3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

В основе диагностики на ранних этапах заболевания лежит кр характер жалоб и клиническая картина пациента.

К дополнительным методам исследования относятся эндоскопич

Эндоскопическое исследование является одним из основных ме ГЭРБ, так как позволяет определить уровень-линиирасположениясостояниеZ С пищеводн-желудочного перехода (ПЖП), провести уточняющие ме (хромоскопию, флюоресцентную,-эндоскопию,ZOOM режим NBI).

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопиче могут отмечаться признаки-люкс-эзофагитареф различнойвыражстепенности. В их число входят гиперемия и рыхлость СО пищевода (катараль и язвы (эрозивный-фагитэзоразличной степени- с тяжести-1й по-ю4 стадии- в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибр кровотечения.

Помимо этого, могут отмечаться пролапс желудочной слизисто при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расп пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, з желудочного или дуоденальногосодержимого в пищевод. Оценить-нуюзамыка функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так ка

быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматикаесопровождаетсязаб левания н эндоскопическими и морфологическими изменениями, характерн эзофагита (неэрозивная форма заболевания, неэрозивная рефл

При торпидном течении заболевания (отсутствии клинической ремиссиитечениев -8 4нед стандартной адекватной терапии), а так осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта) необх условиях специализированного стационара или гастроэнтероло том числе в амбулаторныхенияхподразделэтих учреждений.

При необходимости проводят исследования.

1.ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием исключения пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода (АК эозинофильного эзофагита.

2.Внутрипищеводнаяочнаясут -рНметрия, илимпедансометрия,рНметод исследования перистальтики пищевода и процесса прохождения газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (им электродами, расположенными на зонде, вводимомрезноспациенту.Обычно че выполняется в комплексе-метриейс рНпищевода(рН-импедансометрия). Для таких

измерений используются измерительные-электроды,рН расположенные на эт зонде.

3.Пищеводная манометрия высокого - рдазрешениянныйметод позволяет визуализировать и определить, насколько сильно сокращаются мы перистальтических волн и полноценность функционирования ис

4.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

5.Комплексное УЗИ внутренних органов.

6.Другие методыдиагностики (измерение импеданса СО пищевода, о содержания пепсина в слюне, импедансная планиметрия и др.)

381

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику стоит проводить с функциональ (отсутствует патологический-пи-щеводныйжелудочнорефлюкс), ИБС (кардиал боли), гастритом, дуоденитом, ЯБ желудка и ДК и другими за имеющими похожую клиническую картину.

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

Консервативное лечение подбирают для каждогольнопациентав инди зависимости от клинической картины и повреждения СО пищево быть направлено на уменьшение выраженности рефлюкса, сниже свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защит

Основным моментом являетсизменение образа жизни: снижение веса пациентов с повышенной массой тела (ИМТ >25), отказ от кур переедания, последний прием пищи минимум за 2 ч до сна, др ситуаций, при которых внутрибрюшное давлениематьсяможет(ношениеподнитуг поясов, корсетов, поднятие тяжестей), приподнятое положени кровати ночью и воздержание от приема пищи перед сном для симптомами ГЭРБ.

Нет оснований рекомендовать всем пациентам избегатьяпищевыхупотре продуктов-триггеров: шоколада, кофеина, алкоголя, сладких нап острой пищи (только если пациент сам отмечает связь между продуктов и возникновением симптомов).

Медикаментозное лечение включает несколькопрепаратовгрупп.

Альгинаты - обладают антиреф-люксным действием за счет создания ба забросе содержимого желудка в пищевод, в связи с чем умень карман» и нейтрализуют кислоту в области-желудоч-ногопищеводноперехода у больных с ГЭРБдавая.Соз защитный барьер на поверхности желудочн содержимого, эти препараты способны значительно и длительн уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочныхдуоденогастроэзо-фагеальных рефлюксов, создавая тем самым оптимальные физиологические условия для СО пищевода-гинаты. Также оказывают цитопротективное и сорбционное действие. Взаимос с антисекреторными показала также положительные результаты Прием альгина-тов производится10 пмл-4 3р/день через-40 мин30 после прием пищи и 1 раз на ночь.

Антациды - это ЛС, которые в результате химических реакций не оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту на ее продукцию. Антацидывспомогаимеютельное значение в лечении Г

Назначение антацидной терапии преследует цель-протеснижения- кис олитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелуд препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пищевода при возникновении рефлюкса.

В настоящее время антацидные средства выпускают в виде ком основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись магния, т.е. невсасываю-щиеся антацидыалюминия( фосфат, ал-гелдрат + магния гидроксид, магалфилρ др.).

Наиболее удобной лекарственной формой при лечении ГЭРБ явл

Обычно антацидные препараты назначают 403-60р/деминьпослечере еды, к чаще всего возникают изж-тростернальныегаи ре боли, и на ночь.

382

Антациды можно применять как в качестве монотерапии редко не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах ко ГЭРБ, ктакак они эффективны в быстром устранении симптомов. прием данной группы препаратов-2 ч черезпосле 1,5еды, при возникающих симптомах изжоги.

Адсорбенты (смектит диоктаэдриче-ский) оказывают комплексное действи стабилизируют слизистыйрЖКТ,барьеобразуют поливалентные - связи с протеидами слизи, увеличивают ее количество, улучшают цито свойства (в отношении отрицательного действия ионов водоро желчных солей, микроорганизмов и их токсинов),внымиобладают се сорбционными свойствами, которые объясняются-кристаллиих-ческойдискоидно структурой. Адсорбенты можно применять как в качестве моно клинических проявлениях неэрозивной рефлюксной болезни, та комплексной терапии ГЭРБ,оприособеннсмешанном (кислотный + желчны рефлюксе. Смектит -дрическийиоктаэ назначают по 1 пакетику (3 г) Прокинетики относятся к препаратам патогенетического лечения применяться в составе комплекснойИПП. Обладаюттерапии антирефлюксным действием. Они способствуют восстановлению физиологическог пищевода, усилению антропилорической моторики, приводящей эвакуации желудочного содержимого, повышению тонуса нижнег сфинктера и тем самым уменьшениюства -строэзофагеальныхколичега рефлюкс времени контакта желудочного содержимого со слизистой пище количества преходящего расслабления нижнего пищеводного сф улучшению пищеводного клиренса путем стимуляции идвигательн нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики м составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП.

К этой группе средств относятся-клопрамид,домперидмето ,онитоприд, тегасерод,баклофен.

Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральны рецепторовметоклопра.мидПрепарат обладает поливалентным действ усиливает высвобождениехолинаацетилв ЖКТ (стимулирует моторику ж тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовы (действуя на рвотный центр и центр регулирова-кишечнойия желудочно моторики)Метоклопра. мидповышает тонус нижнего пищеводного сфинкт ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное вли клиренс и снижает выраженность ГЭР. Недостатками метоклопр побочные эффекты: нежелательное действие на ЦНС (ГБ, бессонни гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств), а та эффективность.

Другим прокинетиком, применяющимся-эзофагите,при рефлюксявляетсядомп ридон, который блокирует скиепериферичедофаминовые рецепторы. Эффективность домперидона как прокинетического средства пр метокло-прамида, при этом препарат не проходит через гематоэ барьер и практически лишен побочных действДомперидй онприменяютаЦНС. в дозе 10 мг на прием 4 р/сут.

Итоприд- прокинетик, воздействующийдофаминовыена рецепторы -рующийингиби ацетилхолинэстеразу. Усиливает моторику ЖКТ, преимуществен ускоряет транзит по желудку, улучшает его опорожнение. Улу уменьшает частоту-люксов,реф не вызывая значимых побочных эффектовИтопр. идприменяют в дозе 50 мг на прием 3 р/сут.

383

Баклофен- миорелаксант центрального действия,-рецепторовагонист .GABAОн обладает антирефлюксным эффектом у пациентов с ГЭРБ. В мет клинических исследований у 283 пациентов с ГЭРБ (2013 г.) клинический эффект препаратадостоверноговиде уменьшения частоты ГЭР кислых рефлюксов, к снижению частоты ПРНПСбаклофна 60%енимеет.Однако плохой профиль безопасности, ассоциируемыйобочныхс целымэффектоврядом п со стороны ЦНС (головокружение, ГБ, сонливость, утомляемос что является существенным препятствием для его применения гастроэнтерологической практике. Отсутствует разрешение FD баклофеном.

ИПП. Составляют сегодня основу-лотоснижающейкис терапии независимо о этиологии болезни. Прогностически важным фактором эффектив является «правило - Белла»достижение-часового24 внутрижелудочного рН на сегодняшний день обладают нымаиболеестойкиммощ кислотос-нижающим эффектом.

Прием данной группы препаратов оправдан при наличии как пи

так и внепищеводных проявлений ГЭРБ. Препараты подавляют а Н+, К+-АТФазы, находящегося на апикальной мембране ипариеталь осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. ИП эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффек лечении эрозивного эзофагитаровании купиГЭРБ-ассоциированных симптомов (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Преимущества и недостатки ингибиторов протонной помпы эзофагита

Все ИПП проявляют достоверно более высокую2-блокаторы:активность,причем однократном приеме в стандартныхсепрепаратыдозах в данного класса сп снижать и удерживать кислотность желудка на уровне рН >4 ( для получения нежного-формирующегонеде рубца при дуоденальной язв

384

заживления рефлюкс-эзофагитаэрадикации инфекцииH. pylori) в течение16-18 ч в сутки(сравнительная антисекреторная эффективность препаратов группы ИПП представлена на рис. 3.6), что объясняет лидирующее положение ИПП в кислотозависимыхH. pyloriи-ассоциированных заболеваний и делает их выбора практически во всех клинических ситуациях, требующих зн кислотности.

Рис. 3.6. Алгоритм лечения при недостаточной эффективности инги помпы при эзофагите

Рекомендованные стандартные дозы ИПП основного курса лечен нед: рабепразолпо 20 мг в день,-празомелпо 20 мг 2пантопразор/день,лпо 40 мг в день,эзомепразолпо 40 мг в день. При выявлении множественных пищевода-С/2(В-4-я стадия эзофагита), а также осложнений ГЭРБ

продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИП составлять не менее 8 нед. Все препараты класса ИПП сравни эффективности и длительности поддержаниявнутриже

лудочного рН >4. «Традиционные»омепразолИПП, лансопра( ,золпантопра)зол рекомендуется принимать начиная с однократной дневной дозы 30-60 мин до еды для максимального контроля рН. При использ (рабепразол, эзомепразол) режимы дозирования относительно приема быть более гибкими. После окончания омендуетсякурсатерапиипроведениерек повторного эндоскопического исследования.

В случае неполного заживления СО пищевода и/или сохранения ГЭРБ после проведения полного стандартного курса-8 нед)леченияв И стандартной (1 р/сут) дозе ерминиспользуется«рефрактерная ГЭРБ». Наибо распространенной причиной снижения эффективности проводимо недостаточная приверженность больных лечению,блюдение тими.е. несо рекомендаций менениюпоиз образа жизни и правилам приема ИПП. Д представителей этой группы препаратов показано увеличение ак утром за 30 мин до еды.

385

При недостаточном эффекте от однократного приема утром мож изменить время приема ИПП или разделить дозу на два приема предпочтительно, например, у пациентов с ночными симптомами ил сна.

Фактором риска развития рефрактерной ГЭРБ является высокая вариабельность эффектов ИПП, обусловленная генетическим по CYP2C19. Риск развития рефрактерностипииИПП ку тера«быстрых» метаболи-

торов CYP2C19 выше, чем у «медленных» метаболизаторов. Ген полиморфизм CYP2C19 оказывает влияние на фармакокинетику и ИПП, обусловливая различия в выраженности их антисекреторн клинической эффективности при ГЭРБ, имея выраженные межиндиви межэтнические различия. В европейской популяции отмечается распространенность генетического полиморфизма СYP2C19 с преобладанием «быстрых» метаболизаторовболее 70%. При этом ых»у«быстрметаболизаторов отмечается более низкая частота заживления эрозий СО пищев наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19,рабепразолпредложен,так

как он метаболизируется другими ферментами (не CYP2C19).

Рис. 3.7. Алгоритм лечения при внепищеводных проявлениях гастро рефлюксной болезни

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Антирефлюксное хирургическолечение показано при осложненном теч заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, ч аспирационные пневмонии). Хирургическое лечениеффективноГЭРБу более пациентов с ее типичными проявлениями и при эффективности

Хирургическое лечение может быть более эффективным у пацие которых имеются типичные проявления заболевания и лечение ИПП тоже эффективнонеэффективности.При ИПП, а также при наличии внепищеводных проявлений хирургическое лечение будет менее

386

Рис. 3.8. Схема лечения

Таблица 3.23. Cелективность прокинетиков к рецепторам

Литература

1.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 4. С. 75-95. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95.

2.Избранные лекции по клинической фармакологии / Под ред. Ю.Б. Белоусова. М.: МИА, 2016. С. 584. ISBN: 5998602706.

3.Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Лечение больных неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Современный взгляд на

проблему. https:// www.lvrach.ru/2013/07/15435750/ - медицинский научно-

практический портал «Лечащий врач». 2013-08-28 14-57.

4.Полунина Т.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики. М.: Издательский дом «Русский врач», 2012 (10). С. 7-13.

387

Синдром избыточного бактериального роста

ЖКТ является местом обитания большого количества бактерийэто . территориально ограниченный участок с множеством одновреме микроорганизмов. Бактериальный профиль тонкой кишки характ относительным постоянством,ерживаетсяподд механизмами-билизацииаутоста и подчиняется общебиологическим законам взаимодействия живых окружающей среды. В проксимальных отделах -положительныенкой кишки гра аэробные виды бактерий являются наиболее распространеннымиемя как грамотри-цательные анаэробные бактерии чаще локализуются в ди Масса нормальной микрофлоры кишечника взрослого человека с кг, численность1014 КОЕ, а общий геном бактерий- ми-кробиом- включает 400 тыс генов,что в 12 раз больше генома человека. У здоровых людей микрофлора кишечника поддерживается такими основными физио механизмами, как уровень рН соляной кислоты в желудке, акт функции поджелудочной железы иорикахолерез,тонкоймоткишки и структу целостность ЖКТ. Нарушение любого из этих защитных механиз развитию СИБP в тонкой кишке.

СИБPэто патологическое состояние, в основе которого лежит нормальной микробной флорыелениеи/или тонкойзас кишки 4 свышеКОЕ 10мл кишечного содержимого орофарингеальной флорой, флорой толс сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией (в п жиров и витамина12). В

Важно отметить, что СИБP не является зсабмолеванием,стоятельнымон сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, котор в клиническую картину болезни, на фоне которой он формируе

Эпидемиология

СИБP был обнаружен в любой популяции от 0 до 20% практичес рядезаболеваний и клинических состояний выявлен СИБP (табл.

У пациентов с болезнью Крона распространенность СИБP варьи от проводимого лечения: у пациентов, получающих лекарствен распространенность данного синдромаетоколосоставля18%, у пациентов, перенесших оперативноевмешательство,- около 40%. При остром дивертик толстой кишки СИБР диагностировался в 60% случаев, такую р объясняют замедлением кишечного транзита и обратной перист широкий диапазон частоты регистрации СИБР при целиакии, ос не отвечающих адекватно на аглютеновую диету.

Также установлено, что СИБР достаточно часто встречается у латентную печеночную энцефалопатию; распространенность СИБР возрастает с увеличением класса ЦП -поПьюЧайлду.

Таблица 3.24. Распространенность синдрома избыточного бактериаль различных заболеваниях

388

Этиология и патогенез

Этиология СИБР сложна и далеко не всегда может быть точно или иной степени онас связанарушениема эндогенных механизмов антибактериального контроля.

К факторам бактериального контроля относятся:

■генетическая предрасположенность;

■кислая желудочная среда;

■нормальная моторно-эвакуаторная функция ЖКТ;

■анатомические сфинктеры ЖКТ;

■постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах

■состояние иммунной системы СО;

■бактерицидные вещества, вырабатываемые СО (лизоцим, лакто

■фагоцитарная активность макрофаговСО;

■секреторный IgA;

■бактериальные колициныцинымикро(эндогенные пептидные антибиот микробного происхождения).

В настоящее время описан ряд факторов, способствующих разв

3.25).

Причинами ослабления и/или антибактериального барьера в же гипоили ахлоргидрия вследствиефииСО,атросостояние после гастрэктом резекции желудка.

Органические и функциональные заболевания кишечника сопров хроническими нарушениями моторики тонкой и толстой кишки с гипокинеза, что, в свою очередь, формируетечныйтонкотолстаз. Остнокишвным механизмами формирования СИБР в данном случае являются нар естественного пассажа и длительное нахождение нутриентов в кишки.

Таблица 3.25. Факторы риска развития синдрома избыточного бактер

ХП, сопровождающийся внешнесекреторной недостаточностью поджелудоч железы, часто сопровождается развитием СИБР. Возникает сни панкреатического сока, что, вприсвоюдиточередь,к несостоятельности антибактериального барьера в ДК, а также к нарушению пищев отделах ЖКТ, в первую очередь жиров.

Оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника для похудения, «чистки» с применениембъемныхклизмо и особенноги дроколонотерапия, которая имеет определенную популярность,

389

рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, так как грубо биотопы.

Классификация

В зависимости от вида и количества вмикроорганизмов1 мл кишечного содержи кишки выделяют 3 степениСИБР:

■ I - увеличение аэробной нормальной кишечной 5-микрофлоры106 КОЕ/мл); (>10

■II - увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и по анаэробных бактерий6-107 КОЕ/мл);(>10

■III - преобладание анаэробной флоры (обсемененность9 КОЕ/млна уровнеи более).

Клиническая картина

Клиническая картина СИБР неспецифична и полиморфна. Клинич СИБР складываются из местных (кишечных) симптомов, а также нарушений, обусловленных транслокацией кишечных бактерий и их т внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всас иммунологическими расстройствами и др. (табл. 3.26).

Таблица 3.26. Клинические признаки синдрома избыточного бактериа

При СИБР выявляется снижение содержания и активности внутр пристеночных ферментов за счет того, что они разрушаются б внутрикишечный уровень рН, снижается их концентрация в рез кишечного содержимого,зультатев ре чего развивается мальдигестия, структурных повреждений-цитовэнтеро- и мальабсорбция.

Также одним из частых последствий является формирование ди недостаточности, в результате чего повышается осмолярность содержимого и снижается внутрипросветный уровень рН, что пр жидкости в просвете кишки и развитию осмотической диареи, или купируется послеили 48-часового24 голодания.

Наличие большого количества бактерий вделахпроксимальныхтонкой кишкиот приводит к нарушению гидролиза и всасывания жира и к стиму секреции воды и электролитов. Также отмечаются химические кишечника. В результате развивается секреторная диарея, ко после4-часового2 голодания, и могут выявляться признаки восп двенадцатиперстной и тонкой кишки.

390