5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной
.pdfДетская гинекология |
329 |
|
Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников
Данная локализация занимает третье место по частоте. Клиника характери зуется болевым синдромом различной интенсивности: от постоянно ноющих до резких болей с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающих мак симума накануне или во время менструации. Эндометриоидные кисты яични ков бывают разной величины, свободной формы, тугоэластической консистен ции, ограниченно подвижные, с геморрагическим содержимым. Часто они спа яны с окружающими тканями. У женщин с эндометриоидными кистами яичников могут наблюдаться субфебрилитет, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
В диагностике эндометриоза яичников решающее значение имеет лапарос копия и ультразвуковое исследование. К дополнительным методам исследова ния относятся рекгороманоснопия, колоноскопия. Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать от опухолевидных образований вос палительного характера, доброкачественных и злокачественных опухолей яич ников, туберкулеза придатков матки. Важным диагностическим признаком эн дометриоза является изменение размеров эндометриоидных кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла.
Эндометриоз маточных труб
Ведущим симптомом является альгодисменорея. Этот вид эндометриоза час то сочетается с аденомиозом и эндометриозом яичника. Для установления ди агноза используют лапароскопию, при которой Эндометриоидные очаги обна руживаются на серозной оболочке и в субсерозном слое маточной трубы.
Ретроцервикальный эндометриоз
Особенностью данной локализации эндометриоза является инфильтративный рост, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища. Больные предъяв ляют жалобы на "стреляющую" боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедро, наружные половые органы. У 2 0% женщин менструации сопро вождаются рвотой, головокружением, метеоризмом, задержкой стула. При биману альном исследовании в ретроцервикальнои области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образования различного размера.
Для подтверждения диагноза производят ректороманоскопию. Дифференциру ют от рака прямой кишки, влагалища или рака яичников, метастазов рака желудка.
Эндометриоз влагалища
Эндометриоидные образования имеют вид мелких узелков плотной консис тенции, которые располагаются под слизистой оболочкой в заднем своде вла галища. Больные жалуются на боль во влагалище.
Для установки диагноза производят биопсию очага эндометриоза и гисто логическое исследование удаленной ткани. Эндометриоз влагалища следует
330 |
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ |
дифференцировать от аденомиоза влагалища, язвенного кольпита, рака влага лища, метастазов хорионэпителиомы, парапроктита.
Эндометриоз крестцово-маточных связок и брюшины, прямокишечно-маточного углубления
Для этой формы характерны жалобы на боли внизу живота и пояснице, уси ливающиеся накануне и во время менструации. При влагалищном исследова нии позади шейки матки на брюшине пальпируются резко болезненные обра зования в виде "четок".
Для подтверждения диагноза эндометриоза данной локализации использу ют лапароскопию и УЗИ.
Малые формы эндометриоза
Малые формы эндометриоза - единичные гетеротопии на тазовой брюшине и яичниках без спаечных и рубцовых процессов. Для этой формы характерно бесплодие, алыоменорея.
Диагноз устанавливают только при лапароскопии.
Лечение генитального эндометриоза
При выборе метода лечения следует учитывать возраст больной, локализа цию и степень распространения эндометриоза, преморбидный фон, выражен ность клинических проявлений, длительность процесса и наличие сопутствую щих заболеваний.
В настоящее время применяют следующие методы лечения эндометриоза: гормональный, хирургический и комбинированный. Преимущественно исполь зуют комбинированный метод.
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов возможно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом, или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
Лапаратомия показана при распространенных и сочетанных формах эндомет риоза с длительным, рецидивирующим течением заболевания с нарушениями фун кций или поражением эндометриозом соседних органов; при больших размерах эндометриоидных кист; сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения путем чревосечения.
Влагалищный доступ применяется изолированно или в сочетании с лапа роскопией для удаления ретроцервикального эндометриоза.
Одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомиеи именно в отношении эндометриоза является то, что лапароскопия позволяет удалить труднодоступные очаги эндометриоза.
Существует 3 подхода в гормональной терапии эндометриоза:
Андрогены /производные андрогенов. Для лечения эндометриоза применя ют даназол. Он подавляет продукцию глобулинов, связывающих половые гор
Детская гинекология |
331 |
|
моны, приводит к снижению уровня эстрадиола и повышению концентрации свободного тестостерона в плазме крови. Следует отметить высокую эффек тивность препарата, однако его прием сопровождается побочными действиями как андрогенного, так и прогестагенного характера.
Прогестагены. Механизм терапевтического действия таких прогестагенов как норэтистерон, мегестерол-ацетат и медроксипрогестерон заключается в тор можении овуляции и децидуальной трансформации эндометриоза с последую щим некрозом. Эффективность лечения высокая, однако часто развиваются такие побочные эффекты как тошнота, болезненность молочных желез, при бавка в весе, нарушения менструального цикла.
Аналоги РФЛГ (регуляторный фактор лютеинизирующего гормона). Снижая продукцию гонадотропинов передней доли гипофиза, они способствуют сни жению уровня эстрогенов. Основные побочные эффекты связаны с деминера лизацией костной ткани и проявлениями менопаузы.
В последнее время для лечения генитального эндометриоза широко стал применяться препарат Дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогеста генов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестагенов его отличает хорошая переносимость и отсутствие анд рогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла непре рывно. Длительность лечения: 6 -9 месяцев.
Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.
Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков явля ется то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и други ми нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время Дюфа стон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спа сает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.
Достоинство препарата Дюфастон - отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишеч ном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата - позво ляют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.
Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назна чая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6 - 9 месяцев.
Диагностика аденомиоза у девочек в пубертатном периоде
В структуре гинекологической заболеваемости у девочек в пубертатном пе риоде аденомиоз встречается в 3 0 -4 0 % случаев.
0 состоянии половых органов судят на основании гинекологического осмот ра и данных УЗИ малого таза. Большинство пациенток с аденомиозом имеют
332 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
неоднородную структуру миометрия, особенно во вторую фазу цикла; УЗИ - признаки гиперплазии эндометрия, увеличение размеров матки.
При сборе анамнеза обращает на себя внимание рецидивирующий характер кровотечений с момента менархе или в период становления менструальной функции. Выделения, как правило, обильные, длительные. Болевой синдром наблюдается редко. Иногда аденомиоз сочетается с наружным эндометриозом.
Всем пациенткам проводится симптоматическая гемостатическая терапия, фи зиотерапия (СМТ на область шейных лимфатических узлов). При отсутствии эф фекта производится раздельное диагностическое выскабливание или гистероскипия с раздельным диагностическим выскабливанием. При гистероскопии выявляется гиперплазия эндометрия, признаки аденомиоза (шероховатость сте нок, функционирующие эндометриоидные ходы). По гистологии у детей выяв ляется железистая гиперплазия эндометрия.
Показаниями к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием являются длительные рецидивирующие кровотечения с мо мента менархе или в период становления менструальной функции, неэффек тивность проводимой симптоматической гемостатической терапии, стойкий болевой синдром.
Современные подходы кдиагностике и лечению эндометриоза в пубертатном периоде
Распространенность эндометриоза по разным оценкам широко варьирует, но принято считать, что это заболевание встречается у 2 5 -6 0 % бесплодных женщин. Бытующее представление о том, что эндометриоз встречается лишь у женщин старше 30 лет и реже поражает женщин негроидной расы в настоящее время опровергнуто. Если до менархе это заболевание не описано, то благода ря современным методам диагностики (лапароскопия, ультразвуковое иссле дование) эндометриоз все чаще находят у девушек 1 3 -19 лет.
Симптомы
Эндометриоз может протекать бессимптомно, но чаще больные предъявляют жалобы на сильные боли или болезненные менструации. Боль может быть раз литой по всему тазу или локальной, например, в области прямой кишки. Вовле чение в процесс прямой кишки и мочевого пузыря также вызывают соответ ствующие симптомы. Считается, что при эндометриозе имеют место межменструальные мажущие выделения.
Клинической особенностью эндометриоза у девочек пубертатного периода являются кровотечения (6 5 % ) с менархе. Кровотечения носят рецидивирую щий характер; они, как правило, обильные (90% ) и длительные (45%).
Среди нарушений функции репродуктивной системы ювенильные маточные кровотечения являются наиболее частой патологией в период полового созре
Детская гинекология |
333 |
|
вания, приводящие в репродуктивном возрасте к нарушениям генеративной и менструальной функции.
На первом этапе мы проводим гемостаз, на втором - регуляцию менструаль ной функции.
Гемостаз:
1.Симптоматическая консервативная терапия:
-сокращающие матку средства;
-кровоостанавливающие;
-гемостимулирующие;
-общеукрепляющая терапия;
-физиотерапия;
-гипорефлексотерапия.
При неэффективности - гормональный гемостаз синтетическими прогестинами (нон-оволон, мавилон и др.)
При неэффективности - гистероскопия и раздельное диагностическое выс кабливание.
При гистероснопии в матке может быть обнаружено:
1)железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
2)полип эндометрия;
3)аденомиоз.
Показаниями к проведению гистероснопии и раздельного диагностического выскабливания являются:
-длительно рецидивирующие маточные кровотечения с момента менархе или в период становления менструальной функции,
-неэффективность проводимой симптоматической гемостатическои тера пии,
-стойкий болевой синдром.
Таким образом, можно говорить о необходимости расширения показаний для проведения гистероснопии и раздельного диагностического выскабливания у девочек пубертатного периода с целью ранней диагностики аденомиоза.
Хирургическое лечение проводят при спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриом, при среднетяже лых формах заболевания, выраженных тубоовариальных спайках, или больших эндометриоидных опухолях.
Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным, следует учитывать:
-возраст больной;
-локализацию, распространенность процесса и тяжесть течения;
-сочетание с воспалительным процессом (рубцово-спаечные изменения),
гиперпластическими процессами в эндометрии и деструктивными изменения ми в яичниках.
334 |
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ |
В последующем регуляцию менструального цикла производят с помощью Дюфастона, который назначается по 10мг 1 раз в день с 5 по 15 дни цикла 4 -6 месяцев.
Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для ле чения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение пер вых 2 -3 лет после менархе.
АЛЬГОМЕНОРЕЯ
Альгоменорея - патологический симптомокомплекс, выражающийся в схватко образных, реже - ноющих болях во время менструации, локализующихся внизу живота, в области крестца, поясницы и сопровождающихся общим недомоганием. Альгоменорея может протекать с нарушением менструального цикла и без него.
Альгоменорея, сопровождающаяся нарушением менструального цикла, на зывается альгодисменореей.
Альгоменорея относится к числу наиболее распространенных гинекологи ческих заболеваний Среди пациенток, страдающих альгоменореей, подавляю щее большинство составляют подростки и молодые женщины репродуктивно го периода. Наиболее часто альгоменорея встречается в возрастной группе от 12 до 44 лет.
Классификация альгоменореи
По современным представлениям, альгоменорея делится на первичную (фун кциональную) и вторичную. Первичная альгоменорея не связана с органичес кими изменениями репродуктивной системы и чаще выявляется среди подрос тков. Вторичная альгоменорея является симптомом ряда гинекологических за болеваний. Она встречается при внутреннем и наружном эндометриозе, пороках развития внутренних половых органов, сопровождающихся нарушением отто ка менструальной крови, при острых и хронических воспалительных процессах в придатках и при многих других заболеваниях.
Альгоменорея делится на сопровождающуюся нарушением менструального цикла (альгодисменорея) и протекающую без него.
Этиология и патогенез первичной альгоменореи
Первичная альгоменорея часто встречается у подростков в периоде полово го созревания, так как именно в этом возрасте гипоталамо-гипофизарно-яич- никовая система девочки перестраивается на принципиально иной уровень функционирования. Первичная альгоменорея у подростков в подавляющем большинстве наблюдений возникает на фоне дисфункции гипоталамо-гипофи- зарного комплекса в периоде становления репродуктивной системы.
Причины возникновения альгоменореи у девушек в настоящее время до конца не ясны, однако сегодня существует немало теорий, пытающихся объяснить патогенез заболевания. По видимому, определенную роль в этиологии заболе
Детская гинекология |
335 |
|
вания играют перенесенные девочкой инфекции, интоксикации, черепно-моз говые травмы, психоэмоциональные напряжения, избыточные интеллектуаль ные нагрузки, стрессы.
Согласно современным представлениям, схваткообразные боли во время менструации обусловлены спастическими сокращениями миометрия, вызыва ющими его ишемию. Основной причиной спастических сокращений матки в настоящее время считается локальное нарушение метаболизма простагландинов в эндометрии. Нарушение синтеза простагландинов приводит к их избы точному накоплению в эндометрии. Являясь биологически активными веще ствами, простагландины вызывают спастические сокращения миометрия, кото рые ведут к ишемии тканей матки, что и обуславливает боль.
Болезненные менструации у девушек-подростков нередко сопровождаются головной болью, тошнотой, рвотой, вздутием живота, диареей, слабостью, об щим недомоганием. Головная боль, как правило, также носит спастический ха рактер. Эти симптомы в некоторых случаях могут быть довольно выражены.
По современным представлениям, весь комплекс вегетативных расстройств при альгоменорее обусловлен гипорпростагландинемией. Это подтверждает и опыт акушерской практики, где простагландины используются для родостимуляции. К числу самых распространенных побочных эффектов простагландинов относятся тошнота, рвота, диарея, головная боль. Возможно, подобная реакция на избыток простагландинов наблюдается и в организме девушек при альгоменорее.
В настоящее время экспериментально установлено, что при нормальном мен струальном цикле содержание простагландина Р2-альфа в эндометрии девочек выше в пролиферативной фазе, чем в секреторной. Считается, что падение уров ня прогестерона в конце секретной фазы цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из мембран клеток эндометрия. Под действием фосфолипазы А2 из фофсфолипидов клеточных стенок синтезируется арахидоновая кислота - предшественница простагландинов и лейкотриенов. Под влиянием фермента простагландинсинтетазы из арахидоновой кислоты образуются биологически активные простагландины Р2-альфа и Е-2. Роль простагландина Е-2 в патогене зе альгоменореи у подростков пока еще до конца не выяснена.
В патогенезе болевого синдрома при альгоменорее у подростков наряду с избыточным накоплением простагландинов в ткани эндометрия немаловажную роль играет повышение внутриматочного давления, цифры которого примерно в 2-2,5 раза превышают нормальные показатели.
Клиника первичной альгоменореи у девушек
Основным и ведущим симптомом в клинике первичной альгоменореи у под ростков является боль. Боль чаще носит спастический характер, обычно лока лизуется внизу живота, может иррадиировать в поясницу, крестец, реже на блюдаются изолированные боли в спине или пояснице. Боль может быть раз
336 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
ной степени интенсивности. Не следует забывать, что боль - субъективное по нятие, а индивидуальное восприятие пациенткой боли зависит от состояния ее центральной нервной системы, особенностей обмена нейтротрансмиттеров и нейромедиаторов, функционирования системы эндогенных опиатов, типа лич ности, социальной среды, образа жизни и многих других факторов.
Обычно болевые ощущения начинаются в первые дни менструации, чаще - с ее приходом, и продолжаются 1 -3 дня. В первые сутки боль обычно более ин тенсивная, чем в последующие дни. В большинстве наблюдений при первич ной альгоменорее у подростков отмечается характерная динамика развития болевого синдрома: боли особенно интенсивны в первые часы менструации, к концу первых суток боль незначительно ослабевает, а на второй и третий дни менструации заметно слабеет и может пройти самостоятельно, без применения медикаментозных средств. Такие общие симптомы, как головная боль, тошнота, слабость наиболее выражены в первые часы менструации, и выраженность их у большинства подростков коррелирует с интенсивностью болевого синдрома.
Отмечено, что первичной альгоменореей чаще страдают девушки астеничес кого телосложения, эмоционально лабильные. Из сопутствующей патологии у них нередко выявляется вегето-сосудистая дистония. Альгоменорея у таких пациенток часто сочетается с предменструальным синдромом.
При общем и гинекологическом осмотре никакой патологии, как правило, не выявляется.
Вторичная альгоменорея. О вторичной альгоменорее стоит думать, если у девушки появились боли во время менструации позднее, чем через 2 года пос ле менархе после периода безболезненных менструаций.
Вторичная альгоменорея возникает на фоне органических нарушений в реп родуктивной системе подростка, то есть является симптомом гинекологичес ких заболеваний. Вторичная альгоменорея у девушек-подростков встречается гораздо реже, чем первичная.
Наиболее часто альгоменорею сопровождает эндометриоз, как наружный, так и внутренний -аденомиоз. При эндометриозе боль имеет свои клинические особен ности. Боль чаще носит ноющий, давящий характер, они более постоянны, чем при функциональной альгоменорее. Некоторые пациентки жалуются на боли разной интенсивности в течение всего менструального цикла. Характерной особенностью болевого синдрома при эндометриозе является его усиление перед наступлением менструации, выраженность на протяжении всей менструации и стихание боли после его окончания. Эндометриоз у большинства девушек протекает с выраженными нарушениями менструальной функции: цикл нерегулярен,отмечаются меноррагии, менометроррагии, нередко приводящие к анемизации больной.
При гинекологическом осмотре подростков выявляются изменения, харак терные для данного заболевания в зависимости от локализации процесса и сте пени его выраженности.
Детская гинекология |
337 |
|
Так называемые малые формы эндометриоза, сообщения о которых появи лись после внедрения в гинекологическую практику лапароскопии, имеют весь ма скудную симптоматику, но примерно у 6 5 % девушек и женщин, страдающих малыми формами эндометриоза, выявлена альгоменорея.
Одной из частых причин болей при менструации у девушек являются пороки развития внутренних половых органов, при которых нарушается отток менструаль ной крови. К таким порокам относятся двурогая матка, полная или неполная пере городка в теле матки, рудиментарный рог матки, перегородка влагалища (полная или неполная), заращение девственной плевы и другие, реже встречающиеся ано малии. Если порок не диагностирован в детстве, то с наступлением менархе при наличии препятствий на пути тока менструальной крови последняя накапливается в полости матки (формируется гематометра) или заполняет влагалище (гематокольпос), например, в случае заращения девственной плевы. И гематометра и гематокольпос приводят к перерастяжению и сдавлению стенок органов, нарушению микроциркуляции в них, накоплению биологически активных веществ - простагландинов, кининов, что вызывает ишемию и боль. Боль особенно выражена в дни менструаций, так как растяжение стенок в этот период максимально, что и создает клиническую картину альгоменореи. Менструальные боли при аномалиях разви тия половых органов обусловлены не только механическим перерастяжением сте нок матки или влагалища, но и дискоординированными сокращениями неполно ценного в анатомическом и функциональном отношении органа.
Опухоли и кисты яичников могут стать причиной болезненных менструаций у подростков. Паровариал ьные кисты, зрелые тератомы больших размеров, ока зывая давление на матку, вызывают нарушение метаболизма в ее стенках, из менение микроциркуляции, ишемию и боль.
Не следует забывать о том, что причиной болей при менструациях у подрос тков может стать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу. Спаечная болезнь у девушек встречается нечасто и развивается вслед за перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки, при текущем хроническом аднексите, наружном эндометриозе, после хирургических вмешательств, напри мер, аппендэктомии. Подробный сбор анамнеза пациентки в этих случаях по могает врачу уточнить вероятную причину заболевания.
Диагностика альгоменореи у подростков
Диагноз альгоменореи у девушек ставится на основании жалоб пациентки, анам неза жизни и заболевания, данных объективного осмотра, гинекологического ис следования, а также при помощи дополнительных методов обследования.
К таким методам относятся: тесты функциональной диагностики, ультразву ковое исследование, лапароскопия.
Тесты функциональной диагностики, в частности, измерение базальной тем пературы тела, помогают выявить характер менструального цикла девушки и
338 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
его нарушения. Базальную температуру рекомендуется измерять не менее чем в течение 3-х менструальных циклов, только при таком условии данный метод несет диагностическую ценность.
Ультразвуковая диагностика является высокоинформативным, неинвазивным и широко распространенным методом обследования в современной гинеколо гии детей и подростков. Метод позволяет выявить различные изменения гени талий девушек, жалующейся на боли при менструации, что помогает врачу от дифференцировать функциональную альгоменорею от вторичной. Ультразву ковое исследование является незаменимым подспорьем детскому гинекологу при постановке диагноза альгоменореи.
Эндоскопическое исследование с диагностической целью при альгоменорее
уподростков проводится по строгим показаниям в случаях неясного диагноза. Диагноз первичной альгоменореи у подростков ставится после тщательного
исключения органических заболеваний половых органов, симптомом которых может стать альгоменорея. Для этого каждая пациентка должна пройти под робное обследование у детского гинеколога, включающее дополнительные методы диагностики.
Диагноз вторичной альгоменореи ставится при наличии характерной клини ческой картины и выявлении у девушки таких заболеваний, как эндометриоз, аномалии строения половых органов, спаечная болезнь, кисты и опухоли яич ников, воспалительные заболевания придатков матки.
При постановке диагноза альгоменореи необходимо указать сопровождается ли заболевание нарушением менструального цикла или протекает без такового.
Лечение альгоменореи у подростков
Врачебная тактика при установленном диагнозе альгоменореи зависит от следующих факторов: возраста пациентки, выраженности симптомов, длитель ности заболевания, наличия нарушений менструального цикла, эмоционально го настроения подростка и многих других причин.
Лечение заболевания отличается при первичной и вторичной альгоменорее. При лечении первичной альгоменореи у подростков, исходя из представле ний о роли простагландинов в патогенезе заболевания, используют препара ты - ингибиторы простагландинсинтетазы. Наиболее выраженным эффектом при альгоменорее у подростков обладает напросин, индометацин, бруфен. Пре параты применяются в возрастных дозировках. Меньший эффект достигается при использовании аспирина. Эти лекарства рекомендуется принимать в пер
вые трое суток менструации на протяжении трех-четырех циклов.
С целью лечения альгодисменореи в настоящее время широко применяется препарат Дюфастон (дидрогестерон - аналог натурального прогестерона, ко торый не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, и не подавляет овуляцию у девочек). Дюфастон эффективно подавляет пролиферативные про