5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Однако для введения ВМС имеются противопоказания, к которым относятся:

-острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов в анамнезе и имеющиеся;

-подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной эти­ ологии;

-подозрение на беременность;

-гиперполименорея или метроррагия;

-альгоменорея;

-эндометриоз шейки матки и яичников;

-гиперплазия и полипоз эндометрия;

-гипоплазия матки;

-множественная миома матки;

-врожденные аномалии развития матки;

-деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

-внематочная беременность в анамнезе;

-анемия и другие заболевания крови;

-хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии

счастыми обострениями;

-подострый эндокардит;

-тяжелые формы аллергии, особенно к меди.

Кнедостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введении спирали в полость матки, более обильные и болезненные менструации, осо­ бенно в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, полная или частичная экспульсия ВМС, возможное наступление бере­ менности, при которой риск инфекции возрастает. ВМС можно вводить не­ рожавшим женщинам.

Исследования показали, что профилактическое назначение индометацина и сочетание его с доксициклином и но-шпой за 1 -2 часа до введения контрацеп­ тива и в последующие 5 дней значительно снижает риск воспалительных забо­ леваний органов малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менстру­ ального цикла, болевого синдрома. Кроме того, эффективность внутриматоч-

ной контрацепции у молодых нерожавших женщин повышается до 1 0 0 % при комбинации ВМС с монофазными 0К за 3 месяца на фоне ее использования.

Химические противозачаточные средства

Химические средства контрацепции убивают или обездвиживают попавшие во влагалище сперматозоиды. Поэтому эти средства следует вводить во влага­ лище за 10 -15 минут до полового акта. Широко в настоящее время используют грамицидиновую пасту, влагалищные шарики «Лютенурин» и «Контрацептин», влагалищные таблетки «Трацептин». Для влагалищных спринцеваний приме­ няют растворы молочной кислоты (две чайные ложки на 1 литр воды), раствор

столового уксуса (2 столовые ложки на 1 литр воды), борной кислоты (две чай­ ные ложки на 1 литр воды), салициловой кислоты (одна чайная ложка на 1 литр воды), перманганата калия. Необходимо приготовить один из растворов до по­ лового акта. Целесообразно применять химические противозачаточные сред­ ства с механическими, так как этим обеспечивается надежная защита от вене­ рических заболеваний и СПИДа. Молодые люди, ведущие нерегулярную поло­ вую жизнь, могут успешно применять сочетание этих средств.

Физиологические методы

Этот метод основан на определении времени, наиболее благоприятного для зачатия (опасный период в плане наступления нежелательной беременности). Для определения этого периода существуют два метода.

Календарный метод. Опасный период можно рассчитать на основании дан­ ных регистрации 4 - 6 менструальных циклов в менструальном календаре. Для определения начала «опасного» периода вычитают 18 из самого короткого цикла, для выяснения конца «опасного» периода - 11 из самого длинного цик­ ла за время наблюдения. Пример: менструальный цикл (от первого дня преды­ дущей менструации до первого дня последующей, включая дни менструации) у женщины в течение б месяцев колебался от 26 до 28 дней. Значит «опасным» будут 26 - 1 8 = 8 (первый день «опасного» периода) и 28 -1 1 = 17 (последний день «опасного» периода).

Температурный метод. Он основан на изменении базальной температуры, которую измеряют в течение 5 -7 минут в прямой кишке, вводя туда градусник на глубину 0,5 см. Измерение проводят утром, не вставая с постели, в течение 3 - 4 менструальных циклов. Затем данные отмечают в графике. Дни, когда вслед за наиболее низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37° явля­ ются днями возможного зачатия. Для определения границ «опасного» перио­ да необходимо отнять 6 или прибавить 4 к определенному женщиной дню. При­ мер: пик базальной температуры пришелся на 14 день менструального цикла. Значит «опасный» период будет с 8 дня (14 - 6 = 8) по 18 день (14 + 4 = 18).

Данный метод применим только в случае наступления регулярных менструа­ ций, что, к сожалению, несвойственно многим юным женщинам.

Гормональные контрацептивные средства

Гормональная контрацепция является единственным методом, эффективность которого составляет 1 0 0 % (при условии правильного использования). В осно­ ве механизма действий О К лежит угнетение процесса созревания яйцеклет­ ки. Наиболее широко применяются: нон-оволон, бисекурин, овидон, постинор, имеющиеся в аптечной сети. Только врач может подобрать необходимый гормональный препарат с учетом возраста, состояния здоровья и других осо­ бенностей женщины и объяснить, как его применят. В последнее время в ап­

течной сети появился препарат тризистон, который обладает хорошей перено­ симостью, практически имитирует колебания естественных половых гормонов и нормальном менструальном цикле. Этот препарат может применяться моло­ дыми женщинами только после тщательного обследования врачом под строгим динамическим контролем. Обязательным условием применения оральных кон­ трацептивов является динамичное наблюдение со стороны врачей через один месяц, а затем - раз в три месяца.

При приеме гормональных контрацептивов возможны некоторые побочные реакции и осложнения (тошнота, рвота, раздражительность, головокружение, головная боль, повышение артериального давления, желтуха, отсутствие мен­ струаций в течение 3-х и более месяцев и др.). При их появлении необходимо србчно обратиться к акушеру-гинекологу.

Чаще всего для гормональной контрацепции используют КОК, в которых фи­ зиологически сочетаются два главных женских половых гормона - эстроген и гестаген. Вид препарата (моно- двух-или трехфазный) и схему его примене­ ния определяет специалист, на основе анамнестических и клинических данных (табл. 11) и особенностей менструального цикла. Это означает, что самостоя­ тельное применение КОК и других оральных или инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как может повредить здоровью.

В странах СНГ традиционно популярны современные низкодозные КОК фир­ мы «Гедеон Рихтер»; монофазные - Овидон и Ригевидон, двухфазный Антеовин, трехфазный Три-регол, посткоитальный Постинор.

Не менее известны КОК фирмы «Шеринг»: монофазные Микрогинон, Диа­ не-35, трехфазные Тризистон и Триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно 4 таблетки Микрогинона сразу после незащищенно­ го полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 часов.

Высокой надежностью (0 -0 ,7 % неудач) отличается инъекционный КОК Циклофем, вводимый 1 раз в месяц.

Вторая группа гормональных контрацептивов - чисто прогестиновые кон­ трацептивы, имеет свои преимущества и недостатки. Среди первых - отсутствие тромбогенного действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия и мастопатии. В числе вторых - прибавка веса, атерогенное и диа­ бетогенное влияния. Тем не менее, по сумме критериев таблеткам чисто проге­ стиновые контрацептивы нередко отдают предпочтение перед КОК.

Классическим пеоральным чисто прогестиновым контрацептивом, то есть «минипили», является Микролют. Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как Туринал, Норколут, Примолют-нор и другие, можно использо­ вать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двух­ фазного КОК.

Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия является Депо-Провера, фирмы «Фармация и Апджон». Однократная инъекция

Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, точнее его инъекционные препараты пролонгированного действия. Закон­ ченное в 1996 году международное многоцентровое исследование показа­ ло, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг тестостерона-энан- тата у всех испытуемых привело к азооспермии или олигозооспермии с раз­ витием бесплодия. В среднем через б месяцев после прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В настоящее время изу­ чается возможность применения с этой целью гестагенов и антагонистов гонадолиберина.

Наиболее предпочтительные препараты для девушек и женщин молодого воз­ раста являются современные оральные контрацептивные средства, выпускае­ мые различными фармацевтическими компаниями, в том числе компанией «Ге­ деон-Рихтер», которая является одной из передовых фармацевтических ком­ паний в настоящее время. К ним относятся: новинет, овидон, ригевидон, три-регол, постинор, регулон и др. (табл. 12).

Положительным моментом этих препаратов является низкое число побоч­ ных эффектов или их минимальное проявление, они содержат низкие дозы гор­ монов, по сравнению с другими препаратами.

ПАПИЛОМОВИРУСНАЯИНФЕКЦИЯГЕНИТАЛИЙ

Проблема диагностики и лечения заболеваний, обусловленных и ассоции­ рованных с вирусами папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлека­ ет внимание исследователей различных специальностей во многих странах ввиду их высокой контагиозности, широкого распространения и отмеченной тенденции к росту, а также доказанной онкогенности ВПЧ.

Число инфицированных ВПЧ в мире за последние десятилетие повыси­ лось более чем в 10 раз, возросла, в частности, частота папилломавирусных поражений у детей, что рассматривается как результат переноса ВПЧ-инфек- ций от родителей к детям; возможно также инфицирование при беременнос­ ти. Наиболее известным практическим врачам проявлением папилломавирусной инфекции (ПВИ) являются остроконечные кондиломы аногенитальной области, число которых, по данным М3 РФ, в 1994 г. составило 20,3 на 10 тыс. населения.

ВПЧ способен персистировать в базальном слое эпителия больной доволь­ но длительно, чем обусловлена высокая частота рецидивирования процесса.

ВПЧ - это мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия. Папилломавирусы видо- и тканеспецифичны; описано более 60 различных их типов.

Папилломавирусы передаются при непосредственном контакте с больным (через кожу или слизистые) и поражают только эпителий кожи и слизистые.

Ваногенитальной области обычно обнаруживают ВПЧ типов 6,11,16,18,31, 33 и 35.

Полагают, что диссеминация ПВИ в организме происходит на фоне измене­ ний в иммунной системе, причем локальные проявления регистрируются рань­ ше, чем обуславливает необходимость иммунокоррекции.

Клинические проявления ВПЧ - инфекции гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы.

Выделяют условно две формы ПВИ - экзофитную и эндофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВИ - остроконечные кондиломы (ОК) - являются наи­ более специфичными проявлениями ПВИ - инфекции. ОК представляют собой фибро-эпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тон­ кой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована.

Вподлежащей строме, имеющей сосуды, могут возникать явления воспале­ ния, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Локализация генитальных кондилом у детей различна, но в основном это места возможной мацерации: малые половые губы, шейка матки, влагалище, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 мес. (в среднем - 3 мес.). Наряду с клиническими методами диагностики ПВИ используются цитологи­ ческий и гистологический методы исследования, являющиеся наиболее инфор­ мативными. Однако для выявления субклинической и латентной форм ПВИ при­ меняются молекулярно-биологические методы, в частности полимеразно-цеп­

ная реакция (ПЦР) и Hybrid Capture.

Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически подразделяются на плоские, инвертирующие и атипические, которые обычно в клинической прак­ тике называют плоскими кондиломами. Некоторые авторы описывают прояв­ ления ПВИ в виде так называемого кондиломатозного вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипооб­ разными возвышениями над поверхностью. Данная картина не имеет четких контуров в отличие от плоских кондилом и нередко выявляется только с по­ мощью кольпоскопии.

следования пациентки при обнаружении ОК анальной и генитальной областей должен быть кольпоскопический и цитологический скренинг.

Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциативные ВПЧзаболевания

ВПЧ - инфекция.

1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но

при наличии соответствующей симптоматики):

-бородавки (ОК. ПК, вульгарные бородавки);

-симптоматические ВН на ранних стадиях - койлоцитоз, дискератоз при

отсутствии дисплазии (ПК).

2. Субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и бессимптом­ ные, выявляемые только при кольпоскопическом и/или цитологическом или гистологическом исследовании):

- бессимптомные ВП на ранних стадиях - койлоцитоз, дискератоз при отсут­ ствии дисплазии.

3. Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических из­ менений при обнаружении ДНВ ВПЧ).

Заболевания, ассоциированные с ВПЧ

Клинические и субклинические формы:

-ВН на ранних стадиях - слабо выраженная дисплазия, койлоцитоз, диске­ ратоз (ВН);

-ВН на поздних стадиях - тяжелая дисплазия.

Поскольку пока отсутствуют специфические противовирусные препараты и вакцины, действующие на ВПЧ, считается, что полного устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии - устранение клинических и субклинических форм ВПЧ - инфекции.

Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характе­ ром процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища). Обя­ зательно должна быть проведена терапия других имеющихся инфекционных заболеваний и осуществлена коррекция микробиоценоза влагалища.

Существует множество методов удаления ВПЧ-индуцированных и других нео­ пластических поражений кожи и слизисты. Наиболее оптимальной представ­ ляется следующая классификация методов лечения таких поражений:

I.Деструктивные методы

1.Физические

-хирургические методы,

-электрохирургические методы,

-криотерапия,

-лазеротерапия.

2.Химические

-азотная кислота,

5. Солкодерм (Солко Базель АГ, Швейцария) - водный раствор, активной со­ ставляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кис­ лот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионы металлов с концентрированной азотной кислотой. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл.

Уникальность солкодерма состоит в том, что входящие в его состав кислоты, обладая невысокой концентрацией и, следовательно, небольшой вероятностью побочных эффектов, дают выраженный клинический эффект за счет окисли­ тельно-восстановительных реакций. Продукты окисления азота, которые об­ разуются в результате этих реакций, имеют некоторые дополнительные клини­ ческие преимущества, характеризующиеся более полным разрушением пора­ женного участка и уменьшением повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани.

Солкодерм наносится на предварительно обезжиренную спиртом поверх­ ность очага с помощью стеклянного капилляра. Обработка проводится до по­ явления желтого окрашивания бородавок, расположенных на коже, или серого (светло-бурого) при обработке ОК. Через 3 -5 дней появляется темно-коричне­ вое окрашивание обработанных очагов и образование струпа, который затем отторгается самостоятельно.

Применение солкодерма является высокоэффективным, доступным, удобным в использовании и безопасным методом для лечения различных ВПЧ и других доброкачественных новообразований на коже и слизистой. Этот препарат может широко использоваться в клинической практике для амбулаторного лечения.

Представленные ниже свойства и механизм действия солкодерма выделяют его среди других деструктивных методов:

-при местном применении солкодерм вызывает немедленную прижизнен­ ную фиксацию ткани, на которую он наносится;

-действие препарата строго ограничено местом применения;

-признаком немедленного эффекта является изменение окраски обрабаты­ ваемого участка;

-девитализированная ткань высыхает и темнеет (мумифицируется);

-«мумифицированный» струп отторгается самостоятельно;

-процесс заживления непродолжителен, а осложнения (вторичные инфек­ ции или рубцевание) редки.

Общая характеристика лечения солкодермом:

-препарат оказывает точно ограниченное местное воздействие на патоло­ гически измененную ткань, на которую он наносится;

-метод пригоден для лечения различных новообразований кожи;

-лечение безболезненно;

-быстрое заживление, отсутствие осложнений;

-лечение проводится амбулаторно, но требует специальной аппаратуры;

-отсутствие каких-либо ограничений для больного.