникающие в ходе лечения вторичной глаукомы, и прежде всего - это наличие основного заболевания, с которым подчас очень сложно бороться. Ярким примером этого являются неоваскулярная глаукома на фоне сахарного диабета, посттромботическая глаукома и т.д. Поэтому часты рецидивы повышения ВГД после проведенных операций по поводу вторичной глаукомы.

ТЕСТЫ I УРОВНЯ

НА ОПОЗНАНИЕ:

1. Возможно ли определить стадию глаукомы по состоянию диска зрительного нерва?

2. Применяется ли адреналин в лечении закрытоугольной глаукомы?

3. Является ли снижение остроты зрения характерным признаком острого приступа глаукомы?

4. Необходимо ли применение тонографии для диагностики глаукомы?

5. Возможно ли развитие острого приступа глаукомы на миопическом глазу?

6. Возможна ли диагностика закрытоугольной глаукомы без гониоскопии?

7. Является ли базальная иридэктомия патогенетической операцией при остром приступе глаукомы?

8. Является ли цифра 28 мм рт. ст. верхней границей нормы внутриглазного давления при измерении тонометром Маклакова с грузом 10 гр?

9. Осуществляется ли продукция внутриглазной жидкости в отростках цилиарного тела?

10. Лежит ли в основе патогенеза врожденной глаукомы наличие мезодермальной ткани в углу передней камеры?