
6_1_Zadachi_dlya_razbora-_12_sem_s_etalonami_otvetov_-6_kurs
.pdf
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Больной М., 59 лет, предъявлял жалобы на резкую болезненность и отечность сустава большого пальца правой стопы, озноб, лихорадку до 380С в течение двух дней, головную боль, общее недомогание.
Анамнез болезни: симптомы возникли у больного внезапно в течение нескольких часов, их появление связывает с обильным приемом пищи и алкоголя. Подобные приступы повторялись в течение 4 лет. Отмечает, что 1,5 года назад без видимых причин был подобный тяжелый приступ, госпитализирован, назначенной терапии не помнит, выписан с улучшением и полной редукцией болей, гиперемии и припухлости в суставе. В больнице диагностирована мочекаменная болезнь. Объективно: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания, ИМТ= 32 кг/м². Плюсне-фаланговый сустав большого пальца правой стопы отечный, увеличен в размерах, кожа над ним багрово-цианотичная, резкая болезненность при пальпации. В легких без патологии. ЧДД-19/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, мелодия правильная. ЧСС - 96 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительной характеристики. АД - 170/100 мм. рт. ст. Пальпация органов затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову в норме. Физиологические отправления в норме.
ОАК: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л , ЦП = 0,9, лейкоциты - 12,5×109/л, СОЭ - 56 мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,2 ммоль/л,
мочевина - 6,2 ммоль/л, мочевая кислота - 850 мкмоль/л, холестерин - 6,0 ммоль/л, СРБ (+++), ревматоидный фактор - (отрицательный), креатинин – 110 мкмоль/л (норма -
115 мкмоль/л). ОАМ: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность - 1023, белок - 0,03 г/л, соли - ураты (+++). Эпителий плоский – 3-5 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр., лейкоциты – 2-3 в п/зр.
На рентгенограмме стоп (см рисунок)
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Оформите план краткосрочного и долгосрочного лечения.
3.Назовите диетические принципы вторичной профилактики данного заболевания
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1:
1.Хроническая подагра, подагрический артрит 1 плюсне-фалангового сустава правой стопы. Мочекаменная болезнь в стадии ремиссии. Симптоматическая (ренопаренхиматозная) артериальная гипертензия 2 степени. Хроническая болезнь почек. (Стадия ХПБ и степень альбуминурии требует уточнения). Ожирение I степени.
2.Купирование приступа: Постельный режим, покой, расширенный питьевой режим, холод на сустав. Нестероидные противовоспалительные средства короткого действия (НПВП) назначают в оптимальных (полных) терапевтических дозах: Диклофенак - «золотой стандарт» по 25-50 мг х 4 раза/сут коротким курсом (до 7-10 дней).
Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) с обязательным промыванием сустава, при отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно пероральное назначение ГКС (преднизолон 30-40 мг/сут). После стихания артрита – показан аллопуринол (титрование суточной дозы до нормализации концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови), т.к. у больного хроническая подагра, осложненная мочекаменной болезнью, уровень мочевой кислоты увеличен почти на 50% от верхней границы нормы у мужчин и не уточнен вариант подагры (с гиперсекрецией мочевой кислоты или гипоэкскреторный вариант).
Базисное лечение: неопределенно долго Аллопуринол или Аденурик, цель достижение целевого уровня мочевой кислоты360 мкмоль/л.
3. Диета с низким калоражем, ограничением соли, расширенным водным режимом; исключить продукты, богатые пуринами (консервы, сельдь, бобовые мясо молодых животных, цветная капуста, щавель, шпинат, грибы, кофе, шоколад).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Больная С. 25 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузки, снижение аппетита, извращение вкуса (ест мел, сухие макароны) сухость кожи, появление «заед» в углах рта, выпадение волос.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х лет, когда появились указанные жалобы, пытается вести здоровый образ жизни, «держит диету», чтобы не набрать лишний вес, предпочитает молочно-растительную диету.
Акушерско-гинекологический анамнез: mensis с 13 лет, без особенностей. Беременность вторая, желанная, срок беременности 8 недель: беременность первая, завершилась родами (мальчик - 1 год 7 месяцев). Объективный статус. Больная астенического телосложения, ИМТ – 18,0. Кожа и видимые слизистые резко бледные, в углах рта имеется хейлит, кожа сухая, склеры ярко голубые. Ногти слоятся с поперечной исчерченностью, «волнистые». Пульс - 95/мин, слабого наполнения. АД - 90/50 мм. рт. ст. Границы сердца - не изменены, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное, ЧДД20 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Общий анализ крови (см. протокол)
Тест |
результат |
Референсный интервал |
||
|
|
женщины |
|
мужчины |
Лейкоциты (WBC) |
2,2*109/л |
4,0-9,0* 109/л |
|
4,0-9,6*109/л |
|
|
|
|
|
Эритроциты (RBC) |
2,8 *1012/л |
4,2-5,4* 1012/л |
|
4,7-6,1 *1012/л |
|
|
|
|
|
Гемоглобин (HGB) |
60 г/л |
12-16 г/дл |
|
14-18 г/дл |
|
|
|
|
|
Гематокрит (НСТ) |
32% |
37-47% |
|
42-52% |
|
|
|
|
|
Средний объем эритроцита (MCV) |
62 фл |
81-99 фл |
|
80-94 фл |
|
|
|
|
|
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) |
25 пг |
27-31 пг |
|
27-31 пг |
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците |
30 г/дл |
33-37 г/дл |
|
33-37 г/дл |
(МСНС) |
|
|
|
|
Показатель распределения эритроцитов по объему |
8,5% |
11,5-14,5% |
|
11,5-14,5% |
(RDW) |
|
|
|
|
Тромбоциты (PLT) |
250* 109/л |
130-400*109/л |
|
130-400* 109/л |
|
|
|
|
|
Эозинофилы |
4% |
1-5 |
|
1-5 |
|
|
|
|
|
Палочкоядерные |
2% |
1-6 |
|
1-6 |
|
|
|
|
|
Сегментоядерные |
60% |
47-72 |
|
47-72 |
|
|
|
|
|
Лимфоциты |
28% |
19-37 |
|
19-37 |
|
|
|
|
|
Моноциты |
6% |
3-11 |
|
3-11 |
|
|
|
|
|
СОЭ |
25 мм/час |
2-15 |
|
1-10 |
|
|
|
|
|
В мазке- микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, встречаются оксифильные нормоциты.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз, поясните заключение.
2.Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза, объясните их отклонение от нормы.
3.Назначьте лечение.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №2:
1.Гипохромная микроцитарная анемия (предположительно железодефицитная анемия нутритивной этиологии, тяжелое течение (Нв менее 60 г/л). Дефицит массы тела. Беременность 8 недель.
2.Необходимо исследовать: -сывороточное железо (отмечается при железодефицитном состоянии снижение показателя менее 11 мкмоль/л у женщин при норме 13-30 мкмоль/л); -общую железосвязывающую способность сыворотки (отмечается повышение показателя ОЖСС, норма в среднем 30-85 мкмоль/л); - ферритин сыворотки крови (уменьшение показателя) - менее 10 мкг/л (норма в среднем 15-200 мкг/л). Ферритин плазмы - мера депо железа и лучший тест для подтверждения дефицита железа.
3.Лечение: -Диета включает мясо, печень (гемовое железо).
Медикаментозное лечение проводится железосодержащими препаратами:
-До 20-й недели желательно применять моносодержащие ферропрепараты: двухвалентного сульфата железа, т.к. они лучше всасываются и дешевле, на основе фумаровой кисорлы: Ферронат, Хаферол, Ферум-лек.С 20-й недели и во время лактацииотдавать предпочтение ферросодержащим препаратам с фолиевой кислотой (т.к. в этот период развивается ее дефицит и она оказывает антитерратогенное действие, улучшает углеводный обмен): Ферретаб, Ферретаб композитум, Ферро-Фольгама.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Больная К., 22 лет, беременность 8 недель, предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,8°С, сильную головную боль в области лба и висков, боль в глазных яблоках, ломоту во всем теле, боли в суставах, резкую слабость, тошноту, однократную рвоту, без облегчения, дважды были носовые кровотечения. Сегодня появился кашель сухой, «раздражающий», болезненный по ходу грудины, отделилась скудная мокрота с прожилками алой крови. Ночью не могла лежать на спине, вставала, ощущая дыхательный дискомфорт.
Анамнез болезни: заболела остро через 3 часа после контакта с соседкой, заходившей за таблеткой аспирина. Известно, что соседка приехала из Ростова на-Дону, где имеется эпидемия гриппа (Н1N1).
Объективно: состояние средне-тяжелое, несколько заторможена, при перемене положения тела – головокружение, кожные покровы влажные, легкий цианоз губ. Лицо гиперемировано и одутловато, выраженная инъекция сосудов склер, на красной кайме губ герпетические высыпания. Зев гиперемирован, задняя стенка глотки зернистая с петехиальными кровоизлияниями. Дыхание через нос затруднено, выделений нет. Тоны сердца ясные, ЧСС-110 в мин., АД-105/70 мм.рт.ст. ЧДД - 25 в мин, перкуторно – по всем полям легочный звук, везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. Менингиальные знаки отсутствуют. В позе Ромберга-пошатывается. Координационные пробы выполняет неуверенно.
Для исключения пневмонии проведена рентгенография ОГК (см. ниже)
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Определите тактику ведения беременной.
3. Назначьте лечение.
ТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №3:
1.Грипп высокопатогенный (предположительно Н1N1 клинически) средней степени тяжести, неосложненная форма.
2.Тактика:-срочная госпитализация в инфекционную больницу, -независимо от сроков беременности и тяжести гриппа - Рентгенография ОГК для исключения пневмонии, консультация неврологапо показаниям;
3. Лечение высокопатогенного гриппа (свиного): Тамифлю 75 мг 2 раза/сут (возможно повышение дозы до 300 мг/сут) + Ко амоксиклав (Аугментин, Амоксиклав) 1000 мг 2 раза/сут в сроком 7 дней;

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Пациентка Ф. 38 лет на диспансерном осмотре у терапевта: считает себя здоровой, но отмечает, что набрала вес, часто устает, бывает мышечная слабость, плохое; стали частыми запоры «от сидячей работы», иногда – боли в области сердце, которые длятся часами, проходят самостоятельно или после приема корвалола.
Объективно: кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Отечность лица. Щитовидная железа видна при осмотре, при пальпации - безболезненна, эластической консистенции, левая доля больше правой, уплотнена. Глазные симптомы отрицательны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 58 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Границы сердца –в норме, мелодия правильная, тоны приглушены, на верхушке систолический шум, исчезает при задержке дыхания. Температура тела - 36,1°С. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно нормальных размеров. ИМТ-32 кг/м2. Склонность к запорам. Мочеиспускание без особенностей.
Общий анализ крови и мочи – без особенностей. Глюкоза крови- 6,5 ммоль/л, общий холестерин -8,0 ммоль/л. Тиреотропный гормон -19,04 мкМЕ/мл (норма 0,27 - 4,20
мкМЕ/мл).
Cito! Проведено ЭКГ (фрагмент представлен ниже, скорость записи пленки - 25 мм/сек).
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Интерпретируйте ЭКГ.
3.План дальнейшего обследования.
ТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №8:
1. Гипотиреоза манифестный. Натощаковая гипергликемия. Гиперхолестеринемия. Ожирение 1 степени.
2.ЭКГ заключение: синусовый ритм, ЧСС - 50 в 1 мин, брадикардия.
3. План обследования: для подтверждения диагноза необходимо: ЭКГ- в динамике, ЭХОКГ, тиреодный профиль, УЗИ щитовидной железы, полное исследование углеводного (гликированный гемоглобин, нарушение толерантности к глюкозе, С-пептид, ТА к тиреопероксидазе) и липидного профиля.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
На амбулаторном приеме 42-летняя больная предъявляет жалобы на нарастающую одышку, сильный надсадный кашель с прожилками алой крови, чувство тяжести в груди и боль в правой половине грудной клетке; похудела, особенно за последние 6 мес. (ИМТ=18 кг/м².). Объективно: ЧДД -32 в 1 минуту, одышка в покое, периферический цианоз, ЧСС - 120 в минуту, АД – 90/60 мм. рт. ст.
Из анамнеза известно, что пациентка контактировала с мужем, вернувшегося из мест лишения свободы. Объективно: В легких справа при перкуссии в подлопаточной области и латеральнее - притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания. Аускультативно там же - резко ослабленное дыхание. Выше границы притупления выслушивается бронхиальное дыхание. Слева - без особенностей.
Пульсоксиметрия: Sat O289%.
Больной проведена рентгенография органов грудной клетки (см. рисунок)
Вопросы:
1.Интерпретируйте данные рентгенографии.
2.Предположите этиологию заболевания и поясните свое предположение.
3.Сформулируйте тактику ведения больной.
ТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №9:
1. На рентгенограмме справа имеются признаки экссудативного плеврита (при
«патологическом» раздражающем кашле возможны надрывы стенки бронхов и попадание воздуха в плевральную полость, что дает на ренгеновском снимке горизонтальную линию).
2.Эссудативный плеврит предположительно туберкулезной этиологии (у больной имеется отягощенный эпидемиологический анамнез: контакт с мужем, освободившимся из тюрьмы).
3.Тактика: Состояние больной тяжелое (имеются признаки дыхательной недостаточности ДН 2 степени) и гемодинамических нарушений. Требуется срочная госпитализация, показана плевральная пункция для эвакуации плевральной жидкости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Больной А. 50 лет, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на кашель с трудно отделяемой грязно-серой мокротой по утрам в течение 10 лет, появление «свистящего» дыхания в груди и одышки при выполнении тяжелой физической работы, частые простуды (до 3 раз в год) в течение последних 2 лет. Респираторная симптоматика усилилась в течение последних двух дней (мокрота слизистая). За последний год отмечает 1 тяжелое обострение с госпитализацией в пульмонологическое отделение.
Из анамнеза. Работает на деревообрабатывающем предприятии. Курит 1,5-2 пачки в день, стаж курения32 года. Отец страдал тяжелым бронхолегочным заболеванием, была операция по поводу пневмоторакса.
Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. В легких: дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются по всем полям единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД-20 в минуту, ЧСС90 ударов в минуту, тоны сердца слегка приглушены, перкуторные границы в норме. Печень и селезенка нормальных размеров, не пальпируются.
ОАК: эритроциты- 5,5 х1012/л, Нв - 150 г/л, лейкоциты - 9,5 x109/л , эозинофилы - 4%, СОЭ18 мм/час.
Рентгенография ОГК: корни легких расширены, уплотнены. Тень сердца в пределах нормы. Пульсоксиметрия: Sat O292%.
Спирометрия: ЖЕЛ67% от должных значений, ОФВ165% должн., индекс Тиффно - 69%, ПСВ70% должн. Проба с сальбутамолом (рис. А) через спейсер (400 мкг/дозу): отмечен прирост ОФВ 1 от исходного значения на 6,5%.
Рисунок А.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Оцените пробу с бронхолитиком
2. Сформулируйте план медикаментозного лечения.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №10:
1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), средней степени тяжести
(GOLD 2), группа риска В, стадия неинфекционного обострения. ДН I стадии.
2.Проба с бронхолитиком отрицательная (необратимая обструкцияприрост показателя до 10%).
3. План лечения. При данной степени тяжести ХОБЛ (средней) и группе риска тяжелых обострений (карегория В) пациенту показана бронхолитическая терапия в постоянном режиме (например, холинолитиком (тиотропиум бромид 18 мкг/дозу 1 раз/сут.) или ß- адреномиметиком (формотерол 9 мкг/дозу х2 раза/сут., или индакатерол от 150 до 300 мкг/дозу 1 раз/сут.). «Стартовый» выбор препарата зависит от положительного ответа пациента. При отсутствии эффекта от монотерапии – комбинация бронхолитикв в постоянном режиме.