БИЛЕТ № 73

1. Определение группы крови по системе ABO. (из ответов)

Групповая принадлежность крови определяется по наличию реакции агглютинации при помощи реактивов, содержащих АТ к эритроцитарным агглютиногенам А и В. Реакцию проводят при комнатной температуре (+15°С - +25°С).

1. Определение группы крови системы AB0 с помощью стандартных изогемагглютинизирующих сывороток.

Оснащение: стандартные наборы сывороток системы АВ0 2 серий. Планшет (тарелка) с луночками для определения группы крови с соответствующей маркировкой.

Стандартные сыворотки содержат только агглютинины соответствующих групп крови. Так, сыворотка 0(I) группы содержит агглютинины a и b, А(II) группы — b, B(III) группы — a, AB(IV) группы — агглютининов не содержит. Стандартные сыворотки имеют стандартную окраску: сыворотка 0(I) группы не окрашена (бесцветная), А(II) группы — синяя, B(III) группы — розовая.

Техника:

1) Стандартные сыворотки наносят в две серии в лунки планшета под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось 2 ряда по 3 капли (0,1 мл) в следующем порядке: 0(I), А(II), В(III). Если проводят на тарелке, то тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты О(I), А(II), В(III), АВ(IV), а под обозначениями наносят по одной большой капле (около 1 см в диаметре) стандартных сывороток двух серий кроме АВ(IV).

2) Рядом с каждой каплей сыворотки наносят пипеткой по маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови, взятой у донора или из флакона (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10). Сыворотку и кровь в каждой паре капель перемешивают уголком предметного стекла (или разными стеклянными палочками). При этом каждую пару капель перемешивают новым уголком стекла.

3) За ходом реакции наблюдают в течение 5 мин, слегка покачивая пластинку (тарелку). По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли, где видна агглютинация, добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия (для разрушения иногда наступающей ложной агглютинации) и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.

4) Если агглютинация наступает, реакцию считают положительной, если не наступает — отрицательной. Различные сочетания положительных и отрицательных результатов позволяют судить о групповой принадлежности исследуемой крови.

Группа крови	Стандартные сыворотки
	0(I)	А(II)	В(III)
0(I)	–	–	–
А(II)	+	–	+
В(III)	+	+	–
AB(IV)	+	+	+

Примечание: (+) — наличие агглютинации, (–) — отсутствие агглютинации.

Оценка результатов:

а) Отсутствие агглютинации во всех 3 лунках указывает на то, что исследуемая кровь группы 0(I).

б) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой А(II) группы обеих серий и положительная с сывороткой О(I) и В(III) групп (агглютинация в 1-й и 3-й лунках и отсутствие агглютинации в 2-й лунке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

в) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой В(III) группы и положительная с сывороткой О(I) и А(II) групп (агглютинация в 1-й и 2-й луночках и отсутствие агглютинации во 3-й луночке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

г) Наличие агглютинации во всех 3 луночках указывает на то, что исследуемая кровь четвёртой группы. В этом случае для исключения наличия неспецифической агглютинации проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой группа AB(IV), не содержащей групповые агглютинины (a и b), цвет — жёлтый. Лишь отсутствие агглютинации с этой сывороткой позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к АВ(IV) группе.

д) При наличии агглютинации во всех каплях крови, в том числе и группы AB(IV), групповую принадлежность по системе АВ0 определить невозможно. В таких случаях кровь необходимо направить на станцию переливания крови для серологического исследования. Выявление других комбинаций может говорить о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

2. Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):

а) кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;

б) на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними - по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп по две серии;

в) дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.

Оценка результатов (оценивают обе реакции):

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) группы и наличие ее с эритроцитами A(II) и B(III) групп - кровь 0(I) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и A(II) групп и наличие ее с эритроцитами B(III) группы - кровь A(II) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и наличие ее с эритроцитами A(II) группы - кровь B(III) группы;

отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп - кровь AB(IV) группы.

2. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и их информативность. (из ответов)

Задачи: уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Методика:

а) беременная лежит на кушетке в положении на спине.

б) подготовка рук врача – мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

в) подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

г) положение врача – сидя справа от беременной, лицом к лицу.

д) последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда–Левицкого).

1. Первый прием – определение высоты стояния дна матки и ее формы. ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

2. Второй прием – позволяет определить:

- положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; положение бывает продольное, поперечное, косое;

- позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

- вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны (на уровне пупка) и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и ле­вой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении пло­да с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечно­сти, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной пло­щадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих поло­жение. При попереч­ном положении позиция определяется по головке (если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая).

3. Третий прием – позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Предлежание – крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое). Акушер располагает одну (правую) руку над лоном на предлежа­щей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре ос­тальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхва­тывают предлежащую часть. Определяют ха­рактер предлежания, подвижность предле­жащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллоти­рование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

4. Четвертый прием – определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз (используется только во время родов). Этот прием является дополнением и про­должением третьего приема. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полос­ти таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпа­ции, при этом пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона:

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра (пальцы расходятся), так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина (пальцы сходятся), так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется, прощупывается только её основание.

- при высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

3. Временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута. (из интернета)

Основными правилами наложения жгута являются: жгут накладывают лишь при артериальном кровотечении; наложение должно производиться выше места кровотечения только на плече или на бедре с обязательной тканевой прокладкой. При отсутствий эластической трубки или полоски (жгута) можно воспользоваться веревкой, полоской ткани или бинтом, скрученными в 4-5 слоев в виде закрутки, рычаг которой после затягивания обязательно фиксируют отдельной повязкой. Жгут накладывают сроком не более 2 часов, а зимой до 1 часа. Время наложения жгута или закрутки отмечают на свободной коже конечности, на повязке или бумаге, прикрепленной к повязке.

При поступлении больного со жгутом в операционную после обработки операционного поля снимают жгут, наложенный на этапах эвакуации, вновь накладывают стерильный жгут и повторно обрабатывают операционное поле. Стерильный жгут в операционной накладывают иногда также перед началом ампутации для уменьшения кровопотери во время операции. В этом случае после обработки культи жгут снимают, производят дополнительный гемостаз перед зашиванием кожи.

4. Неотложная помощь при желудочном кровотечении (из рекомендаций)

Неотложная помощь

- Успокоить больного.

- Запретить больному разговаривать, приподнять головной конец кровати.

- Запретить прием воды и пищи.

- Положить пузырь со льдом на живот.

- Гемостатическая терапия: внутривенно 10 мл 10%-го раствора кальция хлорида медленно, 1 мл 1%-го раствора викасола, 2 мл 12,5%-го раствора дицинона и внутривенно капельно 100 мл 5%-го эпсилон-аминокапроновой кислоты (при профузном кровотечении эффективность эпсилон-аминокапроновой кислоты довольно низкая)

- При продолжении кровотечения, коллапсе, признаках геморрагического шока (ЧСС > 100 уд./мин, АД < 100 мм рт. ст.): внутривенно плазмозамещающие растворы струйно; при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. – капельно (раствор глюкозы 5%-й – 400 мл, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) – 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9%-й – 400 мл).

- Оксигенотерапия.

- При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Н2-гистоминоблокаторы – фамотидин 20 мг (1 ампула) + 5–10 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида, внутривенно медленно (за 2 минуты); октреотид 0,1 мг /аналог соматостатина/ (внутривенно капельно или подкожно).

- (!) При критической гиповолемии (ЧСС > 120 уд./мин, АД < 70 мм рт. ст.): сосудосуживающие препараты – 1–2 мл 0,2%-го раствора норадреналина, или 0,5 мл 1%-го раствора мезатона на 800 мл 5%-го раствора глюкозы.

Сердечные и сосудосуживающие препараты противопоказаны до восполнения ОЦК.

- В случае кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при наличии зонда Блэкмора-Сенстакена – немедленное его применение [12]. В стационаре дефицит ОЦК восполняют в течение 6 часов на 60–70 % и к исходу первых суток – полностью.

ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия) начинают с кристаллоидов. При отсутствии эффекта присоединяют синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10–14 мл/кг). При отсутствии эффекта – глюкокортикоиды (5–15 мг/кг гидрокортизона). Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служат: уровень САД (80–100 мм рт. ст.); ЦВД (не более 12 см вод. ст.); скорость диуреза (не менее 40 мл/ч) и насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом (не менее 95 % FiO2 < 0,3).

Тактика

- Госпитализация в стационар лежа на носилках; при коллапсе – в положении Тренделенбурга.

- При необходимости – проведение инфузионной терапии в пути следования.

- ЖКК – абсолютное показание для госпитализации пациента в стационар и проведения интенсивной терапии с установлением причины кровотечения и дальнейшим консервативным и оперативным лечением (по показаниям)

БИЛЕТ № 74

1. Расшифровка ЭКГ (лайфхаки из ответов)

1) Отрицательный, глубокий Т – это мелкоочаговые изменения,

если он больше 10мм, то интрамуральный мелкоочаговый;

2) нет R, есть Q и ST на изолинии или ниже – рубцовые изменения

(постинфарктные) (есть пленка с переднебоковым трансмуральным

ИМ с рубцовыми изменениям);

3) синдром S1-Q3+p-pulm (высокие суженные p) = ТЭЛа;

4) высокие R в III и V1 + p-pulm = правограмма (перегрузка

правых отделов сердца);

5) Перегрузка никак не отличается от гипертрофии на ЭКГ, но

перегрузка пройдет с прекращением действия причинного

фактора и все восстановится, а гипертрофия будет всегда;

6) при AV блокаде III степени предсердный ритм сам собой, то

есть «p» появляется со своей частотой, желудочковые комплексы

то же сами по себе (в своем ритме) ЭТО ЭКГ СОПРОВОЖДАЕТ

ТРАСМУРАЛЬНЫЙ ИМ.

7) если есть глубокий Q и нет R, то есть комплекс выглядит как QS

– то пишем трансмуральный ИМ;

8) если есть R + «кошачья спинка» – то это крупноочаговый ИМ;

9) если есть R и есть глубокий Q, то ИМ перешел в острую фазу

или уже подострую, и мы говорим, что это Q-позитивный

крупноочаговый ИМ (есть пленка Q-позитивного крупноочагового

ИМ в подострой стадии, то есть ST приближается к изолинии);

10) подъем сегмента ST только в V1-V4 – это не просто передний, а

переднеперегородочный ИМ с захватом верхушки;

11) для синдрома WPW не характерно PQ там вместо Q сразу d

(пленка со * это WPW, там d в I, II, III, aVR, причем в III отрицат

d); при синдроме CLC – будет просто укорочение PQ (<0,1), не

будет d волны как при WPW.

12) отведение aVR это зеркальное отражение I отведения;

13) измененные комплексы QRS в V1, похожие на букву «М» – это

блокада правой ножки пучка ГИСа;

14) если есть неполная компенсаторная пауза – то это

наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистола;

15) если есть полная компенсаторная пауза – то это

желудочковая экстрасистола;

16) есть пленка со стимулятором (говорим только одно слово

«стимулятор»);

17) там где 2 пленки вместе (темная ЭКГ) – это гипертрофия

правого желудочка или правограмма;

18) если экстрасистол от 3 до 5 – это «групповая», если от 5 и

больше – то это «пароксизм» экстрасистол;

19) когда видим желудочковую тахикардию – то при оказании

первой помощи сперва оцениваем гемодинамику, если давление

менее 90 – то необходима кардиоверсия, если более 90 и он

стабилен, то можно попросить «покашлять», а затем начинать

лекарственную терапию (амиодарон, лидокаин);

20) терапия желудочковой тахикардии по типу «пируэт»

купируется введением магнезии;

21) если астма и аллергия на йод – то лечим: пропанормом –

желудочковые экстрасистолы, верапамилом – суправентрикулярные.

2. Определите должную прибавку массы тела беременной в неделю при 32-недельном сроке (из ответов)

беременности. Рост 172 см, вес 64 кг.

Увеличение массы тела во время беременности обусловлено рядом факторов: ростом матки и плода, увеличением количества околоплодных вод, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости в организ­ме, увеличением слоя подкожной основы (жировой клетчатки). Некоторое значение имеет увели­чение молочных желез.

В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает и наиболее интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка в норме составляет 300—350 г в неделю (возможны ко­лебания от 250 до 400 г). На протяжении всей беременности масса тела женшины в среднем увеличивается на 9—12 кг в зависимости от консти­туции.

Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, в таком случае речь может идти сначала о скрытых, а затем и о явных отеках (гестоз). Падение еженедельной прибавки массы тела можно рассматривать как индикатор возможной задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Для практических целей предложена шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности в зависимости от роста и исходной массы беременной.

Шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности (по Б. И. Школьнику):

Рост беременной, см	Исходная масса беременной, кг
	50	55	60	65	70	75	80	85	90	95
185	—	—	—
180	—	—
175	—
170
165
160										—
155									—	—
150								—	—	—

Примечание: числитель — еженедельная прибавка массы тела, знаменатель — месячная прибавка массы тела.

Исходя из условия задачи, по данной шкале можно определить, что должная прибавка массы тела беременной должна составлять около 350 г/нед.

3. Временная остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда. (с сайта МЧС как бэ)

Пальцевое прижатие артерии позволяет достаточно быстро и эффективно останавливать кровотечение из крупных артерий. Давление осуществляется в определенных точках между раной и сердцем. Выбор точек обусловлен возможностью прижатия артерии к кости. Результатом является прекращение поступления крови к поврежденному участку сосуда и остановка или значительное ослабление кровотечения. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же, как и прямое давление на рану). Пальцевое прижатие артерии может быть как самостоятельным способом остановки кровотечения, так и использоваться в комплексе с другими способами (например, с давящей повязкой на рану). Эффективность и правильность использования этого способа определяется визуально – по уменьшению или остановке кровотечения.

Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.

Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.

Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.

Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.

4. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы (из рекомендаций)

• Успокоить пациента.

• Освободить пациента от стесняющей одежды, расстегнуть ворот рубашки.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Применение имеющегося у пациента карманного ингалятора (сальбутамол, фенотерол) – можно повторять 3-х кратно с интервалом в 20 мин.

• Помочь пациенту воспользоваться его препаратом: достать его, вынуть из упаковки, надеть насадку, перевернуть аэрозоль и сделать 1-2 нажатия таким образом, чтобы препарат во время распыления попал на область задней стенки глотки. В это время пациент сделает несколько вдохов, и действующее вещество попадет в дыхательные пути.

• Придать пациенту удобное сидячее положение (руки пациента должны опираться на стол или поручни кресла, локти разведены в стороны).

• При отсутствии эффекта или утяжелении состояния пациента (угроза астматического статуса) необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь»

ВНИМАНИЕ! Первой помощью при купировании приступа у пациента, страдающего бронхиальной астмой, является использование рекомендованного врачом ингалятора.

БИЛЕТ № 75

1. Оценка результатов рентгенологического исследования, выполненного у больного с кишечной непроходимостью. (из ответов)

Кишечная непроходимость (илеус) – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением транзита кишечного содержимого вследствие наличия механического препятствия или нарушения моторной функции кишки.

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование — основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзор­ную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости с куполо­образным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикаль­ного размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости — через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступен­чатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растяну­той пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Эта общая картина имеет некоторые особенности в зависимости от уровня препят­ствия. Тонкокишечной непроходимости свойственна поперечная исчерченность киш­ки, обусловленная складками слизистой оболочки. Ширина уровней жидкости боль­ше высоты газовых пузырей над ними. Горизонтальные уровни множественные и располагаются на разной высоте. В толстой кишке при тонкокишечной непроходимости количество газа значительно уменьшено либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости ширина «чаш» Клойбера обычно меньше высо­ты газовых пузырей над ними, сама кишка проксимальнее места препятствия значи­тельно раздута. Для заворота сигмовидной кишки классическим является симптом «двустволки» или «автомобильной шины». Сигмовидная кишка при этом выявляется как два прилежащих друг к другу крупных отсека, имеющих общую центральную стенку, что указывает на перекрут брыжейки.

При динамической кишечной непроходимости также могут быть выявлены уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, но уровни короткие, газ преобладает над жидкостью и прослеживается более равномерно не только в тонкой, но и в толстой кишках.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить наруше­ние проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации). Однако ставить клизму с взвесью сульфата бария необходимо очень осторожно.

+

Несмотря на большую диагностическую убедительность «чаш» Клойбера у боль­ных с механической кишечной непроходимостью, абсолютизировать этот признак нельзя. Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике можно отме­тить у некоторых больных без кишечной непроходимости при приеме слабительно­го, после очистительной или сифонной клизмы и при некоторых других состояниях, например, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находивших­ся в постели.

2. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.

Ведущие симптомы:

- кровотечение;

- гематома в области половых органов;

- наличие рваной раны различной глубины и площади.

Этиология. Насильственное повреждение наружных и внутренних половых органов. Повреждения могут быть: ог­нестрельные, химические, механические и другие. Чаще других — введение во влагалище инородных тел, родо­разрешающие операции, аборты и прочее.

Клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Состояние пациентов может быть удовлетворительным или тяжелым вплоть до коматозного. Характер повреждении уточняется анамнестически.

Неотложная помощь:

1) Давящая повязка при наличии кровотечения.

2) При гиповолемии вследствие кровотечение — инфузионная терапия.

3) При болевом синдроме — ненаркотические (кеторолак, диклофенак) или наркотические (морфин) анальгетики.

Необходима экстренная госпитализация на носилках в гинеколо­гическое отделение стационара.

3. Выполнение инъекций внутримышечно. (из интернета)

1. Вымыть руки теплой водой с мылом

2. Надеть перчатки и обработайте их шариком ос спиртом

3. Определить место инъекции

4. Обработать место инъекции стерильным шариком, смоченным 70 - градусным спиртом площадью 10Х10 см в одном направлении

5. Обработать место инъекции вторым стерильным шариком со спиртом площадью 5Х5 см в той же последовательности

6. Выпустить воздух из шприца. Взять шприц в правую руку, расположить его перпендикулярно к поверхности тела пациента, 2-м пальцем придержать поршень, 5-й палец на муфте иглы, остальные пальцы на цилиндре

7. Растянуть кожу на месте прокола

8. Ввести быстрым движением иглу под углом 90 градусов на 2/3 длины иглы

9. Оттянуть поршень на себя, убедится в отсутствии крови в шприце

10. Ввести медленно лекарственное вещество

11. Извлечь быстрым движением шприц с иглой

12. Прижать сухим стерильным шариком место инъекции

13. Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)

4. Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Неосложнѐнный гипертензивный криз:

положение больного – лежа с приподнятым головным концом; контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;

применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии: пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А]; клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления: каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом: нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В]; пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В]; морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А]; варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А].

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B]; фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты: пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В]; если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А].

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В]; при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В].

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией: магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С]; нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг [А].

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом: нифедипин 10-40 мг внутрь [А]; фуросемид 80-100 мг

Немедикаментозное лечение: придать больному положение с приподнятым головным концом; санация дыхательных путей; при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену; контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3]. Медикаментозное лечение: Алгоритм действий при неотложных ситуациях: при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.

БИЛЕТ № 76