5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Клиническая картина и диагностика. Очень редко варикоцеле обнаруж и­ вают у детей в возрасте до 9 лет. В анамнезе таких больных обычно удается выявить фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Иногда варикоз вен отме­ чают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с ано­ мальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее вари­ коцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым по­ вышенное давление крови в левом яичке передается на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение пра­ вого гроздьеводного сплетения.

Дети с варикоцеле, как правило, жалоб не предъявляют, и варикоз вен выяв­ ляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой полови­ не мошонки.

Клинически различают три степени варикоцеле:

I - расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в верти­ кальном положении больного при напряжении мышц живота;

I I - расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симп­ том дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются, I I I - на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявля­

ются тестоватость и уменьшение яичка.

При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экск­ реторная урография, УЗИ, томография).

Лечение. При идиопатическом варикоцеле производят операцию - перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве либо ее тромбирование при ангиографическом исследовании. Это прекращает инвертированный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен.

Синдром отечной мошонки

Синдром отечной мошонки - состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.

Клиническая картина и диагностика. Ведущими признаками синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Имея общность проявлений, каждое из перечисленных заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указан­ ных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травмати­ ческого шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного ка­ натика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы

имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождает­ ся появлением жидкости в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве па­ ренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, си­ нюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссу­ дат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференци­ альный диагноз проводят с орхитом, осложняющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При последнем, как правило,увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.

Лечение. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают бе­ лочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белоч­ ную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кислоту в поло­ винной дозе для снятия аутоиммунной реакции. Промедление с операцией при выраженном синдроме отечной мошонки грозит атрофией яичка.

Синдром «дряблого живота»

В медицинской литературе этот порок развития также известен под англий­ ским названием prune-belly syndrome. Его обычно характеризует триада симп­ томов: 1) аплазия мышц передней брюшной стенки; 2) двусторонний крипторхизм; 3) двусторонний мегауретер и гидронефроз. Синдром может быть непол­ ным, если, например, аплазия мышц носит очаговый характер или отсутствует крипторхизм.

Порок встречается примерно у 1 на 40 ООО новорожденных. Крайне редко он в сочетании первого и третьего симптомов наблюдается у девочек. Синдро­ му довольно часто сопутствуют другие пороки развития: свищи пупка, врож­ денный вывих бедра, косолапость, пороки сердца и др.

Клиническая картина и диагностика. Живот «лягушачий», распластанный, кожа дряблая с множеством складок, через нее можно видеть валы перистальтирующих кишок и легко пропальпировать внутренние органы. Ребенок мочит­ ся вялой струей из-за гипотонии мочевого пузыря, нередко развивается запор. Застой мочи в мочевых путях ведет к развитию хронического пиелонефрита.

При экскреторной урографии выявляют расширение собирательной систе­ мы почек и широкие извитые мочеточники. На цистограммах нередко опреде­ ляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Дифференциальный диагноз проводят с расхождением прямых мышц ж иво­ та, при котором пальпаторно выявляют разошедшиеся края хорошо выражен­ ных прямых мышц. Между ними при крике ребенка определяется продолгова­ тое выпячивание, которое наиболее четко видно при поднимании лежачего ребенка за ручки.

Лечение в первую очередь направлено на повышение внутрибрюшного дав­ ления, что позволяет несколько улучшить функцию внутренних органов. С этой целью назначают широкий бандаж или производят пластическое укрепление передней брюшной стенки. Проводят лечение пиелонефрита. При почечной недостаточности накладывают двустороннюю нефростому. Операции по пово­ ду мегауретера (моделирование мочеточника с реимплантацией в мочевой пу­ зырь по антирефлюксной методике) малоэффективны ввиду морфологической незрелости стенки мочеточников. Низведение яичек в мошонку осуществляют при успешной пластике брюшной стенки и эффективной антирефлюксной опе­ рации на мочеточниках.

Прогноз. Более половины больных погибают до периода совершеннолетия от почечной недостаточности. Остальные, как правило, вынуждены всю жизнь находиться под диспансерным наблюдением уролога и нефролога.

МОЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь (МКБ) в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых. Причем, мальчики заболевают ею в 2 -3 раза чаще девочек. Отмече­ на эндемичность МКБ: в России она часта в Поволжье и на Урале.

Этиология и патогенез МКБ до сих пор не полностью изучены. Наиболее приемлемой считается коллоидная теория камнеобразования, суть которой заключается в нарушении коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи, при­ водящем к повышенному выделению кристаллов солей, оседающих на орга­ нической основе (слизь, слущенный уротелий, гной). Среди мочевых камней 9 5 % представлены оксалатно-кальциевыми. Причиной нарушения водно-со- левого равновесия служат врожденные и приобретенные тубуло- и ферментопатии, сопровождающиеся оксалурией, уратурией, цистинурией и т.д., а так­ же гиперпаратиреоидизм. Нередко камни формируются у больных после тя­ желых травм за счет повышенного выделения кальция из костей. Однако высокая концентрация солей в моче создаетлишь предпосылки для камнеоб­ разования. Решающими в этом процессе, очевидно, являются нарушение от­ тока мочи механического или функционального характера и воспаления мо­ чевого тракта, дающие ядро будущего камня. Отмечено, что пиелонефрит и камнеобразование взаимозависимы и могут вызывать друг друга, создавая

262 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

замкнутую цепь. Большинство камней формируется в почке и затем спускает­ ся вниз, но часть из них образуется первично в нижних мочевых путях (в ди­ вертикулах мочевого пузыря и уретры).

Клиническая картина определяется локализацией камня, его размерами, под­ вижностью, степенью выраженности обструкции, агрессивностью микробно­ воспалительного процесса и возрастом ребенка. Ведущим признаком служит боль, которая может быть тупой или в виде почечной колики. Последняя воз­ никает при острой закупорке мочеточника и нередко сопровождается гемату­ рией и обострением пиелонефрита. Миграция камня по мочеточнику меняет иррадиацию боли: сначала к пупку, затем в паховую область, бедро и половые органы. Часто при продвижении камня появляется учащенное мочеиспуска­ ние, особенно выраженное при преодолении мочеточниково-пузырного и пу­ зырно-уретрального сегмента. Камень мочевого пузыря, обтурируя шейку, при­ водит к прерыванию струи мочи. При локализации камня в уретре моча раз­ брызгивается струями или выходит с большим трудом каплям.

У детей, особенно раннего возраста, при почечной колике появляются край­ нее беспокойство, рвота, метеоризм, интоксикация, симулирующие картину «острого живота». Большие камни лоханки и мочевого пузыря проявляются тупыми болями и признаками пиелонефрита и цистита. Отхождение камней с мочой служит достоверным признаком МКБ и требует детального уронефрологического обследования.

Диагностика. Основными методами диагностики служат ультразвуковое и рентгенологическое исследования. При УЗИ можно выявить не только локали­ зацию, размер камня, степень расширения вышележащих отделов мочевого трак­ та, но и скопление кристаллов солей. Рентгенопозитивные камни обнаружива­ ются на обзорном снимке. Экскреторная урография позволяет определить вы­ раженность обструкции, анатомических и функциональных нарушений мочевых путей. При затруднении выявления рентгенонегативного камня, создающего эффект дефекта наполнения при урографии, проводят ретроградную уретерографию (контрастирование мочеточника иодсодержащими веществами или воз­ духом по катетеру, введенному в мочеточник с помощью цистоскопа).

Лечение. Консервативная терапия показана в случаях, когда камень не вы­ зывает нарушения оттока мочи. Она состоит из назначения диеты, медика­ ментов, растворяющих камни, и санаторно-курортного лечения. При оксалатных камнях и оксалурии из диеты исключают салат, шпинат, щавель, яйца, молоко, томаты, шоколад, какао. Проводят лечение витаминами группы «В» и магнезией. Рекомендуют слабоминерализированные воды (Нафтуся, Ессен­ туки 2). В случае уратурии ограничивают мясные блюда и назначают щелоч­ ные минеральные воды (Боржоми, Смирновская, Славяновская, Ессентуки 4 и 17). При фосфатурии ограничивают молочные продукты и рекомендуют при­ ем вод Нарзан, Арзни, Нафтуся.

Изо всех видов камней растворению лучше всего поддаются уратные, при которых применяют солутан, блеморен, магурлит, уралит, литозол и др. Раство­ рение уратных камней и профилактика камнеобразования после удаления кам­ ня достигаются введением непосредственно в почку по пиелоили нефростоме различных препаратов (Трилон-Б, ЭДТА, ренацидин) и ферментов (трипсин, протеиназа, пепсин).

При всех видах кристаллурий показана повышенная водная нагрузка и ле­ чение на водных курортах.

При почечной колике детям назначают горячую ванну или грелку на поясни­ цу, вводят обезболивающие и спазмолитики, проводят новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой маточной связки. В случае неэффективности этих мероприятий лоханку дренируют проведением мочеточникового катетера с помощью цистоскопа. Если это не удается, то приходится накладывать пиелоили нефростому, а камень затем извлекать с помощью петли Цейсса или Дормиа или дробить его, применяя уретеропиелоскоп. В последние годы при МКБ широкое распространение получила экстракорпоральная литотрипсия (разру­ шение камня с помощью наведенного ультразвука), которая значительно сузи­ ла поле деятельности хирургического лечения.

После извлечения камня любым путем необходимы профилактика рецидив­ ного камнеобразования и лечение сопутствующего пиелонефрита.

ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Гинекология детского и подросткового возраста выделилась в самостоятель­ ный раздел науки о женских болезнях, и в настоящее время появились специа­ листы - детские гинекологии, которые оказывают профилактическую и лечеб­ ную помощь девочкам как в условиях поликлиники так и в условиях стациона­ ра. Во многих крупных городах для девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, на базе многопрофильных больниц организованны гинеколо­ гические отделения.

Подобная специализация связана с особенностями течения многих гинеко­ логических заболеваний у девочек различных возрастных периодов жизни.

Проведение профилактических мероприятий, ранняя диагностика гинеко­ логических заболеваний, правильный выбор врачебной тактики при этом оп­ ределяется знаниями необходимых разделов детской гинекологии как врача­ ми общего профиля, так и педиатрами. Своевременное устранение заболева­ ний ж енских половы х органов у девочек имеет огром ное значение в обеспечение здоровья будущей матери, а следовательно и будущего поколе­ ния.

В связи с этим в данном руководстве представлены сведения о возрастных нормативах показателей репродуктивной системы у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет: особенности изменения физического и полового развития, эхог­ рафические параметры внутренних гениталий и эндокринный статус (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа), а также рассматриваются наибо­ лее изученные и сравнительно часто встречающиеся формы нарушений функ­ ции репродуктивной системы в период полового созревания, их лечения и про­ филактика.

ОРГАНИЗАЦИЯЛЕЧЕБНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Лечебно-профилактическая работа в гинекологии детей и подростков име­ ет 3 основных звена:

1. Профилактическая работа проводится в яслях, детских садах, школах, дет­ ских поликлиниках и стационарах. Первым к кому обращаются родители де­ вочки, является врач-педиатр. Он должен уметь проводить санитарно-просве­ тительскую работу, выявлять патологические отклонения со стороны половых органов и при подозрении на гинекологическое заболевание направлять дево­ чек к специалисту - детскому гинекологу. Детям, находящимся в детских ста­ ционарах, педиатр в некоторых случаях оказывает и лечебную гинекологичес­ кую помощь.

2.Кабинеты по гинекологии детского возраста организуются при детских поликлиниках. Врач-педиатр, наряду с лечебной помощью, организует сани­ тарно-просветительскую работу при выявлении и профилактике гинекологи­ ческих заболеваний у детей. Девочки, нуждающиеся в специальной помощи и обследовании половых органов, направляются в специализированное гинеко­ логическое отделение для детей и подростков.

3.Гинекологическое отделение для детей и подростков входит в состав детс­ кого стационара. Гинекологические заболевания у девочек имеют свои специ­ фические особенности, поэтому при обследовании и лечении девочек необхо­

дим контакт детских гинекологов с педиатрами. Санитарно-просветительскую работу организуют и проводят педиатр и детский гинеколог. Лекции, беседы про­ водятся среди персонала детских учреждений (яслей, садов, школ, лечебно-про- филактических стационаров), среди родителей и девочек старшего возраста. В лекциях и беседах кратко и доступно врач знакомит родителей и персонал с осо­ бенностями строения половых органов у детей, обращает внимание на возмож­ ность гинекологических заболеваний у девочек. Родители и персонал детских учреждений должны быть осведомлены, что при росте и развитии девочки про­ исходят изменения во всех органах и системах. Так, в пубертатном периоде изме­ няется ее поведение, отношение к окружающим. Затем освещаются вопросы ги­ гиены девочки в разные периоды полового развития. При этом, наряду с гигие­ ной половых органов, уделяется внимание общим вопросам: чистоте тела, режиму учебы и отдыха, необходимости физических и водных процедур. Физические уп­ ражнения должны быть нормированы соответственно возрасту. Чрезмерные физические нагрузки в любом возрасте могут привести к неправильному форми­ рованию скелета, в частности костей таза, к нарушению формирования женского организма, к нарушению гормонального статуса. Особенности санитарно-просве­ тительной работы и осмотров зависят от девочки, от периода ее развития. Врач педиатр, проводя лекции в роддоме, останавливается на гигиене половых орга­ нов новорожденной, обращает внимание на правильность их развития, на харак­ тер отделяемого из половых путей. На 3-е сутки после рождения у девочки воз­ можны кровяные выделения, что связано с гормональным кризом за счет пре­ кращения действия материнских гормонов в эти дни. Выделения из влагалища не должны носить гнойный характер. Гнойные выделения могут возникнуть в результате инфицирования (гонорея, трихомониаз) во время родов. С первых дней жизни девочки следует рекомендовать регулярно обмывать ее наружные поло­ вые органы теплой водой с добавлением череды, ромашки, смазывать их сте­ рильным растительным маслом или детским кремом. В складках между малыми и большими половыми губами могут скапливаться белового цвета пленки, состоя­ щие, главным образом, из слущенного эпителия. Отделяемое в виде пленок уда­ ляется ватным тампоном, смоченным стерильным растительным маслом или ры­ бьим жиром. В возрасте от 1 до 7 лет при отсутствии раздражения наружных

половых органов девочкам рекомендуется гигиенический душ, своевременная смена белья, которое должно быть свободным, желательно хлопчатобумажным. При загрязнении половых органов калом, при появлении покраснения, рекомен­ дуется подмывания отварами растительных средств (ромашка, череда) и смазы­ вание растительным маслом. Раствор перманганата калия и вазелиновое масло применять в этом возрасте не рекомендуется, они способствуют сухости кожи и слизистой. Подмывание производится спереди назад, к области заднего прохо­ да. Девочки, страдающие экссудативным диатезом, ожирением, инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей, диабетом и часто болеющие острыми рес­ пираторными заболеваниями особенно нуждаются в уходе за половыми органа­ ми, так как вульвовагиниты наиболее часто наблюдаются у девочек в этой груп­ пе. В возрасте от8 до 12 лету девочек появляются вторичные половые признаки, происходят большие изменения во внутренних и наружных половых органах. К концу этого периода девочка должна быть подготовлена к наступлению первой менструации. Проводятся лекции и беседы с родителями, девочками старшего возраста о физиологии препубертатного, пубертатного периодов, о гигиене по­ ловых органов. В этот период могут появиться бели из влагалища и возможно раздражение слизистой половых путей, поэтому наружные половые органы ре­ комендуется обмывать слабым раствором перманганата калия. В пубертатном пе­ риоде девочке необходимо объяснить правила гигиены во время менструации: обмывание наружных половых органов производить 2 -3 раза в день, гигиени­ ческие прокладки менять по мере загрязнения, не реже 2 -3 раза в день. В лекци­ ях и беседах, проводимых среди девочек пубертатного периода, помимо озна­ комления с правилами гигиены, следует коснуться и вопросов нравственного вос­ питания девочек. Перед проведением лекции или беседы среди девочек старшего возраста врач должен совместно с классным руководителем обсудить тему лек­ ции, знать состав классов, их интересы, поведение, чтобы во время беседы, лек­ ции правильно осветить вопрос нравственного воспитания. Девочкам старшего возраста необходимо разъяснить, что наступление менструации не означает пол­ ного развития организма, что организм продолжает развиваться и достигает пол­ ного развития лишь к 18-ти летнему возрасту. В пубертатный период особенно вредное влияние на весь организм и на половые железы оказывает курение и употребление спиртных напитков. Половая жизнь в пубертатный период может привести к беременности. Беременность и роды в этот период часто протекают с осложнениями. Средства предохранения от беременности нарушают правиль­ ное становление менструальной функции, следовательно, нормальное развитие половых органов. Девочка еще не приготовлена к материнству, так как не дос­ тигла соответствующего психологического и социального уровня, необходимого для воспитания ребенка, который нуждается не только в воспитании матерью, но и в воспитании отцом. Внебрачная половая жизнь, беременность и рождение ребенка приводят к неблагоприятным последствиям как для матери, так и для

ребенка. Прерывание беременности даже в медицинских учреждениях может осложниться в дальнейшем бесплодием, а криминальные вмешательства, кроме того, опасны для жизни девочки. При общих медицинских осмотрах девочек пу­ бертатного периода спрашивают о характере менструальной функции, опреде­ ляют степень развития вторичных половых признаков, тщательно пальпируют живот. При подозрении на патологические отклонения со стороны половых ор­ ганов девочка направляется к специалисту. Девочки с гинекологическими забо­ леваниями должны находиться под диспансерным наблюдением детских гине­ кологов. Длительность наблюдения зависит от заболевания. Девочки, страдаю­ щие ювенильными маточными кровотечениями должны после прекращения кровотечения наблюдаться у детского гинеколога в течении 2 лет, посещая врача 1 раз в 3 месяца. При гиперпластических процессах эндометрия наблюдение про­ должается до 16 лет. Девочки с ранним половым развитием, вторичной аменоре­ ей, пороками развития находятся на диспансерном наблюдении у детского гине­ колога до 16 лет, посещая врача 1 раз в 3 -6 месяцев. Больные, перенесшие опе­ рацию по поводу опухолей придатков и матки, обследуются 1 раз в 3 -6 месяцев до 16-ти летнего возраста. После перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, в случае отсутствия обострений, девочки находятся под наблюдением врача до 2 лет (посещают врача 1 раз в 3 -6 месяцев). На дис­ пансерное наблюдение берутся больные после выписки из стационара. Девочки, нуждающиеся в диспансерном наблюдении, после 16 лет, передаются под на­ блюдение женской консультации с подробным эпикризом. Правильно организо­ ванная профилактическая и лечебная гинекологическая помощь девочкам явля­ ется профилактикой акушерской и гинекологической патологии у взрослых жен­ щин. Все оздоровительные мероприятия, проводимые и организуемые врачами, способствуют половому развитию девочки и предупреждают возникновение ги­ некологических заболеваний в последующем.

ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Врачебная этика и медицинская деонтология базируются на определённых принципах, имеют свою специфику и требуют особого внимания и изучения в системе медицинского образования. Впервые термин «этика» был предложен Аристотелем, под которым философ понимал человеческую мораль. Позже он приобрёл более широкое значение, включив такие разделы, как эксиология («учение о добре и зле») и деонтология («учение о долге»).

Под врачебной этикой подразумевают принципы врачебной морали, а под деонтологией - правила поведения врача.

Врачебная мораль включает в себя гуманные, благородные, общечеловечес­ кие представления о справедливости, общем долге, доброте и честности. Она формирует высоконравственные нормы поведения, проникнутые духом сотруд­

268 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ничества и коллективизма. Медицинская деонтология определяется совокуп­ ностью принципов и правил поведения медицинских работников, направлен­ ных на максимальную пользу в лечении и профилактике болезней людей. Та­ ким образом, врачебная этика и медицинская деонтология, как органически связанные понятия, имеют дело с моральными нормами и нравственными по­ нятиями и основанными на них принципами и правилами поведения врача, выполняющего свой гражданский и профессиональный долг.

Врачебная этика и деонтология в гинекологии детского возраста являются час­ тью, специфическим проявлением общей деонтологии и этики. Имеется целый ряд особенностей, одной из которых является то обстоятельство, что при оказании медицинской помощи врачу, по долгу службы, приходится вторгаться в интимные стороны жизни девочки. Это касается изучения анамнеза, а также гинекологичес­ кого исследования, часто производимого в присутствии других врачей.

Принимая во внимание обостренное чувство стыдливости, особенно между 5 и 8 годами (так называемый «барьер стыда»), детскому гинекологу необхо­ дим особый подход и такт к ребенку, подростку и юной девушке. При обследо­ вании, лечении и при постоянно требующейся беседе врач должен проявлять терпение и откровенность. Гинекологу приходится думать не только о ребенке, которого он «ведет». Трудно представить себе метод исследования, который вызывает более сильное сопротивление родителей, чем гинекологическое ис­ следование. Поэтому, при обращении ребенка к врачу-гинекологу, прежде всего, необходимо установить контакте его родителями.

Врачу следует объяснить им возможность гинекологического заболевания у девочки любого возраста, указать на необходимость гинекологического осмот­ ра ребенка, подчеркивая его безвредность и огромное значение для постанов­ ки диагноза и своевременного лечения. Родители являются заинтересованны­ ми лицами в лечении ребенка, и на них ложится ответственная задача подгото­ вить девочку к гинекологическом у осмотру, чтобы не нанести ребенку моральной и психологической травмы. Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью. Вопросы должны быть конкретными и направленными. Обращается особое внимание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.

Гинекологический осмотр ребенка производится только после психологи­ ческой подготовки ребенка. Врач должен завоевать доверие девочки и со­ знательно или бессознательно преодолеть ее отвращение к ожидаемому ис­ следованию. Поэтому важнейшим мероприятием перед всяким гинекологи­ ческим исследованием являются старания врача войти в контакте ребенком, чтобы создать доверительные взаимоотношения. При этом рекомендуется беседа, которая требует времени, так как разговор вначале имеет общий ха­ рактер. Ребенку нужно простыми словами разъяснить, что произойдет. В боль­ шинстве случаев помогает заверение в том, что мать будет присутствовать при осмотре. Исследования, которые неприятны или болезненны, не нужно