5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf320 ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей
Сценарий для терапевта В
“Если бы я мог заглянуть глубоко в ваше сердце, мимо того, что
вы думаете, что вы должны или обязаны, и мимо страха и беспокой-
ства о еде или вашем теле, что бы я там нашел?”
“Кто или что для вас важно?”
Сценарий для терапевта Г
“Кем вы хотите быть в [отношениях, работе и т.д.]? Не чего вы хотите достичь, а кем вы хотите быть?”
Сценарий для терапевта Д
“Если бы вы оглянулись на свою сегодняшнюю жизнь, живете ли
вы именно так, как хотели бы (или есть что- то еще, чего вы хотите)?”
Сценарий для терапевта Е
“Если бы вы могли жить в своей собственной коже, что бы вы
тогда делали? Во что бы вы хотели вложить себя, свою энергию или свое время?”
Сценарий для терапевта Ж
“Если бы вы или моменты вашей жизни могли «стоять за что-то», что бы это было? Как бы вы хотели, чтобы ваши моменты были свя- заны с управлением тревогой? Худобой? Или чем-то еще?”
Сценарий для терапевта 3
“Что может облагородить дискомфорт, присущий жизни? Что могло бы достойно противостоять страхам, связанным с [едой,
отвержением и т.д.]?”
Сценарий для терапевта И
“Я знаю, чего хочет НА. Что вам нужно? Что для вас важно?”
Диалог А
Терапевт. Думаю, мне интересно, о чем вы заботитесь больше все-
го?.. Что важно для вас глубоко в вашем сердце?..
ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей 321
Клиентка. Не знаю. Я забочусь о том, чтобы быть худой.
Терапевт. Я вас слышу... Я знаю, что это важно для вас. Это не-
много отличается от того, что я хотел спросить у вас...
Худоба или определенный вес больше похожи на цель.
Клиентка. А в чем разница?
Терапевт. Цели гораздо более привычны людям, и это то, что сы- грало ключевую роль в вашей жизни... Однако цели
немного отличаются от ценностей. Цели — это то, чего вы хотите достичь. Ценности больше похожи на каче- ство — качество ваших действий. Я знаю, что это, веро-
ятно, звучит немного странно. ( Пауза.) Один из спосо- бов определить, является ли это ценностью или целью,
состоит в том, чтобы рассмотреть, может ли это быть
“вычеркнуто из списка” [достижений] в некотором
смысле. Если это так, то это цель.
Какой-то конкретный вес — это и есть цель. Быть кем-
то, кто [заполняет пробел потенциальной ценностью
клиента], — это другое. Вы не вычеркиваете это из спи- ска. Мы никогда не перестаем быть человеком, который
[вставляет ценность]. ( Пауза для размышления.)
Другая вещь, которая здесь важна, — это то, что худоба или определенный вес сильно влияет на то, как вы себя чувствуете... Может быть, не только вес, но он на многое влияет. Это снимает боль и утешает вас... И в этом есть какая-то жесткость, вы знаете, как это должно быть.
Я хочу знать, что бы вы выбрали, чтобы “быть”, если бы вы могли жить внутри собственной кожи?.. Кто и что
будет для вас важно?..
Диалог Б
Клиентка. Для меня ценно быть [совершенной, бескорыстной;
не жадной и не расточительной, не берущей и не ис- пользующей слишком много, не занимающей слишком много места в этом мире].
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
322 ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей
Терапевт. Не могли бы мы проверить, что такое “заботиться
об этом”? Например, интересно, есть ли там страх, ко- торый управляет этим?.. Я спрашиваю, потому что чув-
ствую, что это похоже на “обязан” или “должен”...
Клиентка. { Сидит задумчиво.)
Терапевт. Позвольте мне спросить вас таким образом. Предпо-
ложим, что вы можете завернуть “быть совершенным"
в качестве подарка в пакет с бантом и представить, что
вы дарите его кому-то, кого любите. Это “быть совер-
шенным”. Это подарок, который вы могли бы кому-то подарить?
Диалог В
Клиентка. Для меня ценно контролировать ситуацию.
Терапевт. Я вижу, что это важно для вас...
Клиентка. Да...
Терапевт. Интересно, это дает ощущение гибкости и свободы?..
Как будто вы движетесь к чему-то, что дает жизнь?
{Клиентка выглядит смущенной.)
Один из способов узнать это — спросить себя: “Кажется ли мне, что это улучшает мою жизнь, или это просто
необходимо?” Например, “Я должен держать себя в ру-
ках; я не могу не контролировать. Это было бы невыно-
симо”. Что-то вроде ловушки...
Клиентка. Я ненавижу ощущение, что все идет наперекосяк. Я не могу этого вынести.
Терапевт. И быть под контролем... удерживает вещи от беспорядка?
Клиентка. Да, я бы сказала, да...
Терапевт. Итак, вы цените контроль, потому что он избавляет вас от этого чувства. Это важно, но немного отличается от тех ценностей, о которых я говорю. Я ищу что-то,
о чем вы заботитесь, не потому, что это приносит вам
облегчение, а потому, что это значит что-то глубокое
ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей 323
для вас глубоко в вашем сердце. Нам не нужно знать,
что это такое, сейчас, только то, что это может быть не “контроль”...
Диалог Г (с метафорой “Маяк" )
Клиентка рассматривает возможность сделать выбор для себя.
Клиентка. Я не знаю, что делать... Я всегда просто делала то, что
от меня требовалось. Если я не должна этого делать, то
что же мне делать?
Терапевт. Вы говорите испуганно.
Клиентка. Да!
Терапевт. Я знаю, что это так трудно, — и периодически вы може- те чувствовать себя потерянной, не уверенной, в какую сторону идти [без жестких правил]. Знаете ли вы, как
моряки находят дорогу домой, если они заблудились в море?
Клиентка. Маяки?
Терапевт. Да... Они ищут свет. Таковы ценности. Они освещают
путь: дают нам направление движения.
Каков ваш путеводный свет (или каким бы вы хотели его видеть)? ( Пауза.) Это серьезный вопрос, который мы можем исследовать вместе...
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 2: помочь клиенту выработать личные
ценности
В идеале ценности возникают органически, когда люди размыш-
ляют о том, с чем им приходится бороться, и определяют способы,
которыми они хотят изменить свою жизнь. Однако это с большей
вероятностью произойдет с другими насущными проблемами, чем с НА. Например, клиент с раздражительной депрессией может сообщить: “Я хочу перестать кричать на своих детей и уходить из семьи”. Он ясно представляет себе изменения, которые он хотел
бы сделать, и нетрудно определить ценность, которая мотивиру-
ет его стремление к изменениям (т.е. личные ценности, связанные
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
324 ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей
стипом родителя или члена семьи, которым клиент хочет быть).
Индивидуум с НА, однако, часто не огорчен своим поведением
и вряд ли воспринимает его как нарушение личных ценностей. Это также может быть первый раз, когда он задумался о чем-то, кроме
карательной самодисциплины или самоконтроля, или о том, что он
может определить направление своей жизни (а не просто делать то,
что, по его мнению, от него ожидают).
Ниже мы приводим несколько стратегий для облегчения созда-
ния ценностей у людей с НА. Эти стратегии могут использоваться
наряду с другими существующими ресурсами, включая инвента-
ризацию ценностей, такую как опросник ценностной жизни [VLQ
Wilson, Sandoz, Kitchens, & Roberts, 2010], сортировку карт ценностей,
упражнения “Компас ценностей” и “Яблочко” или другие подсказ-
ки. Упражнение с эпитафией может быть особенно полезным, хотя и вызывающим воспоминания у людей с НА, дающей опасность постоянного низкого веса. Стратегии, способствующие формирова- нию ценностей, должны соответствовать возрасту и стадии разви- тия клиента.
Создание ценностей продолжается и развивается с течением времени. Цель состоит не в том, чтобы клиент просто назвал зна- чимую область (например, “семья”) или даже значение в пределах
этой области (например, “Для меня ценно быть родителем, который
присутствует”). Скорее это вовлечение клиента в беседу, которая помогает ему установить эмпирический контакт с тем, что жизнь в соответствии с определенной ценностью значила бы для него
(наиболее глубоко).
Мы опишем 10 стратегий, которые помогают прояснить лич-
ные ценности. За этим следуют домашнее задание (упражнение “Формулировка миссии”) и дополнительные подсказки для моло-
дых клиентов. Мы также описываем повседневнуюжизнь различных клиентов, что может увеличить возможности контакта со смыслом и помочь в создании ценностей. Наконец мы описываем, как ценно-
сти клиентов используются для облегчения изменения поведения.
ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей 325
Сверление вниз
Люди с НА могут сообщить, что они ценят быть совершенны- ми или “контролировать” или что быть худым — это самое важное для них. Терапевт может “просверлить” этот верхний слой, который
наиболее доступен, чтобы определить ценность. Это потребует рабо-
ты через слои избегания. Например, привязанность к худобе может быть вызвана страхом быть отвергнутым. Однако она также предпо- лагает желание нравиться или быть принятым другими, и хотя это само по себе не является ценностью, это показывает, что человек
заботится об отношениях (возможно, связях) или о том, чтобы быть
частью чего-то большего, чем он сам. Это проиллюстрировано в по- следующих диалогах.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
Клиентка. Я хочу быть худой. Это самое важное для меня. Все
было бы лучше, если бы я похудела.
Терапевт. Расскажите мне о том, что именно стало бы лучше. Что бы изменилось?
Клиентка. Я была бы более уверена хоть в чем-то.
Терапевт. Что вы могли бы сделать, если бы были более уверены в себе?
Клиентка. Не знаю. Я бы не была такой тихоней, и у меня, вероят- но, было бы больше друзей...
Терапевт. Друзья важны для вас?
Клиентка. Я просто чувствую, что люди меня не замечают. Они
забывают, что я здесь...
Терапевт. Вы хотите быть с людьми, быть частью чего-то...
Чувствовать, что вы что-то значите для кого-то или для группы?
Клиентка. ( Подтверждает.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
326 ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей
Терапевт. Не могли бы вы сказать мне, что бы это значило для вас в самом глубоком смысле? Быть частью чего-то — иметь значение для людей?
Клиентка. (Описывает.)
Терапевт. Ого, да, я понимаю... Это такая элементарная потреб-
ность, не так ли? Я чувствую, как это важно для вас; единственное, что вас волнует во всем этом, — связь с другими людьми... И я понимаю, что ваш разум сделал вес и уверенность предпосылкой для этого...
Позже психотерапевт может сказать: “Интересно, как
бы это выглядело, если бы вы оценили это сейчас...
Быть тем, кто ценит связь с другими людьми (с уверен- ностью или без нее). Как это повлияет на то, что вы де- лаете (или на ваши действия в повседневной жизни)?”
Диалог Б
Терапевт пытается вызвать разговор о ценностях и спрашивает клиентку, кто или что для нее важно.
Клиентка. Я хочу иметь возможность носить свою старую одежду...
Я продолжаю примерять ее, надеясь, что она снова по-
дойдет.
Терапевт. Во-первых, если это одежда, которую вы носили, когда сильно недоедали, то нам нужно подумать о том, чтобы избавиться от нее... Это было бы похоже на то, что боль-
ной раком хочет носить одежду из тех времен, когда он проходил химиотерапию, а его тело было слабым, исто- щенным и боролось за выживание...
Во-вторых, я хотел бы спросить, куда вы хотите пойти
в этой одежде?
Диалог В
Клиентка говорит о важности хороших оценок. Терапевт посто-
янно пытается проникнуть под слои избегания и приблизиться к ценностям.
ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей 327
Терапевт. Оценки — это одна из самых важных вещей для вас.
Клиентка. Так и есть...
Терапевт. Что важно в получении хороших оценок?
Клиентка. Я хочу поступить в медицинскую школу... Мои мама и папа — врачи. Люди уважают врачей, знаете ли.
Терапевт. Так что забота о ваших оценках важна для ваших буду- щих целей [медицинской школы], и это касается людей,
которые с уважением о вас думают, смотрят на вас сни-
зу вверх. Что в этом такого важного?
Клиентка. Что вы имеете в виду?
Терапевт. Ну, почему для вас так важно, чтобы люди высоко вас ценили, смотрели на вас снизу вверх?
Клиентка. У вас ничего не будет, если у вас нет хорошей репута-
ции. Важно, что думают люди...
Терапевт. Почему это так важно?
Клиентка. Так уж устроен мир... Вам нужны люди, чтобы направ-
лять пациентов к вам, иначе у вас никогда не будет работы... Иногда я боюсь, что могу оказаться бродягой
или еще кем-нибудь... на улице.
Терапевт. То есть либо врач, либо бомж. Тогда все, что вы де-
лаете, — это высокие ставки. Итак, для вас хорошие
оценки — это безопасность, уверенность в своем бу-
дущем? не могли бы мы покопаться еще немного?.. И
исследуйте, какая часть этого движима страхом (быть незначительным или обездоленным), а какая, если
таковая имеется, движима вашими ценностями и тем, кем вы хотите быть в самом глубоком смысле...
Изучение затрат времени
Терапевт помогает клиенту изучить виды деятельности, в которые
он вкладывает время, и факторы, влияющие на это вложение. Цель
состоит в том, чтобы определить, есть ли ценность, направляющая
это участие, и если есть, то назвать ее. Поначалу деятельность могла
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
328 ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей
быть осмысленной, но перестала приносить радость или ощущение
жизненной силы из-за страха неудачи, необходимости, чрезмерных
обязательств и т.д. Это различие может помочь информировать кли-
ента о ценностях, как показано ниже, в примере диалога.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Терапевт. Вы тратите много времени на теннис, между трениров- ками и играми...
Клиентка. Да, я бываю там почти каждый вечер. Раньше я любила
теннис. Теперь я ненавижу ходить туда... Я подумываю об уходе, но думаю, что это расстроит моего отца...
Терапевт. Почему вы ненавидите это сейчас?
Клиентка. Я не очень хорошо играла... Это так неловко...
Терапевт. Итак, теннис потерял свою привлекательность, пото-
му что это больно — играть нехорошо (или не так хо-
рошо, как вам бы хотелось)... Мне интересно, если мы отложим это в сторону, есть ли что-то значимое для вас в игре?
Клиентка. ( Долгое молчание.)
Терапевт. Я не знаю, есть ли что-то... Вы, конечно, ходили туда с самого раннего детства... Так что это может быть
именно то, что вы просто всегда делали... Или это что-
то для кого-то другого (например, для вашего отца)?..
Клиентка. Не знаю...
Терапевт. Это один из вопросов, на которые мы должны ответить.
Вы посвятили много времени теннису. И один вопрос — что это было? Например, есть ли в этом ценность, ко- торая действительно ваша, и нужно ли нам рассуждать
о чувствах неудачи, обязательствах и так далее, чтобы
вы вновь к этому присоединились? Или это вы “идете вместе с вещами”, которые не очень значимы для вас...
И есть еще что-то важное, что можно выразить, уйдя из
тенниса и вкладывая время в другие дела.
ГЛАВА 8. Помощь клиентам в создании и внедрении личных ценностей 329
Мысленное экспериментирование: представим, что желаемый результат достигнут
Клиентам предлагается представить себе, какой была бы их жизнь, если бы они достигли своей цели по весу или форме. Терапевт исследует это воображаемое будущее и строит гипотезы о том, что клиент может ценить. Иногда умственное экспериментирование также требует углубления. Например, если клиент описывает, как достижение определенного размера/формы тела повысит его “по-
пулярность” или “уверенность”, то необходимо дополнительное ис-
следование, чтобы определить, что важно в этих результатах. Ниже
приводится сценарий для терапевта.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Я хочу, чтобы вы предположили, что достигли цели, которую вы имеете в виду... Посмотрите, можете ли вы действительно предста-
вить, что вы находитесь именно там, где вы хотите быть. Оглянитесь вокруг и посмотрите, что вы заметили. В чем же заключается отли-
чие жизни? В чем вы отличаетесь от других? Есть ли вещи, которые
вы представляете себе, что вы делаете, из того, что не делаете сейчас?
Есть ли люди в этом представлении? Как вы относитесь к ним?”
“А как насчет других областей, например работы или учебы? Что
происходит в других областях?”
Мысленное экспериментирование: представим,
что жизнь продолжается так же, как сейчас
Клиентов также могут попросить представить, какой будет их жизнь, если все будет продолжаться так же, как и в течение следую- щего года или в течение следующих 5 или 10 лет (т.е. что они теряют, продолжая бороться с едой и своим телом или сосредоточивая свою жизнь на достижении определенного веса). Это упражнение было впервые описано в главе 6. Когда оно используется в этом контексте,
оно действует, как топливо, чтобы помочь клиенту определить, что для него важно или что он ценит. Основной вопрос — если так будет продолжаться, какова цена; чего не хватает или что потеряно?
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/