Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
28-36.doc
Скачиваний:
6
Добавлен:
08.06.2024
Размер:
812.03 Кб
Скачать

Ф ЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО

Декан лечебного факультета

_____________ А.А. Сухинин

«___» января 2021 г.

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор

________________ Т.В. Гайворонская

«___» января 2021 г.

Билет № 36

вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2020/2021 учебного года - проверка уровня освоения практических умений

  1. Оценка результатов исследования сердечных тропонинов.

  1. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования – используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колоний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используют агар с добавлением 5% донорской крови.

  1. Проведение передней тампонады при носовом кровотечении.

Передняя тампонада производится марлевым тампоном (турундой) шириной 1 см, длиной 60-70 см. Для усиления гемостатического эффекта тампон пропитывают 5-10% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты или другим лекарственным веществом, обладающим гемостатическим действием. Для смягчающего эффекта применяют пропитывание тампона синтомициновой эмульсией, левомеколем или др. Предварительно с целью обезболивания 2—3-кратно смазывают слизистую оболочку анестетиком (2 % раствор дикаина и др.).

1) Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета.

2) Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца.

3) Марлевый тампон ввести в полость носа вдоль его дна и носовой перегородки до хоан, на глубину до 6-7 см. Пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа. Необходимо следить, чтобы конец пинцета был направлен параллельно дну полости носа, а не к его своду (т. е. к решетчатой пластинке).

4) Извлечь пинцет из полости носа, захватить им тампон, отступя от преддверия на 6-7 см и продвинуть его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон плотно не заполнит соответствующую половину носа. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки.

5) Излишек тампона, не помещающийся в полость носа, срезать. На нос наложить пращевидную повязку.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую оболочку.

Передний тампон удаляют через 1—2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях — на 6—7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее приготовленный и простерилизованный), в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

  1. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.

ричинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые инфекции при неблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок 2 степени), декомпенсации (шок 3 степени).

Лечение.

1. У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, анальгин 50% - 2 мл и димедрол 1% - 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% - 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% - 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2. При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов - дексаметазона метилпреднизолона и т. д.).

3. При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

4. Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5. При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6. Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом, и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

Соседние файлы в предмете Государственный экзамен