Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
bilety_10-27.docx
Скачиваний:
2
Добавлен:
08.06.2024
Размер:
1.1 Mб
Скачать

БИЛЕТ № 10

  1. Оценка результатов коагулограммы.

  1. Правила взятия мазка на флору у гинекологической больной.

Микробиологические методы исследования используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

1. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распреде­ляют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соот­ветствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на возду­хе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закреп­ляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей ок­раске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые мик­робные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основ­ным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополни­тельную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

2. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или воз­можностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал по­гружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различ­ные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполо­вину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассе­вом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл ваги­нального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке использу­ют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 коло­ний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно исполь­зуют агар с добавлением 5% донорской крови.

  1. Остановка наружного артериального кровотечения.

Способы временной остановки наружного кровотечения: пальцевое прижатие артерии, наложение жгута, максимальное сгибание конечности в суставе, прямое давление на рану, наложение давящей повязки

  1. Оказание врачебной помощи при приступе Морганьи-Адамса-Стокса.

1. Производится механическая дефибрилляция – «прекардиальный» удар, это резкий удар кулаком по нижней трети грудины (но не в коем случае не в область сердца!), для того, чтобы вызвать рефлекторный ответ сердца и заставить его сокращаться.

2. При отсутствии эффекта, проводят электрическую дефибрилляцию (наложение электродов на грудную клетку и проведение «выстрела» разрядом электрического тока) с целью «завести» сердце и заставить работать в правильном ритме.

3. В случае остановки дыхания проводят ИВЛ (искусственную вентиляцию легких), путем вдувания воздуха «рот в рот» либо посредством специального дыхательного аппарата.

4. Если произошла остановка сердца, внутривенно вводят раствор адреналина и атропина.

5. Реанимационные мероприятия продолжаются до полного восстановления сознания либо появления признаков биологической смерти.

БИЛЕТ № 11

  1. Оценка результатов определения фибриногена, D –димера.

Норма (билет №10 1 вопрос)

Фибриноген является белком острой фазы воспаления. Это значит, что концентрация фибриногена может резко возрастать при любом состоянии, вызванном воспалительными процессами или повреждениями тканей. Сам по себе повышенный фибриноген не дает врачу информацию о причине такого изменения. Обычно оно носит временный характер и уровень фибриногена в крови пациента возвращается в норму после прекращения воздействия ниже указанных факторов.

Уровень фибриногена повышается в следующих случаях:

  • при наличии в организме злокачественных опухолей,

  • при инфаркте миокарда,

  • при ожогах,

  • после перенесенной операции,

  • при гипотиреозе,

  • при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях (гриппе, туберкулезе),

  • в первые сутки после перенесенного инсульта,

  • при амилоидозе,

  • при пневмонии,

  • в результате приема эстрогенов и оральных контрацептивов.

Факторы, понижающие уровень фибриногена:

  • ДВС-синдром (в динамике),

  • заболевания печени (гепатит, цирроз),

  • токсикоз,

  • недостаток витамина С и В12,

  • эмболия околоплодными водами (у новорождённых),

  • хронический миелолейкоз,

  • полицитемия,

  • отравление змеиным ядом.

Резкое повышение концентрации D-димера может указывать на большое количество тромбов в кровяном русле, что чаще всего обусловлено венозной тромбоэмболией или ДВС-синдромом. При этом результаты исследования не позволяют установить локализацию тромбоза. Нормальный уровень D-димера означает, что, скорее всего, у пациента нет острой формы заболевания, вызывающего тромбообразование.

Умеренное повышение концентрации D-димера часто наблюдается при:

  • недавно перенесенных хирургических операциях,

  • травмах (не обширных),

  • сердечно-сосудистых заболеваниях,

  • онкологических заболеваниях,

  • заболеваниях печени,

  • нормально протекающей беременности, особенно на поздних сроках.

  1. Правила взятия мазка на флору у гинекологической больной.

Билет №10 2 вопрос

  1. Остановка наружного венозного кровотечения.

1. Прямое давление на рану.

2. Наложение давящей повязки.

3. Пальцевое прижатие артерии.

4. Максимальное сгибание конечности в суставе.

5. Наложение кровоостанавливающего жгута (табельного или импровизированного).

4. Оказание врачебной помощи при гиповолемическом шоке у инфекционных больных.

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тка­невой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, мета­болическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответ­ствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени мож­но ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промы­вание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промыва­ние желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье не­большими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлори­да. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой со­дой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объ­еме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства проти­вопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введени­ем 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида вну­тривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемиче­ском шоке.

БИЛЕТ № 12

  1. Оценка результатов исследования билирубина и его фракций в сыворотке крови, АСТ, АЛТ.

  • Билирубин:

  • общий 3,4–20 ммоль/л

  • конъюгированный 0,3–5,0 ммоль/л

  • неконъюгированный 5,0 – 17,3 ммоль/л

  • Увеличение уровня связанного билирубина происходит при повреждении клеток печени (вирусные и токсические гепатиты, цирроз, метастазы в печени, инфекционный мононуклеоз).

    • АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

    • АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

    • Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

    • а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

    • б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

    • в) Травма или некроз скелетных мышц.

    • г) Массивный гемолиз эритроцитов.

    • Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

    • - при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

    • - при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

    • - при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

    2. Проведение наружного обследования беременной в поздние сроки.

    В поздние сроки беременности (после 25-26 нед.) принципиальный план и методы обследования остаются прежними, исключая выявления вероятных признаков беременности. Добавляется комплекс методов наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота. Это дает возможность уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной и оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту (в настоящее время в комплексе с УЗИ). Измерение окружности живота используется в основном для определения предполагаемой массы плода. Определение положения, позиции, вида плода — пальпация матки двумя руками одновременно с обеих сторон (II прием Леопольда).

    Физиологическое (продольное) положение — совпадение продольных осей плода и матки.

    Патологическое положение — продольные оси плода и матки под прямым углом определяют поперечное положение, под любым другим — косые; самопроизвольные роды через естественные родовые пути, без оказания специальных пособий, невозможны.

    Позиция — отношение спинки плода к боковым сторонам матки: влево (I позиция), вправо (II позиция). При поперечном или косом положении позицию определяют по головке плода. Вид определяют по отношении спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

    Определение предлежащей части — пальпация правой рукой передней стенки матки в надлобковой области (III прием Леопольда).

    Предлежащая часть — крупная часть плода, которая расположена у входа в малый таз или первой идет по родовым путям. Название этой части определяет предлежание плода, которое может быть головным и тазовым. Уточнить предлежание плода можно во время внутреннего акушерского исследования при достаточном (не менее 4-5 см) раскрытии зева. Наружной пальпацией можно достаточно четко дифференцировать только головку от тазового конца. Головка — плотное округлое образование около 10-12 см. Таз — относительно мягкое и весьма нечеткое по форме образование около 8-10 см.

    Определение отношения предлежащей головки плода ко входу в малый таз (IV прием Леопольда): врач обращен лицом к ногам пациентки и пальцами рук пальпируют надлобковую область с обеих сторон, пытаясь их свести.

    «Головка над входом в малый таз»— пальпируются только мягкие ткани, т.е. головка находится выше плоскости входа и может быть смещена в стороны, что определяется понятием «головка подвижна над входом в малый таз».

    «Головка прижата ко входу в малый таз»— пальцы ощущают головку, которая не смещается в стороны; при одновременном движении рук кверху ощущается форма расходящегося клина. Это свидетельствует об образовании «пояса соприкосновения» головки с костным кольцом входа в малый таз через мягкие ткани, что разделяет околоплодные воды на передние (ниже «пояса») и задние (выше «пояса»). С этого момента внутриамниональное давление задних вод, повышающееся во время схваток, не передается на передние, что обеспечивает сохранение плодного пузыря (оболочки и воды ниже пояса соприкосновения) до раскрытия зева на 6-8 см. Обычно головка прижимается ко входу примерно за 2 недели до родов у первородящих и с началом схваток у повторнородящих. «Головка малым сегментом во входе в малый таз» - при движении пальцев кверху создается впечатление цилиндра. Это свидетельствует о «конфигурации головки» (закрытие швов и родничков свода черепа и, за счет этого, уменьшение ее размеров по мере приспособления к форме входа). За счет конфигурации часть головки опускается ниже плоскости входа, но наибольшая окружность для данного предлежания головки еще находится выше плоскости входа

    «Головка большим сегментом во входе в малый таз»— при пальпации головки в направлении к пупку на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина. Это свидетельствует о том, что наибольшая окружность головки находится на уровне плоскости входа в малый таз; обычно соответствует концуIпериода родов — полному раскрытию зева

    «Головка в полости малого таза»— над лоном головка не пальпируется. Диагноз уточняется при внутреннем исследовании. Соответствует началуIIпериода родов (начало потуг)

    «Головка в выходе малого таза»— врезывается

    При внутреннем акушерском исследовании во время беременности особое внимание уделяют состоянию и расположению шейки матки, что дает представление о «готовности к родам».

    I, незрелая — плотная, длинная (5-4 см), смещена кзади, зев закрыт, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз;

    II, созревающая — мягковатая, несколько короче, смещена кзади, но менее, чемI, внутренний зев — на уровне плоскости входа в малый таз;

    III, не полностью созревшая — мягкая, почти по оси таза, укорочена, наружный зев приоткрыт, внутренний зев на 1-2 см ниже плоскости входа, наружный — на уровне нижнего края симфиза;

    IV, зрелая — мягкая, податливая (цервикальный канал пропускает 1 п/п), укорочена до 2 см, наружный зев — на уровне седалищных остей.

    Дополнительно готовность матки к родам определяют с помощью окситоцинового теста — по минимальному количеству окситоцина, введенного внутривенно, на который матка отвечает схваткой .

    Беременную укладывают на спину на 15 мин без дополнительных раздражителей. Затем внутривенно вводят 5,0 мл раствора окситоцина концентрации 0,01 ЕД в 1,0 мл со скоростью 1,0 мл в мин (раствор готовят: к 100 мл 5% глюкозы добавляют 1 ЕД окситоцина — 0,2 мл из ампулы). Наблюдают за появлением первого сокращения матки (пальпаторно или токографом). Тест считается положительным, если первое сокращение появилось в течение первых трех минут. Считается, что при положительном тесте роды наступят в ближайшие 24-48 часов, в случае первой схватки, после введения 0,04-0,05 окситоцина (отрицательный тест), роды наступят через 3-8 суток.

    1. Перевязка чистой раны.

    При перевязке строго соблюдают правила асептики и антисептики. Процедура состоит из пяти этапов:

    1. снятие ранее наложенной повязки и туалет кожи вокруг раны или швов;

    2. выполнение манипуляций в ране;

    3. защита кожи от раневого отделяемого;

    4. наложение новой повязки;

    5. фиксация повязки.

    Медицинская сестра должна приготовить:

    • стерильный лоток с пинцетами, перевязочным материалом, помазками;

    • емкости с 70% спиртом, иоднонатом, 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором "Аквазан" (1% р-р "Иодопирон" или другой аналогичный антисептик) ;

    • емкости с 5% цинковой мазью и эфиром;

    • лекарственные средства, назначенные врачом;

    • емкости с дезинфицирующим раствором для использованного материала.

    Перед выполнением процедуры больной снимает с себя верхнюю одежду и ложится на перевязочный стол.

    Последовательность действий:     - срезать бинт, снять повязку (присохшие слои бинта отмочить 3% раствором перекиси водорода или 0,1-0,5% раствора калия перманганата) и положить их в емкость для использованного материала;     - обработать кожу вокруг раны или швов 10% раствором "Аквазан" (1% р-р "Иодопирон", другой антисептик) или спиртом;     - после ревизии и манипуляции в ране (выполняет врач), закрыть раневую поверхность стерильными салфетками;     - при наличии отделяемого на кожу вокруг раны нанести тонкий слой цинковой мази;     - смыть эфиром клеол, оставшийся после ранее проведенной перевязки;     - закрепить салфетки на ране с помощью клеола, лейкопластыря или бинтовой повязки;     - используемые при манипуляции в ране инструменты и материалы поместить в лотки с дезинфицирующим раствором;

    1. Обследование больного с желтухой.

  • 1. Анамнез.

  • При сборе анамнеза особое внимание не­обходимо уделять следующим моментам:

  • - Длительность желтухи.

  • - Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз).

  • - Боли в животе (часто возникают при на­рушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите).

  • - Холецистэктомия в прошлом.

  • - Потеря аппетита (вирусный гепатит).

  • - Снижение массы тела (злокачественное новообразование).

  • - Поездка в другую страну, контакт с жел­тушным больным, гемотрансфузии.

  • - Приём ЛС.

  • - Употребление алкоголя; об этом необ­ходимо также спросить родственников и друзей больного.

  • 2. Физикальное обследование.

  • Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки.

  • - Болезненность в области правого под­реберья (холецистит).

  • - Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия пече­ни, гепатит, опухоль).

  • - Уплотнение печени при пальпации.

  • - Признаки печёночной недостаточности и порталыюй гипертензии — сосудис­тые звёздочки, ладонная эритема, гине­комастия, спленомегалия, асцит.

  • - Пальпируемый, безболезненный жёлч­ный пузырь (карцинома поджелудочной железы).

  • - Следы от инъекций.

  • 3. УЗИ органов брюшной полости.

  • Больных с остро возникшей желтухой не­обходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают орга­нические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо уста­новить и устранить до этого срока. УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расшире­ны (они могут быть нормальными в пер­вые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метаста­зы печени.

  • 4. Лабораторные исследования.

  • Необходимы общий анализ крови, опреде­ление концентрации СРБ, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (AЛT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы, амила­зы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM-AT к вирусу гепатита А, НВSAg, АТ к вирусу гепатита С.

  • - Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъ­югированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные пока­затели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина).

  • - Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволя­ет заподозрить подпечёночную желтуху.

  • - Увеличение среднего объёма эритроци­та, повышение отношения гамма-глутамил­транспептидазы к ЩФ, повышение от­ношения аспартатаминотрансферазы (ACT) к AЛT свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.

  • - Снижение концентрации сывороточно­го альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о по­ражении паренхимы печени.

  • 5. Другие исследования.

  • - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купиро­вать подпечёночную желтуху.

  • - При необходимости выполняют доппле­ровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли).

  • - Биопсия печени — информативный ме­тод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания пе­чени (повышение печёночных фермен­тов в течение более 6 мес).

    БИЛЕТ № 13

    1. Оценка результатов исследования гликемического профиля

    Для составления гликемического профиля сдавать анализы нужно в следующей последовательности: утром натощак не позднее 11:00; перед приемом основного блюда; через 2 часа после каждого приема пищи; перед сном; в полночь; в 03:30 ночи. Количество заборов крови и интервал между ними зависят от характера болезни и метода исследования. При укороченном тесте глюкометрию проводят 4 раза, при полном – от 6 до 8 раз в сутки.  На основе полученных сведений врач составляет медицинское заключение. Уровень сахара зависит от возраста, веса и индивидуальных особенностей организма. Расшифровка гликемического профиля

    Норма (ммоль/л):

    Новорожденные 2,2–3,3

    Дети и взрослые 3,5–5,5

    Беременные 5,9

    Пожилые 4,5–64

    СД 1 типа 10,1

    СД 2 типа 5,9–8,3

    Результат голодного теста, равный 5,7–7,0 ммоль/л, говорит о риске патологического состояния. Велика вероятность диабета при показателях первого анализа выше 7,1 ммоль/л. При исследовании венозной крови уровень глюкозы через 2 часа после еды не должен превышать 9 ммоль/л. В норме результат теста перед сном должен быть в пределах 6 ммоль/л. 

    1. Проведение наружного обследования беременной в ранние сроки.

  • Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

  • А. Первый прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Ладони обеих руки кладутся на дно матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

  • Б. Второй прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Обе руки со дна матки перемещают на боковые поверхности матки на уровне пупка. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и ле­вой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении пло­да с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечно­сти, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной пло­щадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих поло­жение. Определяют положение, позицию, вид позиции плода. При попереч­ном положении позиция определяется по головке. Если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая.

  • В. Третий прием: положение врача - справа от обследуемой, лицом к лицу. Правая рука располагается над лоном на предлежа­щей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре ос­тальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхва­тывают предлежащую часть. Определяют ха­рактер предлежания, подвижность предле­жащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллоти­рование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежа- нии баллотирование отсутствует.

  • Г. Четвертый прием (используется только во время родов): положение врача - справа от обследуемой, лицом к ее ногам. Этот прием является дополнением и про­должением третьего приема. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полос­ти таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части, если головка опусти­лась в полость таза, прощупывается только ее основание). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпа­ции. Пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона. Если при этом пальцы рук расходятся - головка находится во входе малым сегментом, если пальцы сходятся - головка находится во входе большим сегментом или опустилась глубже. При высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

  • Измерение наружных размеров таза:

  • Измерение таза производят тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной, лицом к ней. Ветви тазомера берутся таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями должна быть обращена кверху. Обычно измеряют четы­ре размера таза: три поперечных и один косой

  • - Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пе­редневерхних остей. Этот размер в норме равен 25-26 см.

  • - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленнными точ­ками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пу­говки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздош­ных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. В среднем - 28-29 см.

  • - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бед­ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер в норме равен 30-31 см.

  • - Conjugata externa - наружная конъюгата, прямой размер большого таза. Женщину укладывают на левый бок, нижележащую ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 66). Наруж­ная конъюгата имеет большое значение, по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты. Для этого из величины наружной конъюгаты вы­читают 9 (например: 20 - 9 = 11 см).

  • Измерение индекса Соловьева:

  • Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет изме­рение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-16 см. Если индекс 16 см и более, можно предположить, что кости таза массивные и размеры по­лости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

  • Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса):

  • Крестцовый ромб представляет собой пло­щадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между ости­стым отростком V поясничного позвонка и нача­лом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами боль­ших спинных мышц, снизу и снаружи - выступа­ми ягодичных мышц. Имеет правильную, сим­метричную форму. Вертикальный размер - 11 см, поперечный размер - 10 см.

  • Аускультация плода:

  • Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп имеет широкую воронку, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

  • При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шу­мы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

  • К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные то­ны плода, шум пуповины, глухие, неритмичные толчкообразные движения плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем вы­слушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

  • Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18-20 недель) и с каждым месяцем становят­ся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живо­та, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разо­гнута и грудка прилегает к стенке матки.

  • При затылочном предлежании сердцебиение хорошо выслушивается ниже пупка, при первой позиции - слева, при второй - справа.

  • При поперечным положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка справа или слева, ближе к головке.

  • При тазовом предлежании сердцебиение хорошо выслушивается выше пупка, при первой позиции - слева, при второй - справа.

  • При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслу­шивается отчетливо в разных отделах матки с разницей в 10 ударов в минуту.

  • Во время родов, при опускании головки плода в полость таза и ее рож­дении, сердцебиение лучше выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

  • Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, частотой до 120-160 в минуту.

  • Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление ЧСС плода, зависящее от временного сдавления сосудов матки при ее сокращении. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обыч­ная ЧСС, обычно через 10-15 секунд после схватки.

    1. Техника стернальной пункции

  • Манипуляция  выполняется  под местной анестезией , в положении  на спине. Кожные покровы  в проекции прокола обрабатываются  антисептическим раствором. Пункцию проводят специальной иглой. После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, гематолог делает прокол по средней линии грудины на уровне 3-4 межреберья перпендикулярно грудине до ощущения «провала», возникающего при проколе передней пластины грудины. После введения иглы к ней присоединяют 10–20-граммовый шприц, с помощью которого «вытягивают» небольшое количество вещества костного мозга. Его необходимо до 0,5мл. После изъятия иглы место прокола заклеивается стерильной салфеткой.  Пациент остается под наблюдением в течение получаса после процедуры в дневном стационаре. Содержимое иглы и шприца наносят на предметное стекло и готовят мазки.

  • Полученное вещество костного мозга или пунктат направляется на исследование. Это исследование называется миелограмма, позволяющее оценить соотношение различных клеток и форм клеток костного мозга. Кроме того, возможно выполнения ряда других, более специфических исследований, позволяющих поставить прецизионный, т.е. абсолютно точный диагноз.

    ПОКАЗАНИЯ К СТЕРНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

    • анемии

    • лейкозы;

    • миелодиспластические синдромы;

    • болезнь Гоше;

    • болезнь Крисчена—Шюллера;

    • висцеральный лейшманиоз;

    • метастазы опухолей в костный мозг и т.д.

    1. Неотложная помощь при диабетической кетоацидотической коме

    Лечение на догоспитальном этапе:

    1) Оксигенация.

    2) Для исключения гипогликемической или наркотической ком ввести 50-80 мл 40% р-ра глюкозы на физ. растворе в/в струйно; 0,4 мг (1 ампулу) налоксона и 100 мг тиамина, после чего про­должить в/в капельное введение физ. раствора.

    3) Больной в состоянии кетоацидоза, а тем более комы подле­жит немедленной госпитализации в отделение интенсивной те­рапии

    Лечение на госпитальном этапе:

    1) Оксигенация. При рвоте вводится желудочный зонд, при ану­рии ставится мочевой катетер. Проводится ЭКГ и наблюдение за уровнем калия в крови, полное клиническое исследование крови и мочи.

    2) Инсулинотерапия иногда начинается уже на догоспиталь­ном этапе. Используется инсулин короткого действия, жела­тельно человеческий (актропид НМ, хумулин R) в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе (1 мл инсулина разводят в 400 мл физ. раствора). Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на физ. растворе 200-300 мл/ч для профилактики гипогликемии. Когда больной начинает получать пищу и жидкость, переходят на п/к введение короткого инсулина по 6-8 ЕД перед каждым приемом пищи. Не следует стремиться к снижению гликемии ниже 10 ммоль/л из-за риска гипоосмолярности. При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения больной может быть переведен на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.

    3) Регидратация. В течение первого часа вводят в/в капельно 1 л 0,9% раствора NaCl. При наличии гиперосмолярности физ. раствор может быть заменен на гипотонический - 0,45% раствор NaCl. В течение следующих 2-х часов ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl, затем по 300 мл. При уровне глике­мии менее 14 ммоль/л физ. раствор заменяют на 10% раствор глюкозы. При повышении уровня калия до 5 ммоль/л скорость инфузии физ. раствора уменьшается до 0,5 г/л. При угрозе отека мозга вводится 6-8 г магнезии в виде 25% р-ра сернокислой магнезии в течение 3 часов. Пожилым больным с сердечно­сосудистой патологией вводят 1,3-3 л жидкости: в первые 6 часов выведения из комы —50%, в следующие 6 часов - еще 25%, а в последующие 12 часов - 25 % всего количества жидкости.

    4) Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/час (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достиже­нии уровня 6 ммоль/л введение раствора KCl прекращается. В течение еще 10 дней больной должен принимать 10% раствор хлорида калия внутрь и продукты, содержащие калий.

    5) Бикарбонат натрия показан, если pH артериальной крови 7,0 и ниже, или 7,1 и ниже при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комы. Вводится в виде 2,74% р-ра в объеме 400 мл в/в капельно быстро в первый час под контролем pH артериальной крови, который не должен превышать 7,1-7,15, т.к. возникает риск метаболического алкалоза Дополнительно вводится 10% раствор хлорида калия 10-15 мл Бикарбонат натрия ис­пользуется строго по показаниям.

    5) При наличии инфекции назначаются соответствующие ан­тибиотики широкого спектра действия.

    6) Для улучшения реологических свойств крови и предот­вращения ДВС дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

    7) В целях нормализации окислительных процессов добавля­ют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

    8) При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности

    БИЛЕТ № 14

    1. Оценка результатов исследования общего белка и его фракций в сыворотке крови.

    Причины повышения фракции альбумина:

    • беременность;

    • дегидратация;

    • алкоголизм.

    Причины понижения фракции альбумина:

    • острая ревматическая лихорадка;

    • острый холецистит;

    • сахарный диабет;

    • воспалительные и опухолевые заболевания ЖКТ;

    • нефротический синдром;

    • нефритический синдром;

    • лейкоз;

    • лимфома;

    • хроническая сердечная недостаточность;

    • макроглобулинемия;

    • множественная миелома;

    • остеомиелит;

    • язвенная болезнь;

    • пневмония;

    • саркоидоз;

    • системная красная волчанка;

    • неспецифический язвенный колит;

    • прием глюкокортикоидов.

    Причины повышения фракции альфа-1-глобулина:

    • острые или хронические воспалительные заболевания;

    • лимфогранулематоз;

    • цирроз печени;

    • язвенная болезнь;

    • беременность;

    • стресс;

    • прием пероральных контрацептивов.

    Причины понижения фракции альфа-1-глобулина:

    • недостаточность альфа-1-антитрипсина;

    • острый вирусный гепатит.

    Причины повышения фракции альфа-2-глобулина:

    • острая ревматическая лихорадка;

    • хронический гломерулонефрит;

    • цирроз печени;

    • сахарный диабет;

    • диспротеинемия;

    • лимфогранулематоз;

    • пожилой и младенческий возраст;

    • нефротический синдром;

    • остеомиелит;

    • язвенная болезнь;

    • пневмония;

    • узловатый полиартериит;

    • ревматоидный артрит;

    • саркоидоз;

    • стресс;

    • системная красная волчанка;

    • мальабсорбция;

    • неспецифический язвенный колит.

    Причины понижения фракции альфа-2-глобулина:

    • острый вирусный гепатит;

    • гипогаптоглобинемия;

    • интраваскулярный гемолиз;

    • гипертиреоз;

    • мальабсорбция.

    Причины повышения фракции бета-глобулина:

    • острые воспалительные заболевания;

    • сахарный диабет;

    • диспротеинемия;

    • гломерулонефрит;

    • гиперхолестеринемия;

    • железодефицитная анемия;

    • подпеченочная желтуха;

    • макроглобулинемия;

    • нефротический синдром;

    • беременность;

    • ревматоидный артрит;

    • саркоидоз;

    • прием пероральных контрацептивов.

    Причины понижения фракции бета-глобулина:

    • аутоиммунные заболевания;

    • лейкоз;

    • лимфома;

    • нефротический синдром;

    • системная склеродермия;

    • стеаторея;

    • системная красная волчанка;

    • цирроз печени;

    • неспецифический язвенный колит.

    Причины повышения фракции гамма-глобулина:

    • амилоидоз;

    • цирроз печени;

    • хронический лимфолейкоз;

    • криоглобулинемия;

    • муковисцидоз;

    • тиреоидит Хашимото;

    • ювенильный ревматоидный артрит;

    • множественная миелома;

    • моноклональная гаммапатия неясного генеза;

    • ревматоидный артрит;

    • саркоидоз;

    • системная склеродермия;

    • синдром Шегрена;

    • системная красная волчанка;

    • макроглобулинемия Вальденстрема.

    Причины понижения фракции гамма-глобулина:

    • острый вирусный гепатит;

    • агаммаглобулинемия;

    • гломерулонефрит;

    • лейкоз;

    • лимфома;

    • нефротический синдром;

    • мальабсорбция;

    • склеродермия;

    • стеаторея;

    • неспецифический язвенный колит.

    1. Осмотр мягких родовых путей после родов.

  • Проводится с целью осмотра родовых путей после родов, заживления имеющихся травм

  • Инструменты: марлевые шарики, спирт, йод, дез.р-р, стер, прокладки, бельё, п/родовое зеркало с подъёмником, зажимы, иглодержатели, иголки, шёлк, ножницы, шприц 5мл. с 0,5% р-ром новокаина, катетер

  • Подготовка беременной: уложить на спину, на операционный стол, провести предоперационную подготовку.

  • Техника выполнения:

  • После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув сте­рильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, про­межности, влага­лища и наружных половых органов зашивают, так как они мо­гут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для по­слеродовых гнойно-септических заболеваний.

    1. Техника выполнения пункции перикарда.

  • Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20—30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

  • Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

  • Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

  • При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2—3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

  • Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

  • К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

  • Точки пункции располагаются около края грудины, слева — в четвертом-шестом и справа — в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

  • Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

  • Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

    4.Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

    1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

    При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

    2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

    - оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

    - аускультацию и перкуссию легких,

    - пальпацию лимфатических узлов,

    - исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

    - термометрию,

    - оценку уровня сознания,

    - измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.

    3. Лабораторная диагностика общая:

    - общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

    - биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

    - исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

    - пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность;

    пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;

    - пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

    4. Лабораторная диагностика специфическая:

    - выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).

    5. Инструментальная диагностика:

    - компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ (приложение 1) может учитываться при маршрутизации пациентов с COVID-19; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидация инфильтратов, двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

    - электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

    БИЛЕТ № 15

    1. Оценка результатов исследования сывороточного железа, ферритина, трансферрина.

    Причины понижения уровня железа в сыворотке

    • Чаще всего железодефицитная анемия. Она обычно вызвана хронической кровопотерей или недостаточным употреблением мясных продуктов.

    • Хронические заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, туберкулез, бактериальный эндокардит, болезнь Крона и др.

    • Третий триместр беременности – снижение железа в этом случае является нормальным явлением из-за повышения потребности в нем.

    • Нарушение всасывания железа при различных заболеваниях кишечника, а также после удаления желудка.

    • Гемолитические анемии – связанные с разрушением эритроцитов.

    • Ранняя стадия лечения B12-дефицитной анемии.

    • Инфаркт миокарда.

    Причины повышения уровня железа в сыворотке

    • Талассемия – наследственное заболевание, при котором изменена структура гемоглобина.

    • B12-дефицитная анемия.

    • Наследственный гемохроматоз. При этом заболевании из пищи всасывается повышенное количество железа, которое откладывается в различных органах, вызывая их повреждение.

    • Множественные переливания крови, введение железа внутримышечно, неадекватное назначение препаратов железа.

    • Острое отравление препаратами железа (у детей).

    • Острый гепатит.

    • Гломерулонефрит – воспаление ткани почек.

    1. Определение размеров женского таза.

    Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

    1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош­ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

    2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

    3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31-32 см.

    В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо­го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы­вать на отклонение от нормального строения таза.

    4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков.

    Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).

    Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная – 11 см.

    1. Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке.

  • Бригадой скорой помощи проводится стабилизация состояния гемодинамики (артериальное давление, пульс), стабилизация дыхания и возврат адекватного диуреза. Для этого внутривенно вводится вазопрессоры: 2 мл 0.2% раствора норэпинефрина (норадреналин) с 20 мл физиологического раствора или 0.5-1 мл 0.1% раствора эпинефрина (адреналина), и глюкокортикостероиды: 90-120 мг преднизолона внутривенно или 8-16 мг дексаметазон внутривенно. Кислородотепания и искусственная вентиляция легких проводится при выраженной дыхательной недостаточности и остановки дыхания.

  • Госпитализация производится в ПИТ или отделение реанимации где производится дальнейшее оказание неотложной помощи. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

  • Для поддержания гемодинамики и жизненно важных функций организма применяют:

  • Инотропные средства:

  • - 200 мг допамина (5 мл 4% раствора допамина нужно растворить в 400 мл 5% растра глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 3-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;

  • - 40 мг норэпинефрина (норадреналина) (2 мл 0.2% раствора норэпинефрина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 2 мкг/кг/мин и потом увеличивают до 16 мкг/кг/ми.

  • Глюкокортикостеройды:

  • - преднизолон применяют внутривенно до 10-15 мг/кг/сут. Разово вводят до 120 мг и если наблюдается положительный эффект, то через 4-6 часов процедуру повторяют.

  • Кислородотерапия:

  • - выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

  • Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

  • Коллоидные и кристаллоидные растворы:

  • - 400 мл реополиглюкина;

  • - 100 мл 10% раствора альбумина;

  • - 400 мл 5% раствора глюкозы

  • - 400-800 мл физиологического раствора

  • Общий объем жидкости не должен превышать 80-100 мл/кг/сут.

  • Антитромбины:

  • - нефракционные гепарины вводят: первая доза 5000 ЕД внутривенно, затем 3-4 раза в сутки вводится подкожно, из расчета 80 ЕД/кг/сут.

  • Антиферментная терапия:

  • - 1000 ЕД/кг/сутконтрикала или 5000 ЕД/кг/сутгордокса вводят капельно-внутривенно 3-4 раза в сутки, растворив в 500 мл физиологического раствора.

  • Так же после неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке следует перейти на бактериостатические антибиотики (эритромицин, линкомицин) или снизить дозы антибиотика, который ранее использовался для лечения заболевания вызвавшего шок.

    4.Обследование больного с желтухой.

    Билет № 12 вопрос 4

    БИЛЕТ № 16

    1. Оценка результатов исследования билирубина и его фракций в сыворотке крови, АСТ, АЛТ.

    Билет 12 вопрос 1

    1. Оказание ручного пособия в родах.