3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_РЕГУЛЯТОРНЫХ_СИСТЕМ_ЭНДОКРИННОЙ,_НЕРВНОЙ_И_ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

Кома гипогликемическая (лат. coma hypoglycaemicum) – частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах.

Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение АД, тахикардия, раздражительность, злобливость, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Од-

нако, в случаях применения препаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать – кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.

Токсическая кома

К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного

яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях.

Кома алкогольная (лат.coma alcoholicum) – кома, обусловленная отравлением алкоголем.

Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) – кома, обусловленная отравлением производ-

ными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал).

Кома угарная – кома, обусловленная отравлением окисью углерода.

Кома холерная (лат. coma choleraicum) – кома при холере, обусловленная отравлением бак-

териальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.

Кома экламптическая (лат.coma eclampticum) – кома, развивающаяся при экламптическом припадке.

Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) – кома, обусловленная резким повыше-

нием осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии,

как правило без высокой кетонемии (чаще при СД второго типа).

Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) – диабетическая кома, обуслов-

ленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бетаоксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит,

поэтому кетоацидоз при СД называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидо-

тическая (лат. coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат. coma acetonaemicum).

Кома гиперлактацидемическая (лат. coma hyperlactacidaemicum) – кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило, при СД. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).

Кома печеночная (лат. coma hepaticum) – кома, обусловленная крайней степенью печеноч-

ной недостаточности.

Кома уремическая (лат. coma uraemicum) – кома, обусловленная ПН.

Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ

Кома голодная (лат. coma famelicum) – кома, развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии. Синоним: кома алиментарно-дистрофическая (лат. coma alimentodystrophicum).

Гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ.

Кома гемолитическая (лат. coma haemolyticum) – кома, обусловленная острым массивным гемолизом.

oКома малярийная (лат. coma malariale) – гемолитическая кома при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.

Кома хлорпеническая (лат. coma chlorpenicum) – кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, напр. при неукротимой рвоте, поносе. Синонимы: кома гипохлоремическая (лат. coma hypochloraemicum), кома хлоргидропеническая (лат. coma chlorhydropenicum), кома хлоропривная (лат. coma chloroprivum).

101

Патогенез коматозных состояний

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько общих ключевых звеньев.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КОС, дисбаланс ионов и жидкости, нарушения электрогенеза, дисбаланс содержания БАВ и их эффектов развиваются во всех органах и тканях. Однако в наибольшей мере они выражены в мозге. Именно поэтому обязательным признаком комы является потеря сознания. Повреждение других тканей и органов, тяжёлые нарушения нейроэндокринной регуляции их функций, обусловливают прогрессирующую полиорганную недостаточность и нарастающее угнетение жизнедеятельности организма в целом.

Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения

Расстройство кислородного обеспечения тканей и органов является или причиной комы, или её патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления в них.

Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за счёт энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме.

На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. Вместе с тем в мозге (как и в сердце) отсутствуют запасы АТФ. В связи с этим прекращение (или уменьшение) доставки к мозгу О2 и/или субстратов метаболизма исключает возможность его нормального функционирования.

Прекращение мозгового кровообращения уже через 8-10 с приводит к критическому дефициту О2 и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания.

Наступающее в течение последующих 4-7 мин истощение глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождаются невосполнимым расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы.

Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na+ и некоторых других ионов ведёт к значительному повышению внутриклеточного осмотического и онкотического давления. Это в свою очередь приводит к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. к отёку мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга.

Даже при поддержании мозгового кровотока на уровне около 20% от нормального развиваются делирий, сопор или кома.

Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах мозга, даже при снижении РаО2 до 30 мм рт.ст. и ниже, не обнаруживается признаков некроза нейронов.

Повреждение клеток при коме усугубляется в связи с расстройством процессов транспорта энергии АТФ от мест их продукции в митохондриях (в процессе тканевого дыхания) и цитозоле (в процессе гликолиза).

Нарушение энергообеспечения клеток в конечном счёте обусловливает их дисфункцию,

развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них. В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.

Интоксикация

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного генеза) и образуются в нём самом (при эндогенных комах). Ряд коматозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).

102

Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется функция нейронов корковых и подкорковых структур. Это в свою очередь ведёт к нарушениям деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.

Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно повышаются уровни КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев.

При печёночной коме в крови значительно повышается содержание путресцина, кадаверина, производных фенола, индола, скатола (образующихся в толстой кишке при распаде белка), а также аммонийных соединений (углекислый и карбаминовокислый аммоний, гидроокись аммония). В норме эти соединения инактивируются в печени и выделяются почками из организма. Однако при печёночной и/или почечной недостаточности названные токсичные соединения и их дериваты потенцируют повреждение мозга и других органов, усугубляя состояние пациента.

Расстройства КОС

Отклонение показателей КОС при коматозных состояниях – закономерное явление при коме любого происхождения.

1. Ацидоз (развивается в большинстве случаев).

Причины при коматозных состояниях:

Гипоксия циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа.

Нарушение функций почек (угнетение ацидо- и аммониогенеза, снижение экскреторной их функции).

Расстройство функций печени (подавление процесса инактивации КТ). Это увеличивает степень ацидоза.

2.Алкалоз (развивается значительно реже и, как правило, регистрируется временно). Может наблюдаться в период гипервентиляции лёгких или при печёночной коме, сопровождающейся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония.

Дисбаланс ионов и воды

Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях является важным звеном патогенеза комы, особенно при её тяжёлом течении.

Проявления:

Потеря клетками К+.

Развитие гиперкалиемии.

Увеличение в клетках [Н+].

Увеличение внутриклеточного [Na+].

Гипонатриемия.

Указанные изменения являются следствием снижения активности Na+,K+-ATФазы плазмолеммы и повреждения мембран клеток.

Уменьшение [Сl] и/или [НСО-3].

Некоторые варианты комы (например, почечная или печёночная) характеризуются иными изменениями ионного баланса. Названные варианты коматозных состояний могут сопровождаться увеличением в крови уровня альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением инактивации в печени), обусловливающего реабсорбцию Na+ и выведения К+ в канальцах почек с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соответственно.

103

Гиперосмия и гиперонкия. Являются результатом гидролиза крупномолекулярных соединений (ЛП, протеогликанов, гликогена и других) до молекул среднего и малого размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, МК).

Последствия

Гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной диабетической коме, напротив, развивается гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение).

Увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве.

Возрастание объёма жидкости в сосудистом русле (гиперволемия).

Отёк мозга и лёгких.

Диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию.

Значительное повышение вязкости крови.

Нарушение органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

Диссеминированная агрегация форменных элементов крови, её гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС-синдром).

Нарушения электрогенеза

Расстройство процессов энергообеспечения клеток, повреждение их мембран и ферментов закономерно обусловливают нарушения:

формирования МП и ПД;

возбудимости (снижение, повышение);

проведения возбуждения. В наибольшей мере это проявляется в структурах мозга и сердца.

Последствия:

Нарушения сознания, вплоть до его потери.

Судороги.

Расстройства функций нервных центров (прежде всего дыхательного и кардиовазомоторного).

Развитие сердечных аритмий, включая фибрилляцию желудочков.

Дисбаланс БАВ и их эффектов

Проявления:

Нарушение синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.

Расстройство процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам-мишеням.

Нарушение взаимодействия БАВ с их клеточными рецепторами.

Расстройство ответа клеток-мишеней. Последнее обусловлено повреждением мембран клеток и внутриклеточных посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов.

Распад физиологических и функциональных систем.

Минимизация функций органов и тканей, энерготрат и пластических процессов.

Переход на так называемое метаболическое регулирование функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального состояния.

Проявления комы

1.Гипертермия. Характерна для комы при перегревании, нейроинфекциях (гнойный менингит), общих инфекциях (тяжёлая гриппозная инфекция, брюшной тиф и др.), иногда при соматических бактериальных заболеваниях (крупозная пневмония), эпилепсии.

104

2. Изменения кожи и слизистых оболочек

Бледность (при уремии, тромбозе мозговых сосудов, малокровии).

Гиперемия лица (при алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг).

Вишнёвая окраска (при отравлении СО).

Желтушность (при печеночной коме).

Бледно-серый цвет (при алиментарной дистрофии, онкологических заболеваниях).

Бронзовый цвет (при аддисоновой болезни).

Влажная, покрытая потом кожа (при гипогликемической коме).

Сухость кожи со следами расчёсов (при уремической, печёночной и гипергликемической комах).

Определенное значение имеет исследование тургора кожи. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма и ведущих к развитию комы, отмечается значительное снижение тургора кожи. Этот признак особенно выражен при диабетической коме. Аналогичное снижение тургора глазных яблок при диабетической коме делает их мягкими, что хорошо определяется пальпаторно.

3. Особенности слизистых оболочек при комах разной этиологии

При обследовании слизистых оболочек следует обратить внимание на окраску, степень влажности. Желтушность склер обычно выявляется при печеночной коме, анемиях. При осмотре языка наличие свежих прикусов и рубцов от старых прикусов должно наводить на мысль об эпилепсии. Для уремической комы характерна необычайная сухость языка. Выраженные отёки подкожной клетчатки могут выявляться у больных при уремической и печеночной комах. В последнем случае отеки сочетаются с асцитом.

4. Особенности дыхания больного при различных типах комы

Для коматозного состояния характерно нарушение ритма дыхания. Большое шумное дыхание Куссмауля нередко наблюдается при диабетической и печеночной комах. При мозговой коме обычно появляется храпящее дыхание. Нередко у больных в коме отмечается дыхание Чейн-Стокса с постепенным усилением, а затем ослаблением глубины дыхательных движений вплоть до появления паузы в дыхательных движениях (период апноэ).

Важное диагностическое значение имеет определение запаха выдыхаемого больным воздуха. Для уремической комы характерен запах аммиака, иногда настолько сильный, что улавливается уже при входе в комнату, где лежит больной. При диабетической коме в выдыхаемом воздухе почти всегда определяется запах ацетона, напоминающий запах слегка прелых яблок.

5. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы

Большое значение имеет исследование пульса и АД у больных в коме. Брадикардия с напряжением пульса и высоким артериальным давлением отмечается при эклампсии, в начальных стадиях мозговой комы. Высокая артериальная гипертония выявляется обычно у больных уремической комой. При диабетической коме определяются низкое артериальное давление и тахикардия. Выявление грубой неврологической симптоматики в виде гемиплегии или гемипареза свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения как причине комы.

Высокие показатели АД регистрируются при апоплектической коме (кровоизлиянии в мозг). Брадикардия наблюдается при комах: апоплектической, травматической (при внутричереп-

ной гематоме), при коме, развивающейся при опухоли мозга, атриовентрикулярной блокаде, при экзотоксических комах, связанных с отравлением β-адреноблокаторами, наперстянкой, при гиперкалиемии различного происхождения.

6. Мидриаз

Наблюдается при коме, связанной с отравлением холинолитиками (атропин, белладонна, циклодол и др.), при угарной и алиментарно-дистрофической коме.

7. Миоз

105

Характерен для гипергликемической (диабетической), а также уремической комы, для комы при отравлении морфином и опиатами.

8. Анизокория

Обычно наблюдается при деструктивной коме, чаще всего апоплектической и травматиче-

ской.

9. Судорожные припадки

Характерны для эпилептической, а также экламптической комы. Могут наблюдаться при деструктивной коме любого происхождения.

10. Миоклонические подергивания мышц

Характерны для уремической и аноксиишемической комы.

11. Ранняя сухожильная арефлексия

Наблюдающаяся при прекоме (оглушение, сопор), а также в I стадии комы, специфична для алкогольной и диабетической комы.

12.Выделяют также вегетативное состояние (апалический синдром)

Вслучае его длительности более месяца обозначают как хроническое вегетативное состояние. Обычно это результат обширного поражения головного мозга – коры, лимбической системы, базальных ядер при сохранности мозгового ствола.

У больных сохраняется самостоятельное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы. Характерно чередование периодов кажущегося бодрствования и сна. При отсутствии двигательной активности (кроме реакций на раздражение или случайных движений) больные периодически открывают глаза, хотя не осознают окружающую обстановку и не реагируют на речевые стимулы.

Восстановление при хроническом вегетативном состоянии – крайняя редкость. Высшие психические и социальные функции невосстановимы.

Клинические проявления и течение

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно – в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы).

В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома

Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью.

Заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме).

Целенаправленные движения недостаточно координированы.

Вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени

Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые.

Больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён.

Мышечный тонус повышен.

Реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок.

106

Кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные – повышены (при некоторых видах комы снижены).

Кома II степени

Глубокий сон, сопор.

Контакт с больным не достигается.

Резкое ослабление реакций на боль.

Редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны).

Отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стридорозное, Куссмауля, Чейн-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции).

Возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация.

Реакция зрачков на свет резко ослаблена, миоз.

Корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы.

Мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).

Кома III степени (или «атоническая»)

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют.

Глоточные рефлексы угнетены.

Миоз, отсутствие реакции зрачков на свет.

Сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги).

Мочеиспускание и дефекация непроизвольны.

Артериальное давление снижено.

Дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

Кома IV степени (запредельная)

Полная арефлексия, атония.

Мидриаз.

Гипотермия.

Глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Выход из коматозного состояния

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению.

Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств.

Восстановление сознания проходит стадии оглушённости, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации.

Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния.

Возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

107

Терапия экстремальных состояний

Неотложные лечебные мероприятия при экстремальных состояниях базируются на реализации четырёх основных принципов: этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического.

Этиотропная терапия экстремальных состояний

Этиотропная терапия имеет целью прекращение или снижение силы и масштаба патогенного действия экстремального агента. Это достигается разными методами, зависящими от типа неотложного состояния. Например:

остановкой кровотечения;

прекращением действия низкой или высокой температуры;

нормализацией содержания О2 во вдыхаемом воздухе;

устранением недостаточности функций органов, дефицита гормонов или их эффектов;

применением антитоксических средств.

Патогенетическое лечение экстремальных состояний

Патогенетическая терапия преследует цель блокировать механизмы развития экстремальных состояний. Эта цель достигается обычно путём воздействия на ключевой или ключевые, обязательные звенья патогенеза. К ним относятся расстройства кровообращения, дыхания, развитие гипоксии, сдвиги КОС, дисбаланс ионов, активация процессов липоксигенации и др.

Саногенетическая терапия экстремальных состояний

Саногенетическая терапия имеет целью активацию и/или потенцирование механизмов защиты, компенсации, приспособления и возмещения повреждённых или утраченных структур и функций организма. Обеспечивается путём стимуляции функций сердца, дыхания, почек, печени и других органов и тканей; активации процессов репарации, систем дезинтоксикации, ликвидации избытка кислородных и липидных радикалов; потенцированием пластических реакций и др.

Симптоматическое лечение экстремальных состояний

Симптоматическая терапия подразумевает устранение неприятных, тягостных, усугубляющих состояние пациентов симптомов и ощущений: головной боли, чувства страха смерти, каузалгий, гипо- или гипертензивных реакций и др.

Помимо реализации описанных выше общих принципов терапии экстремальных состояний, у каждого конкретного пациента проводится комплекс индивидуальных мероприятий, учитывающий характеристики конкретного экстремального воздействия, особенности реагирования на него данного пострадавшего, динамику и выраженность расстройств жизнедеятельности при том или ином варианте экстремального состояния.

108