
5_k_PNEVMONII
.pdf
Пневмония: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
Доцент кафедры госпитальной терапии к.м.н. Заболотских Т.Б.

Внебольничная пневмония
Острое заболевание, возникшее во
внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное в первые 48
часов от момента госпитализации, или
развившееся у пациента, не находившегося в
домах сестринского ухода/отделениях
длительного медицинского наблюдения > 14 суток, - сопровождающееся симптомами
инфекции нижних отделов дыхательных путей и
рентгенологическими признаками «свежих»
очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической
альтернативы.

В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с
внутриальвеолярной |
экссудацией, выявляемым |
||
при |
физическом |
и |
рентгенологическом |
исследованиях, а также |
выраженными в |
различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями , то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.

Предикторы этиологии внебольничной пневмонии
Возбудитель |
Клинические/эпидемиологические, характерные для |
|
данного возбудителя |
|
|
Strepococcus |
Острое (внезапное) начало заболевания |
pneumoniae |
|
|
Сопутствующий хронический бронхит/хроническая |
Haemophilus |
|
influenzae |
обструктивная болезнь легких; курение |
|
Развитие заболевания в период эпидемии гриппа |
Staphylococcus |
|
aureus |
Рентгенологические признаки деструкции/кавитации легких |
|
Тяжелое течение заболевания |
|
Недавнее заграничное путешествие Чаще групповые случаи |
Legionella spp. |
|
|
заболевания или эпидемические вспышки |
|
Инфекция эндемична для стран Средиземноморского региона |
|
|
Mycoplasma |
Преимущественно молодой и средний возраст пациентов |
pneumoniae |
Чаще диффузные (двустронние) тенеобразования в легких |
|
Контакт с декоративной, домашней или дикой птицей |
Chlamydophila |
|
psittaci |
Человек, профессиональной занятый в птицеводстве, |
|
персонал зоомагазинов и пр. |
|
Обитатели домов престарелых |
Семейство |
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|

Бактерии могут проникнуть в легкие несколькими путями,
однако аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем
колонизирующими микроорганизмами является наиболее
важным механизмом развития пневмонии. Хотя основным механизмом инфицирования легочной ткани и является микроаспирация, больной может аспирировать и массивный
объем бактерий, если при этом имеются нарушения
неврогенных механизмов защиты верхних дыхательных путей
(острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром) или же если сопутствующее заболевание внутренних органов предрасполагает к повторной рвоте. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее актуален для Strepococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов

Другими путями инфицирования легочной ткани могут
быть: 1) ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pn.,
Chlamydophila psittaci), 2) гематогенная диссеминация
из экстрапульмонального очага инфекции (например,
в случае инфекционного эндокардита правого сердца
- Staphylococcus aureus), 3) непосредственное
распространение инфекции с прилежащих очагов
инфекции |
(например, |
внутрипеченочный |
или |
|
поддиафрагмальный абсцесс), |
4) реактивация |
латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci)

Классификация пневмонии
Внебольничная пневмония
1 Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):
►бактериальная;
►вирусная
►грибковая
►микробактериальная
►паразитарная
2.У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:
►синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
►прочие заболевания/патологические состояния
3.Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Классификация пневмонии
Нозокомиальная пневмония
1.Собственно нозокомиальная пневмония
2.Вентиляторассоциированная пневмония
3.Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета
►у реципиентов донорских органов
►у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Классификация пневмонии
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
1.Пневмония у обитателей домов престарелых
2.Прочие категории пациентов:
►антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.
►госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут. в предшествующие 90 дней
►пребывание в других учреждениях длительного ухода
►хронический диализ в течение ≥ 30 сут.
►обработка раневой поверхности в домашних условиях
►иммунодефицитные состояния/заболевания

Патогенез
Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП.
В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Strepococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку , но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП