5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ

ГЛАВА 7

Принятие: позволить

нежелательному внутреннему опыту быть

Слушай сердцем .Учись па собственном опыте и всегда будь открыт для нового.

— Пословица Чероки

основная цель вмешательства — помочь людям с НА открыться опыту. Это включает в себя мотивационные состояния (например,

голод и эмоции) и, в более общем плане, опыт такого образа жиз-

ни, который является менее предсказуемым и надежно контроли- руемым. Благодаря повышенной открытости к опыту человек с НА может лучше удовлетворять свои физические и эмоциональные по- требности, а также идти на риск, становясь сильнее.

Принятие внутреннего опыта не означает желание этого опыта или проявление симпатии к нему (т.е. нам не обязательно должны

нравиться изгибы нашего кишечника, чтобы позволить физиологи-

ческому опыту быть тем, чем он является). Принятие также отлича-

ется от более пассивных реакций, таких как сдаться или смириться.

Напротив, принятие — это активный выбор того, чтобы положить конец борьбе с внутренним опытом и предложить быть тому, что

уже есть (т.е. быть сознательным человеком со своими историей и опытом).

Важно отметить, что принятие не означает допущение нездоро-

вых ситуаций. Фактически принятие того, что мы чувствуем, часто позволяет нам вносить необходимые изменения в наши внешние обстоятельства (например, прекращать абьюзивные отношения). Поскольку принятие имеет различные коннотации для клиентов,

терапевт может использовать другие слова, имеющие то же значе-

ние. Альтернативы для термина “принятие” таковы.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ ‘И помочь клиенту заметить нежелательные

чувства

Люди с НА могут подавлять свои эмоции настолько эффективно,

что они едва заметны и им самим, и терапевту. В табл. 7.1 перечис-

лены общие индикаторы эмоций у людей с НА. Их обзор позволяет

достичь принятия, первоначально просто вызывая любопытство от-

носительно того, присутствует ли чувство и каким оно может быть.

Эмоции людей с НА проявляются в виде кратковременных обостре-

ний в их пищевом поведении или озабоченности своим телом. Это может быть интуитивно понятно; однако есть и менее очевидные индикаторы. Например, люди с НА могут стать очень умными или логичными, когда испытывают эмоции или когда эмоции усили- ваются. В следующем диалоге иллюстрируется один из способов,

спомощью которых терапевт может привлечь внимание клиента

квозможному присутствию эмоций, помимо того, что напрямую

выражается проблемами веса и фигуры. После примера диалога мы

даем указания для домашней работы, которая назначается между сессиями для достижения этой клинической цели.

Таблица 7.1.Показатели наличия эмоций улиц с НА

•Зацикленность на приеме пищи, еде или теле

•Рационализация поведения (объяснение “причин”, по которым стоит меньше есть, много часов учиться или покидать сложные социальные ситуации)

•Споры о необходимости есть или набрать вес

•Проявление клиентов как очень умных и сосредоточенных на деталях (например, предоставление чрезмерного количества деталей о по-

вседневных делах)

•Ориентация на правила или попытки их установить

•Сосредоточение внимания на чувствах или потребностях других людей

•Резко меняющиеся темы

•Физическое “сжатие” (например, избегание зрительного контакта,

скрещивание рук и попытка занять “меньше места”) или “отключе-

ние” (например, затихание и употребление фразы “Я не знаю...”)

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

Терапевт. Я ценю вашу готовность приостановиться... { Пауза.)

Знаете, это смело — позволить себе сделать паузу в та- кие моменты и заметить, что вы чувствуете. { Терапевт

выражает благодарность и уважение интонацией и не-

вербально.) Это процесс открытости (вашим эмоци- ям)... И, возможно, это делает и другие вещи (в жизни)

доступными для вас...

Практика между сессиями (домашнее задание)

Клиенты могут научиться замечать чувства между сеансами,

записывая эпизоды РПП. Они делают запись, когда проявляется

поведение-мишень (например, ограничение запланированного при- ема пищи, чрезмерная физическая нагрузка и очищение), а также определяют день/время, когда это произошло, и непосредственные ситуативные факторы (например, примерку одежды) — что проис- ходило вокруг. Они, кроме того, практикуют расширенную осведом-

ленность об эмоциях в более широком эмоциональном контексте, в котором возникает поведение НА.

Это включает в себя определение событий, не связанных с едой и телом, которые произошли ранее днем и могли повлиять на на-

строение. Расширение осведомленности в этом более широком контексте является актом готовности и заставляет контактировать с трудными чувствами. Способность наблюдать за более широким

эмоциональным контекстом — это тоже навык, который со време-

нем будет развиваться. Вначале дневниковые записи клиентов мо- гут быть скудными, сообщая только о внешних факторах, или осно-

ванными на расплывчатых описаниях внутреннего опыта.

На рис. 7.1 показан пример дневниковой карточки. Клиентка

заполнила карточку после того, как пропустила обед. В этом при- мере “ощущение себя глупой”, беспокойство и стыд были нежела-

тельными внутренними переживаниями, вызвавшими ограничение пищи. Ограничение обеда, скорее всего, перенаправило внимание клиентки с этого чувства на более решаемую или предпочтительную проблему (контроль веса) и/или предоставило ей ситуацию, в ко- торой она является эффективной (опыт успешности или принятия

“правильного решения”). Описывая более широкий эмоциональный

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

скачать и использовать в своей работе с клиентами, предоставляется на веб-сайте издателя (ссылка приведена в начале книги).

Анализ громкости РПП помогает выявить более тонкие усиления поведения, связанного с НА, вызванные наличием нежелательных

эмоций. Метафора “Громкость РПП” также полезна, поскольку по- могает клиентам различать у себя свой внутренний опыт (например,

мысли/чувства). Таким образом, эта методика работает и как про-

цесс разделения и укрепляет наблюдающее селф.

НА ПРАКТИКЕ

Сценарий для терапевта А

“Иногда, когда что-то случается действительно часто, это может

казаться постоянными; как монотонный гул кондиционера. И мы перестаем замечать колебания... небольшие отклонения, небольшие

подъемы и спады, особенно когда это приятное, комфортное гуде-

ние. Анорексия дает о себе знать постоянно, но, внимательно при- слушавшись, мы сможем услышать эти колебания ее интенсивности. Это как радио, которое всегда включено, но громкость увеличивает-

ся или уменьшается в зависимости от того, что происходит в нашей жизни. Одна из вещей, которые мы собираемся сделать, — это нау- читься настраиваться на эти более тонкие изменения. Теперь ваша задача будет заключаться не в уменьшении громкости. Изменения

громкости РПП зависят от того, чем наполнена наша жизнь. Ваша

работа будет направлена на то, чтобы замечать... замечать эти коле-

бания и то, что происходит внутри и вокруг вас в это время...”

Сценарий для терапевта Б

“Вы замечали, что иногда расстройство пищевого поведения ка-

жется действительно громким, как мегафон или наушник в ухе, а в

других случаях оно немного тише?” [Если это знакомо клиенту, при- ведите примеры, чтобы практиковать это различение. Если клиент не замечает колебаний, вы можете продолжить.]

“Иногда мы настолькопривыкаемчто-тослышать,чтобольше неза- мечаем таких изменений. Это как одна из тех игр, в которых есть две

картинки и задача «найти различия». На первый взгляд две картин-

ки выглядят одинаково. Но немного их изучив, мы начнем замечать

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

с НА обозначать внутренние состояния необходимо на протяжении всего лечения, так как питание улучшается и масса тела оказывает меньшее влияние на голод, сытость и соматические составляющие

эмоций.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 2; обеспечить рамки (фрейм) для принятия

Психотерапевт дает представление о том, как принятие чувств

(или других нежелательных внутренних переживаний) может по-

зволить клиенту делать то, что улучшают жизнь. Терапевт также

задает контекст разрешения и личной заинтересованности в рабо-

те по принятию. Цель состоит в том, чтобы клиент осознал, что

иногда терапия будет вызывать дискомфорт и неприятные чувства и что это происходит только с его согласия (как показано в диало-

гах, приведенных ниже). Разрешение и личная заинтересованность

особенно важны при вмешательствах на принятие, которые содер-

жат выраженную экспозицию. Клиент ни в коем случае не должен

чувствовать, что принятие делается “с ним”; скорее всего, он пред- почтет пойти на контакт с трудными мыслями/чувствами, потому

что это для него важно. Терапевт должен иметь в виду, что люди

с НА могут быть послушными и маскировать свой дискомфорт во время сеанса. Это может потребовать проверки в каждом от- дельном случае. В последующих диалогах используется метафо-

ра, которая является заготовленной заранее и на которую можно

полагаться на практике, наряду со стратегиями материализации

(например, упражнение с планшетом) для улучшения эксперимен- тального обучения.

НА ПРАКТИКЕ

Диалог А (с метафорой “Дантист” )

Терапевт. Иногда наша работа будет трудной, потому что мы будем оставаться один на один с чувствами, которых

вы избегали долгое время... И, возможно, вы никогда

не позволяли себе быть с ними рядом...

Клиентка. Разве это поможет мне? Я и сама могу чувствовать себя ужасно...

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/