Классификация первичной глаукомы:

1. По форме (с учетом состояния угла передней камеры) :

- открытоугольная;

- закрытоугольная;

- смешанная.

Открытоугольная глаукома (ОУГ) – заболевание глаза, связанное с нарушением нормальной функции дренажной системы, по которой осуществляется отток жидкости. Одной из основных причин является дистрофия дренажной системы, возникающая вследствие различных причин, в том числе сосудистых нарушений в системе кровоснабжения глаза, приводящих к повышению внутриглазного давления, поражению диска зрительного нерва( в виде глаукомной экскавации), изменению поля зрения (в виде концентрического сужения) и снижению остроты зрения (с полной его потерей в терминальной стадии заболевания).

Закрытоугольная первичная глаукома ( ЗУГ ) - заболевание глаза, которое развивается в результате блокады угла передней камеры корнем радужной оболочки, которая возникает в результате системы блоков: функционального зрачкового блока, «ползучей» радужки, переднего прикрепления радужки, иридо-хрусталикового блока и может приводить к возникновению острого приступа глаукомы.

Смешанная глаукома – заболевание глаза, занимающее условно промежуточное состояние между открытоугольной и закрытоугольной формой, когда на установленную ранее открытоугольную глаукому позднее наслаивается закрытоугольная.

1. По стадии ( с учетом изменения поля зрения):

- начальная (I) - расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва, нерезко выраженые изменения поля зрения (появление скотом в парацентральных отделах.);

- развитая (II) - стойкое сужение поля зрения более чем на 10° с носовой стороны или слияние парацентральных скотом в дугообразную (скотому Бьеррума) , наличие краевой экскавации диска зрительного нерва, в некоторых отделах может доходить до края.;

- далекозашедшая (III) - резко выраженное сужение поля зрения (остаётся сохранным меньше 15° от точки фиксации по радиусам), краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена.

- терминальная (IV) - утрата предметного зрения или полная потеря зрительных функций. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Согласно данным, полученным в последнее время, значения ВГД несколько отличаются от принятых ранее.

III. По уровню внутриглазного давления (ВГД) /груз Маклакова 10 грамм/:

- нормальное (а) - ВГД в пределах значений (P_t – до 25 мм рт.ст.; Р₀ до 21 мм рт.ст.);

- умеренно повышенное (в) P_t – от 26 до 32 мм рт. ст.; Р_о – от 22 до 28 мм рт.ст.);

- высокое (с) P_t – от 33 мм рт. ст.; Р_о – от 29 мм рт.ст.);

P_t – показатель тонометрического давления

P₀ – истинное внутриглазное давление

1. По динамике развития (по состоянию поля зрения и ДЗН в период наблюдения 6 месяцев и более):

- стабилизированная (не прогрессирующая);

- нестабилизированная (прогрессирующая).

Статистическая норма истинного уровня ВГД (Р₀) составляет от 10 до 21 мм рт.ст. (среднее значение Р₀ – 16 мм рт.ст.), тонометрического уровня ВГД (Р_t) – от 12 до 26 мм рт.ст.

Все варианты статической нормы Р_t можно условно разделить на три группы:

• Высокая норма – от 23 до 26 мм рт.ст. (6,5%).

• Средняя норма – от 19 –до 22 мм рт.ст. (72,2%).

• Низкая норма – до 18 мм рт.ст. (21,3%).

Как было сказано выше, в основе первичной открытоугольной глаукомы лежат дистрофические изменения в дренажной системе глаза, ведущие к нарушению оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления.

Субъективные жалобы при открытоугольной глаукоме незначительны и носят чаще всего общий характер: больные могут жаловаться на:

- периодическое "затуманивание зрения”;

- ощущение тяжести, полноты, инородного тела в глазу по утрам;

- снижение остроты зрения в поздних стадиях заболевания.

При объективном обследовании в зависимости от стадии заболевания выявляется:

- концентрическое сужение поля зрения;

- патологическое повышение внутриглазного давления;

- изменение диска зрительного нерва в виде глаукомной экскавации;

- снижение остроты зрения в поздних стадиях заболевания.

ЗУГ определяется характерным состоянием УПК.

Выделяют предрасполагающие анатомо-метрические факторы:

1) уменьшенный передне-задний размер глаза;

2) мелкая передняя камера;

3) увеличенный размер хрусталика.

К провоцирующим изменениям относят воздействия на глаз, способные вызвать расширение зрачка ( лекарственный мидриаз, длительное пребывание в условиях слабой освещенности, стресс и т.д.) и смещение хрусталика кпереди (длительная работа с наклоном головы вниз). В этих условиях хрусталик смещает радужку кпереди, корень радужки блокирует дренажную зону, вызывая нарушение оттока ВГЖ. Без провоцирующих изменений в глазу клиническая симптоматика ЗУГ отсутствует. При частичной блокаде трабекулы возникает клиническая симптоматика.

Субъективно:

- радужные круги при взгляде на источник света;

- тяжесть в глазу;

- покраснение глаза;

- “затуманивание” зрения;

- умеренная боль в глазу с иррадиацией в висок или соответствующую половину головы.

Даже в этом случае пациенты редко обращаются к врачу, так как во время сна зрачок суживается, трабекула освобождается, к утру болезненные ощущения уменьшаются.

При объективном исследовании выявляется:

- умеренная застойная инъекция глазного яблока;

- уменьшение глубины передней камеры;

- расширение зрачка, вялая реакция зрачка на свет;

- умеренный отек роговицы;

- повышение ВГД.

При полной блокаде трабекулы возникает острый приступ глаукомы.

Промежуточным состоянием между открыто- и закрытоугольной глаукомой является смешанная глаукома. Гониоскопически выявляется узкий угол передней камеры (чаще в верхнем отделе), присущие ОУГ дистрофические изменения в дренажной зоне также являются характерными для смешанной глаукомы.

Л Е Ч Е Н И Е П Е Р В И Ч Н О Й Г Л А У К О М Ы

В настоящее время используют три основных подхода гипотензивного лечения глаукомы: медикаментозный, лазерный и хирургический. Все они проводятся с учетом формы и стадии первичной глаукомы.

Медикаментозное лечение включает применение различных лекарственных средств, снижающих офтальмотонус, в виде капель, мазей, пленок в конъюнктивальную полость, перорально, внутримышечно, ретробульбарно или различные их комбинации. Основным критерием эффективности лечения является стойкая нормализация ВГД. Каждому пациенту подбираются препараты с учетом сопутствующей общесоматической и глаукомной патологии, эмперическим путем определяется кратность их применения. Необходимо учитывать, что лечение длится часто в течение многих лет, под регулярным наблюдением офтальмологов, поэтому препараты не должны вызывать привыкания и побочных эффектов.

Все медикаментозные средства, снижающие офтальмотонус, можно разделить на две группы: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и препараты, снижающие ее выработку.

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы, направленное на снижение риска гибели ганглиозных клеток, проводится по трем основным направлениям:

• терапия, направленная на снижение внутриглазного давления (офтальмогипотензивная терапия);

• терапия, способствующая улучшению кровоснабжения зрительного нерва;

• терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза, в том числе и нейропротекторная терапия.

Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.

Консервативное лечение каждого вновь выявленного больного начинается с применения различных гипотензивных средств.

Классификация гипотензивных средств

1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

1. Миотики (М-холиномиметики)

• Пилокарпин ( Pilocarpinum) по 1-2 капли 1-2% водного раствора до 6 раз в день.

Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Диафарм, Московский эндокринный завод и др. Россия)

• «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (Alcon)

• «Офтан-пилокарпин» 1% (Santen).

2. Симпатомиметики

• Эпинефрин (Epinephrine) по 1-2 капли 1-2% раствора 2-3 раза в день.

Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Эпинефрин. «Глаукон» 1 и 2% (США)

• «Д-Эпифрин» 0,5, 1 и 2% (Krka, Allergan)

3.Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока). Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Латанопрост. «Ксалатан» (Pfizer) по 1-2 капли 0,005% раствора 1 раз в сутки.

• Травопрост. «Траватан» (Alcon) по 1-2 капли 0,004% раствора 1 раз в сутки.

• Тафлупрост.«Тафлотан» (Santen) по 1-2 капли 0,0025% раствора 1 раз в день на ночь.

1. II. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

2. Бета-адреноблокаторы

А. Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Тимолол малеат. «Арутимол» (Baush & Lomb) по 1-2 капли 0,25- 0,5% раствора 1 раз в день.

• «Офтан тимолол» (Santen) .

• «Ниолол» (NOVARTIS OPHTHALMICS).

• «Тимолол-ДИА» (Диафарм).

• «Окумед» (Promed Exports).

• «Тимолол-ЛЭНС» (Лэнс-Фарм).

• «Окупрес-Е» (Cadila pharmaceuticals).

• «Тимогексал» (Hexal AG).

• «Тимоптик», «Тимоптик-депо» - пролонгированная форма (Merck Sharp & Dohme, B.V.) и другие.

Б. Селективные (ß1) адреноблокаторы. Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Бетаксолол (Betaxolol). «Бетоптик» (Alcon) 0,5% по 1-2капли 2 раза в день.

• «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Alcon).

2. Альфа- и бета-адреноблокаторы

• Проксодолол (Proxodolum) по 1-2 капли 2 раза в сутки.

Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Проксодолол, 2% раствор (Московский эндокринный завод).

3. Селективные симпатомиметики

• Клонидин (Clonidine) по 1-2 капли 0,25% раствора 2-4 раза в сутки.

Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Клофелин 0,125; 0,25 и 0,5% (Московский эндокринный завод)

4. Ингибиторы карбоангидразы. Торговое название препаратов и фирм- производителей:

• Дорзоламид (Dorzolamide). «Трусопт» 2% (Merck Sharp & Dohme, B.V) по 1-2 капли 1-2 раза в день.

• Бринзоламид(Brinzolamide). «Азопт» 1% глазная суспензия (Alcon) по 1-2 капли 1% глазной суспензии 2 раза в день.

• Дорзоламид. «Дорзопт» 2% (ROMPHARM Company).

• Ацетозаламид. «Диакарб» (Polpharma PW), таблетки по 0,25г. по 0,125-0,25 1-3 раза в день.

III. Комбинированные препараты (фиксированные формы). Торговое название препаратов и фирм – производителей:

• Фотил (Santen) (сочетание 0,5% р-ра тимолола с 2% р-ром пилокарпина) по 1-2 капли 1-2 раза в день.

• Фотил форте (Santen) (сочетание 0,5% р-ра тимолола с 4% р-ром пилокарпина) по 1-2 капли 1-2 раза в день.

• Проксофелин (Московский эндокринный завод) ( содержит 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клофелина) по 1-2 капли 2 раза в день

• Проксокарпин (Московский эндокринный завод) (сочетание праксодолола и 1% пилокарпина) по 1-2 капли 2 раза в день.

• Азарга ( комбинация 0,5% р-ра тимолола и 1% р-ра бринзоламида).

• Косопт (Merck Sharp & Dohme, B.V.) (комбинация 0,5% р-ра тиммолола и 2% р-ра дорзоламитда) по 1-2 капли 2 раза в сутки.

• Ксалаком (Pfizer) (комбинация 0,005% р-ра латанопроста и 0,5% р-ра тимолола малеата) по 1-2 капли 1 раз в сутки.

• Дуотрав (Alcon) ( комбинация 0,004% травопроста и 0,5% р-ра тимолола малеата) по 1-2 капли 1 раз в сутки.

• Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Dr.Mann Pharma GMBH.

Медикаментозное лечение назначают после окончательного установления диагноза или при наличии у больного глазной гипертензии с высоким уровнем ВГД и риском снижения зрительных функций.

Национальные стандарты лечения глаукомы*
Противоглаукомные средства
Препараты первого ряда (выбора)	Препараты второго ряда	Комбинированные препараты
Латанопрост Травопрост Тафлопрост Тимолол-малеат	Пилокарпин Бетаксолол Бринзоламид Дорзоламид Проксодолол Клонидин Бримонидин	Фотил Косопт Проксофелин Ксалаком
*Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. Издательство: «ГЭОТАР-Медиа», 2011, С. 99-101

Рациональный подход к лечению глаукомы определяется клиническим проявлением заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении медикаментозной гипотензивной терапии.

Существует условное деление гипотензивных препаратов на препараты первого и второго выбора. С учетом этого, при назначении медикаментозной терапии следует придерживаться следующего алгоритма.

• Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его меняют на другой препарат первого выбора или назначают комбинированную терапию (препаратами первого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора).

• В случае непереносимости или противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора.

• При комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать фиксированные лекарственные формы.

• Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении.

Некоторые авторы с целью исключения привыкания считают целесообразным ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 месяца, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что антиглаукомные средства не только снижают ВГД, но и оказывают влияние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена медикаментов способствует поддержанию нормального метаболизма в тканях глаза.

Во время лечения, помимо гипотензивных средств, должны применяться препараты, улучщающие обменные процессы в тканях и гемодинамику глаза. В комплекс лекарственного лечения включаются вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, витамины, иммуномодуляторы и т.д. Кроме этого, должно использоваться физиотерапевтическое лечение: электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия. При таком подходе к лечению у большинства больных удается не только стабилизировать зрительные функции, но и несколько повысить их.

При достижении давления цели можно рекомендовать нейропротекторную терапию. Нейропротекцию подразделяют на прямую, когда использумые препараты непосредственно защищают клетки сетчатки, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.