6_1_Zadachi_dlya_razbora-_12_sem_s_etalonami_otvetov_-6_kurs

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

В поликлинику обратился пациент А. 32 лет, с жалобами на кашель с отделением небольшого количества трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, озноб ночью, повышение температуры тела до 38,5 градусов, общую слабость, боли в мышцах, потливость, одышку при ходьбе.

Из анамнеза: заболел остро (2 дня назад был в аэропорту, переохладился). Принимал самостоятельно жаропонижающие препараты, без эффекта. Курит 1 пачку сигарет в день. В анамнезе - крапивница на пенициллины.

Объективно: состояние средней степени тяжести, на вопросы отвечает правильно, лицо бледное, периферического цианоза нет, кожные покровы влажные, лимфоузлы не пальпируются, температура тела 38,5˚С, ЧДД в покое 25 в мин., пульс 100/мин., АД 110/65 мм. рт. ст. Границы сердца в норме, мелодия сердца правильная, тоны приглушены. При перкурссии легочных полей - слева по задней подмышечной и лопаточной линиям ниже 8 ребра притупление перкуторного звука, в этой же зоне - усиленное голосовое дрожание, бронхиальное дыхание, локальные влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка нормальных размеров. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ОАК: лейкоциты15,0 x109/л , палочкоядерные нейтрофилы12%, СОЭ - 36 мм/ч.

Пульсоксиметрия: Sat O295%.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Решите вопрос о госпитализации, используя шкалу CRB-65.

3.Назначьте «стартовое» лечение больному.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №17:

1.Внебольничная пневмония, правостороння очаговая (в нижней доле справа в 10

сегменте), нетяжелого течения, ДН 0 степени (пульсоксиметрия - в норме).

2.В госпитализации не нуждается: оценка по шкале CRB-65 - 0 баллов (молодой возраст, сознание сохранено, гемодинамика стабильна: АД не ниже 90/60 мм. рт. ст., ЧДД не более 30/мин, т.е. возможно амбулаторное лечение).

3.«Стартовое» лечение у молодых пациентов без факторов риска и возможной антибиотикорезистентности – это амоксициллин, но т.к. у пациента аллергия на пенициллины, то показаны макролиды в пероральных формах: группа 14-членных препаратов - кларитромицин по 500 мг х 2 раза/сут.; 15-членных - азитромицин по 500 мг в 1-й день, затем 2-4 день по 250 мг/сут однократно в течение 5 дней (короткий курс лечения объясняется наличием у них постантибиотического 72-часового эффекта); а лучше назначить 16-членные макролиды – спиромицин по 3 млн. МЕ х 3 раза/сут. или джозамицин по 1000 мг х 2раза/сут., т.к. они имеют улучшенную фармакокинетику.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Пациентка К. 18 лет на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на ощущение тяжести в грудной клетке, особенно после простуды, а при контакте с холодным воздухом, резкими запахами, табачным дымом, голосовой нагрузке возникает приступ кашля. Приступы кашля бывают в дневное время: 2-3 раза в неделю, ночные приступы – 1раз в месяц. Последний приступ, сопровождавшийся удушьем, больная купировала его в течение 20 мин. ингаляцией сальбутамола (дала ингалятор сестра, страдающая астмой). Три года назад поставлен диагноз: аллергический ринит.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура - 36,2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При форсированном выдохе - единичные сухие свистящие хрипы, перкуторно - ясный легочный звук, ЧДД 20 в мин. Пульс 78/мин., обычного наполнения. Границы сердца не изменены, мелодия правильная. АД 110/65 мм тр.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ОАК: лейкоциты - 8,5х х109/л , эозинофилы 16%.ОАМ: без патологии. Рентгенография ОГК: сердце и легкие без особенностей.

Показатель ОФВ1 через 20 мин. после пробы с сальбутамолом- 3.0 L (прирост составил 27%)

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2.Проведите анализ спирометрии и оцените пробу с сальбутамолом. 3. Назначьте лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №18:

1.Астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение.

2.Исходная спирометрия выявила у пациентки обструкцию бронхов легкой

(умеренной) степени. Проба с сальбутамолом расценивается как «резко положительная», что указывает на обратимую обструкцию и соответствует диагнозу астма.

3. «Базисными» препаратами для лечения астмы являются ИГКС.

Легкое интермиттирующее течение соответствует 2 ступени лечения по GINA - монотерапия ИГКС в низких суточных дозах, например, по будесониду 200-400 мкг/сут. для взрослых пациентов. Желательно применение фиксированных комбинаций, например, Симбикорт – «золотой стандарт» по 160/4,5 х 2 раза в сутки (т.е. 320 мкг/сутки по будесониду). Бронхолитики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) до 3-4 раз в сутки «по требованию» или использовать Симбикорт 1-2 дозы в режиме

«SMART»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

В поликлинику обратилась 37летняя женщина из-за онемения в руках и ногах. Анамнез заболевания. Покалывание и онемение в руках заметила четыре месяца назад и в последующем, онемение и покалывание стало распространяться от пальцев на верхние части рук и ног. Она заметила слабость в ногах при беге трусцой на короткие расстояния, выпадение сумки из рук. Объективный статус: температура тела 36,2° C, АД -115/85 мм. рт. ст. Рост - 1,75 м, вес - 69,1 кг. Кожных высыпаний не обнаружено. Лимфоузлы не пальпируются. При аускультации легких и сердца патологических изменений не выявлено. Обследование грудной клетки, живота, рук и ног, а также таза отклонений не выявило. Диапазон движений в шейном отделе позвоночника, сила рукопожатия была обычной.

Биохимия крови: уровни глюкозы, азота мочевины, креатинина, билирубина, общего белка, альбумина, глобулинов, электролитов, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы недельной давности были нормальными.

Общий анализ крови:

В мазке крови- макроцитоз +++, анизоцитоз +++, шистоцитоз +++, полихромазия +.

Уровень сывороточного Vit. В12 – 121,2 пмоль/л (норма - 150 пмоль/л).

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз, подтвердите свое заключение.

2.Сформулируйте принципы лечебного питания.

3.Назначьте лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №19:

1.Макроцитарная гиперхромная анемия (В12 - дефицитная). Средний корпускулярный объем эритроцитов у этой пациентки114 фл, что подтверждает макроцитарную анемию, а уровень сывороточного Vit. В12 - ниже нормы.

2.Лечебное питание: мясо, молоко, зерновые продукты. Ежедневный рацион включает около 100-200 г говядины или печени.

3. Препараты Вит В12 (цианокобаламин, гидроксикобаламин). Схемы лечения: 1 мг витамина B12 (цианокобаламин) - парентерального ежедневно 7 дней, затем 1 мг витамина B12 еженедельно – 2 месяца; затем 1 мг витамина B12 ежемесячно. Гидроксикобаламин достаточно вводить 1 мг/сут. 4 недели.

Лечение проводится под динамическим контролем уровней: ретикулоцитов в ОАК и Vit. В12 в сыворотке крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Пациентка А., 47 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ощущение дискомфорта в области шеи, длительные эпизоды сердцебиения, без четкой связи с физическими нагрузками, похудание на 12 кг за 6 месяцев. Ранее длительно амбулаторно не наблюдалась.

Объективно: ИМТ-18,0. Кожные покровы горячие на ощупь, умеренно диффузно влажные, стойкий красный дермографизм. Визуально и пальпаторно щитовидная железа диффузно увеличена в размерах: каждая доля размером до 2-х фаланг большого пальца пациента.

Тиреодный профиль:

Вопросы:

1.Оцените результаты тиреоидного профиля.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Сформулируйте тактику врача

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №20:

1.Уменьшение ТТГ при повышенном Т4, определяются АТ к тиреопероксидазе.

2.Диффузно-токсический зоб. Гипертиреоз.

3.Консультация эндокринолога. Дополнительные исследования -УЗИ щитовидной железы, при наличии узловсцинтиграфия щитовидной железы, АТ к рецепторам ТТГ для решения вопроса об удалении ЩЗ или проведения радиойодтерапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

На амбулаторном приеме пациента М., 56 лет, предъявляет жалобы на повышенный аппетит, особенно вечером и увеличение веса, сухость во рту заставляет ее часто пить воду. Отмечает снижение остроты зрения, частое мелькание «мушек» перед глазами. Из анамнеза известно, что родилась весом более 4 кг, была всегда склонна к полноте. У матери был сахарный диабет. Отмечает, что из-за работы не может ежедневно даже прогуляться (очень устает). Пробует различные диеты, но клетчатки употребляет мало. Несколько лет назад выявлена артериальная гипертензия и взята на диспансерный учет (максимальные цифры Ад 180/100 мм.рт.ст). Принимает гипотиазид 12,5 мг и фозиноприл 10 мг утром.

Объективно: ИМТ30 кг/м², состояние удовлетворительное. Кожа сухая, на локтяхгиперкератоз. В легких и сердце патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка в норме.

Сito! Проведен анализ глюкозы капиллярной (6,5 ммоль/л).

На следующий день -биохимия крови:

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Сформулируйте лечение.

3.Назначьте мероприятия по вторичной профилактике.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №21:

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 1 степени.

2.Лечение: Метформин с 500 мг 1 раз в день, титровать дозу до нормализации параметров натощаковой и постпрандиальной гликемии (максимально до 1500 мг в сутки). 3.Мероприятия по профилактике: Диета с ограничением калорийности продуктов и легкоусвояемых углеводов, употребление продуктов с низким гликемическим индексом; физическая активность (профилактика диабетической стопы) в виде прогулок, ходьбы, регулярных физических упражнений умеренной интенсивности; поддержание нормального ИМТ (< 25 кг/м2).

Исследование гликированного гемоглобина в динамике, как критерия компенсации СД, мониторинг гликемии глюкометром, ведение дневника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Пациентка К. 26 лет. Предъявляет жалобы на плохую непереносимость холода (все время зябко), вялость, медлительность, раздражительность, снижение памяти, выраженную (не объяснимую) слабость. Такое состояние резко снизило качество жизни, стало сложно справляться с работой (по профессии – менеджер, работа с компьютером.)

Из анамнеза: Мать пациентки состоит на учете у эндокринолога с диагнозом аутоиммунный тиреоидит.

Объективный статус без особенностей. При общении обращает на себя внимание некоторая заторможенность, рассеянность.

Вопросы:

1.Интерпретируйте тиреоидный профиль.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Сформулируйте тактику врача.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №22:

1.ТТГ-увеличен, Т4 и Т3норма.

2.Субклинический гипотиреоз (симптомы есть, но они не специфичны).

3.Тактика: Консультация эндокринолога, назначение йодистого калия Йодомарин (калия йодид) 100 мг/сут на 1,5-2 мес., далее контроль ТТГ и фракции Т4 свободный. При возникновении клинического гипотиреоза - заместительная терапия L-тироксином.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

У 78 – летней пациентки отмечаются боли и ограничение подвижности межфаланговых суставов кистей рук, боли уменьшаются в покое, ночью - не беспокоят.

Из анамнеза: боли в суставах возникают периодически много лет подряд, как правило, суставы не опухают. В данный момент отмечает тугоподвижность суставов в течение 20-30 минут, затем суставы «разрабатываются» и пациента может выполнять домашнюю посильную работу, но с некоторым ограничением в движениях.

Объективно: в области межфаланговых суставов выявлены плотные, безболезненные узелки размером 0,5 см. Суставы незначительно деформированы, движения в них слегка ограничены, кожа над ними не изменена, отмечается небольшая отечность.

Общий анализ крови: формула без особенностей, СОЭ-15 мм/час. Биохимический анализ крови: СРБ (+), ревматоидный фактор - отрицательный, мочевая кислота - 355 мкмоль/л.

Рентгенограмма кистей рук (см. ниже).

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите клинические критерии постановки данного диагноза.

3.Перечислите лекарственные средства для терапии больного в соответствии со стандартом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №23:

1. Остеоартрит мелких (межфаланговых) суставов кистей рук в стадии обострения. ФН - 2 степени (может выполнять самостоятельно домашнюю работу с некоторым ограничением).

2. Клинические и рентгенологические критерии постановки диагноза:

Боли, возникающие при «механической» нагрузке, в конце дня, проходят в покое, «стартовые боли». Сужение суставной щели, остеосклероз, наличие остеофитов, деформации суставов за счет остеофитов.

3.Хондропротекторы: глюкозамин гидрохлорид, хондроитин сульфат и их комбинации: Афлутоп, Структум, Артра, Терафлекс. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП): диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, ибупрофен, целекоксиб и др., назначаемые при обострении 10-14 дневным курсом, а также местные обезболивающие средства (мази, гели с НПВП).