5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, на­ рушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови и поэтому важ­ ным в практическом отношении является выявление причин маточного крово­ течения, гемостаз и предупреждение его рецидива в последующем.

К ювенильным кровотечениям относятся дисфункциональные маточные кро­ вотечения (ДМК), возникающие в период становления менструальной функ­ ции, т.е. кро вотечения, в основе патогенеза которых лежат нарушения гормо­ нального гомеостаза.

Этиология

Основными этиологическими факторами, способствующими возникновению ЮМК являются: неблагоприятное течение перинатального периода, стрессы, физи­ ческие травмы, переутомление, острые и хронические инфекции и интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и надпочечников.

Неблагоприятное течение антенатального периода может приводить к внут­ риутробно развивающейся недостаточности самих гонад, так и несостоятель­ ности центральных регулирующих звеньев репродуктивной системы.

Острые и хронические инфекции, сопровождающиеся интоксикацией, могут оказывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамические функции, так

инепосредственно на яичники, а по мнению некоторых авторов, и на матку. Наряду с этим, острые и хронические инфекции приводят к появлению вторичных

иммунологических нарушений, которые в дальнейшем в свою очередь, способству­ ют развитию многих патологических процессов, в том числе аутоиммунных.

Среди хронических соматических заболеваний в первую очередь следует выделить хронические заболевания печени. Известно, что 9 0 % половых стеро­ идов циркулирует в крови в связанном с белками состоянии. Инактивация и выделение половых стероидов осуществляется преимущественно печенью. Нарушение белковообразова-тельной функции печени приводит к нарушени­ ям гормонального гомеостаза.

По механизмам обратных связей эти изменения приводят к нарушениям нор­ мального ритма секреции гипоталамо-гипофизарных гормонов.

В печени осуществляется синтез целого ряда плазменных факторов сверты­ вающей системы крови и системы фибринолиза (факторов VII, X, IX, П, V, XI, протромбина, проконвертина), Нарушения гормонального гомеостаза усугуб­ ляются несостоятельностью системы гемостаза.

Патогенез

Высокая частота ДМК в период полового созревания объясняется особой уязвимостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этот период вследствие ее незрелости и особой чувствительностью к различным неблагоп­ риятным воздействиям.

320 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗШ

Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза в репродуктивн< системе у больных с ювенильными маточными кровотечениями могут быть к изменения функции гипоталамических структур с последующим нарушением фу кции яичников,так и, вероятно, нарушения стероидогенеза в яичниках, привод щие по механизмам обратных связей к нарушениям секреции гонадотропинов

В конечном итоге, независимо от первопричины развиваются нарушен! нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковь гормонов, которые и лежат в основе патогенеза ЮМК.

Наряду с этими, при ЮМК имеет место несостоятельность нервно-рецепто| ного аппарата манси, в силу его возрастной незрелости и, связанные с эти1

низкая контрактильная активность миометрия и сниженная чувствительность собственным половым гормонам. Для всех больных характерно нарушение но; мального ритма секреции ФСГ и ЛГ.

Непосредственньм пусковым механизмом кровотечения является колебани уровня гормон9 в, приводящие к нарушениям кровоснабжения эндометрия, по явлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, начина ется неравномерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется кро вотечением.

Ювенильные маточные кровотечения в период полового созревания представ ляют собой, как правило, ациклические кровотечения по типу персистенции ил| атрезии фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом - абсолютная, во втором - относительная), которая приводит к гиперплазии эндо­ метрия с последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндомет­ рия при этом могут выражаться в железисто кистозной гиперплазии, полипе эн­ дометрия, аденомиозе. Длительность кровотечения колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Кровотечения бывают незначительными, но про­ должительными или очень обильными.. Обычно при персистенции филликула кровотечение обильнее, ввиду большого количества эстрогенов в организме и чрезмерной пролиферации эндометрия, чем при атрезии фолликула.Ювенильные маточные кровотечения, сопровождаются быстрым наростанием анемии, достигающей иногда значительной степени. Это объясняется недостаточной со­ кратительной способностью матки, гормональным дисбалансом в период поло­ вого созревания, а также первичным или вторичным нарушением свертывающей и антисвертывающей систем крови, что еще больше усиливает кровопотерю.

Ведущим симптомом ювенильных маточных кровотечений является крово­ течение из половых путей. Девочки могут жаловаться на общую слабость, голо­ вокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, плохой сон и аппетит, понижение работоспособности, раздражительность, плаксивость.

При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и ви­ димых слизистых, тахикардия, низкие цифры артериального давления. Выра­ женность этих симптомов зависит от степени анемии, длительности кровотече­

ния и нарушений гемодинамики. Необходимо также оценить данные физичес­ кого развития и соматического статуса, обратив внимание на состояние сер- дечно-сосудистой системы и печени.

Удевочек с ювенильными маточными кровотечениями необходимо выяснить,

скаких лет менархе, продолжительность менструаций, регулярность и их ха­ рактер (продолжительность, обильность, болезненность).

При гинекологическом исследовании оценивается степень и порядок раз­ вития вторичных половых признаков. При осмотре гениталий обращают вни­ мание на развитие наружных половых органов, состояние слизистой вульвы и девственной плевы. При ректально-абдоминальном исследовании определяют положение, размер, подвижность матки, соотношение между телом и шейкой матки, состояние придатков матки.

При дифференциальной диагностики, прежде всего, следует исключить заболе­ вания крови (носовые и десневые кровотечения; проводят исследование тромбоци­ тов, коагулограммы, тромбоэластограммы), сердечно-сосудистой системы, печени, нарушение функции щитовидной железы. Дифференциальный диагноз проводится также с гинекологическими заболеваниями: гормонопродуцирующей опухолью яич­ ника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки, саркомой влагалища, травмами половых органов, нарушенной маточной и внематочной беременностью.

Терапия

При выборе метода лечения учитывается интенсивность кровотечения, сте­ пень анемии, особенности физического и полового развития, время начала мен­ струации и календарный возраст.

Прежде всего, следует добиться гемостаза. В последующем необходимо про­ вести лечение, направленное на устранение нарушений гормонального равно­ весия в организме, регуляцию функции яичников.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре назначается симптоматическая терапия, включающая сокращающие матку сред­ ства, кровоостанавливающие,укрепляющие сосудистую стенку, антианемические и седативные средства, а также общеукрепляющую и физиотерапию, иглорефлексотерапию.

Средства, сокращающие матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; гифотацин по 0,5 мл 2 раза в день внут­ римышечно; маммофизин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 кап 3 раза в день внутрь.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 внутримышечно; викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5x3 раза в день внутрь; глюконат кальция 1 0 % раствор 5,0 внутривенно; е-аминокапроновая кислота 5 % раствор 100,0 мл внутривенно капельно.

322 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯ!

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота по ОД г раза в день внутрь; 5 % раствор аскорбиновой кислоты 3,0 мл внутривенно. Р\ тин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

При постгеморрагических анемиях, вызваных маточными кровотечениям применяются различные ферропрепараты: феррокаль, ферроплекс, феррофолк гамма, мальтофер.

При выборе препарата содержащего железо необходимо учитывать нескольк факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо вса сывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе иг рает аскорбиновая кислота, то очень важно её наличие в препарате. Существен ную роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновы! обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламии который является основным фактором при образовании из неё активной формы Дефицит этих веществ, что бывает при анемиях, связанных с кровопотерями, при водит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение эти) компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количестве трансферрина и ферритина. Всё это значительно увеличивает скорость синтез! гемоглобина и повышает эффективность терапии железо-дефицитных состояний и железодефицитной анемии. Всем этим требованиям удовлетворяет комплекс­ ный антианемический препарат феррофольгамма, содержащий 100мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата феррофольгамма находятся в специ­ альной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным об­ разом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего дей­ ствия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. Феррофольгамма назначается по 1-2 кап­ сулы в день. Наилучший эффект даёт применение препарата до еды. При анемии лёгкой формы рекомендован приём 1 капсулы 3 раза в день в течение 3-4 недель; при среднетяжёлом течении - по 1 капсуле 3 раза в день в течении 8-12 недель; при тяжёлой форме - по 1 капсуле 3 раза в день в течении 16 недель и более.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 4 0 % раствор глюкозы - 20,0 мл внут­ ривенно одномоментно 1 раз в день до № 10; витамин В6 по 1,0 мл внутримы­ шечно до N2 20; кокарбоксилаза по 100 мг ежедневно № 10.

Седативная терапия: препараты брома, валерианы, настойка пустырника по 20 кап 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь; седуксен в возрастной дозировке по 0,5-1 таблетки в день внутрь.

Физиотерапия: электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином Bj № 10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалыванием на сегментарные и от­ даленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и голо­

вы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается под контролем тестов функциональной диагностики и определения в крови гонадотропных и поло­ вых гормонов.

При неэффективности симптоматической и иглорефлексотерапии в течение 4 -6 дней у больных с легкой степенью анемии, 2 -3 дня - у девочек с анемией средней степени тяжести и 6 -1 2 часов у больных с тяжелой анемией, продолжа­ ющихся кровяных выделениях показан гормональный гемостаз с последующей регуляцией менструального цикла втечение 2 -3 -х (не более) менструальных цик­ лов после выписки из стационара. Гормональный гемостаз осуществляется син­ тетическими прогестинами (по 2 -3 таблетки в день до полной остановки крово­ течения, которая, как правило, наступает через 2 -3 дня. Затем:

I схема: снизить дозу синтетических прогестинов до 1 таблетки в день и продолжать лечение в течение 21 дня, начиная с первого дня дачи препарата.

I I схема: синтетические прогестины назначаются по 2 таблетки в день в те­ чение 10 дней, начиная с первого дня дачи препарата.

Также возможно использование для гормонального гемостаза сочетания эс­ трогенов с аналогом натурального прогестерона - препаратом Дюфастон. По­ добное сочетание гормонов переносится лучше, чем комбинация синтетичес­ ких эстрогенов с прогестинами - производными тестостерона. Схема приема препаратов в данном случае следующая: 2 мг эстрадиола 4 - 5 раз в день (либо 0,05 мг этинил-эстрадиола 2 -4 раза в день) в сочетании с 10 мг Дюфастона 2 раза в день в течение 5 -7 дней, затем переходят на минимальную дозу эстро­ генов в сочетании с 20 мг Дюфастона - до 25 дня. Далее переходят на профи­ лактический прием препарата Дюфастон - по 20 мг в лень с 11 по 25 день мен­ струального цикла.

Лечение ЮМК у больных с нарушением свертывающей системы крови:

При болезни Виллебрандта с гемостатической целью наряду с симптома­ тической терапией показана антигемофильная плазма из расчета 10 мл на 1 кг массы тема 1 раз в сутки в течение 2 -3 -х суток до полной остановки маточного кровотечения. Внутрь для улучшения функции тромбоцитов назначается жже­ ная магнезия 3,0-4,0 в сутки, АТФ - 1,0 внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях - жженая магнезия в тех же дозах, дицинон 1,0 внутри­ мышечно до 10 инъекций, Е-аминокапроновая кислота 5 % внутривенно 200,0 мл 1 раз в сутки, 3 -4 дня подряд.

Тромбоцитопеническая пурпура - преднизолон из расчета 2 - 8 мг на 1 кг веса в сутки, коротким курсом до остановки кровотечения.

При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия) назначается внутривенно струйно кровь 10,0 мл на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 1 -2 -х дней до полной остановки маточного кровотечения. При выраженной вторичной постгеморрагической анемии всем детям показано введение отмытых эритроцитов.

в сутки и свежезамороженной плазмы, как источника антитромбина-Ш для улу> шения утилизации гепарина.

Если отсутствует эффект от консервативной терапии, кровотечение рецидк вирует, нарастает анемия, показана гистероскопия и раздельное диагностиче< кое выскабливание слизистой оболочки матки.

Проведению гистероскопии предшествует эхографическое исследовани органов малого таза. При эхографии у всех больных определяется гиперплази рованный эндометрий в виде образования повышенной эхогенности, находя щийся в зоне расположения среднего маточного эха (М-эхо). Образование имее овальную форму, внутренняя его структура характеризуется наличием множе ственных точечных эхонегативных включений, толщиной до 1,5 см.

При гистероскопии подтверждаются данные УЗИ (железистокистозная ги перплазия, полип эндометрия, эндометриоз).

После применения различных видов гемостаза с целью регуляции м ена руальной функции у девушек, страдающих ЮМК, рекомендовано:

1.Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2.У девочек 1 0 -13 лет циклическая витаминотерапия в течение 3-х менст руальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла i течение 10 дней, аскорбиновая кислота по 1,0 в сутки 3 - 4 раза в день в тече ние 10 дней, начиная с 16-го дня цикла; витамин Е по 1 таблетке 2 раза в ден1 10 дней, начиная с 16 дня цикла.

Удевочек 14 -17 лет - циклическая гормонотерапия в течение 3-х менстру­ альных циклов.

3.На 14,16,18 дни цикла - микрофоллин 10000 ЕД вместе с прогестероном (5 мг); прогестерон по 1,0 - в течение 6 дней за 8 дней до ожидаемой менстру­ ации, либо Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11 по 25 день цикла.

4.У девочек 1 4 -17 лет синтетические прогестины (нон-овлон) не более 3-> менструальных циклов: короткая схема по 2 таблетки 10 дней, начиная с 16 дня

цикла; длинная схема - по 1 таблетке в день в течение 21 дня.

5.Иглорефлексотерапия: 2 -3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

6.Физиотерапия: электростимуляция шейки матки № 10, электрофорез шей­ ных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином Bt № 10.

7. При эндометриозе показан Дюфастон 3 -6 месяцев по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла.

Всем девочкам, страдающим ювенильными маточными кровотечениями пред­ лагается схема поэтапного обследования:

Первый этап - стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр больной с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов.

Желательно определение размеров матки и яичников с помощью ультразвуко­ вого исследования. Определение показателей свертывающей и антисвертыва­ ющей систем крови, биохимия крови. В стационаре производится рентгеногра­ фия турецкого седла и снимок кистей рук. А также исследование суточной мочи на 17-кетостероиды, определение в крови гонадотропных и половых гормо­ нов. Производится эхоэнцефалография и определение цветных полей зрения. Определяется уровень сахара в крови и моче.

При обследовании девушек с ювенильными маточными кровотечениями не­ обходим сбор особенно тщательного анамнеза не только у самой обследуе­ мой, но и у ее матери. Это позволяет правильно оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникно­ вении ювенильных маточных кровотечений. Такой фактор, как носовое кро­ вотечение, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие све­ дения можно получить только от матери. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матерей.

Второй и третий этапы - лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования, помогающие уточнить причину ювенильного маточного крово­ течения (исследование основного обмена, специфическое обследование на туберкулез гениталий, лапароскопия, аспирационная биопсия, гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой матки).

Во время кровотечения девочки подлежат обязательной госпитализации во избежание нарастания анемии и нарушений гемодинамики.

После выписки из стационара они находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ КДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭНДОМЕТРИОЗА В ПУБЕРТАТНОМПЕРИОДЕ

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) представляет собой патоло­ гический процесс, при котором в миометрии или других органах половой сис­ темы и вне ее возникают включения (очаги), структура которых характеризует­ ся наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометриоза происходят циклические изменения соответственно фа­ зам менструального цикла.

Всоответствии с локализацией процесса выделяют:

-генитальный эндометриоз (внутренний и наружный);

-экстрагенитальный эндометриоз.

Квнутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышеч­ ной оболочке матки (аденомиоз), перешейка и шейки матки.

Кнаружному эндометриозу относят эндометриоз труб, яичников, крестцово-ма­ точных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления.

Кэкстрагенитальной группе относятся эндометриоз мочевого пузыря, кишеч­ ника, почек, легких, конъюнктивы и других локализаций.

Эндометриоз может иметь форму образования, состоящую из множества мел­ ких кистозных полостей или приобрести характер кисты (эндометриоидная киста яичника). Микроскопически определяются все детали строения и функциональ­ ные особенности эндометриоидных гетеротопии, главную их особенность со­ ставляют эпителий и цитогенная строма идентичные эндометрию. В очагах эн­ дометриоза обнаружены клеточные рецепторы эстрадиола и прогестерона.

Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопии происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияния в замкнутые полости.

Эндометриозом называют эндометриоподобные гетеротопии, развивающи­ еся за пределами обычной локализации эндометрия, имеющие анатомическое

иморфологическое сходство со слизистой оболочной тела матки. В эндомет­ риоидных гетеротопиях любой локализации происходят циклические измене­ ния, подобные процессам, происходящим в эндометрии в течение менструаль­ ного цикла, что обуславливает клинические проявления заболевания.

Относительная частота и тяжелые клинические проявления эндометриоза многих локализаций привлекают внимание к вопросам этиологии и патогенеза данного заболевания. Существует ряд теорий происхождения и развития эндо­ метриоза.

Этиология и патогенез

Среди теорий происхождения эндометриоза наиболее вероятными явля­ ются:

1.Теория целомической метаплазии эпителия брюшины. В качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагают мезотелий брюшины, под­ вергающийся метаплазии. Источником эндометриоза являются элементы эмбрио­ нального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетка­ ми мезотелия. Эта теория позволяет объяснить морфологическое сходство эндо­ метриоидных очагов и эндометрия, хота их биологическое поведение различно.

2.Теория эмбрионального происхождения. Согласно этой теории эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных протоков или зародышевого материала, из которого образуются подовые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу данной теории свидетельствуют наблюде­ ния о развитии эндометриоза у детей и подростков.

3.Теория трансплантации клеток эндометрия. Сущность ее в том, что жизнеспо­ собные элементы эндометрия при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы и во время гинекологических операций), а также лимфо­ генным и гематогенным путем, заносятся в другие ткани с последующей их несво-

еместной имплантацией. Эта гипотеза подтверждает характер частоты распреде­ ления эндометриоидных очагов, которые чаще всего наблюдаются в прямокишеч- но-маточном пространстве и по заднему листку широкой связки матки.

Ни одна из этих теорий не может полностью объяснить патогенез этого за­ болевания и причины многообразия его локализаций.

Патогенез генитального эндометриоза сложен. Определенное значение при­ дается наследственному фактору, учитывая наблюдения семейной предраспо­ ложенности к эндометриозу. Предполагается, что возникновение эндометрио­ за осуществляется мультифакгориальным типом наследования. В патогенезе эндометриоза определенную роль играют гипоталамус-гипофиз-яичники. На фоне высокого индекса перенесенных инфекционных заболеваний бактери­ альной и вирусной этиологии, расстройств менструальной функции в пубертат­ ном периоде, осложненных родов и абортов, стрессовых ситуаций риск разви­ тия эндометриоза повышается. Особое значение имеют инфекционные забо­ левания, перенесенные в детском возрасте, тормозящие становление системы гипоталамус-гипофиз-яичникн, регулирующей развитие структур и физиоло­ гических функций репродуктивной системы. В результате все неблагоприят­ ные воздействия на организм женщины усиливают нейроэндокринные расстрой­ ства, предрасполагающие к развитию эндометриоза.

В последнее время появились сообщения об изменениях в иммунной систе­ ме у больных эндометриозом, позволяющие предположить аутоиммунную при­ роду заболевания.

Клиника и диагностика различных форм эндометриоза

В значительной мере клиническая картина зависит от локализации, длитель­ ности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характерис­ тики больной. При наличии особенностей симптоматологии эндометриоза раз­ ных локализаций существуют клинические проявления, общие для всех видов данной патологии.

1.Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузе.

2.Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или рез­ ко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации; при дли­ тельном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и пос­

ле ее окончания.

Болевые ощущения нетипичны для эндометриоза влагалищной часта шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины ма­ лого таза.

3. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (мат­ ка, яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструаций.

4.Характерны нарушения менструальной функции, выражающиеся чаше всего

вальгодисменорее. При внутреннем и наружном эндометриозе наблюдаются и другие расстройства - меноррагии, кровяные выделения до и после менструации.

5.Бесплодие - частый спутник генитального эндометриоза. Причины этой патологии различны: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный

процесс в малом тазу, изменения в эндометрии.

Наряду с симптомами, присущими генитальному эндометриозу разных лока­ лизаций, каждая форма заболевания имеет более или менее выраженные осо­ бенности клинических проявлений.

Эндометриозтела матки

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - самая частая локализация эндомет­ риоза. Клинические проявления аденомиоза находятся в прямой зависимости от распространения патологического процесса в миометрий. По характеру распро­ странения эндометриоидной ткани в матке выделяют диффузную и очаговую, или узловую форму. В зависимости от степени распространения эндометриоидной ткани при диффузной форме выделяют 4 стадии. Для узловой формы характерно локальное расположение очагов аденомиоза в толще эндометрия с выраженной гиперплазией мышечных элементов по окружности очага. При аденомиозе отме­ чаются кровяные выделения из подовых путей до и после менструации; менстру­ ации, как правило, обильные, приобретают характер меноррагий. Матка увеличе­ на, при диффузной форме округлая, при очаговой - бугристая, резко болезнен­ ная, часто фиксирована к крестцу. Наблюдается постгеморрагическая анемия.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, влагалищного ис­ следования. При гистероскопии в области дна или боковых стенок матки вид­ ны отверстия эндометриоидных ходов темно-красного цвета, из которых струй­ кой подтекает темная кровь. При ультразвуковом исследовании матка округлой формы или бугристая, в стенке ее определяются точечные эхоструктуры. При узловой форме визуализируются узлы неоднородной структуры, вокруг кото­ рых, в отличие от миомы, отсутствует четкая капсула.

Эндометриоз шейки матки

Это вторая по частоте локализация эндометриоза. Макроскопически очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки представляют собой участки бледно-розового или красноватого цвета неправильной формы. Характерными проявлениями эндометриоза шейки матки являются кровяные выделения из половых путей в межменструальньй период.

Диагноз устанавливают при кольпоскопии в предменструальном периоде: он подтверждается гистологическим исследованием биопсированного участка тка­ ни матки. Дифференциальный диагноз проводят с карциномой шейки, псевдозрозией, хроническим эндоцервицитом, эригроплаксией, набеговыми кистами.