3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

реакциях, осуществляемых в пределах 60 мин., вносит аденозин, действие которого позволяет интактному эндотелию микрососудов вырабатывать из аргинина при помощи флавинзависимого фермента нитроксидсинтазы моноксид азота — эндотелиальный сосудорасширяющий фактор. Нитроксидсинтаза (НОС)-3 действует в эндотелии, НОС—2 — в макрофагах и иммунокомпетентных клетках, а НОС—1 — в нервной системе.

Окись азота опосредует и сосудорасширяющий эффект многих других медиаторов (кининов, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, полипептидных гормонов апудоцитарного происхождения), а также механических воздействий на сосуд — но всё это только при интактном эндотелии. Таким образом, NO является главным паракринным вазодилятатором,

Вцеребральном микроциркуляторном русле, помимо аденозина, очень значительна роль диоксида углерода и катионов водорода, сильно расширяющих мозговые артериолы. Интересно что прямой эффект диоксида углерода на вазомоторный центр, наоборот, приводит к системной стимуляции вазоконстрикции.

Впочках расширение приносящих сосудов клубочков стимулируется понижением концентрации натрия и азотсодержащих продуктов белкового метаболизма в дистальных

[208]канальцах. Определенное сосудорасширяющее действие во многих тканях способны оказать избыток ацетата, цитрата, магния и гиперосмолярное состояние протекающей по сосудам крови.

Принцип «больше поработал- больше получил» превратился бы в коммунистическое «кто не работает — тот не ест» и создавал бы большие проблемы для повреждённых и больных клеток и тканей, если бы не дополнялся своего рода «собесом», обеспечивающим интенсивное кровоснабжение тех участков ткани или органа, функция которых нарушена вследствие повреждения. Повреждённые ткани выделяют ряд медиаторов, обладающих мощным сосудорасширяющим действием: гистамин, брадикинин, каллидин, простагландины и др. Большинство из них является короткоживущими и действует сугубо локально. Подробно этот вопрос рассматривается ниже в разделе «Сосудистая реакция при

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

периферии и действия центральной регуляции. С этой точки зрения, одновременное повышение ОПС и системного АД наблюдается не столько потому, что уровень ОПС определяет значение АД, а скорее в силу того, что местные микроциркуляторные механизмы автоматически увеличивают ОПС при возрастании МО и АД, стремясь вернуть перфузию тканей к нормальным величинам (модель Гайтона-Грейнджера. см. с. 18).

Длительная гипоксия или гиперфункция органов и тканей вводит в действие хронические механизмы адаптации микроциркуляторного русла, основанные на ангиогенезе — гиперплазии микрососудов.

Макрофаги и тромбоциты выделяют факторы ангиогенеза, среди которых важная роль принадлежит фактору некроза опухолей и тромбоцитарным факторам роста, подробнее рассматриваемым ниже. Под влиянием этих регуляторов происходит образование новых микрососудов и ткань обогащается кровеносными каналами. [209]

ОБМЕН ЖИДКОСТЬЮ МЕЖДУ КРОВЬЮ И ТКАНЯМИ И МЕСТНЫЕ ОТЁКИ.

Главным результатом микроциркуляции является транскапиллярный обмен. Обменивающиеся компоненты растворены в жидкости. Транскапиллярный обмен обеспечивается путем:

•диффузии,

•фильтрации,

•реабсорбции,

•пиноцитоза.

Каждый миллилитр плазмы крови за сутки не менее 6-7 раз оказывается вне сосудов, в тканевой жидкости. До 20 л жидкости ежедневно совершает путь из капилляров и посткапиллярных венул в ткани и транспортируется обратно, через лимфу (3 л) и через сосудистую стенку 17 л. Так как в организме 10 миллиардов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

счет эффекта Ф. Дж. Доннана (1924) электростатической фиксации анионными белковыми молекулами избытка катионов во внутрисосудистом пространстве. Таким образом, общее удерживающее давление в 28 мм рт. ст. существует вдоль всего капилляра.

3.Среднее онкотическое давление тканевой жидкости составляет в обычных условиях 6 мм рт. ст. и удерживает воду в тканях. Если бы избыток белка, попадающего в ткань путем трансцитоза и при воспалениях, не реабсорбировался через лимфатическую систему градиент онкотического давления между кровью и тканями был бы постепенно утрачен.

4.Гидростатическое давление интерстициальной жидкости — как полагали в течение почти 70 лет после Э. Г. Старлинга, должно быть положительной величиной, сопротивляющейся выходу жидкости из сосуда. В такой интерпретации организм выглядел чем-

то вроде туго набитого плюшевого мишки. Эксперименты А. Гайтона (1961) произвели переворот в представлениях о тканевом давлении. Оказалось, что [210] под кожей между сосудами существует отрицательное (то есть, субатмосферное) присасывающее давление. В нормальных условиях давление свободной жидкости в большинстве тканей от -2 до -7 мм рт. ст. (в среднем -6).

Присасывание тканями жидкости из капилляров и посткапиллярных венул, фактически, значительно облегчает работу сердца по перфузии тканей и оказывает определяющее воздействие на пути нормальной микроциркуляции. Давление связанной тканевым гелем воды также находится на субатмосферном уровне, но на 1-2 мм рт. ст. выше, чем в свободной фазе. Положительным тканевое давление является только в органах, находящихся в замкнутом объёме, например, в головном мозге. В остальных тканях оно становится выше атмосферного только при заметных отёках. Частичный вакуум под кожей способствует компактному состоянию клеток в здоровых тканях даже в отсутствие скрепляющих соединительнотканных структур. При его утрате в отёчной, например, воспаленной ткани ослабевают связи между клетками.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

характеристиками капиллярного кровотока.

Величина диффузии зависит от числа функционирующих капилляров (прямая зависимость), градиента концентраций (прямая зависимость), скорости кровотока в микроциркуляторном русле (обратная зависимость).

Легко диффундируют жирорастворимые вещества (кислород и, особенно, углекислота), механизмы транспорта водорастворимых веществ через капиллярную стенку рассмотрены [211] ниже при обсуждении явления экссудации, как компонента воспаления.

По классической концепции Старлинга, внутри капилляра, приблизительно на 2/3 его длины имеется точка равновесия всех вышеописанных сил, проксимальнее которой преобладает экстравазация жидкости, а дистальнее — резорбция. В идеальной точке равновесия обмена жидкости нет. Реальные измерения показывают, что определенная зона капилляра пребывает в околоравновесном положении, но и в ней выход жидкости, всё же, преобладает над резорбцией. Этот избыток транссудата возвращается в кровь по лимфатическим сосудам. Поистине, в микроциркуляторном русле «всё течет, всё изменяется» — по Гераклиту!

При увеличении гидростатического давления в микроциркуляторных обменных сосудах зона равновесия сдвигается в сторону посткапиллярных венул, увеличивая поверхность фильтрации и уменьшая площадь резорбции. Падение гидростатического давления ведёт к обратному сдвигу околоравновесной зоны. Общая объемная скорость фильтрации в отдельном гистионе определяется, главным образом, суммарной площадью поверхности функционирующих капилляров и их проницаемостью. Количественную оценку объемной скорости транскапиллярного перемещения жидкости можно произвести по формуле:

Qf = CFC [(Рс - Pi) - σ(Пс - Пi)]!гдеCFC —

коэффициент капиллярной фильтрации, характеризующий площадь обменной поверхности (число функционирующих капилляров) и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

плазмы снизится) на 17-18 мм рт. ст., то есть но достижении минимум 35 мм рт. ст. — для капиллярного гидростатического или 10 мм рт. ст. — для плазменного онкотического давления. Отёк является проявлением несовершенного приспособления. Приспособительную роль отёков можно усматривать в том, что они предохраняют организм от развития гиперволемии, которая может иметь опасные для жизни острые последствия, заключающиеся в нарушении системной гемодинамики. Местный отёк оказывает дилюционное действие на тканевую жидкость, что потенциально уменьшает концентрации патогенов, токсинов и аутокоидов при повреждении ткани. Как это показано ниже в разделе «Патогенез экссудации», отёк — один из механизмов барьерности воспаления. В то же время, в отёчных тканях сдавливаются сосуды, дополнительно нарушается микроциркуляция, затруднена диффузия нутриентов, такие ткани легче инфицируются и хуже заживают. Особенно опасен отёк полостей тела, мозга и лёгких, так как при этом может произойти компрессия органов и блокада их жизненно важных функций. Подобно другим типовым патологическим процессам, отёк полиэтиологичен.

По этиологии отёки подразделяются на системные и местные. Под системными имеются ввиду отёки, возникшие вследствие действия общих для всего организма факторов, нарушивших интегральные механизмы регуляции водно-солевого обмена. Такие отёки обнаруживаются во многих частях организма и являются результатом общих соматических заболеваний.

Отметим, что даже если отёк по своему происхождению системный, практически, доктор при физикальном осмотре контролирует его проявления только в тех локальных точках организма, где тканевую гипергидратацию легче всего ощутить (например на лице, пальцах и голенях, где мягкие ткани тонким слоем покрывают костную поверхность или же в серозных полостях, где жидкость может накапливаться в свободном от геля виде и формировать водянки) Это не значит, что при системном отёке избытка жидкости и соли нет в других местах — просто в данном случае действует та неоспоримая практическая логика, которая заставляла героя известного анекдота искать потерянный неизвестно где ключ под ближайшим фонарём, потому что «тут

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/