3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Таблица 3.10. Изменение частоты дефекации и консистенции каловых

Таблица 3.11. Изменение частоты дефекации и консистенции каловых

Таблица 3.12. Характеристика метеоризма при синдроме раздраженно

361

•Диффузный.

•Локальный

Проявлениямилокального метеоризма являются синдромы: «селезеночног изгиба», «печеночного изгиба», «слепой кишки». Синдром «се при СРК встречается достаточно частолуются.Больныена дискомфорт,ж распирание в левом верхнем квадранте живота, боль в левой

клетки, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, сопровожд страха. Жалобы появляются и усиливаются после обильной еды и волнительных ситуациях, ослабеваютпосле дефекации и отхождения газ осмотре выявляются вздутие живота и выраженный тимпанит в при рентгенографиископление газа в области селезеночного изгиб Синдром «печеночногогиба»изхарактеризуется наличием чувства рас давления, боли в правом подреберье, иррадиирующей в правое половину грудной клетки. Синдром -«слепойболь, ощущениекишки» распирани тяжести в правой подвздошной области,ивотаприболезненностьпальпации ж в области слепой кишки. Интенсивность боли может постепенно достигает выраженности боли при остром аппендиците.

В диагностике СРК большую роль данныхиграетанамнезаоценка: длительность клинических проявленийолевания,заб изменчивость симптомов, отсутс прогрессирования, выявление подобных симптомов у ближайших больного и связи их возникновения с предшествующей психоэм нагрузкой, обстановка дома и на работе, отношеиниеой больного проблеме, характер питания, соблюдение режима и правил деф использования очистительных клизм, сопутствующая медикамен перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, наличие др расстройств (ФГИР,иональныефункц расстройства мочевого пузыря и синдромы хронической усталости, хронической боли в спине, ГБ), при опросе - женщинвозможные беременность, климакс, дисменорея жизни больногоактивный или гиподинамия.

При осмотре больного СРК: состояние удовлетворительное,- стабильный,вес увеличение живота в объеме (при метеоризме), напряжение пе стенки, разлитая пальпаторная чувствительность, появление пальпации передней брюшной стенки,ть бполезненносходу всех отделов то кишки или локальная болезненность в левом нижнем квадранте кишкаспазмированная, плотная («симптом подвздошного шнура»- вздутая и урчащая.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования и ожидаемые результаты:

■клинический анализнорма;крови

■общий анализ -мочинорма;

■БАК (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, К, Na, Ca, протеиногрнорма;

■копрограммаизбыточное содержание слизи;

■анализ кала на кишечныепатогены -геллез,(ши сальмонеллез, иерсиниоз глистов и паразитов,- норма;трижды

■анализ кала на биоценбез особенностей;з

■анализ кала на скрытуюбезкровьособенностей;

362

■пальцевое исследованиеболезненное;ПК

■ректороманоскопия,скопиясигмоспазм сигмы;

■ирригоскопияпризнаки изменения тонуса толстой кишки, ее мот эвакуаторной функций;

■УЗИ органов брюшной полости и- безмалогоособенностей;таза

■ЭКГбез особенностей;

■ФЭГДСбез особенностей;

■колоноскопия сиейбиопсболь при инсуффляции воздуха, значительн количество слизи в просвете толстой кишки, возможна слабая кишки, утолщение или сглаженность складок ее стенки; измен характер;

■гистологическое исследованиеСО толстой кишки не изменена.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (высокоинформативные методы):

■исследование на маркеры вирусовHBSAgгепатита(поверхностный антиген анти-HCV [АТ к вирусу гепатита С (HCV)];

■исследование биальнойктер флоры тонкой кишки;

■радиоизотопное исследование транзита;

■КТ;

■ангиография;

■лапароскопия;

■лактозотолерантный тест;

■серийная энтерография;

■интестинальная манометрия;

■баллонно-дилатационный тест.

СРК является диагнозом исключения и может быть поставлен т исключения органических заболеваний, в клиническойторыхприсутскартиневую симптомы СРК [колоректальный рак, полипоз кишечника, дивер болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные ин мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, туберкулез к энтеро-патия, псевдомембранозный колит, аппендицит, ГЭРБ, хр (ХГ), ЯБ желудка и ДК, ХП, дискинезия желчевыводящих путей холецистит, нейроэ-ныедокринопухоли -ЖКТгастринома,-циноид,кар лактазная дисахаридазная недостаточность, эндометриоз, фиброма матки, опухо яичников, пластический рубцовый-тонит,пельвиоперизаболевания ЩЖ, СД- с патией, психические заболевания- маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, проктонаяпатологиянаь и многиеугие], дра также факторов, нарушающих сенсмоторнуюи функции толстой кишки, и ФГИР.

363

В диагностике СРК большую роль«симптомыиграюттревоги» («red flags»):

■появление первых симптомов СРК в пожилом и старческом воз

■прогрессирующееиетечензаболевания;

■немотивированная потеря массы тела;

■постоянная интенсивная боль в животе как единственный и в поражения ЖКТ;

■рак толстой кишки у родственников;

■отклонения в статусе;

■фебрильная лихорадка;

■возникновение болиныхи кишечрасстройств в ночное время;

■примесь крови в кале (гематохезия);

■полифекалия, стеаторея;

■изменения лабораторных показателейВыявление одного. из «симптомов

тревоги» полностью исключает диагноз СРК.

В диагностике СРК выделяют-й6этапов:- остановка1 предварительного диагноза;-й этап2выявление доминирующего симптома и определени клинического варианта-й этапСРК;- обследование;3 -й этап4исключение «симптомов тревоги» и проведение дифференциальнойэтапдиагност первичный скурлечения-8 (6нед), по завершении которого и наличии выставляется окончательный диагноз; при отсутствии-муэффекта этапудополнительное обследование и пересмотр диагноза.

Лечение

Общие принципы терапии СРК:

■цели - воздействиепсихоэмоциональную сферу, купирование абдом болевого синдрома, коррекция нарушенных функций кишечника;

■задачи - выздоровление или перевод больного СРК из группы «п «не пациентов»;

■ключевые черты - обучение пациента, использование лекарственных препар соответствии с симптоматикой;

■этапы - первичный курс-8 нед)(6 лечения, последующая базисная те

■алгоритма лечения больного СРК не существует, необходимо составление индивидуальной программы терапии с учетом преобладающего клинического симптома и его тяжести, коморбидности, сопутствующей терап психического отклонения и его выраженности;

■основное направление - психотерапевтическое лечение-терапевту(врачу необходима помощь психиат-рапевта/невролога/вегетолога);/психоте

■показание для госпитализации - углубленное обследование с целью уто диагноза;

■продолжительность стационарного лечения - ≤14 днейНемедикаментозная.

терапия СРК:

психотерапевтическая беседа и обучение больного,ния,физически фитотерапия, лечение минеральными водами, диетотерапия.

364

В процессихотерапевтической беседы очень важно установить «партне отношения» между врачом и пациентом («психологический конт внушить пациенту доверие, оптимизмыздоровли еруние,в правильно оцен психическое состояние больного, выявить и, по возможности, него стрессовые факторы, вовлечь больного в процесс диагно этапах, акцентировать внимание больного наатахнормальныхисследованирезу внушить больному веру в отсутствие у него тяжелого органич угрожающего жизни, объяснить пациенту отсутствие опасности или появления у него других заболеваний кишечника, обратит то, что проявления СРК могут сохраняться многие месяцы и д зависимость симптомов СРК от образа жизни, режима и качест факторов. Больному следует объяснить необходимость своевре туалета, регулярногоапищиприем(до 8 р/сут с фиксированными часа обеда, ужина) в достаточном объеме, физической активности водные процедуры, прогулки), исключения частых командирово время, отказаочистительныхот клизм использованиячастого слабительных препаратов.

Физические упражнения при запоре направлены на укрепление мышц п брюшной стенки и тазового дна: дыхание животом, массаж жив стрелки, общий массаж, ритмичное сжимание анальнениеыхсфинкте «велосипед», приведение выпрямленных ног к туловищу, пооче согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнения, повышающие внутриректальное давление и др. При упражнения направленыукреплениена мышц конечностей и рекомендую после стихания кишечных симптомов: ходьба, упражнения с ум брюшной пресс, повороты и наклоны корпуса, диафрагмальное Фитотерапия: при запоре - кора крушины ольховидной,лодыжостера,п лист се остролистной, корень ревеня, морская капуста, корень и кор столетника, стебли горца почечуйного, корни стальника поле огородный, тмин обыкновенный,при диареедркора.; дуба, траваобоя,звер соплодия ольхи, плоды черемухи и черники, зерна овса, гран корень кровохлебки, лапчатка, шалфей, подорожник, пристебли з боли и метеоризме - ромашка, листья мяты, семена аниса, тмина, ф тысячелистниказолототысячника, шалфей, календула, ягоды чере зверобоя, донника, цикория, трава и семена укропа огородноной, плоды рябины, кориандра, черники.

Лечебные минеральные воды («Московская», «Баталинская», «Славянск «Ессентуки» №17, «Ессентуки» №4, «Джермук», «Ижевская», «Нар рекомендуют только в период ремиссии заболевания. Курс тер дняПри. СРК с преобладанием запора: 1 стакан воды (20 °С) ×-1,53р/деньч до еды.При СРК с преобладанием диареи: 1/2 стакана воды-45(40°С) × 3 р/день-45 за мин до еды.

Всем больным СРК, независимо от клинического варианта,«диету рек исключения». Исключаются:кофеи,н лактоза,сорбит,олуксус, алкоголь, пере копчености, продукты, вызывающие чрезмерноеПригазообразованиСРК с преобладанием запора рекомендуютпшеничные отруби, продукты с высок содержанием клетчатки (фрукты, ягоды, овощи), «слабительны (растительные масла, кисломолочные изделия); ограничивают макароны; исключают белый хлеб, сдобное тесто, рисовуюли. и м Блюда употребляют в охлажденном виде. Суточное количествоПри СРК с преобладанием диареи соблюдается принцип ограничения механич

химических раздражителей. Диета с низким содержаниемклейковины глюте

365

(семена злаковых растенийпшеницы, ржи, ячменя). Рекомендуют: про теплые или горячие блюда в отварном виде, приготовленные н

обогащенные танином (черника), обладающие бактерицидным де гранат, малина, шиповник, земляника), содержащиевеществадубильны(черника айва, черешня); слизистые супы на обезжиренном мясном или овощном отваре с хорошо разваренными крупами и мелко нашин овощами; хлеб вчерашний, сухой бисквит, печенье; нежирные котлет, суфле,нелей;к овощные пюре и запеканки; каши, приготовл кисели, желе, муссы, печеные яблоки. Питание дробное, до 8

Медикаментозная терапия СРК включает фармакотерапию тревожно-депрессивного синдрома, диареи, запора, боли в животе,функциональнойметеоризмадиспеп (табл. -3.138). Ведущая роль отводится психотерапевтическому которого терапия СРК будет безуспешной.

Таблица 3.13. Фармакотерапия тревожных расстройств

Таблица 3.17. Фармакотерапия абдоминального болевого синдрома

Литература

1.Силивончик Н.Н., Пиманов С.И. Синдром раздраженного кишечника (по материалам римского IV консенсуса по функциональным пищеварительным, расстройствам) // Лечебное дело. 2017. Т. 3, № 55. www.lech-delo.by

2.Ткач С.М. Римские критерии IV функциональных гастроинтестинальных расстройств: что нового в последней версии // Сучасна гастроентерологiя. 2016. Т. 4, № 90. С. 116-122.

3.Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2016. Т. 26, № 4. С. 124-128.

4.Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV // Gastroenterol. 2016. Vol. 150, N 6. Р. 1262-1279.

5.Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction // Gastroenterology. 2016. Vol. 150, N 6. Р. 1257-1261.

Хронический гастрит

Хронический гастритгруппа(ХГ)хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофиченераторными процессами в слизистой оболочке (СО) желудка.

Эпидемиология

По разным данным, распространенность ХГ в популяции достиг большинство случаев-90%)ХГ (85связано с инфицированиемHelicobacter pylori (H.

pylori), этиологическая роль которого доказана. ВысокаяH. pyloriчастотв России(>80% среди взрослых) обусловливает высокую-кобактернчастоготу х гастрита. Частота ХГ, не ассоциироH. pylori, ванныхразныхс странах колебле пределах-70%,30 при этом доля аутоиммунного гастрита составля данным разных авторо.

Этиология и патогенез

369

Согласно наиболее распространенной Сиднейской Системе клас (1990 г.), модифицированной в 1994 г. в Хьюстоне, выделяют

■ неатрофический (в качестве этиологического Hфактора. pylori); указыв

■атрофический (который подразделяется на аутоиммунный и му атрофический, связанныйH. pylori); с

■особые формы ХГ (химический- из-за воздействия желчи, НПВП, радиац лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозитинофильню неатрофического гастрита предшествуетколонизация СО желудкаH.

pylori. Колонизацию СО и выживаниеH. pylori особой среде желудка обеспе целый ряд факторов. Уреаза, фермент,-зующий гидролимочевину с образован аммония и углекислогоеетгазначениеа,им для нейтрализации кислоты микроорганизма. Жгутики позволяют бактерии «целенаправленн слизи над эпителием. Другие ферменты бактерии способны выз муцина. ОколоH.10%pylori непосредственно контактирует с эпителием.H.Адгез pylori с эпителиоцитамисложный процесс, в котором участвует целый поверхностных белков.

В геноме бактерии выделяют «островок патогенности» cag PAI служит генCagA - ген А, ассоциированный с мцитотокси.Этот гено обнаружива у 50-70% штаммовH. pylori. Некоторые белки из тех, которые определя служат для построения секреторной системы IV типа бактерииH.

pylori при прикреплении-телиоцитук эпи желудка вводит внутрьхозяинаклеткиCagA, пептидогликан, а возможно, и другие собственныеH. pylori молекулыв. эпителиоците запускают несколько сигнальных путей, результ изменение цитоскелета клетки хозяина, нарушение межклеточн изменение пролиферации и апоптоза, а также провоспалительный э Эпителиоциты желудка отвечают наH. pyloriприсутствиевысвобождением-8 иIL RANTES, что приводит к активной воспалительной реакции в С штаммовH. pylori секретируют высокоим-муногенный белоквакуолизирующий цитотоксин A (VacA), который соответственно вызываетin вакуо vitro, аin vivo его связывают с воспалением и апоптозомH. . Заражени pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в СО присутствиеH. pylori всегда сопровождается морфологическими призна Изменения, первоначально поверхностные и локализованные в желудка, со временем распространяются на фундальный отдел диффузными, постепенно приобретая-ческийхаатрактерофи с перестройкой эпителия по кишечному и пилорическому типу.

Аутоиммунный гастрит является редким заболеванием. Патоген связан с наличием определенной иммунологической реактивнос АТ к париетальным клетками внутреннемужелудка фактору Касла. Это в последующим иммунным реакциям и постепенной атрофии желез желудка. Этот вид гастрита часто сочетается с пернициозной аутоиммунным тиреоидитом,-го типа,СД1 первичной яичниковойтьюнедост и рядом других заболеваний.наличиеХарактерножелудочной- и ахлгипоргидрии, гипергастринемии в сыворотке12-д фицитнойкрови, Ванемии и ЖДА.

Особые формы гастрита встречаются относительно редко и, ка сопровождают другие заболеваниятарный.Лимфоцгастрит можетвязанбытьс с глютеновой энтеропатией, эозинофильный гастрит протекает в эозинофильного гастроэнтерита, гранулематозный гастрит асс Крона, саркоидозом, васкулитами.

Классификация

370