Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете?

Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Первые 2-3 суток желательно парентеральное введение препаратов (например, лосек в/м по 20 мг 2 раза в сутки) – до остановки кровотечения.

Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 7 дней.

Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели.

Антациды – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» - например, маалокс по 1 дозировочной ложке при болях.

3. Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

Требование к антисекреторным препаратам: обеспечивать снижение кислотного потенциала слизистой желудка не менее чем на 90% от исходного на протяжении не менее 18 часов, при этом показатель рН в течение всего времени действия препарата должен сохраняться выше 3,0.

Применяются 2 основные группы препаратов:

• Ингибиторы протонного насоса (ИПП) – наиболее эффективные препараты, избирательно действуют только на желудочную секрецию, подавляют продукцию соляной кислоты на 95-100%, секреция соляной кислоты восстанавливается через 4-5 дней после отмены, отсутствует феномен «рикошета». Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость, возможна гиперплазия гастринпродуцирующих клеток при длительной терапии в больших дозах. Разрешены для применения в эрадикационной терапии. Препараты: омепразол (лосек, ультоп, хелол, гастрозол), лансопразол (у детей не применяется), рабепразол (париет) – наиболее эффективный препарат из ИПП, является активным метаболитом, эзомепразол (нексиум) – активный метаболит омепразола.

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина - дозозависимо подавляют синтез соляной кислоты на 90-98% от исходного, действуют 12-24 часа, повышают образование простагландинов, снижают продукцию пепсина, быстро купируют болевой синдром, сокращают сроки рубцевания язвы, эффективны в качестве монотерапии. Не применяются в эрадикационной терапии. Побочные эффекты – бронхоконстрикция в ответ на гистамин, угнетение окислительной системы цитохром Р-450 в печени, феномен «рикошета» – вследствие изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Синдром «уклонения» рецепторов – при длительной терапии снижается чувствительность рецепторов. Препараты: циметидин (тагамет – у детей не применяется), ранитидин (зантак и др.) – в обычных дозах не дает побочных эффектов, фамотидин (квамател и др.) – наиболее эффективен в данной группе, продолжительность действия до 20 часов, низатидин (аксид), роксатидин – не имеют преимуществ перед фамотидином.

• Блокаторы М-холинорецепторов - устраняют вагусные холинергические влияния в основном на базальную секрецию на 50% (поэтому не применяются у взрослых и не разрешены к применению в эрадикационной терапии), являются спазмолитическими препаратами. Холинолитики не сокращают сроки рубцевания язвы, не применяются как монотерапия. Назначаются больным с ваготонией, у которых повышена базальная секреция. В настоящее время используются редко. Препараты: неселективные (атропин, препараты красавки, платифиллин), селективные (гастроцепин).

4. Какова должна быть тактика наблюдения за больным после вы­писки из стационара?

После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ингибиторами протонного насоса в поддерживающей дозе (20 мг/сутки) в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение до передачи больной под наблюдение терапевтом. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП или Н2- гистаминоблокаторов «по требованию» и за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (1 таблетка в сутки) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода.

Эталон билета № 15

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь с эзофагитом 2 степени.

Диагноз обоснован:

1). Жалобами больного: боли в подло­жечной области (после острой, жареной, обильной пищи, газированной воды), изжога, отрыжка, боли за грудиной, дисфагия (чувство затруднения при прохождении твердой пищи).

2). Данными анамнеза: у матери ребенка - гастрит; у отца - гастродуоденит; дедуш­ка (по матери) - рак пищевода.

3). Особенностями образа жизни, способствующими забросу кислого содержимого желудка в пищевод: заниятия тя­желой атлетикой (штанга).

4). Данными осмотра: при глубокой пальпации живота под мече­видным отростком появляется небольшая изжога и болезненность.

5). Результатами эзофагогастродуоденоскопии: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы.

6). Результатами внутриполостной рН-метрии: периодическое кратковременное снижение рН пищевода натощак до 3,3-3,0; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - снижение уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.

2. Объясните этиопатогенез заболевания.

У детей старшего возраста к ГЭРБ могут привести: увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков).

Развитие ГЭРБ можно представить в виде весов:

• на одной чаше которых лежат агрессивные факторы (ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой),

• на другой - факторы защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др.). Нарушение равновесия между ними и приводит к развитию ГЭРБ, причем степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.

2. Проведите анализ рН-метрии.

Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3.

Повышена также кислотообразующая функция желудка посл стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6.

2. Назначьте комплексную терапию данному больному, с рекомендациями по образу жизни.

Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают:

1. Рекомендации больному определенного образа жизни и диеты:

• частое и дробное питание (5–6 раз в день),

• прием механически и химически щадящей пищи, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна.

• избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.).

• при выраженном рефлюксе принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса.

• спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

• не есть менее чем за 2 часа до сна.

• нежелателен прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин).

• избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.

2. Назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию:

• Антисекреторные препараты – для уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, заживления эрозивно-язвенного поражения пищевода.

• Антациды - эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Антацидная терапия преследует цель снизить кислотно - протеолитическую агрессию желудочного сока. Из препаратов этой группы наиболее эффективны жидкие формы. Антациды принимать через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Рекомендуется купировать каждый приступ боли и изжоги.

3. Назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков):

• Прокинетики - повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, могут использоваться как монотерапия ГЭРБ при ее средневыраженных стадиях, или входить в состав комплексной терапии при эрозивном рефлюкс - эзофагите. Препараты: домперидон (мотилиум – повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс, уменьшает ГЭР), метоклопрамид (церукал - в настоящее время не рекомендуется в детской практике, т.к. при назначении церукала наблюдаются экстапирамидные реакции).

4. Использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода: сукральфат (вентер).

5. Хирургическое лечение: показано при осложненном течении заболевания.

Показания к оперативному лечению:

• безуспешность консервативного лечения;

• осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• частые аспирационные пневмонии;

• пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).

Примерный терапевтический план для данного ребенка:

• прокинетики 7-10 дней - домперидон 0,2 мг/кг, за 30 мин до еды 3 р./сутки

• маалокс по 1 дозе - 0,5-1 мл/кг, через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном

• Н2-блокаторы гистамина 2 раза в день (ранитидин 4-10 мг/кг/сут, фамотидин 0,5-2 мг/кг/сут) или ингибиторы протонной помпы 2 раза в день (омепразол 0,7-1 мг/кг/сут) - курс до 6 нед.

Эталон билета № 16

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия, легкая форма. Синдром холестаза.

Обоснование диагноза:

• Жалобы больного: разжиженный учащен­ный со слизью в течение 6 месяцев, частота дефекаций - 5-6 раз в сутки, последние 2 месяца – гемоколит, боли в животе, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура.

• Данные клинического осмотра: дефицит массы тела 25,3% (ИМТ 13,1 кг/м2), бледность, сухость кожи и сли­зистых, тахикардия 116 в минуту, живот вздут, болезненность в области нисходящей и ободочной кишки, спазмированы петли сигмовидной кишки, увеличенная плотная печень, положительны симптомы раздражения желчного пузыря.

• Результаты лабораторного обследования: железодефицитная гипохромная анемия легкая, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ; гипопротеинемия и гипоальбуминемия (24,9 г/л), умеренное увеличение гамма глобулинов, значительное повышение уровня щелочной фосфатазы (602 Ед/л при норме 70-140) и С-реактивного белка. В копрограмме – лейкоциты, эритроциты 30-40-50 в п/з, слизь в большом количестве, резко положительная реакция Грегерсона.

• Результаты фиброколоноскопии - гиперемия слизистой ободочной, сигмовидной и прямой кишки, отечность, смазанный сосудистый рисунок, множественные кровоизлияния, эрозии, единичные язвы в нисходящей и сигмовидной кишке. Выражена контактная кровоточивость. В сигмовидной кишке жидкая кровь.

• Результаты морфологического исследования биоптата слизистой ободочной кишки: интенсив­ная лимфоцитарная инфильтрация слизистой и подслизистого слоя, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать болезнь данного пациента?

• Болезнь Крона – интрамуральное воспаление кишечной стенки, с глубокими язвами – трещинами, очаги воспаления могут находиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, типичным проявлением БК является наличие саркоидной гранулемы при морфологическом исследовании биоптата кишечника.

• Инфекционные заболевания – Shigella, Salmonella, Campylobacter jeuni, E. Coli, Yersinia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Gairdia lamblia.

• Сосудистые заболевания - ишемический колит, васкулиты.

• Эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона

• Синдром нарушенного всасывания – целиакия, дисахарадиазная недостаточность.

• Химический энтероколит, обусловленный лекарственными препаратами (антибиотики, нестероидные, противовоспалительные препараты, раздражающие слабительные).

• Синдром раздраженного кишечника.

3. Укажите критерии активности заболевания.

4. Обоснуйте основные принципы лечения.

Медикаментозная терапия включает:

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (стартовая терапия) сульфасалазин 50-60 мг/кг/день, максимальная суточная доза 6 г/день, салофальк 20 - 50 мг/кг/день, максимальная суточная доза 4 г/день. Поддерживающие дозы 5-АСК составляют половину от терапевтической дозы: сульфасалазин 20мг/кг/день, месалазин 10 мг/кг/день, длительно, 6 месяцев - 2 года при отсутствии активности воспаления.

• Кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК при легкой степени активности, первичная терапия при средней и высокой степени активности) преднизолон 1-2 мг/кг/день, метилпреднизолон 25-30 мг/день, гидрокортизон местно в микроклизмах 100 мг на 60-100 мл воды 1 раз/день. Длительность терапии при пероральном приеме - 2-3 недели, с последующим постепенным снижением дозы.

• Цитостатики (при гормонорезистентных и гормонозависимых формах) – азатиоприн 1-2 мг/кг/день, эффект от терапии отмечается через 3 месяца, метотрексат 2,5 мг/день, эффект через 3-4 недели, циклоспорин 5-7 мг/кг/день коротким курсом.

• Симптоматическая и антибактериальная терапия - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и эубиоза толстой кишки, повышение общей иммунореативности организма.

• При неэффективности диетотерапии и медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

Эталон билета № 17

1. О какой патологии можно думать?

Основной диагноз: Хронический гипотонический запор, функциональный мегадолихоколон, энкопрез.

2. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

• Первый этап - исключить органическую патологию толстой кишки и аноректальной зоны (анализ анамнестических данных, осмотр, пальпация брюшной полости, осмотр области ануса, ирригография, пальцевое исследование прямой кишки).

• Второй этап – исключение соматических и эндокринных заболеваний как причины запора.

• Третий этап - исследование моторно-эвакуаторной функции, для выявления уровня стаза кишечного содержимого, уточнения типа моторных расстройств (гипер- или гипомоторная дискинезия), дифференцировать первичный или вторичный характер запора.

3. Обозначьте план лечения.

• Питание: достаточное количество жидкости не менее 6-8 стаканов, при гипомотрной дискинезии кишки - рацион по типу шлаковой нагрузки. При спастической дискинезии – щадящая диета, теплые минеральные воды со слабой степенью минерализации.

• Режим дня - избегать чрезмерных нагрузок и психической травмы ребенка, достаточная двигательная активность.

• Массаж живота.

• Медикаментозное лечение: при гипомоторной форме – прокинетики, при гипермоторной дискинезии - спазмолитики. При проктогенных запорах - водно-масляные клизмы на ночь.

• Слабительные препараты с наименьшим побочным эффектом – лактулоза в индивидуальной дозе.

4. Приведите классификацию слабительных средств и когда их сле­дует использовать?

По механизму действия слабительные делятся на 4 группы:

• вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника (препараты сены, химические препараты – бисакодил, гутталакс и проч) – применяются для быстрого опорожнения кишечника 1- 2 дня.

• обладающие осмотическими свойствами (макроголь, лактулоза) – препараты для курсовой терапии.

• увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители) - увеличивают объем неперевариваемого остатка – агар, метилцеллюлоза, мукофальк.

• способствующие размягчению каловых масс – вазелиновое, оливковое масло, глицерин – при наличии плотных каловых масс, кратковременно.

Неонатолгия Эталон билета №18

1. Транзиторная гипербилирубинемия. Физиологическая убыль массы (3,5%).

2. Режим и вскармливание.

Совместное пребывание с матерью. Прикладывание к груди по требованию.

При адекватном естественном вскармливании здоровый новорожденный должен иметь ежедневную прибавку массы тела 30 г.

1. По фомуле Зайцевой – 2% массы х n = 72 х 5 = 360 мл

2. По фомуле Финкельштейна = 80 х 5 = 400 мл

3. По формуле Тура = 10 х n х 7 = 350

4. Калорийным методом = 50 ккал/кг/сут = 50 х 3,4 = 170 ккал.

100 мл – 70 ккал,

Х мл – 170 ккал.

Х = 17000 : 70 = 243 мл

Эталон билета № 19

1. Диагноз: Фенилкетонурия.

2. Лечение

• Госпитализация для коррекции диеты.

• Диета с исключением продуктов животного происхождения, круп, бобовых, орехов, шоколада и прочих продуктов с высоким содержанием фенилаланина.

• Исключить естественное вскармливание и применение молочных смесей для кормления новорожденного.

• Ноотропная терапия – пирацетам – 100-150 мг/кг/cут.

• Использование белковых гидролизатов или аминокислотных смесей, обогащенных микроэлементами и витаминами: «Лофеналак», «Фенил-40», «Фенил-100», Афенилак, «Аналог SP», «Эро-Бэби».

Эталон задачи № 20

1. Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, желудочно-кишечное кровотечение.

2. Лечение:

• Режим кувеза с температурой 33ºС

• Увлажненный подогретый 40% кислород через воронку или в кислородной палатке

• Кормление сцеженным материнским молоком комнатной температуры (не пастеризованным) по 25 мл 7 раз в сутки.

• Раствор тромбина и адроксона в 5% растворе аминокапроновой кислоты внутрь (ампулу сухого тромбина растворить в 50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и добавить 1 мл 0,025% раствора адроксона и давать по чайной ложке 3 – 4 раза в сутки внутрь).

• Раствор викасола 1% - 0,3 мл внутримышечно – 2 раза в сутки.

• При отсутствии эффекта, продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, угрозе развития постгеморрагического шока – одногруппная плазма – 30 мл в/в капельно в течение 30 минут.

Эталон билета № 21

1. Диагноз: Стафилодермия. Пузырчатка новорожденного.

2. Лечение.

• Госпитализация в специализированное отделение.

• Естественное вскармливание.

• Консультация хирурга.

• Пузыри обрабатываются анилиновыми красителями, аккуратно вскрывааются.

• АБ – оксациллин, цефалоспорины 2,3 поколения, аминогликазиды, инфузионная терапия в режиме физиологической потребности.

• Антистафилококковая плазма.

3. Немедленный перевод в специализированное отделение, вывод из родильного дома. Прекратить прием новорожденных в палату. Проводится смена пеленок и одеял всем контактным, назначается бифидумбактерин. Сан обработка палаты. Экстренное извещение в СЭС. Контроль за кожей контактных в течение недели.

4. Стрептококки, стафилококки, ацинетобактер, коринобактерии, листерии, бруцелла, клостридии.

Эталон задачи № 22

1. Диагноз: недоношенность 28 недель (III степени), период ранней адаптации.

2. Респираторная поддержка :

• Интубация.

• Перевод на АИВЛ.

Пребывание:

• Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 34-35,4 С.

• Влажность в кувезе – в первый день 98-95 %., с постоянным снижением к концу недели до 65%.

Питание:

• Парентеральное питание выполнять 5- 10% раствором глюкозы в объеме 80 мл/кг в первые сутки.

• Через 8 часов назначить трофическое питание.

• Энтерально из расчета 2 мл с интервалом 2 часа молозива через шприцевой насос.

• Общий объём жидкости за первые сутки – 80 мл. за вторые – 100мл. за третьи - седьмые сутки 130 мл.

Обследование :

• клинический анализ крови, группа крови.

• Гликемия (каждые 4 часа)

• Билирубин крови.

• Клин. анализ мочи.

• Клин. анализ кала.

• Нейросонография

Мониторинг:

• Температура тела.

• Сатурация кислорода

• ЭКГ

• АД

• Скорость почасового диуреза

• Карта интенсивного наблюдения.

Эталон задачи № 23

1. Диагноз: ЗВУР 3 ст., гипопластический вариант Фон: Недоношенность I степени(35 нед.)

2. Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 31º С.

Влажность в кувезе – в первый день 60 %.

Питание:

Энтерально из расчета 4 мл с интервалом 2 часа молозива через соску. Поить 5% раствором глюкозы.

Общий объём жидкости за первые сутки – 60 мл/кг. за вторые – 80 мл/кг. за третьи - седьмые сутки 100 мл/кг.

Эталон задачи № 24

Гематология

Эталон билета № 2

1. Диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

2. Лечение:

• эритроцитарная масса 100 мл в/в капельно с учетом групповой и резус-принадлежности;

• Феррум-лек 1 мл в/м через день (на курс лечения 4 мл);

• Адекватное возрасту питание с достаточным количеством мяса, рыбы, овощных и фруктовых соков;

• Массаж, гимнастика;

• Контроль анализа крови на ретикулоциты через 10 дней.

Эталон билета № 3

1. Диагноз: геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным, почечным синдромом, тяжелое течение.

2. Тактика врача

• Госпитализация в реанимационное отделение

• Гипоаллергенная диета

• Плазмоферез;

• Гепарин 300 ЕД/кг/сутки в/в медленно со свежезамороженной плазмой (как источник антитромбина 3) 10-20 мл/кг/сутки;

• Реополиглюкин 10 мл/кг/сутки в/в капельно

• Курантил 5-8 мг/кг/сутки;

• Преднизолон 10 мг/кг/сутки, в/в капельно;

• Контроль коагулограммы.