5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf380 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
представить суду события вечера... И после этого вы
решите, имела ли Джули право грустить”.
Клиентка. ( Отвечает.)
Терапевт. Может быть, разум не может помочь, размышляя о пра- вильности чувств... Придумывая условия, при которых можно чувствовать [грусть], и так далее...( Пауза для об-
суждения.) Кажется, было бы больно быть настолько
невосприимчивым к себе и своим потребностям... От-
вергать свои чувства и пренебрегать ими. Если бы мы
увидели грустного ребенка, мы бы утешили его, потому что это то, что нужно людям, когда они грустят.
Клиентка. ( Смотрит вниз.)
Терапевт. Мне интересно, можем ли мы начать с того, что просто отметим, что есть ваши чувства, есть ваши суждения/ оценки ваших чувств и правила, которые у вас есть о том, когда и почему вы можете чувствовать себя опре-
деленным образом?..
Диалог Д (эффективность правил-отношений)
Терапевт. Наш разум все время генерирует правила... И они могут
ощущаться важными и значимыми... Или может это про- сто деятельность разума?.. Иногда деятельность разума помогает, а иногда — нет. Представьте, что у меня есть
правило “Зимой одеваться тепло”. Если я буду одет в пу-
ховик и шубу, когда на улице +15 градусов, только пото- му, что сейчас декабрь, это не принесет мне пользы. Если вместо этого я воспользуюсь правилом как ориентиром и проверю, как там на самом деле на улице, я, вероятно,
оденусь наиболее подходяще для этой ситуации...
Похоже, у вашего разума есть правило “Не проси помо-
щи или поддержки”. И вы следуете ему... Вы молчите
и не рассказываете, что с вами происходит. Вы делаете вид, что с вами всегда все в порядке, и говорите о дру-
гих людях... Как вам это?
Клиентка. Ну, я знаю все об их жизни, а они меня совсем не знают.
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом 381
Терапевт. Значит, вы продолжаете оставаться неизвестной для других, невидимой?
Клиентка. ( С грустью.) Да.
Терапевт. Это трудно — чувствовать себя невидимой. Хорошая новость заключается в том, что как только мы увидим,
что следуем правилам, мы можем решить, продолжать это делать или нет... Или попробовать другие действия,
которые могут быть более эффективными. ( Пауза
для обсуждения.)
Интересно, что было бы, если бы вы начали больше
рассказывать о себе [своим друзьям]? Я знаю, что это может быть страшно, но мне также интересно, как это было бы для вас, если бы вы, например, могли испытать
больше эмоциональной близости?
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 4s определит выбор и подкрепит человека как
личность, делающую этот выбор
Терапевт помогает клиентам выделять мысли в потоке умственной
деятельности и замечать пространство между мыслями и действиями
или “точку выбора” (момент, когда клиенты могут выбирать, как ре- агировать). Подчеркивается способность человека активно выбирать направление своей жизни. Задействуется процесс принятия, чтобы способствовать готовности выбирать направления к ценностям, даже когда это сложно. Ниже приведены примеры диалогов и сценариев.
В табл. 9.1 представлены некоторые дополнительные стратегии.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А (с персонифицированным разумом)
Клиентка. В прошлом году я училась в три раза больше, чем нуж-
но. Затем я просто сдалась. Я больше не могла этого делать.
Терапевт. Когда вы бросили школу, вы занялись анорексией...
Считали калории, похудели и были хороши в этом...
Это дало вам еще кое-что, на чем можно сосредоточить- ся и чего можно достичь.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
382 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
Клиентка. Да, в школе стало просто ужасно.
Терапевт. И теперь ваш разум дает вам это [анорексию] в любой
момент, когда вы чувствуете себя неуверенно, и побу- ждает вас инвестировать в анорексию вместо этого, как во что-то, что заставит вас почувствовать себя лучше.
Спасибо, разум! { Пауза.)
Интересно, можем ли мы начать замечать, как ваш раз-
ум говорит: “Эй! Смотри сюда! [на анорексию]”. { Ма-
шет руками в сторону,как бы желая привлечь внимание клиента.) { Пауза.)
И просто обратите внимание на ту точку, в которой вы
можете сделать выбор: выбрать, поворачивать ли вам в сторону анорексии... и прочь от всего остального, что для вас важно.
Клиентка. Для меня важна школа, но я просто не могу...
Терапевт. Школа была болезненной отчасти из-за того, как вы
относились к себе. Я думаю, для нас будет важно поду-
мать о том, как вы можете заниматься делами, которые важны для вас, мягче и добрее... Чтобы вы могли повер- нуться и выбрать их (если хотите). Так что у вас есть
выбор...
Клиентка. Я стараюсь есть больше, но это так дискомфортно. Что если я отпущу анорексию и ничего не останется?
Я больше не знаю, кто я или что мне нравится...
Раньше я делала глупости, но больше не делаю. Напри-
мер, каталась на коньках и носила разные носки. Ду- маю, если я откажусь от анорексии, я почувствую себя такой потерянной...
Терапевт. Ваш разум может многое сказать о том, что может
произойти, если вы продолжите идти вперед... Иногда бывает полезно выделить отдельную мысль в потоке
мысленной деятельности. Если бы вы собрались объе-
динить это в одну мысль, что бы это было? Представьте,
что писатель собирается написать рассказ, в котором
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
383 |
кто-то говорит, например, “И тогда разум Эбигейл ска- зал...” Или представьте, что вы читаете книгу, а затем переворачиваете ее, чтобы прочитать название. Что бы это могло быть?
Клиентка. “Ты — ничто без анорексии”.
Терапевт. Без анорексии вы — ничто... Давайте на этом остано- вимся. Я чувствую значение этого... Насколько болез-
ненна эта идея [если испытать ее буквально]... И как
трудно будет, когда эта мысль появится... { Пауза.)
Возможно, вы начнете замечать ту себя, у которой есть эта мысль и которая выбирает то, что вы делаете (дей-
ствия, которые вы совершаете). Например, слушаете ли
вы эту мысль и застреваете в ней или выбираете что-то другое что-то, что может показаться рискованным, но
дающим жизнь.
Клиентка. Кажется, иногда это может быть правдой [что я — ни-
что]. А иногда — нет. Думаю, я просто не знаю, что там
еще есть...
Терапевт. Это страшно, и вы пытаетесь понять это... Это что-то
обо мне или нет?
Клиентка. { Отвечает.)
Терапевт. Вместо того чтобы пытаться выяснить, верна ли эта мысль, я задаюсь вопросом, можете ли вы вообще ис-
пользовать другой показатель? Например, полезна ли мысль “Я — ничто без анорексии”? Будет ли она расши-
рять или улучшать вашу жизнь (или наоборот)?.. Ка-
жется, эта мысль подсказывает, что вам следует крепче
цепляться за анорексию. Это полезно для вас?
Сценарий для терапевта А (с упражнением “Дорожные знаки”)
Клиент описывает мысли, которые сбили его с толку на прошлой неделе.
“По дороге сюда вы едете по шоссе, не так ли? Вероятно, вы заме-
чаете все знаки по пути. Некоторые из них содержат информацию
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
384 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
(например, о том, что впереди есть место для отдыха), а некоторые — просто рекламные щиты (например, предлагают что-то купить).
Я всегда замечаю знаки, которые побуждают меня делать покупки в торговых центрах или останавливаться, чтобы увидеть красивый
пейзаж. Иногда знаки становятся все более настойчивыми, чем бли- же вы к съезду, например «Не пропустите съезд, съезжайте сейчас же!» Наши мысли подобны знакам на шоссе. Иногда это вежливые короткие напоминания о чем-то, а иногда очень настойчивые, гром- кие предупреждения”.
“Интересно, можете ли вы прямо сейчас представить, что едете по шоссе? Возможно, по знакомому вам маршруту. Может быть, вы можете себе его представить?”
“Представьте, что вы едете именно туда, куда намереваетесь, —
втом направлении, в котором намереваетесь. Возможно, у вас есть GPS, настроенный на самые важные пункты назначения. Возможно,
вы, например, собираетесь стать «настоящим родителем». ( Пауза.)"
“А теперь я хочу, чтобы вы представили себе, что на дорожных знаках написаны ваши мысли. Фразы, которые появляются в вашей голове... Которые могут сбить вас с курса. Мысли, которые появ- ляются в тот момент, когда тяжелее всего быть с вашими детьми. Может быть, в тот момент, когда наиболее важно присутствовать,
например когда вы можете быть им нужны больше всего. Может быть, это будет мысль «Я плохой родитель; иначе она не страдала
бы так». ( Пауза на несколько минут.)"
“Этот знак может означать, что вы сдадитесь, съедете с дороги.
Посмотрите, заметите ли вы, что вы — водитель?.. Что на самом деле
вы можете выбрать: заметить знак и продолжить движение или же съехать с дороги настоящего родительства... (и вместо этого пытать-
ся управлять своими чувствами)... ( Пауза.)"
“Я не хочу сказать, что мы никогда не должны ошибаться. Мы
все зацикливаемся на мыслях, и часто они бывают полезными.
Например, есть мысль «Нужно выехать раньше, чтобы избежать пробок». Вы прислушиваетесь к этой мысли и, вероятно, приезжае- те вовремя. Но иногда мысли сбивают нас с пути и заставляют ехать
втупик или застревать в бесконечной петле на дорожной развязке”.
“Наша работа — вернуться на ту дорогу, по которой мы хотим ехать... с добротой, мягкостью, состраданием”.
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
385 |
Сценарий для терапевта Б (с метафорой
“Всплывающая реклама”)
Клиент описывает мысли, которые сбили его с толку на прошлой
неделе.
“Это похоже на всплывающую рекламу на веб-сайтах. На них может быть вызывающая картинка (например, фотографии до и после мод-
ной диеты) или провокационное объявление, например «Не пропусти-
те это великое событие!» Или что-то подобное. Вы полностью заняты своим делом, и вот появляется реклама... Вы не выбирали увидеть ее или нет... Она просто появляется. Такая реклама очень убедительна, потому что соответствует вашим интересам и истории [поиска]”.
“Но вот важная часть: мы должны решать, что делать дальше: на-
жимать ли на всплывающее окно и погружаться в рекламу глубже
или аккуратно перенаправить свое внимание/энергию на то, что
для нас наиболее важно”.
“Мысль «Ты — никчемный кусок дерьма!» мигает на экране ярки- ми буквами. Можете себе это представить? ( Пауза.)”
“Что бы вы хотели выбрать: перейти на страницу с такой инфор-
мацией (пытаясь выяснить, правда ли это или что с этим делать, по-
тратив на это несколько часов) или просто заметить надпись и по-
нять, что действительно важно для вас делать сейчас”.
Сценарий для терапевта В (с метафорой “Вокзал”)
“Это похоже на вокзал. Там есть много путей, на которые все вре- мя прибывают поезда. Интересно, заметите ли вы, что это вы при-
нимаете решение, садиться ли вам в поезд?.. И это решение зависит от того, едет ли конкретный поезд в том направлении, в котором вы
хотите ехать. Как и мысль «Ты — никчемный», это тот поезд, в кото-
рый вы хотите сесть?” “В некоторых случаях поезд может тронуться раньше, чем вы
поймете, что вы сели в него. Например, представьте, что подъезжа- ет поезд «Ты — никчемный»... Следующее, что вы замечаете, — вы едете по пути, пытаясь выяснить, что с вами не так, что вы можете сделать, чтобы стать лучше, знают ли об этом другие люди и поки-
нут ли они вас из-за этого”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
386ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
“Если вы заметили, что поезд уже покинул станцию, и вы нахо-
дитесь в нем, это ваш новый момент выбора, новый момент, чтобы
выйти из поезда и вернуться на станцию”.
Таблица 9-1. Дополнительные стратегии для того, чтобы отделить личности
от разума и подчеркнуть выбор (способность реагировать)
Стратегия
Читая книгу
Эта метафора подчеркивает, что разум говорит постоянно и что иногда мы вовлекаемся в истории, которые он рассказывает. Как и в случае с настоя-
щей книгой, мы можем забыть о том, что читаем, и настолько погрузиться в историю, что потерять связь с окружающим миром. Оставаться ли вза- перти — это выбор.
Пример диалога
Клиентка. Я не знаю, что бы я делала [без анорексии]. Мне нечего пред- ложить...
Терапевт. Разум всегда рассказывает о нас и о нашей жизни... Есть рас-
сказ о том, как обстоят наши дела... Или какими они были в прошлом или будут в будущем.
Некоторые из историй — старые и знакомые нам, как эта...
Это история о том, что вам нечего предложить, что вы ничто без анорексии... Это то, с чем вам часто приходилось сталки- ваться... ( Пауза.)
Представьте, что на этой полке полно разных книг... И у неко-
торых есть убедительные названия... Как у книги “Я — ничто
без анорексии”. Это книга, которую вы берете. Я понимаю,
название у нее впечатляющее. Безусловно. ( Пауза.)
Похоже, вы склонны выбирать эту книгу, когда боитесь.
Клиентка. ( Подтверждает.)
Терапевт. Какие еще книги могут быть там?
Клиентка. (Описывает.)
Терапевт. Интересно, каково было бы замечать, когда вы берете в руки ту или иную книгу... Замечать, когда вы увлечены историей, полностью теряетесь в словах на странице, воображаете сцены и живете повествованием, и смотреть вверх. ( Переводя взгляд
с книги на лицо клиентки.) Увидеть окружающий мир. В мире
есть люди и вещи, которые вам небезразличны и которые на-
ходятся здесь и сейчас. Вы можете себе это представить?
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
387 |
Продолжение табл.9.1
Стратегия
Разговор с “разумом”
Терапевт играет роль разума клиентки, сидя на стуле рядом с ней и болтая
(высказывая вслух то, что думает клиентка, например беспокойства, су-
ждения). Клиентку поощряют реагировать на психотерапевта, как на свой разум (например, слушать, соглашаться и дискутировать).
Обратите внимание, что, взаимодействуя со своим разумом, клиентка мо- жет отворачиваться от других важных для нее вещей.
Пример диалога
Терапевт пересаживается на стул рядом с клиенткой.
Терапевт. Я буду вашим умом, хорошо? А вот там (на том месте, где
я сидел) представьте ваших друзей вчера за обедом.
Клиентка. Хорошо.
Терапевт. ( Речь быстрая и нерешительная.) “Что мне: пасту или са-
лат? Если я выберу пасту, я буду следовать рекомендациям диетолога, чтобы есть больше углеводов. Мои друзья тоже почувствуют облегчение, если увидят, что я ем что-то, кро- ме салата. Но, с другой стороны, если я возьму макароны, я буду чувствовать себя раздутой и отвратительной, наберу вес и...”
Клиентка. (Поворачивается к терапевту и начинает говорить разуму, чтобы он просто принял решение и т.д.)
Терапевт. Обратите внимание, как вы повернулись ко мне (поверну- лись к своему разуму)...
Клиентка. (Обсуждает это.)
Терапевт. А что там происходит с вашими друзьями? Клиентка. Я не особо на них обращаю внимание.
Терапевт. Да, вы не можете их видеть, общаться с ними, быть частью
происходящего, потому что вы спорите со своим умом. На
что это похоже?
Клиентка. ( Описывает это.)
Терапевт. Что если бы вы могли выбрать... Ввязываться в спор со сво- им разумом или, наоборот, быть с вашими друзьями, пока
ваш разум бла-бла-бла... { Делает жест, как будто его рука
говорит ему в ухо.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
388 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
Окончание табл.9.1
Клиентка. Как бы я это сделала? Я не смогу продолжать в таком же духе.
Терапевт. Может быть, это процесс “возврата назад”? Можно аккурат-
но вернуться к разговору за пределами вашей головы. Воз- вращаться столько раз, сколько потребуется.
Стратегия
Другой язык —действий
Использование языка действий (например, слушание, покупка и цепля-
ние) отделяет человека от его разума и подчеркивает, что он может выби- рать действия, которые соответствуют или не соответствуют буквальному содержанию его мыслей.
Пример диалога
Клиентка. Я такая тупая!
Терапевт. Вы [слушаете, покупаете, цепляетесь за] эту мысль?
Клиентка. Думаю, м-м-м... да...
Терапевт. Я чувствую, насколько сильна эта мысль прямо сейчас. Очень
мощная. { Суважением .) Одни мысли более липкие, чем дру-
гие, потому что их содержание опасно. Они привлекают наше внимание больше, чем другие. Будто помечены “Осторожно!
Опасность! С тобой что-то не так! Внимание!”
Клиентка. (Обсуждает.)
Терапевт. Если бы мысль “Я такая глупая” могла дать совет, что бы она посоветовала вам? Что она предлагает вам сделать?
Клиентка. Закрыть свой рот!
Терапевт. Ага... И мне любопытно... Это то, что вы хотите делать в этой ситуации?
Клиентка. Вовсе нет... ( Обсуждает это.)
Терапевт. Хорошая новость в том, что решать вам. Вы сами решаете,
прислушиваться ли к мыслям (или своему разуму) и советам,
которые они дают...
Клиентка. Но это правда... Я — глупая.
Терапевт. Я вас слышу: вам важно, правда это или нет. Интересно, како- во было бы использовать другой показатель? не то, правдивая ли это мысль, а работает ли она?.. Приведет ли она вас своими советами туда, куда вы хотите?..
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
389 |
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 5^ попрактиковать разделение с мыслями,
оказывающими чрезмерное влияние на поведение
Терапевт создает дополнительные возможности для клиентов,
чтобы они могли наблюдать наиболее значимые и сложные мыс-
ли как работу разума, уменьшая попадание на “крючок”. Клиентам рекомендуется взаимодействовать с этими мыслями не напрямую,
а множеством разных способов. Для человека с НА цепляющей мо-
жет быть мысль “Я — толстая”, но что более важно — это болезнен- ное содержание (“Я — дефектная, отвратительная, нуждающаяся,
слабая”), которого он избегает, фокусируясь на весе и форме тела
или жестко контролируя свое поведение.
Примеры стратегий представлены ниже — в табл. 9.2 и в диалогах.
Таблица 9.2. Стратегии разделения для мыслей, оказывающих чрезмерное влияние на поведение
Стратегия |
Описание |
Принятие |
Клиент принимает соглашение говорить определен- |
речевых правил ным образом. Вместо того чтобы просто проговари-
|
вать свои мысли, клиент начинает со слов “У меня |
|
есть мысль, что...” или “Я замечаю, что у меня есть |
|
мысль, что...” |
Изменение |
Клиенту предлагается изменить слуховые или |
слуховых |
визуальные сигналы, чтобы облегчить взаимодей- |
и визуальных |
ствие с содержанием мысли |
сигналов |
Сигналы, которые являются неожиданными или |
|
несовместимыми с буквальным содержанием, |
|
обеспечат большую делитерализацию (например, |
|
самоуничижительную мысль, наложенную на опти- |
|
мистичную мелодию) |
|
Другие примеры включают в себя высказывание |
|
мыслей вслух смешными голосами (голос коммен- |
|
татора на радио или рекламный ролик) и сложные |
|
мысли, представленные красиво (например, в виде |
|
красочных, блестящих букв или как произведение |
|
искусства) |
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/