5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

количествах - в амниотической жидкости. Секреция пролактина передней долей гипофиза плода начинается позднее - с 19 недели развития плода. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), то есть с 8 -9 недели. Гонадотропины играют определенную роль в формиро­ вании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в текаклетках фол­ ликулов. Во втором триместре беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстро­ генам, уровень которых в третьем триместре достигает максимальных величин.

Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором по­ ловых хромосом, образующимися после оплодотворения яйцеклетки. Кариотип 46 XX определяет развитие яичников, а 46 ХУ - яичек. Мужские и женские гонады развиваются из 3 различных компонентов: целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных герминальных клеток. Первичная половая дифференцировка - это процесс развития половых гонад, который начинается на 6 -7 неделе гестации. Имеются тесные взаимоотношения развития почек, над­ почечников и половых желез, которые имеют общее происхождение и являют­ ся производными одной и той же области примитивной мезодермы.

В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яични­ ка. В мозговое вещество врастают сосуды. С увеличением яичника на 4-м меся­ це развития паховая связка из мезонефроза изгибается и превращается в под­ вешивающую складку яичника. Из ее нижнего конца формируются собствен­ ная связка яичника и круглая связка матки.

Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 1 7 -2 0 неделе гестации, когда примордиальные герминальные клетки образуют овоциты, ок­ руженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли в яичке). Количе­ ство их достигает максимума (6,2-6,7 млн.) после 20 недели эмбрионального развития, а затем начинает снижаться и к периоду рождения количество гер­ минальных клеток составляет около 2 млн.

Наружные половые органы, как мужские, так и женские, развиваются из об­ щего полового возвышения с 4-й по 7-ю неделю жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые поло­ вые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой прбизводные мочеполового сину­ са. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, мат­ ку и верхнюю треть влагалища. Влагалище (верхние его 2/3) являются произ­ водными урогенитального синуса. Процесс этот начинается с 5 -б -й недели и заканчивается к 18-й неделе внутриутробного развития.

В период внутриутробной жизни происходит не только морфологическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции. О функциональной активности репродуктивной систе­

280 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

мы плода женского пола свидетельствуют обнаруженные элементы механизма обратной связи. На это же указывает выявленные снижения содержания ЛГ и ФСГ в гипофизе и крови плода в конце беременности в ответ на высокий уро­ вень плацентарных эстрогенов. Яичник способен к стероидогенезу в антена­ тальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичников не ока­ зывают решающего влияния на половую дифференцировку репродуктивной системы в период антенатального развития.

Период новорожденное™. Половые органы новорожденной девочки имеют особенности, зависящие от влияния половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов у новорожденной девочки наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; а после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и Л Гу новорожденного, ведущая к крат­ ковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С ги­ перэстроген ией у новорожденного связана и кратковременная стимуляция вы­ деления пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделе­ нию молозива из сосков. К 10 дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до 2-4, основной тип клеток - базальный и парабазальный, секре­ ция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются.

Вульва находится в состоянии некоторого набухания, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней имеют различную форму (кольце­ видная, полулунная; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью. Влагалище расположено вертикально, сли­ зистая ее состоит из 3 -4 слоев плоского эпителия, во влагалище присутствуют палочки молочнокислого брожения, реакция содержимого - кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками.

Значительное падение уровня половых гормонов происходит в первые 10 дней после рождения, в результате чего количество слоев многослойного плос­ кого эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейт­ ральную и палочки молочнокислого брожения исчезают. На 3 -9 -й день может быть увеличение молочных желез, кровяные выделения из влагалища, что свя­ зано с падением уровня эстрогенов в организме новорожденной девочки.

Матка у новорожденной располагается в брюшной полости; область наруж­ ного зева размещается не ниже линии, соответствующей диагональной конъю­ гате. Длина матки около 3 см, соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, причем угол между ними не выражен. Масса матки около 4 г. В эндометрии определяются пролиферативные, и даже секреторные изменения. Миометрий

хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В об­ ласти наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал за­ полнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.

К моменту рождения девочки маточные трубы у нее весьма длинные (дости­ гают в среднем 35 мм), извитые из-за относительно коротких широких связок. Маточные трубы проходимы на всем протяжении.

Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длина их равна 1,5-2 см, ширина 0,5 см и толщина 0,1-0,35 см. Поверхность их гладкая, число примордиальных фолликулов достигает примерно 700000, отмечается большое число атрезирующихся фолликулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указы ­ вает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности.

Нейтральный период. Некоторыми авторами "нейтральный" период рас­ сматривается как период гормонального покоя, или асексуальный. В гипотала­ мусе образуется рилизинг-гормон в весьма маленьких количествах, гипофизом образуются и выделяются ЛГ и ФСГ, происходит постепенное созревание меха­ низма отрицательной обратной связи.

Нейтральный период характеризуется низким содержанием половых гормо­ нов. Несмотря на низкую гормональную активность яичников в его корковом слое можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные поло­ вые признаки в этот период не выражены, нет оволосения в подмышечных впа­ динах, на лобке, молочные железы не развиты.

Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологи- ческие особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва рас­ положены относительно глубоко, выражена задняя спайка, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют.

Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевид­ ной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, сво­ ды почти отсутствуют.

Слизистая влагалища содержит 2 - 4 слоя плоского эпителия; в мазке из вла­ галища в основном определяются парабазальные клетки. Содержимое влага­ лища чрезвычайно скудное имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, в незначительном количестве обнаруживаются лейкоциты, до 1 0 -15 в поле зре­ ния, и смешанная флора (кокковая и палочковая).

В первые три года жизни матка несколько уменьшается в размерах, затем начи­ нает медленно увеличиваться. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса 2,3 г. К 4 годам масса матки увеличивается до 2,8 г, а к 6 годам дости­

282 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

гает массы матки новорожденной. Изменяются и соотношения шейки и тела матки: в конце первого года оно составляет 2:1, в 4 года -1,7:1, в 8 лет -1,4:1. К 3 -4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, задняя стенка - к прямой кишке.

Маточные трубы в "нейтральный" период изменяются незначительно, оста­ ваясь удлиненными и извитыми.

Размеры яичников до 5 -6 лет так же изменяются незначительно, масса их увели­ чивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6 месяцев внутриутробного развития число ооцитов уменьшается, величина яичников увеличивается за счет растущих фолликулов. Созревание их имеет беспорядочный характер, и ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходит ин­ тенсивный процесс атрезии фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов.

К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы, функциональная активность которой реализуется только механизмом отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессимптомно; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуется рилизинг-гормон, но выделение его носит эпизодический характер.

Препубертатный период. В гинекологии детского возраста препубертатный период рассматривается как первая фаза периода полового созревания (1-я фаза пубертатного периода). Препубертатный период (от 8 лет - до первой менструа­ ции) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1 -3 года. В течение этого периода от­ мечаются значительные изменения в половых органах, что обусловливается ак­ тивацией гипоталамо-гипофизарной области яичников и надпочечников.

В этот период в гипоталамусе происходит незначительное образование РГ ЛГ, выделение его носит эпизодический характер, синоптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяется в незна­ чительном количествен носит характер отдельных ациклических выбросов. Вы­ деление эстрадиола весьма незначительно, однако механизм обратной отрица­ тельной связи функционирует.

Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному перио­ ду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Появляются первые изменения фигуры: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределе­ ния жировой ткани, начинается рост костей таза.

Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием. Этот период совпадаете интенсивным ростом костей. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков, как правило, у девочек с высокими по­ казателями физического развития раньше происходит и половое созревание.

Вторичные половые признаки в пре пубертатный период развиваются нео­ дновременно рост молочных желез и оволосение лобка, как правило, наблюда­ ется раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных поло­ вых признаков различают несколько стадий: молочная железа - МаО - ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Mai - ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная, Ма2 - сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; МаЗ - молочная железа представлена в виде конуса, основание кото­ рого занимает площадь от I I I до VI ребра, но сосок не поднимается над желе­ зой, Ма4 - молочная железа имеет полусферическую форму, сосок пигменти­ рован и возвышается над ареолом, как правило, наблюдается после 15 лет: ово­ лосение в подмышечной впадине имеет несколько степеней - АхО - оволосение отсутствует, Ах1 - прямые единичные волосы, Ах2 - оволосение в центре под­ мышечной впадины, АхЗ - оволосение всей подмышечной впадины; в разви­ тии оволосения на лобке можно отметить несколько степеней - РвО - оволосе­ ние отсутствует; Рв1 - прямые единичные волосы; Рв2 - оволосение в центре лобка, РвЗ - оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная.

Полное развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертат­ ный период.

Втечение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизи­ стая постепенно становится бархатистой, девственная плева утолщается, уве­ личиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарас­ тает число слоев влагалищного эпителия.

Вмазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхнос­ тных клеток плоского эпителия, увеличивается отделяемое из влагалища, реакция среды влагалища из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка от 3,7 см (7 лет) достигает размера 6,5 см (12-13 лет). Увеличивает­ ся вес яичника, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает полного развития, овуляции нет. Матка не только увеличивается в размерах, но и изменяются соотношения между телом и шейкой (1:1).

Пубертатный период (вторая фаза периода полового созревания). В этот период центральная нервная система, участвующая в становлении и регуляции менструальной функции, лабильна и легко ранима.

Вэтот период процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими ней­ ротрансмиттеры и либерины (РГ ЛГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция РГ ЛГ приобретает ритмический характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов РГ ЛГ, причем сначала эти выбросы про­ исходят во время ночного сна. Под влиянием увеличивающегося выделения РГ ЛГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс которых также приобретает рит­ мический характер. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстро­

генов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клет­ ках всех органов репродуктивной системы, в том числе гипоталамусе и гипо­ физе. Изменяется чувствительность их к эстрадиолу. В результате достижения высокого уровня эстрадиола в крови появляется мощный ответный выброс го­ надотропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов.

Вяичниках фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как пра­ вило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 2 0% дево­ чек в первые два года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные цик­ лы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно,так как мало секретируется прогестерона. Цик­ лические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, при отсутствии секреторной фазы в эндометрии. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела.

Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недо­ статочно. В этот период могутнаблюдаться ювенильные маточные кровотечения.

Иногда в первые 0,5-1,5 года после менархе последующие менструации мо­ гут быть нерегулярные, через 1 -2 месяца. Регулярные менструации у некото­ рых девушек устанавливаются лишь в первые 2 года пубертатного периода.

Впубертатном периоде достигают полного развития вторичные половые при­ знаки. Отмечается быстрый рост матки, изменяется соотношение между разме­ рами тела и шейки матки (до 3:1), матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность - вперед и вниз (положе­ ние anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми,улучшается кро­ вообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функцио­ нальном слое эндометрия происходят циклические изменения.

К концу пубертатного периода особенно ярко проявляется женский тип те­ лосложения за счет расширения костей таза, развития подкожно-жировой клет­ чатки - отложение жира по женскому типу. Изменяется тембр голоса, форми­ руются психологические черты женского характера (застенчивость, желание нравиться, появляется повышенный интерес к своей внешности).

Юношеский период. С 15 лет начинается следующий основной период репро­ дуктивной системы в процессе ее созревания: юношеский, который характеризу­ ется существенной активацией репродуктивной системы как в ее центральном (ги­ пофиз), так и в периферическом (яичники) звене. Юношеский период является периодом окончательного формирования "зрелого" типа функционирования реп­ родуктивной системы - переходу к овуляторным менструальным циклам.

В этот период устанавливается стабильный ритм секреции РГ ЛГ - цирхоральный (часовой). Цирхоральный тип выделения РГ ЛГ является основой кон­ троля гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмическое выде­

детская гинекология

ление РГ ЛГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению син­ теза эстрадиола в яичниках. Наступает момент, когда наряду с существовав­ шим еще в период антенатального развития механизмом обратной связи фор­ мируется механизм положительной обратной связи: достижения определенно­ го уровня эстрадиола в крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне постоянного цирхорального ритма их выделения.

ФИЗИЧЕСКОЕИ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ЗДОРОВЫХДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Известно, что половое и физическое развитие взаимосвязаны и взаимообус­ ловлены, что существует тесная взаимосвязь между функцией гипоталамуса и половых желез, с одной стороны, и характером физического развития, с другой (Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А., 1991, Мартыш Н.С., 1985,1994).

Все дети, начиная с момента рождения и включая девушек, достигших поло­ вой зрелости (17 лет), были обследованы по параметрам их физического и по­ лового развития.

Распределение обследованных здоровых девочек по возрастным группам в сопоставлении с их костным возрастом и степенью полового развития, приве­ дено в таблице № 1, результаты которой подтверждают соответствие их физи­ ческого и полового развития возрасту.

Обращает на себя внимание наличие нескольких критических периодов в формировании физического статуса организма. Первое активное увеличение длины и массы тела падает на 1-й год жизни. У 8 0 % детей этого возраста при­ бавка длины тела составила 1 4 -16 см, следующая активация роста тела в длину отмечается у 4-летних девочек (+10 см) с колебаниями от 101 см до 112 см. Затем активность роста постепенно и умеренно увеличивается до 10 лет. Пред­ ставляет интерес скачок роста у девочек в 1 1 -12 летнем возрасте, накануне менархе, когда прибавка длины тела составила у большинства девочек 8 -1 1 см с колебаниями от 140 см до 167 см. Пубертатный и юношеский периоды харак­ теризуются небольшим постоянным увеличением длины тела на 2 -3 см.

Первый год жизни характеризуется (как видно из данных табл. 1) не только ростом тела в длину, но и активным увеличением массы тела на 6 -7 кг. В тече­ ние всего нейтрального и препубертатного периодов жизни масса тела увели­ чивается постепенно и умеренно. В среднем прирост массы тела в эти годы составляет 3 - 4 кг в год. Так же, как и для увеличения тела в длину, для массы тела девочек критическим является возраст 1 1 -1 2 лет. В последующие 2 года прирост массы тела умеренный (2 -3 кг/год), исключение составляет 14-лет­ ний возраст, когда у девочек резко нарастает масса тела. В пубертатный пери­ од до 14 лет ежегодный прирост массы тела носит умеренный характер. В 17 лет вновь наблюдается резкая прибавка массы тела на 3,5-4 кг, с колебаниями от 47 до 65 кг.

286 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Примечание: костный возраст у всех обследованных соответствовал хронологическому.

Информативен в этом плане приведенный в табл. 1 коэффициент отношения массы тела к длине, который иллюстрирует описанные выше наблюдения. Было обнаружено наличие пика активного роста массы тела в 2-х возрастных точках пубертатного возраста. 1-я представляет собой ранний пубертатный период, и соответствует времени появления менархе 11-12 лет. 2-я относится к 14-летне- му возрасту, что совпадает с достижением регулярных менструаций у девушек этого возраста и активным переходом от ановуляторных к овуляторным циклам.

Чтобы оценить зависимость между половым созреванием, показателем чего для девочек является появление менструаций и массой их тела, были проана­ лизированы данные о массе тела у девушек пубертатного и юношеского перио­ дов в зависимости от наличия у них менструаций. Была выявлена корреляци­ онная зависимость начала менструаций от достижения определенного веса тела. Так, девочки 1 1 -13 лет, имеющие менструацию, характеризуются большей мас­ сой тела, чем девочки того же возраста, не имеющие менструаций. Масса тела у девушек раннего пубертата с менструацией равна или выше 50 кг. Девушки позднего пубертата имеют массу тела выше 50 кг (55-59). Все это позволяет считать реальным роль массы тела в реализации процессов созревания.