5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Клиническое течение гонореи у девочек характеризуется иногда торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным течением. Однако наиболее типично острое начало заболевания. При этом характерна многоочаговость поражения: поражается влагалище (100%), мочеиспускательный канал (60%), прямая киш­ ка (0,5%).

После 1 -3 дневного инкубационного периода появляются обильные гной­ ные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежнос­ ти, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочка жа­ луется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые с зе­ леноватой окраской, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах.

Бартолинитудевочек пубертатного и препубертатного возраста, как правило, не встречаются, в этом периоде нередко поражается слизистая шейки матки.

Первичный гонорейный эндоцервицит в «нейтральном периоде» при отсут­ ствии или слабом развитии железистой ткани встречается редко. Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицита при хроническом тече­ нии гонореи у девочек в возрасте 8 -1 0 лет или старше. Течение его, как прави­ ло, вялое, торпидное.

Восходящая гонорея у девочек наблюдается также редко, но об этом надо помнить, особенно при наличии эндоцервицита. Заболеванию способствует отсутствие у девочек барьера в виде закрытого, как у взрослых, внутреннего зева; складки цервикального каналау них не кончаются, каку взрослых,у внут­ реннего зева, а продолжаются в полость матки. Если и поражается, то главным образом, эндометрий. Описаны в литературе случаи восходящей гонореи, ко­ торые идут под ошибочным диагнозом «острого аппендицита».

В мазках, окрашенных по Граму, при гонорейном вульвовагините обнаружи­ ваются гонококки. Кроме того, отсутствие в мазках флоры и большое количе­ ство эритроцитов позволяет заподозрить вульвовагинит гонококковой этиоло­ гии. В таких случаях девочкам проводят провокацию: влагалище, мочеиспуска­ тельный канал, прямую кишку смазывают люголевским раствором или 1 % р-ром азотнокислого серебра. Одновременно девочкам старше 3 лет вводят гоновакцину 150-200 млн микробных тел. После провокации в течение 3 дней повтор­ но берут мазки из влагалища и мочеиспускательного канала и производят по­ севы отделяемого на специальные Среды. Исследуется также осадок промыв­ ных вод прямой кишки.

Трихомониаз

Данное заболевание чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейные варианты инфицирования девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении пло­ да через инфицированные половые пути матери).

Клинически трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидки­ ми выделениями от беловатого до зеленовато-желтого цвета, нередко, пенящи­ еся. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, возможна при­ месь крови в выделениях.

Генитальный туберкулез

Частота заболевания в разные возрастные периоды неодинакова. До 8 лет встречаются единичные случаи заболевания. Выраженное увеличение частоты генитального туберкулеза характерно для 8 -1 8 лет, что, видимо, связано с пу­ бертатными изменениями в организме растущей девочки, снижением общей резистентности в этот период, потерей вакцинального иммунитета.

Клиническая картина генитального туберкулеза в юношеском возрасте не отличается от течения его у взрослых.

Начало заболевания незаметно. Характерен болевой синдром, сочетающий­ ся с незначительными изменениями внутренних половых органов. Боли отли­ чаются постоянством, ноющим характером, локализацией внизу живота, «бес­ причинностью» и обусловлены неизбежным вовлечением в патологический про­ цесс брюшины. Как и у взрослых, чаще поражаются маточные трубы, в них развивается продуктивный процесс с последующим вовлечением окружающей брюшины, при этом поражаются и яичники, матка, влагалище, наружные поло­ вые органы.

Микотический вульвовагинит

Наиболее частым возбудителем данного заболевания являются грибы рода CANDIDA. Поражается вульва, влагалище,уретра, перианальная область. Доми­ нируют жалобы на сильный зуд, ощущение жжения в области наружных поло­ вых органов. Вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми, при снятии шпателем, обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища в виде творожистых масс. Нередко заболевание со­ провождается клиникой уретрита, цистита.

Уреа-микоплазменный вульвовагинит

Заболевание встречается в разные возрастные периоды, специфической кли­ ники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения, часто в сочетании с уретритом.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев протекает хронически, с частыми рецидивами. Характерной жалобой является периодический зуд вуль­ вы, возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляются: цервицит, петехиальные кровоизлияния, псевдоэро­ зия шейки матки. Выделения чаще скудные, слизистые, редко гнойные.

Вирусные вульвовагиниты. Вирусные поражения гениталий могут быть генераолизованными или изолированно поражать вульву, влагалище, перианаль-

ную область. Для герпетического вульвовагинита характерно наличие мелких и язвочек на фоне гиперемированной вульвы. Пузырьки содержат прозрачное, затем гнойное содержимое. В начале заболевания выражены жжение и зуд.

Дифтерийный вульвовагинит характеризузется инфильтрацией и гипере­ мией вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой влагали­ ща обнаруживаются серые пленки, при снятии которых возникают кровоточа­ щие эрозии. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненные. Выделения незна­ чительные, серозные или кровянисто-гнойные.

Бактериальный вагиноз

Клиника заболевания определяется наличием Gardnerella vaginalis, часто в ассоциации с такими микроорганизмами, как Ureaplasma, Mobiluncus spp., др. Несмотря на то, что инфицирование гемофильной вагинальной палочкой воз­ можно и в достаточно раннем возрасте, характерные черты данное заболева­ ние приобретает у девочек-подростков. Больных беспокоят жидкие серозные выделения постоянного характера с неприятным запахом несвежей рыбы, пе­ риодически присоединяется молочница.

Лечение специфического вульвовагинита

Лечение урогенитальных инфекционных заболеваний на современном эта­ пе представляет известные трудности, обусловленные, с одной стороны, боль­ шим числом микроорганизмов, имеющих разную чувствительность к антибио­ тикам, с другой стороны, многочисленностью препаратов разных фармакологи­ ческих групп, представленных на отечественном рынке. (Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Бондарев Н.Э. 1996г.).

Лечение специфического вульвовагинита должно носить комплексный ха­ рактер, включающий санацию половых путей, нормализацию влагалищного био­ топа, общеукрепляющую терапию, восстановление иммунного статуса (табл. 10).

При лечении гонореи детского возраста основными антибиотиками являют­ ся препараты группы пенициллина, применяются также антибиотики других групп: макролиды, аминогликозиды,тетрациклины,левомицетин, сульфанила­ мидные препараты (Ушакова Г.А. 1996 г.).

У детей препаратом выбора остается бензилпенициллин; курсовая доза та­ кая же, как у взрослых (4,2-6,8 млн.ед.). Препарат вводится разовыми дозами по 50 -200 тыс.ед. в зависимости от возраста с интервалом в 4 часа круглосу­ точно. Курс лечения 5 -7 дней.

Сульфаниламидные препараты применяют при непереносимости или неэф­ фективности антибактериальных препаратов из расчета 25 мг/кг в первый день приема и по 12,5 мг/кг в последующие дни. Курс лечения 5 -7 дней.

Высоко эффективен лечении гонореи современный антибактериальный пре­ парат Р0ЦЕФИН (цефтриаксон) - цефалоспорин третьего поколения, применя-

402 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Таблица 10

Основные схемы антибиотикотерапии специфических вульвовагинитов

Продлжение таблицы 10

ется в/м и в/в. Лечебной и одновременно курсовой дозой является 250 мг однократно. Детям младшего возраста лоза рекомендуется из расчета - 2 0 - 80 мг/кг массы тела.

Гоновакцина девочкам до 3 лет не применяется, старше 3 лет вводится в на­ чальной дозе 5 -100 млн микр. тел. Инъекции гоновакцины делаются с интерва­ лами 2 -3 дня. В зависимости от клинических реакций (общей, температурной), дозы увеличивают в 1,5-2 раза. На курс лечения 6 -8 инъекций препарата. Кроме общих средств при гонорее применяется и местное лечение (сидячие ванночки с настоем ромашки или р-ром перманганата калия 1:10000). После стихания ост­ рых явлений производятся спринцевания раствором перманганата калия, введе­ ние во влагалище 1 -2 % р-ра протаргола или 0,25% р-ра азотнокислого серебра.

Сроки контрольного наблюдения девочек - в течение 5 месяцев. В течение этого времени девочки в детские сады и ясли не допускаются. Посещение шко­ лы детям разрешается сразу после окончания лечения и отрицательных резуль­ татов повторных бактериологических исследований (3 провокации и 3 посева с интервалом в 10 дней. При торпидном и длительном течении заболевания требования должны быть более строгими. Для этого необходимо проводить повторные бактериоскопические и культуральные исследования, а также удли­ нять сроки наблюдения до 1,5-2 мес.

Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средства общего

и местного действия. Препараты имидазола в дозе до 5 лет - 0,25 г в день, от 5

до 10 лет - 0,5 г, 11-15 лет - 75 г) (курс 8 -1 0 дней). Могут быть использова­ ны: Клион-Д (500 мг метронидазола и 150 мг миконазола), клотримазол, нитазол, тинидазол.

Высоко эффективен в отношении Trichomonas vaginflis Тиберал (орнидазол), назначается однократно из расчета 25 мг на кг массы.

Местное лечение трихомониаза имеет вспомогательное значение. Проводят промывание влагалища 1 % р-ром питьевой соды, далее вводят 1 -2 мл 2,5 сус­ пензии нитазола, клотримазол, флагил,трихомонацид. Для улучшения репаративных процессов после курса местного этиотропного лечения вводят рыбий жир 1 мл в течение 7 дней.

шего будущего. Сохранение и укрепление здоровья подростков - важнейшая

задача сегодняшнего дня, так как только здоровые родители могут иметь здо­ ровых детей.

С каждым годом растет число подростков, начинающих половую жизнь до наступления совершеннолетия. Это ведет к наступлению нежелательной бере­ менности у подростков и, как следствие, к увеличению частоты абортов, неред­ ко криминальных или рождению нежеланных детей в неполных семьях.

Следует тесная взаимосвязь репродуктивной функции женщин и ее здоро­ вья. Доказана прямая зависимость между ранним началом половой жизни (до 19 лет), особенно со многими партнерами, и частотой развития рака шейки матки. Отсутствие постоянного партнера приводит к венерическим заболева­ ниям. Сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, вирусные и грибковые забо­ левания половых органов, а также «чума XX века» - СПИД - это расплата за легкомыслие. Все эти заболевания могут стать причиной бесплодия, врожден­ ных уродств у потомства, хронических воспалительных заболеваний половых органов у мужчин и женщин, а СПИД, как известно, является пока неизлечимой болезнью, которая, как правило, ведет к смертельному исходу.

Для девушек ранняя половая жизнь создает реальную угрозу наступления беременности. Беременность у юных женщин представляет серьезное испыта­ ние для организма, обусловленное незрелостью многих его систем.

Во время беременности у подростков чаще, чем у взрослых женщин наблю­ даются анемии, ранние и поздние токсикозы беременности, невынашивание. Нередко беременность завершается преждевременными родами, дети рожда­ ются с низким весом, часто физически и умственно неполноценными, высока частота оперативного родоразрешения. По данным статистики, смертность но­ ворожденных детей до года у матерей, родивших их в возрасте до 18 лет, на 2 0% выше чем, у матерей, родивших после совершеннолетия.

Кроме того, с социальной точки зрения, рождение ребенка может неблагоп­ риятно отразиться не только на матери, которая теряет возможность закончить обучение и получить профессию и материальную независимость, но и на отце ребенка, особенно если он тоже подросток. Иногда в таких случаях имеет мес­ то принудительный брак. Такие браки, как правило, являются неустойчивыми и неизбежно ведут к разводу.

Однако чаще подростки предпочитают искусственный аборт рождению неже­ лательных детей. Искусственное прерывание беременности в подростковом воз­ расте связано со значительным риском для здоровья. Каждая шестая из женщин, сделавших аборт до рождения первого ребенка, страдает впоследствии беспло­ дием. Невозможность иметь детей тяжелым бременем ложится на психику жен­ щины, часто являясь и причиной распада семьи. Кроме того, прерывание первой беременности искусственным абортом нередко приводит к последующему невы­ нашиванию, рецидивирующим воспалительным процессам, которые не только

вызывают функциональные нарушения в яичниках, но и приводят к доброкаче­ ственным и злокачественным новообразованиям молочных желез и половой си­ стемы женщины. Риск, связанный с искусственным абортом, тем выше, чем боль­ ше срок беременности и особенно высок, если аборт внебольничный и прово­ дится в антисанитарных условиях. Из-за боязни осуждения окружающими или неосведомленности подростки пытаются прервать беременность сами с помо­ щью других лиц. В этих случаях они сталкиваются с риском кровотечения, трав­ мы половых органов, септических осложнений, которые создают угрозу для жиз­ ни или приводят к тяжелым, отдаленным последствиям.

Ситуация осложняется еще и тем, что девушки, начавшие половую жизнь, не обращаются к врачу за советом, как избежать нежелательной беременности, а информацию получают из ненадежных источников - от знакомых, подруг, из случайных разговоров. Это недопустимо, так как только врач может дать пра­ вильный совет и подобрать нужный метод контрацепции. Отсутствие знаний о методах и средствах контрацепции обусловливает то, что большая часть сексу­ ально активной молодежи использует в качестве предупреждения нежелатель­ ной беременности прерванный половой акт - нефизиологичный малоэффек­ тивный метод, вредно отражающийся на здоровье мужчины и женщины.

Существует несколько методов предупреждения беременности (контрацеп­ ции); современные - внутриматочный, гормональный; традиционные - меха­ нический, химический и физиологический.

Механические противозачаточные средства

Барьерная контрацепция безопасна и достаточно надежна. Основное пре­ имущество барьерных контрацептивов заключается в отсутствии побочных эффектов. К ним относятся механические средства, спермициды, вагинальные губки.

Механические средства - кондом, влагалищная диафрагма и шеечные кол­ пачки препятствуют попаданию спермы в полость матки. Они являются подхо­ дящими контрацептивами для молодежи и нерожавших женщин. Изменение полового поведения, особенно среди молодежи, привело к увеличению забо­ леваний, передающихся половым путем. Наряду с классическими венеричес­ кими заболеваниями (сифилис, гонорея) взрослые болезни, обусловленные хламидиями, микоплазмой, трихомонадами, кандидозом, вирусами папилломы, герпеса, СПИДа. Эти заболевания трудно поддаются контролю и лечению, при­ менение презервативов способно предупреждать и защищать половых партне­ ров от сексуально передаваемых инфекций.

В настоящее время выпускается новый вид презервативов, изготовленных из латекса, в который добавлено специальное средство, убивающее сперматозоиды. В США первыми такими презервативами были «Рамзес-Экстра»,«Контрацепт-Плюс», «Джонтекс». Последние 2 вида презервативов зарегистрированы в России.

Появились женские презервативы. Изготовленный из мягкого полиурета­ на, напоминающие пластик. Презерватив вводится во влагалище самой жен­ щиной. К недостаткам презервативов относится снижение интенсивности половых ощущений, может быть аллергия на резину, они имеют определен­ ный срок годности и требует внимания при выведении из влагалища во избе­ жание излития спермы.

При пользовании презервативов не следует прибегать к помощи вазелина, косметических кремов, Так как все жиры разрыхляют резину и могут привести к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в презервативе, женщине необходимо спринцевание теплой водой с добавлением столового уксуса (1чайная ложна на 0,5 литра воды).

Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляются из мягкой ре­ зины, имеют разные размеры соответственно влагалищу или шейки матки. Эти изделия рекомендуется применять вместе со спермицидами. Диафрагма и кол­ пачок вводятся перед половым сношением и извлекаются после него через б - 8 часов, когда сперма должна погибнуть. Диафрагма и колпачки могут обеспе­ чить профилактику рака шейки матки, связанного с вирусом папилломы, но не защищают от других болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД. Хотя механические контрацептивы просты в обращении, тем не менее, пациен­ ты должны быть обучены правильному методу их использования.

Спермициды относятся к другим барьерным методам и выпускаются в виде пены, кремов желе, таблеток и свечей. Большинство из них состоит из 2-х ком­ понентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно спермицидного ве­ щества (ноноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего сперматозоиды. Спер­ мициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Меха­ низм действия заклю чается в инакти ваци и спермы и препятстви и ее проникновения в полость матки.

В нашей стране известны контрацептин Т, лютенурин,трацептин, грамицидиновая паста. За рубежом с успехом используются таблетки, шарики, свечи, крем, «Фарматекс» (Франция), «Нео-Сампон» (Япония), «Концепрол» (США).

Вагинальные губки - мягкие полиуретановые круглые губки размером около 5 см, содержащие спермициды. Могут вводиться непосредственно перед поло­ вым актом или заранее (до 24 часов). Губка вводится таким образом, чтобы закрывать шейку матки. Перед введением ее смачивают водой для активиза­ ции спермицида. После полового акта она должна быть удалена не позднее, чем через 6 часов. Повторно не используется. Метод из-за низкой эффектив­ ности следует применять в сочетании с барьерными или другими видами кон­ трацепции.

В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спермицидов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания, переда­ ющихся половым путем - гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный гер­

408 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

пес. Также отмечено, что женщины, применяющие спермициды менее подвер­ жены воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Следует отметить, что спермициды обладают невысокой эффективностью (8 5 % ) и коротким сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2 - 5 раз, если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке мат­ ки. Для молодых женщин спермициды рекомендуется применять вместе с ме­ ханическими средствами. Для женщин старшего возраста, когда плодовитость снижается, спермициды могут быть достаточно эффективными.

Внугриматочная контрацепция

Если в настоящее время в развитых странах предпочтение среди контрацеп­ тивных средств отдается гормональным препаратам, то в нашей стране внутриматочная контрацепция (ВМК) является наиболее популярной.

ВМК отвечает всем предъявленным к контрацептивам требования: эффек­ тивность составляет 9 2 -9 7 % , средство широко доступно и не оказывает вред­ ного влияния на системы организма.

Внутриматочные средства (ВМС) изготавливают из пластика, или металла, или их комбинации. Они дифференцируются на инертные и биоактивные.

К инертным относится обычная петля (Lippes) с добавлением сернокисло­ го бария с целью рентгенологического ее обнаружения в матке в случае не­ обходимости. В биоактивных средствах в пластиковый компонент включают­ ся различные добавки - медь, золото или гестагены. ВМС имеют различные формы и величину. Их контрацептивный эффект до конца не известен. Повидимому, он обусловлен местным действием на эндометрий и матку, так как после введения ВМС усиливаются сокращения матки и маточных труб, а в эн­ дометрии происходит изменения, препятствующие имплантации оплодотво­ ренной яйцеклетки, в силу чего она изгоняется из матки. Кроме того, медь, например, токсична для спермы и яйцеклетки. Поскольку контрацепция свя­ зана с введением ВМС в полость матки, эту процедуру совершает врач или хорошо обученная акушерка.

Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное исследование для определения положения и состояния матки с последующим зондирова­ нием для измерения ее полости. ВМС вводится на 4 -5 день менструального цикла для уверенности в отсутствии беременности, а также во избежание трав­ мирования цервикального канала и эндометрия. Подобранная соответствен­ но размерам полости матки, стерильная ВМС с помощью специального про­ водника вводится в матку. Контрольные нити остаются за пределами шейки матки и служат сигналом правильного введения спирали. Половая жизнь раз­ решается через 7 - 1 0 дней после предварительного гинекологического ос­ мотра. ВМС может оставаться в матке в течение 3 - 4 лет, а с добавлением се­ ребра до 5 -7 лет.