5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf370 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
всего упражнения терапевт должен осознавать, что сканирование тела также функционирует как экспозиция для людей с НА.
“Разум постоянно комментирует, иногда описывает, но также часто обозначает, судит или оценивает (наш опыт)... Это настолько
распространено, что мы часто не замечаем этого или замечаем это как мысленную активность. То есть мы не делаем различия между нашим непосредственным переживанием (вещей) и описаниями,
оценками и суждениями (которые приходят из нашего разума)”.
“Если вы не против, я предлагаю, чтобы мы понаблюдали за разу-
мом во время сканирования тела. Я проведу вас через упражнение...
Наша цель — просто позволить вашему сознанию двигаться над ва- шим телом, наблюдая за постоянными комментариями разума. [Клиент выражает осторожную готовность.]”
“Давайте начнем с того, что позволим вашим глазам закрыться
или, если вы предпочитаете так, оставим их открытыми, но найдем мягкую точку фокусировки (что-то, что мягко зафиксирует ваш взгляд). Поставьте ноги на пол. Слегка приподнимите макушку голо-
вы, а подбородок слегка подтяните. Сначала найдите свое дыхание.
Просто дышите нормально и замечайте, как поднимается и опускает-
ся ваша грудь. А затем направьте свое внимание на ступни — надавли-
вая на пол и замечая ощущения ваших ступней... ( Более длительная
пауза.) Обратите также внимание на то, что делает разум. ( Более
длительная пауза.) Он присутствует, и он также может обозначать
ощущения, которые он замечает, или судить о них как о хороших или плохих. Может быть, у него есть общие комментарии о состоянии ва- ших ног или о том, когда вы в последний раз надевали именно эти туфли. И обратите внимание только на мгновение, что есть непосред- ственное ощущение ваших ног и есть все то, что ваш ум должен о них сказать (умственная деятельность) — мысли о ваших ногах или ощу- щениях в них. А теперь я хочу поработать над тем, чтобы ваше внима-
ние переместилось на икры, ощущения в ваших икрах... [Продолжает
инструктировать, вплоть до макушки головы.]”
“Замечайте опыт своего тела (непосредственные ощущения)
икомментарии вашего разума. Замечайте, где разум застревает и где он не может задержаться. Обратите внимание, что разум говорит
не только о том, как выглядит тело снаружи, но и о «внутреннем»
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
371 |
теле и ощущениях, которые в нем возникают. Наша цель не в том, чтобы изменить этот комментарий или ваш опыт, а просто заметить, что есть непосредственный опыт вашего тела. И разум должен ска- зать об этом то же самое, как, например, существует непосредствен-
ное переживание кресла [на котором вы сидите] и то, как вы можете описать, оценить его или даже представить себе это кресло. Просто заметьте, что это два разных переживания. Одно это непосред- ственное переживание вещи, а другое переживание этой же вещи
через разум, или с помощью языка”.
Сценарий для терапевта Ж (с упражнением “Наблюдение за разумом во время работы с пластилином”)
“Есть мир внутри наших голов, и есть мир, который мы можем
непосредственно видеть, осязать, пробовать на вкус и обонять. Мы
часто не можем провести различие между ними...”
“Интересно, сможем ли мы сегодня сделать что-нибудь новое?
Уменя есть немного пластилина. ( Предлагает немного клиенту.).
Можем ли мы просто уделить несколько минут тому, чтобы заметить его текстуру, запах, визуальные свойства и т.д.? Наблюдать его с по- мощью органов чувств. Я бы посоветовал вам взять его и помять так,
как вам нравится. [Терапевт делает то же самое.] Просто позвольте
себе заметить это как непосредственное переживание... (Пауза.)”
“Любопытно, можем ли мы также замечать деятельность разу-
ма или комментарии по поводу опыта? Это может включать в себя
простые обозначения («Цвет пластилина — синий»), а также оценки или суждения («Он странно пахнет», «Это странное упражнение» или «Правильно ли я это делаю?») либо мысли о прошлом или бу-
дущем («Когда все это закончится?»)”.
“Просто замечайте эти два разных способа быть в мире... Обратите
внимание на свой разум и на свое непосредственное переживание пластилина в руках”.
“Мы можем мять пластилин снова и снова, изменяя его форму. Нет никакой конкретной цели, которой нужно достичь. Просто пе-
реживание в этот момент. Возможно, вы замечаете, что делает разум,
когда вы занимаетесь чем-то без определенного конечного продукта
или результата/цели. Следите за тем, что говорит об этом разум”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
372ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
“Замечайте, что ваш разум говорит об игре. ( Пауза.) Обратите внимание, как этот ментальный комментарий изменяет ваше вос-
приятие опыта (если это так)... ( Пауза.)"
“Можно поочередно то замечать комментарии разума, то воз-
вращаться к ощущениям от пластилина с помощью пяти органов чувств”.
Сценарий для терапевта 3 (с упражнением
“Соблюдение правил”)
В этом упражнении терапевт предлагает клиенту понаблюдать за
правилами, которые есть в различных сферах его жизни.
“Наш разум всегда повествует о том, что происходит. Даже при- ходя сюда сегодня, вы, вероятно, думали: «Я поворачиваю нале- во», «О, лифт не работает», «Интересно, не опоздаю ли я?» и т.д. Некоторые из этих комментариев имеют форму правил («Не иди
по этому коридору, это тупик»)... Мы уже отмечали, что разум осо-
бенно хорош в формировании правил... Это просто неотъемлемая часть того, кто очень привержен словам... Правила тоже хороши, потому что они конкретны и ясны, и поэтому вы знаете, что делать (или насколько хорошо вы уже что-то сделали)”.
“Когда мы боимся, наш разум может с большей готовностью соз- давать правила... О том, как минимизировать риски и обеспечить
нашу безопасность”.
“Возьмем, к примеру, еду. У вас есть много правил, чтобы избежать
переедания, увеличения веса идругих опасностей (например, «Неешь
более 500 калорий в день»), Я собираюсь предложить вам обратить внимание на правила, которые могут быть у вас в разных сферах жизни, не только в питании, но и в таких областях, как работа, отдых
и отношения. Например, в ваших отношениях мы заметили неявное правило «Не обременяй других», и это часто определяет, насколько вы делитесь своими мыслями и чувствами с другими людьми”.
“Правила подходят для некоторых вещей, но не для всех. Следуя
правилам, нам сложно адаптировать свое поведение к изменяю-
щимся условиям или пробовать новые способы решения задач.
Например, мы можем взять зонтик, потому что разум сказал, что бу- дет дождь, даже если небо прояснилось. В этом примере нет никаких
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
373 |
сложностей... Нести с собой ненужный зонт — не такая уж большая
проблема. Но в других ситуациях правила могут привести к тому, что мы действительно не совпадаем с нашими потребностями, на- пример в случае, если мы не делимся своими мыслями и чувствами, мы продолжаем чувствовать себя изолированными и одинокими...”
“Давайте посмотрим, сможем ли мы определить правила, которые ваш разум дает вам в различных областях.
•Приемы пищи
•Движение/упражнения
•Чувства (какие приемлемы, когда и нужно ли их выражать, что
делать, когда вы чувствуете себя особым образом)
•Учеба/работа
•Отношения”.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 2: определить НА как контент, который
создается разумом в момент стресса/дистресса
Терапевт определяет пищевые правила, а также проблемы, свя-
занные с массой и формой тела, как контент, создаваемый разумом
(возникающий во время стресса). Мысли и чувства человека опре- деляются как произвольные, в некотором смысле “запрограммиро- ванные”, как некая заученная история о том, что важно или как про- двинуться в жизни (например, с помощью внешнего вида и само- дисциплины/самоконтроля). Ниже представлены соответствующе сценарии и диалоги. Дополнительный пример диалога, имеющий
отношение к этой клинической цели, можно найти в главе 6 (в раз-
деле “Неработающая система, а не неработающий человек”).
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“НА это то, что дает вам ваш разум, когда вы расстроены:
«Контролируй свою еду. Проблема в том, что ты слишком толстая». Это вам знакомо... Знакомо многим людям...”
“Мы завалены сообщениями о том, что тело — это проблема, кото- рую необходимо решить... Способ почувствовать себя лучше в своей жизни”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
374 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
Сценарий для терапевта В (с упражнением
“У попа была собака”)
“Это хорошо протоптанная тропа... Когда вы расстроены или
нервничаете, ваш разум подсказывает, что вам стоит беспокоить-
ся о своем весе. Это его главная цель. Это кажется значимым...
Имне интересно, похоже ли это на детские стишки, с которыми мы выросли? Мы так много слышали или проговаривали их (про-
кручивали в уме), что они быстро всплывают в памяти. Как буд-
то у попа была... (,Делает паузу, ожидая ответа клиента.) Если
вы выросли в этой стране, ваш разум автоматически продолжает: «...собака»... А если вы выросли в другом месте, может и не продол- жает. Или как «Наша Таня громко...» { Делает паузу, ожидая от-
вета клиента.) Да, после этой реплики в вашей голове всплывает слово «плачет»...”
“И дело не в содержании самом по себе, не в том, насколько это
важно... Это то, что вы слышали всю свою жизнь... Стихи, на кото-
рых вы выросли...”
Диалог А (с метафорой ‘‘ Голос из рекламы” )
Клиентка. Я просто не знаю, как соответствовать. Так зачем пы- таться? Я могу похудеть... Я не пытаюсь хвастаться, но
я могу легко похудеть на пять килограммов, могу про-
сто не есть. Ненавижу это говорить, но это заставляет меня чувствовать себя особенной.
Терапевт. Ваш разум часто предлагает вам анорексию как ком-
пенсацию за это чувство несоответствия. “Будь другой,
просто выделяйся”. Или, может быть, “Будь лучше”
или “Будь в этом деле лучше всех”. Таким образом ваш разум пытается вам помочь... Он пытается избавить вас
от этого болезненного ощущения несоответствия. Раз- ум дает вам то, на что он был запрограммирован... (Го-
ворит голосом ,как в рекламе.) “Плохо себя чувствуешь?
Худей! Будь стройной и красивой — и ты будешь вести потрясающую жизнь!”... { Переходит на мягкий тон.) Но нет...
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
375 |
Диалог Б (с метафорой “Две руки” )
Терапевт использует физическую метафору, чтобы проиллю- стрировать, как контент НА может отвлекать от эмоционального
дистресса (чего-то, на чем еще человек может сосредоточиться, что
можно начать исправлять или изменять). Терапевт протягивает обе руки ладонями вверх.
Терапевт. Я хочу, чтобы вы представили, что в одной руке у меня
есть мысли и чувства по поводу вашего тела (Предла- гает руку.), а в другой находится ваша более глубокая
неуверенность... То, чего вы можете бояться, например
быть плохим человеком... Быть неприятной для людей
и тому подобное... ( Предлагает другую руку.) Интерес-
но, о чем бы вы предпочли подумать?.. Какую руку вы
бы выбрали?
Клиентка. Мое тело.
Терапевт. Безусловно, это имеет смысл. Несмотря на то что это неудобно, думать об этом как-то менее болезненно...
Это более приемлемая проблема...
Клиентка. Я понимаю, что вы имеете в виду. Но я действительно
ненавижу свое тело.
Терапевт. Я вас слышу... Дискомфорт в вашем теле настоящий...
И нетрудно представить, почему ум фокусируется на теле как на проблеме. Эту проблему решить гораз-
до проще (по сравнению с более глубокими сомнения-
ми)... И это приемлемо, потому что санкционировано обществом, которое... побуждает нас сосредоточиться на своей внешности, чтобы чувствовать себя лучше (и разрешить более глубокую боль).
[Это упражнение можно расширить, чтобы добиться принятия. В этом варианте терапевт предлагает клиентке выбрать руку, кото- рая представляет ее неуверенные мысли и чувства и помогает сфор-
мировать способность принимать это.]
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
376 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 3; Ввести эффективность в качестве
показателя
Терапевт вводит понятие эффективность для определения того,
нужно ли прислушиваться к мыслям. Клиенту предлагается поду-
мать о том, ведет ли действие в соответствии с мыслями (или сове- том, который могут дать мысли) в том направлении, в котором он хочет идти, или, наоборот, ухудшает его жизнь. Истина, рациональ-
ность или позитивность мыслей не имеет значения. В диалогах А
иБ проиллюстрирован этот процесс.
Вдиалогах В-Д показано, как терапевт может помочь клиентам применить показатель эффективности к правилам в различных
областях жизни, включая питание. Соблюдение правил с меньшей
привязанностью позволяет динамически согласовывать поведение
клиентов с ситуацией и с их потребностями.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
Клиентка. Я — ненормальная. Никому другому не нужно так на- прягаться, чтобы понять, что сказать. Я смотрю на дру-
гих людей, и они просто выглядят такими расслаблен-
ными и все такое. Мне так неудобно, и я просто хочу выбраться оттуда.
Терапевт. Это довольно типично для вашего разума, и, похоже,
это то, что он дает вам в социальных ситуациях... Он оглядывается, оценивает ситуацию (сравнивает вас с другими людьми) и предупреждает: “Ты ненор-
мальная... Убирайся отсюда!”
Клиентка. А что если я — ненормальная?
Терапевт. Я вас слышу... Это страшная мысль... Отчасти она вы-
зывает ощущение того, что это буквальное событие, ре- альное событие ненормальности (с соответствующими последствиями).
Клиентка. (Соглашается.)
Терапевт. Я знаю, что в данный момент это трудно оценить, но на самом деле у вас отличный разум... Один из тех,
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
377 |
которые позволили нашим предкам выжить... Который
всегда находится в поиске опасности, оценивает ситуа-
ции и проявляет осторожность. Вопрос в том, полезно ли вам в этой ситуации слушать его предупреждения?..
Это приведет вас туда, куда вы хотите двигаться, или
в другое место? Например, возьмем мысль “Ты — не- нормальная... Убирайся оттуда или даже не ходи нику- да. Тебе следует оставаться дома и ни с кем не общать- ся”... Как вы думаете, эта мысль приведет вас туда, куда
вы хотите идти? Помогает ли она строить вашу жизнь
или сужает ее?
Клиентка. Сужает (я остаюсь одна). Но что если это правда? Что если я права?
Терапевт. Ну, я полагаю, это может быть. И всегда есть возмож- ность быть отвергнутым, чего, я думаю, вы больше все- го боитесь. Думаю, вопрос в том, хотите ли вы прожить
свою жизнь, постоянно избегая такой возможности?..
Диалог Б (с упражнением ‘‘Не думай о белом медведе” )
Клиентка. Я была на корпоративе, но все время сравнивала себя с другими людьми. Я знаю, что не должна этого делать,
но ничего не могла с собой поделать.
Терапевт. Ваш разум перешел в режим сравнения. Это так на него
похоже... Сравнивать/оценивать все, включая нас са-
мих...
Клиентка. Там была одна женщина... Она была очень худая, но
не ела пиццу, и я не могла перестать думать об этом.
Япросто продолжала думать: “Думаю, она худее меня...”
Ия просто пыталась понять это.
Терапевт. Когда вы обнаружили, что запутались в этих мыслях
(о том, как вы выглядите по сравнению с ней или с дру- гими людьми), каким был эффект?
Клиентка. Ну... не думаю, что я разговаривала с кем-то...
Терапевт. Вы сбежали в себя и в свой разум.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
378 ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом
Клиентка. Да, я пыталась понять, правда это или нет... Я пыталась не думать об этом, но у меня не получалось.
Терапевт. Может быть, мы не можем контролировать то, о чем ду-
маем... Только то, что мы делаем, или то, как мы реаги-
руем... (Терапевт предлагает клиентке “не думать о бе- лом медведе” в течение одной минуты и выполняет это
упражнение.) Может быть, вы не можете остановить эту мысль, которая возникает в вашей голове (и по-
пытка остановить ее может быть частью проблемы), но,
возможно, вы сможете решить, будете ли вы следовать
этой мысли? Кажется, эти размышления вырвали вас из ситуации и отделили от людей...
Диалог В (эффективность правил — сигналы тела)
Клиентка. Не знаю, зачем мне есть. До ужина еще далеко, и я по-
обедала... Раньше я пропускала обед... Так как я могла
быть голодной? Это просто невозможно. И если я ем, когда не голодна... ну, вот так люди становятся ожирев-
шими.
Терапевт. Это пугает. ( Пауза.) Прежде чем мы начинаем говорить,
это намного проще, понимаете? Чем больше наш разум вовлекается в процесс еды, тем труднее становится чи-
тать наши сигналы и знать, что нам нужно. Наш разум
создает правила. Правила для того, что и когда есть,
которые могут соответствовать или не соответствовать нашим фактическим потребностям в энергии... У вас —
особенно осторожный ум, который всегда ошибается
всторону необходимости меньше есть и делать больше,
итаким образом, вы в конечном итоге истощены.
Клиентка. Это подавляет. Как я узнаю, что есть [без правил]?
Терапевт. Как я понимаю, ваш разум хочет, чтобы питание
соответствовало какому-то алгоритму Это было
,
бы намного безопаснее. Неопределенность — это так
сложно... В ней есть вероятность ошибки. Дело в том,
что наши потребности динамичны и меняются так, как
ГЛАВА 9. Язык разделения и контакт с настоящим моментом |
379 |
мы не всегда можем предсказать (мы тратим больше
энергии, борясь с болезнью, в подпороговых процес-
сах болезни, во время менструаций, приспосабливаясь
к изменениям окружающей температуры и т.д.). Инте-
ресно, не является ли это для нас местом, где мы можем работать над большей открытостью, чтобы создать про-
странство для неопределенности?..
Клиентка. (Обеспокоенно, испуганно.) Если у нас нет правил, мы
можем есть торт каждый день...
Терапевт. Я не предлагаю отбрасывать рекомендации (например,
рекомендации по сбалансированному питанию), я ско-
рее говорю о том, что разум (и его в значительной сте- пени произвольные правила о том, что мы можем есть,
когда голодны, и т.д.) не должен перевешивать другие источники информации; что мы также можем прини- мать во внимание наш голод, наши предпочтения, си-
туацию или другие факторы. (Терапевт продолжает работать над принятием неопределенности.)
Примечание о правилах питания. Во время активного восстановления веса
людям с НА, возможно, придется продолжать придерживаться правил для определения режима питания (например, следовать плану питания). Это часто необходимо, потому что при недоедании клиенты могут не чув-
ствовать голода или могут испытывать преждевременное чувство сытости.
Это неизбежный побочный эффект при анорексии, который может огорчать людей, которые уже не доверяют своему телу и сбиты с толку его сигналами.
Соблюдение правил или структурированного плана питания со временем снижается по мере того, как клиенты приближаются к своему целевому весу и в конечном итоге переходят к более интуитивному питанию.
Диалог Г (эффективность правил-эмоций; с метафорой “ Присяжные” )
Клиентка. У меня нет причин грустить. И тогда я думаю, что, мо-
жет быть... может быть, кто-то почувствовал бы это, но
я также... (Продолжает.)
Терапевт. Это как присяжные, решающие, правомерны ли ваши
чувства. Мол, “Дамы и господа присяжные, я хочу
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/