3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_РЕГУЛЯТОРНЫХ_СИСТЕМ_ЭНДОКРИННОЙ,_НЕРВНОЙ_И_ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

Виды гипопитуитаризма

Гипофизарное ожирение

Гипофизарная кахексия

Гипофизарный гипогонадизм

Послеродовой гипопитуитаризм

Гипофизарный гипотиреоидизм

Адипозогенитальная дистрофия

Рис. 1. Основные виды аденогипофизарной недостаточности

Парциальный гипопитуитаризм

«Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.

Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина.

Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов.

Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение

Нарушения половой дифференцировки

Гипофизарный нанизм

Недостаточность функции передней доли гипофиза в период роста проявляется гипофизарной карликовостью, или нанизмом (недостаточность СТГ). Наблюдается:

снижение синтеза белка (задержка и остановка роста и развития костей, внутренних органов и мышц, потеря эластичности соединительной ткани и развитие ее дряблости);

преобладание инсулинового эффекта (гипогликемия);

выпадение жиромобилизующего действия (ожирение);

половое недоразвитие (недостаточное образованием гонадотропных и, соответственно, половых гормонов).

Укарликов детские черты лица, что наряду с дряблостью кожи придает им вид «старообразного юнца (юноши)» (рис. 2). Снижение синтеза белка лежит также в основе недостаточности синтеза гормонов коры надпочечников и ЩЖ.

Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (рис. 3).

Адипозогенитальная дистрофия

Адипозогенитальная дистрофия (dystrophia adiposogenitalis; лат. adiposus жирный + genitalis

половой, детородный; синоним синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха)- нейро-эндокринный син-

дром, характеризующийся прогрессирующим ожирением и недоразвитием половых органов. Причина. Поражение гипоталамуса или гипофиза результате нейроинфекции, воспалительно-

го или опухолевого процесса, травмы и др., приводящее к развитию гипогонадотропного гипогонадизма и булимии (волчьего аппетита). Иногда имеется снижение продукции АДГ и ТТГ.

11

Этот синдром чаще диагностируют у мальчиков в возрасте 10-12 лет (рис. 4). Характерны общее ожирение, ложная гинекомастия, слабая выраженность вторичных половых признаков. Задержки роста не наблюдается. Яички и мошонка недоразвиты, встречается одноили двусторонний крипторхизм; размеры полового члена уменьшены; у девочек отсутствуют менструации. Умственное развитие больных обычно не нарушено. Иногда отмечают сахарный диабет и гипотиреоз.

Рис. 2. Гипофизарный

нанизм Рис. 4. Адипозогенитальная дистрофия

Рис. 3. Гипофизарное ожирение

Пангипопитуитаризм

Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза.

Проявления пангипопитуитаризма

Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Однако всегда имеются три группы признаков:

1)полигормональной недостаточности,

2)нейросоматических расстройств,

3)психических нарушений.

Признаки полигормональной недостаточности

Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов:

Дефицит СТГ

Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжёлых случаях – до 25-30 кг).

Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).

Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

Дефицит ТТГ

Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

Дефицит гонадотропинов

Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма.

Атрофия внутренних и наружных половых органов.

Инволюция характерных половых признаков (у женщин – молочных желёз; у мужчин – яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других – исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.

12

Утрата полового чувства, снижение половой потенции.

Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

Дефицит АКТГ

Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны:

общая слабость,

мышечная гипотония,

гиподинамия,

снижение резистентности организма к возбудителям инфекций,

артериальная гипотензия,

гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма,

диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом гладкомышечных клеток кишечной трубки).

Нейросоматические расстройства

Обусловленные поражением ядер гипоталамуса:

гипотермия (редко – субфебрильное повышение температуры),

вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).

Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии):

ограничение полей зрения,

снижение остроты зрения,

головные боли.

Психические нарушения

Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются:

апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг,

депрессией,

снижением эмоционального уровня оценки событий,

психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Примеры пангипопитуитаризма: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Гипофизарная кахексия

Острая гипофункция называется гипофизарной кахексией, или болезнью Симмондса. Её причины – разрушение гипофиза (туберкулез, сифилис), травмы основания черепа, тромбоз или эмболии кавернозного синуса, опухоли. Характерны резкое исхудание, атрофия костей, выпадение волос и зубов, атрофия половых органов, уменьшение щитовидной железы и коры надпочечников.

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм – избыток содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины гиперпитуитаризма

В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей), патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и/или гипопродукцией статинов.

13

Виды гиперпитуитаризма

Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило, парциальной патологией (рис. 5).

Гиперпитуитаризм

Рис. 5. Наиболее частые виды гиперпитуитаризма

1. Гипофизарный гигантизм

Макросомия – чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов – по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

Инициальные звенья патогенеза:

центрогенные (результат поражений нейронов коры и/или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и/или снижению выработки соматостатина),

первично-железистые (гипофизарное): следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза,

постжелезистые (среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ).

Проявления и их механизмы

Увеличение роста, превышающее норму (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см в 18 лет. Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей (главным образом линейного) под действием СТГ.

Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены – спланхномегалия, реже – относительно уменьшены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов (например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.

Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко – гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани.

Гипергликемия, нередко СД. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТГ и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ.

Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов.

14

Психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивида; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом заболевания; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.

2.Акромегалия

Акромегалия (от гр. akros – крайний, отдалённый, megas – огромный) – диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма.

По времени возникновения в онтогенезе акромегалия – поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и/или эффектов СТГ.

Инициальные звенья патогенеза те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).

Проявления и их механизмы:

Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей, стимулируемого СТГ (рис. 6).

Огрубление черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок) (рис. 7).

Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.

Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов.

Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нём.

Расстройства обмена веществ:

o Углеводного. Характеризуются стойкой гипергликемией (более чем у 50% пациентов) и нередко – СД (примерно у 10% больных).

o Жирового. Проявляются повышением в крови уровня холестерина, лецитина, высших жирных кислот, кетоновых тел, ЛП. Механизм: липолитическое, анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ.

Половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция, у женщин – дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при галакторее – гиперсекреция пролактина.

Парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезий): Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей.

15

3.Гиперпролактинемия

4.Синдром гипофизарного преждевременного полового развития

Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях – наступлением половой зрелости (у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.

5. Гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)

Базофильная аденома передней доли или межуточно-гипофизарное поражение лежит в основе болезни Иценко-Кушинга (усиление продукции АКТГ и вторично – глюкокортикоидов). Для неё характерно ожирение (лица, шеи и туловища, но не конечностей), повышение АД, гипергликемия и глюкозурия. Увеличено выделение 17-кетостероидов с мочой.

Рис. 8, 9. Болезнь Иценко-Кушинга

6. Гипофизарный гипертиреоидизм

Патология нейрогипофиза

Патология нейрогипофиза приводит к нарушениям водного баланса в результате АДГэндокринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ). К ним относятся центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).

Несахарный диабет

Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) развивается в результате недостаточности эффектов АДГ.

Поражения нейрогипофиза, супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, ги- поталамо-нейрогипофизарного нервно-проводникового пути сопровождаются недостатком АДГ и развитием несахарного диабета (несахарное мочеизнурение, diabetes insipidus)

Патогенез несахарного диабета. Инициальные звенья патогенеза представлены на рисунке 10.

Звенья патогенеза

Повышение инактивации Нарушение транспорта АДГ АДГ в тканях

к нейрогипофизу

Расстройства накопления и выделения АДГ в кровь

Рис. 10. Патогенез несахарного диабета

16

Основные проявления несахарного диабета

Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизм: недостаточность эффектов АДГ обусловливает снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Это приводит к выведению почками большого количества неконцентрированной мочи (относительная плотность всех порций равна обычно 1,000-1,005).

Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг Н20) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Механизмы: повышенная фильтрация в клубочках почек жидкости при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратация клеток и тканей, гемоконцентрация, обусловленная полиурией.

Гипернатриемия. Механизмы: активация выработки, высвобождения и эффектов альдосте-

рона в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведёт к увеличению реабсорбции Na+ в почках и увеличению его содержания в плазме крови.

Полидипсия – повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой. Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 л в сутки. При отсутствии возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм: активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1-2% воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Синдром неадекватной секреции АДГ развивается вследствие избыточности эффектов антидиуретического гормона и характеризуется олигурией и отёками.

Патогенез синдрома неадекватной секреции АДГ

Ведущую роль в развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое:

Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

Первично-железистое. В данном случае речь идет о двух вариантах патогенеза: 1) избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и 2) эктопической секреции АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких).

Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ

Олигурия. Механизм: значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах

почечных канальцев под влиянием АДГ. Последний взаимодействует с V2-рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.

Нарастание массы тела. Механизм: задержка жидкости в организме (гипергидратация). Во-

да накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с уменьшением Na+ в интерстиции.

Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. Na+ снижается до 130-135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг.

Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л). Механизм: гипергидрата-

ция организма, стимулирующая экскрецию Na+ почками.

Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм: набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».

17

Избыточная секреция АДГ наблюдается при эмоциональном возбуждении, введении никотина и ацетилхолина. Она может вызвать рефлекторную анурию (болевой шок), отёки (недостаточная инактивация АДГ – цирроз печени, токсикозы беременности), повышение тонуса сосудов.

Патофизиология надпочечников

Надпочечники – парные эндокринные железы – состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговая часть.

Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части – катехоловые амины.

Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5-2 раза.

Кортикостероиды В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды, глюкокортикоиды и дегидроэпи-

андростерон.

Минералокортикоиды. Альдостерон – основной минералокортикоид.

Глюкокортикоиды. Основной глюкокортикоид – кортизол (на его долю приходится 80% всех глюкокортикоидов) Остальные 20% - кортизон, кортикостерон, 11-дезокси-кортизол и 11дезоксикортикостерон.

Дегидроэпиандростерон. Дальнейшие превращения этого предшественника андрогенов происходят вне надпочечника.

Катехоловые амины (КА)

КА (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные клетки – основной клеточный элемент мозговой части надпочечников и параганглиев, расположенных по ходу крупных артериальных стволов (например, каротидное тело). Мелкие скопления и одиночные хромаффинные клетки находят также в сердце, почках, симпатических ганглиях.

Адреналин и норадреналин выбрасываются в кровь из хромаффинных клеток при активации симпатической НС.

КА имеют широкий спектр эффектов (воздействие на гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на сердечно-сосудистую систему). Вазоконстрикция, параметры сокращения сердечной мышцы и другие эффекты КА реализуются через α- и β-адренорецепторы на поверхности клетокмишеней (ГМК, секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность КА крайне редко приводит к развитию серьёзной патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например, при феохромоцитоме) гарантирует развитие АГ.

Типовые формы патологии надпочечников

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 11).

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм – общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

18

гипостенурия (из-за низкого содержания Na+ в моче),

олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na+),

полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания,

протеинурия.

Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня К+

в клетках.

Расстройства нервно-мышечной возбудимости, парестезии, мышечная слабость и гипотония,

судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na+ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит К+ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

Вторичный гиперальдостеронизм

Причины вторичного гиперальдостеронизма – состояния, вызывающие снижение ОЦК и/или АД.

Это обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы и вторично – гиперпродукцию альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят СН, нефроз (с гипоальбуминемией), сопровождающиеся ишемией почечной ткани гломерулонефрит, гидронефроз, нефросклероз, цирроз печени, полиурия.

Последствия гиперальдостеронизма. Названные и другие состояния приводят к стимуляции синтеза ренина и избыточному образованию ангиотензина (в отличие от первичного гиперальдостерониз-

ма!).

Проявления вторичного гиперальдостеронизма и их механизмы: высокий уровень альдостерона в крови, повышенная активность ренина плазмы крови. Другие проявления аналогичны тем, которые наблюдаются при первичном альдостеронизме.

Гиперкортизолизм

Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь – кортизола) в крови.

Виды и причины (гиперкортизолизма) гиперкортицизма

Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови АКТГ и глюкокортикоидов.

Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ.

Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

Основные проявления (гиперкортизолизма) гиперкортицизма:

Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75% пациентов с гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в коре надпочечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пучковой его зон).

Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85-90% пациентов. При избыточном образования жира происходит его перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди (при уменьшении жира на конечностях). Лицо при этом приобретает округлую (лунообразную) форму.

Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80% пациентов. Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного К+ и увеличение внутриклеточного Na+, снижение содержания глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом

20