5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Лечение. При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство - кру­ говое иссечение листков крайней плоти.

В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных ме­ роприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5 -6 раз в день в течение 4 -5 дней, введение в препуциальный мешок шприцем антисептических жидкостей и инстиллагеля. После ликвидации воспалитель­ ного процесса ребенок нуждается в наблюдении. Развитие рубцовых измене­ ний в области наружного отверстия крайней плоти является показанием к опе­ ративному вмешательству. Рецидивирующие баланопоститы, не поддающиеся консервативному лечению, служат показанием к обрезанию крайней плоти даже в случае отсутствия в ней выраженных рубцовых изменений.

Что касается синехий крайней плоти, то отношение к ним строго индивиду­ альное: не следует стремиться обнажать головку во что бы то ни стало у ребен­ ка даже старшего возраста, если нет жалоб на воспаление или затруднение мо­ чеиспусканий. Насильственное выведение головки может сопровождаться тре­ щинами препуциального мешка и мацерациями головки, что приведет к ятрогенному рубцовому фимозу и рецидивирующим баланитам.

Если у ребенка происходят массивные скопления смегмы, значительно дефор­ мирующие головку члена и вызывающие беспокойство родителей, воспринима­ ющих эти скопления как опухоль, целесообразно вывести головку при условии хорошей растяжимости отверстия препуция. Накатывая препуций на головку, врач с помощью головчатого зонда разделяет синехии и ватным шариком со стериль­ ным вазелиновым маслом или глицерином удаляет комки смегмы. После полного обнажения головки последнюю обильно смазывают вазелиновым маслом или инстллагелем и возвращают препуциальный мешок в изначальное положение.

Родителям рекомендуют 2 -3 раза в день делать ребенку местные ванночки с теп­ лым слабым раствором марганцовокислого калия до стихания травматического воспаления (обычно в течение 3 -4 дней), а затем при купании ненавязчиво от­ крывать головку и обмывать ее ваткой с мыльной пеной и затем водой.

В последние годы доказана провоцирующая роль смегмы в развитии рака полового члена и женских половых органов. Это оправдывает целесообраз­ ность ритуальных обрезаний, широко практикуемых во всем мире.

Парафимоз

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным кольцом край­ ней плоти. Его причиной является насильственное оттягивание крайней плоти за головку члена, что у детей нередко наблюдается при мастурбации. Если сво­ евременно не возвратить кожу препуция в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом ущемляющего кольца. Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезненностью в области головки полового члена, отмечается нарастающий отек крайней плоти, которая не зак­ рывает головки полового члена, отек самой головки. Из-за выраженного боле­ вого синдрома и в связи с нарастающим отеком ребенок не может мочиться. Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отеке производят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти. При своевременной диагно­ стике и раннем лечении прогноз благоприятный.

Аномалии развития яичка

Гипоплазия яичка развивается в результате нарушения кровоснабжения и чаще всего встречается при крипторхизме. В случае двусторонней гипоплазии отмечаются эндокринные нарушения. Как правило, у детей имеется адипозогенитальное ожирение, половое развитие запаздывает. В ряде случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скрытым половым членом». Лечение прово­ дится эндокринологом. В случае «скрытого полового члена» производится опе­ рация «удлинения».

Монорхизм - врожденная аномалия, характеризующаяся наличием только одного яичка. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Поэтому нередко имеется сочетание монорхизма и солитарной почки. При монорхизме наряду с отсутствием яичка не развиваются придаток и семявыносящий проток. Соот­ ветствующая половина мошонки аплазирована.

Диагноз монорхизма правомочен лишь после безрезультатных поисков яичка при широкой ревизии забрюшинного пространства. Врожденное отсутствие одного яич­ ка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями.

Однако в ряде случаев единственное яичко оказывается крипторхированным. Тогда может иметь место выраженный в той или иной степени гипогонадизм.

Лечение. При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона. Операция выполняется из косметических соображений у подростков 1 2 -14 лет. При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.

Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек, обусловленное незакладкой эмбриональной половой железы. Обычно оно сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но может отмечаться как самостоятельная ано­ малия. При двусторонней агенезии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случаях анорхизма как самостоятельной аномалии имеют место выраженный евнухоидизм, недоразвитие наружных половых органов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые признаки не развиваются.

Полиорхизм - очень редкая аномалия, характеризующаяся наличием доба­ вочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипоплазировано, лишено придатка и располагается в мошонке выше основного яичка. Описаны казуис­ тические наблюдения эктопии добавочного яичка под кожу бедра, спины, шеи.

Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку оно может явиться источником развития злокачественной опухоли.

Крипторхизм

Крипторхизм относится к аномалиям положения яичка, возникновение ко­ торых связывают с нарушением процесса его опускания. У плода яички распо­ лагаются на задней стенке живота. С б мес. внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжем начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они оседают на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Од­ нако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахо­ вого канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекраща­ ется или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани.

При наличии коротких сосудов или препятствий по ходу пахового канала яич­ ко задерживается у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идет об истинном крипторхизме. Другими словами, крипторхизм - это задержка (ретен­ ция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдо­ минальной. Задержка яичка в паховом канале называется инвагинальной.

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препят­ ствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров тяж) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на

252 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией), представляющей собой отклонение яичка от пути сле­ дования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречает­ ся перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противо­ положную половину мошонки (рис. 8).

Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в резуль­ тате перекрута, травматического орхита, малигнизации. Нарушение спермато­ генной функции связано с повышенной температурой окружающих тканей (на 1,5-2° выше, чем в мошонке). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифференциации герминативного эпителия и склеротическим изме­ нения паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10 -11 лет необратимы. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом канале. Запоз­ далое оперативное вмешательство в этих случаях может закончиться удалени­ ем некротизированного яичка.

Рис. 8. Аномалии положения яичка (схема):

А- крипторхизм: а - абдоминальный; б - паховый;

Б- эктопия яичка: а - паховая; б - лобковая; в - перекрестная; г - бедренная; д - промежностная

Клиническая картина и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яич­ ка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эла­ стического слабоболезненного образования пальпируется в подкожной клетчат­ ке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплоще­ на, недоразвита. При прекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не уда­ ется. Истинный паховый крипторхизм следует отличать отложного, который обус­ ловлен повышенным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпа­ ции яичко можно опустить в мошонку. При двустороннем истинном крипторхиз­ ме, который встречается в 3 раза реже одностороннего, нередко отмечаются признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным,у 1/4 больных клинически наблюдается паховая грыжа.

Лечение. Неопущенное яичко считают необходимым низвести в мошонку. Опе­ рацию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обусловлен­ ных аномальным расположением яичка. Исходя из этих соображений, операцию низведения яичка выполняют в возрасте от 1 до 2 лет. При эктопии яичко выде­ ляют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шемакера). В случае крипторхизма низведение и фиксацию яичка - орхипексию - осуществляют разными способами в зависимости от воз­ можности удлинения яичковых сосудов. Иногда на первом этапе яичко удается фиксировать лишь в области наружного пахового кольца или у входа в мошонку. В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормональное лечение, которое в ряде случаев приводит к опущению яичек без операции.

Прогноз при эктопии яичка, как правило, благоприятный. При крипторхизме он зависит от степени недоразвития яичек. По данным сборных статистик, при одностороннем крипторхизме жизнеспособная сперма имеется лишь у 4 0 % мужчин, при двустороннем крипторхизме мужчины, как правило, бесплодны. Раннее (до 2 лет) оперативное лечение повышает фертильность соответствен­ но до 7 0 -8 0 % и 2 0 -3 0 % .

Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей; их возникновение связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При необлитерации вагинального отростка в дистальном отделе об­

254 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

разуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полос­ тью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка обо­ лочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способнос­ тью стенки вагинального отростка и несовершенством лимфатического аппа­ рата паховой области. С возрастом ребенка возможно постепенное уменьше­ ние и исчезновение водянки. У детей старшего возраста и у взрослых причина­ ми возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика.

Клиническая картина и диагностика. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При изолирован­ ной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса оп­ ределяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим об­ разованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у на­ ружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокой­ ство ребенка. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся во­ дянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возни­ кают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешатель­ ству с предварительным диагнозом «ущемленная паховая грыжа».

Лечение. Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоиз­ лечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, опе­ рацию производят у детей старше этого возраста. При изолированной и при­ обретенной водянке оболочек яичка общепринятой является операция Винкельмана, которая заключается в рассечении оболочек водяночной полости и

сшивании их в вывороченном положении вокруг яичка и придатка. При сооб­ щающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Вагинальный отросток перевязывают у наружного пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через кото­ рое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Эта операция более проста, чем операция Винкельмана, не сопровождается травматизацией яичка и дает хороший эффект. У детей моложе 2 лет в случае на­ пряженной водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство, показано при­ менение пункционного способа лечения. После эвакуации водяночной жидко­ сти накладывают суспензорий. Повторную пункцию производят по мере накопления жидкости. Отсасывание жидкости ослабляет сдавление яичка и по­ зволяет отдалить сроки оперативного вмешательства.

Паховая грыжа

Паховая грыжа - одно из самых распространенных хирургических заболе­ ваний детского возраста. Встречается преимущественно односторонняя гры­ жа, причем справа в 2 -3 раза чаще. Паховая грыжа наблюдается главным обра­ зом у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. Приобретенные грыжи встречаются редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. В свя­ зи с тем, что грыжи у детей, как правило, врожденные, они опускаются по пахо­ вому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. являются косыми. Прямые грыжи у детей наблюдаются как исключение.

Существует два вида грыж - паховые и пахово-мошоночные. Среди после­ дних различают в свою очередь канатиковую и яичковую грыжи (рис. 9). Наи­ более часто встречается канатиковая (фуникулярная) грыжа (90%), при кото­ рой влагалищный отросток открыт в верхней и средней части, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже брю­ шинный отросток остается открытым на всем прЪтяжении, поэтому иногда оши­ бочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой киш­ ки, в старшем возрасте - нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Клиническая картина и диагностика. Обычно у маленького ребенка, иногда уже в периоде новорожденности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезаю­ щее в спокойном состоянии. Выпячивание болезненное, имеет округлую (при

256 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В пос­ леднем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция образования эластичес­ кая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. Отчетливо слышно характерное урча­ ние. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расши­ ренное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положи­ тельный симптом «толчка» при кашле ребенка. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую по­ ловую губу. У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолще­ ние элементов семенного канатика, расширение пахового кольца, положитель­ ный симптом «толчка» в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несомненным.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом от сооб­ щающейся водянки оболочек яичка. Водяночная опухоль имеет туго-эласти- ческую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром она меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится напряженной.

Лечение. Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи - опера­ тивный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию

Рис. 9. Паховые грыжи (схема):

а - собственно паховая; б - пахово-мошоночная яичковая; в - пахово-мошоночная грыжа канатиковая

в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст.

В связи с тем, что основной причиной грыжи у детей является наличие сооб­ щения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства - удаление гры­ жевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрос­ лых, у детей не имеет большого значения.

Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой ме­ шок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровообра­ щения. Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др.

Клиническая картина и диагностика. Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в об­ ласти грыжевого выпячивания. Оно становится напряженным, резко болез­ ненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боль ути­ хает, ребенок становится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблю­ даться задержка стула.

Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмот­ ра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущем­ ления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную грыжу от остро возникшей кисты семенного ка­ натика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сто­ рону диагноза ущемленной паховой грыжи. Оперативное вмешательство раз­ решает сомнения.

Ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровообращении кишечных петель, большой эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Несмотря на то, что у детей часто на­ блюдается самостоятельное вправление грыжи, ущемление - осложнение,тре­ бующее срочного оперативного вмешательства.

Лечение. У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 часов с момента ущем­ ления проведение консервативного лечения, направленного на создание усло­ вий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% ра­ створ атропина и 1 % раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), на­ значают теплую ванну на 1 5 -2 0 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При отсутствии эффекта от консерватив­ ного лечения в течение 1,5-2 ч. показана экстренная операция. Трудности в диагностике ущемленной паховой грыжи возникают также при ущемлении яич­ ника у девочек, когда общих явлений вначале не наблюдается. Опасность омер­

258 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

твления яичника и трубы заставляет производить операцию у девочек при ма­ лейшем подозрении на ущемление паховой грыжи.

Варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения - встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 9 -10 лет с частотой около 15% . Различают идиопатическое (первичное) и симпто­ матическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обус­ ловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трем венам: яичко­ вой, кремастерной и вене семявыносящего протока (деференциальной). Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впада­ ет в нижнюю полую, а левая - в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном «пинце­ те» (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может им сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яич­ ковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через нее аномалийно проходящей яичковой артерией.

В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно ра­ стут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этом же периоде наблюдается повышенный, примерно в 4 раза, приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая, таким образом, путь ретроградному по­ ступлению крови из почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздьевидного сплетения. В горизонтальном положении больного аор­ томезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает и кровь по яичковой вене течет беспрепятственно от гроздьевидного сплете­ ния к почке.

Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склеротичес­ ких изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпи­ телия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунная агрессия. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфо­ логии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего спер­ матогенеза и развитием бесплодия.