бов; в лимфатических узлах оставалось 99 % микроорганизмов. Барьерная функция проявляется не только фильтрацией, но также фагоцитозом и выработкой антител. Клеточный состав ретикулярной ткани лимфатических узлов представлен различными структурно-функциональными типами клеток. Среди них различают недифференцированные (стволовые) клетки, которые дифференцируются в различных направлениях, образуя фагоцитирующие ретикулярные (макрофаги), фибробластоподобные и плазматические ретикулярные клетки, расположенные в В-зоне узла, и клетки в Т-зоне, обеспечивающие специальную среду для дифференцировки В- и Т-лимфоцитов.
Гемопоэтическая функция. Число лимфоцитов в оттекающей от лимфатического узла лимфе выше, чем в притекающей. Интенсивность кроветворной функции лимфатических узлов определяется по объему лимфоидной ткани, частоте митозов и количеству лимфоцитов, выходящих из узла. Основное количество лимфоцитов образуется в лимфатических узлах и лимфатических фолликулах пищеварительного тракта. Лимфоциты могут продуцироваться в селезенке, тимусе и костном мозге.
Обменная функция. Лимфатическая система принимает активное участие в обмене белков, жиров, витаминов и других веществ. Участие лимфатической системы в процессах пищеварения и обмена веществ обусловлено ассоциацией лимфатической системы с пищеварительным трактом. Особое место в метаболизме и транспорте жира из кишечника принадлежит мезентериальной лимфатической системе. Питание жирной пищей вызывает увеличение всех лимфатических тканей, особенно миндалин, мезентериальных лимфоузлов и групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Голодание вызывает обратный процесс. Лимфатическая система принимает участие в обмене витаминов групп А, В, С, D, а также в разрушении эритроцитов при обмене гемоглобина. Она может влиять на свертывающую систему путем образования прокоагулянтных и фибринолитических веществ. Одной из главных функций лимфоцитов является подготовка материала для реутилизации и синтеза нуклеиновых кислот в развивающихся клетках.
Резервуарная функция. Лимфатическая система может депонировать лимфу, участвовать в перераспределении жидкости между кровью и лимфой в нормальных условиях и при воспалительных заболеваниях, являться депо для витаминов.
Лимфа (лат. limpha — чистая вода, влага) представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую желтоватого цвета стерильную белковую жидкость приторного запаха и соленого вкуса. Она состоит из лимфоплазмы и форменных элементов. В организме содержится 1,5—2 л лимфы. Ее отно-
сительная плотность 1,010—1,023, рН 8,4—9,2. Состав лимфы отражает состояние жизнедеятельности того или иного органа. По мере продвижения лимфы по лимфатическим сосудам состав ее меняется в зависимости от органа. Лимфа, прошедшая лимфатические узлы, обогащается форменными элементами. Так как лимфа находится в состоянии диффузного равновесия с плазмой крови, то ее состав сравнивают с составом плазмы. Белки лимфы различны по своему составу и количеству входящих в них аминокислот, физико-химическим свойствам и биологическому действию. Роль белков лимфы многообразна: они принимают участие в регуляции водного обмена, защитной деятельности организма, транспорте продуктов обмена, жиров, витаминов и свертывания крови. Обмен их происходит быстро, постоянство концентрации обеспечивается балансом синтеза и распада. Белки лимфы в основном поступают из плазмы крови, но их уровень зависит и от тканевых белков. Основную роль в концентрации белка играют площадь функционирующих кровеносных капилляров и их проницаемость, величина фильтрации воды и интенсивность лимфотока. Белки лимфы образуют комплексы с углеводами. У здорового человека лимфа содержит, кроме растворенных веществ, клеточные элементы, в основном агранулоциты и тромбоциты. Форменные элементы лимфы находятся в определенном соотношении, которое называется лимфограммой. Свертывание лимфы осуществляется при участии тех же механизмов, которые обеспечивают свертывание крови. Образуется лимфа в результате перехода интерстициальной жидкости с растворенными в ней веществами в лимфатические капилляры, которые переходят в кровеносную систему. Активность симпатического отдела приводит к сокращению, а парасимпатического — к расслаблению стенок лимфатических сосудов.
8.12. Особенности микроциркуляции в челюстно-лицевой области и органах полости рта
Основным источником кровоснабжения тканей и органов челюстно-лицевой области является наружная сонная артерия. Ветви ее передней группы — верхняя артерия щитовидной железы, язычная артерия и лицевая (наружная) челюстная артерия обеспечивают кровоснабжение щитовидной железы, гортани, языка и лица. Язычная артерия кровоснабжает подъязычную слюнную железу, а лицевая — поднижнечелюстную и мелкие слюнные железы дна полости рта. В среднюю группу ветвей входят восходящая глоточная артерия, поверхностная височная артерия и внутренняя челюстная артерии. Глотка, мягкое небо, небная миндалина и евстахиева труба
кровоснабжаются восходящей глоточной артерией. Верхняя часть околоушной железы питается поверхностной височной артерией. Внутренняя челюстная артерия, отдавая ветви к наружному слуховому проходу и твердой мозговой оболочке, входит в нижнечелюстной канал, обеспечивая питание зубов нижней челюсти, а также верхних коренных зубов в своей средней части. Терминальный отдел внутренней челюстной артерии через нижнеглазничную щель кровоснабжает нижнее веко, слезный мешок, верхнюю губу и щеки, клыки и резцы.
Ветви задней группы наружной сонной артерии обеспечивают питание ушной раковины и кожи позади нее, барабанной полости, мышц затылка и грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы.
Частично обеспечивает питание челюстно-лицевой области внутренняя сонная артерия. Ветви ее глазничной артерии кровоснабжают слезные железы, верхние и нижние веки, слизистую оболочку носовой перегородки, кожу лба и носа.
Венозный отток от тканей и органов челюстно-лицевой области осуществляется во внутреннюю яремную вену, которая является коллектором общей лицевой вены, верхней и нижней глоточных вен, язычной и щитовидной вен. Частично венозный отток происходит в наружную и переднюю яремные вены.
Лимфатические пути представлены регионарными лимфатическими узлами, проходящими через них лимфатическими стволами и впадающими в них поверхностными лимфатическими сосудами. Сосцевидные и околоушные лимфатические узлы отводят лимфу от боковых и верхне-боковых отделов лица и головы — ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, лба, виска, век, околоушной слюнной железы, слезной железы. Подчелюстные узлы собирают лимфу от латеральной части подбородка, губ, щек, десен, зубов, твердого и мягкого неба, передней части языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
В подбородочные узлы собирается лимфа от подбородка и нижней губы. От твердого и мягкого неба, носовой и ротовой частей глотки лимфа поступает в заглоточные узлы. Глубокие лимфатические сосуды собирают лимфу от мимических мышц, из конъюнктивы век, слизистой оболочки щеки, губ, десен, слизистых желез полости рта, поднижнечелюстных и подъязычных желез и впадают в глубокие боковые узлы шеи — основной путь оттока лимфы от органов головы и шеи.
Одной из основных причин большинства заболеваний органов челюстно-лицевой области и полости рта является нарушение питания тканей. Известно, что еще в доклинических стадиях развития патологического процесса методом капилляроскопии можно обнаружить изменения в структурах мик-
роциркуляторного русла органов и тканей полости рта — слизистой оболочке, десне, десневых сосочках и языке. Вместе с тем ограничение или нарастание функций органов ведет прежде всего к перестройке микроциркуляторного русла, поэтому изучение именно этого отдела кровообращения в норме и при патологии может дать основания для оценки струк- турно-функциональной перестройки органа. Организация микроциркуляции различных тканей и органов полости рта имеет ряд особенностей.
Пародонт. Современные данные эпидемиологических исследований показывают, что только 12 % людей обладают интактным пародонтом. У большинства обследованных в возрасте 25—34 лет имеются воспалительные или деструктивные поражения пародонта в начальной стадии.
Пародонт объединяет ткани зубочелюстного аппарата, имеющие генетическую и функциональную общность, и включает десну и надкостницу, кость альвеолы, мягкие и твердые ткани зубов, периодонт. Кровоснабжение зубов и периодонта обеспечивают крыловидная и крылонебная ветви челюстной артерии верхней челюсти. Зубы и окружающие их ткани на нижней челюсти обеспечиваются кровотоком из нижней луночковой артерии — ветви нижнечелюстной части челюстной артерии. Межальвеолярные артерии, отходя от альвеолярной, проникают в десну через надкостницу. Периодонт и альвеолы питаются от зубных артерий.
К структурным образованиям микроциркуляторного русла пародонтальных тканей относятся артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериоловенулярные анастомозы.
Капилляр является основным звеном микроциркуляции, где осуществляется обмен веществ между кровью и тканями. В среднем диаметр обычного капилляра равен 3—12 мкм. Капилляры ветвятся, делятся и, соединяясь между собой, образуют капиллярное русло.
Между сосудами тканей пародонта формируются многочисленные анастомозы и коллатерали с тканями периодонта, образуя мощную микроциркуляционную систему. Такая организация обладает выраженным противозастойным эффектом.
Капилляры и окружающая их соединительная ткань вместе с лимфой обеспечивают питание тканей пародонта и выполняют защитную функцию. Степень проницаемости и стойкости стенок капилляров может изменяться и определять основное направление в развитии патологических процессов.
Функциональная недостаточность жевания (гипофункция) уменьшает местный кровоток и, следовательно, снижает метаболизм тканей пародонта, что ведет к развитию в них деструктивных процессов.
Гиперфункция (перегрузка) пародонта, появляющаяся при частичной адентии, сопровождается перегрузкой опорных тканей и сосудистыми нарушениями в микроциркуляторном русле. Прежде всего изменяется величина гидростатического давления крови, лимфо- и кровотока, что приводит к нарушению функций гистогематических барьеров. Развивается периваскулярный отек, усиливается агрегация эритроцитов и тромбоцитов, возникает эмболия и тромбоз сосудов. Гипоксия и нарушение трофики в области повышенной нагрузки вызывает деструкцию коллагеновых и эластических волокон опорного аппарата, сопровождающуюся нарастанием подвижности и болезненности зубов при жевании.
Показано, что в результате частичной адентии формируются разнофункционирующие звенья пародонта. Теория функциональной патологии зубочелюстной системы (В.Ю. Курляндский) постулирует образование функционирующего центра, травматического узла и нефункционирующего звена. Нарушения микроциркуляции и деструктивные процессы наблюдают во всех этих звеньях пародонта, поскольку и недостаточность функции жевательного аппарата и его перегрузки резко снижают резистентность пародонтальных тканей к внешним воздействиям.
Десна — часть слизистой оболочки, покрывающая межальвеолярные отростки и плотно прилежащая к шейке зуба. Различают три части десны. Свободная (межзубная) десна образует межзубные сосочки; прикрепленная (альвеолярная) покрывает альвеолярный отросток и неподвижно соединена с подлежащими тканями; маргинальная прилежит к шейке зуба.
Капилляры десны расположены очень близко к поверхности и покрыты несколькими слоями клеток слизистой оболочки. В десневых сосочках сосуды имеют подковообразную форму и, соединяясь с другими в десневом крае, создают гидростатический эффект, обеспечивающий плотное прилегание десны к шейке зуба.
Область зубодесневого соединения представляет особый интерес, поскольку при воспалительных процессах здесь в первую очередь возникают деструктивные процессы. Десневой эпителий состоит из ротового (оральный эпителий), эпителия борозды (щелевой эпителий) и соединительного (эпителий прикрепления). Показано, что микроциркуляторное русло под оральным и щелевым эпителием имеет различную структуру. Щелевой эпителий не имеет эпителиальных гребней, поскольку сосуды здесь расположены плоским слоем и не имеют капиллярных петель, поэтому пре- и посткапиллярные сосуды расположены близко к поверхности эпителия.
Плотное прилегание маргинальной части десны к шейке зуба связано с возникновением внутритканевого давления — тургора, который создается за счет гидростатического давления крови в сосудах и межфибриллярного высокомолекулярного вещества.
Зубы. Зубные артерии входят в каналы корней через апикальные отверстия и ветвятся в пульпе зуба, образуя мощное микроциркуляторное русло. Сети капилляров пульпы в большем количестве расположены вблизи слоя одонтобластов, обеспечивая их высокую метаболическую активность для выполнения пластической функции. В области коронковой пульпы венозная часть капилляров — отводящие микрососуды, имеют расширения — синусоиды, что значительно увеличивает суммарный просвет венозных сосудов в коронковой пульпе по сравнению с корневой. Поэтому линейная скорость кровотока в венозном русле при выходе через апикальное отверстие выше, чем в коронковой части пульпы. Такая особенность обеспечивает один из механизмов противозастойного эффекта, который необходим при резких колебаниях величины кровяного давления. Противозастойному эффекту способствуют и многочисленные анастомозы зубных артерий с сосудами периодонта, десны, альвеол и межальвеолярных перегородок.
Периодонт — структурно-функциональное образование соединительнотканной природы, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки (альвеолы) и цементом корня зуба. Периодонт связан с надкостницей и костью челюсти, пульпой зуба через апикальные отверстия, и с десной у краев альвеолы. В его состав входят волокна — коллагеновые и эластические, клетки — макрофаги, фибробласты, остеобласты, гистиоциты, тучные и плазматические клетки; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна; элементы ретикуло-эндотелиальной системы.
Основную роль в кровоснабжении периодонта играют выходящие из межальвеолярных перегородок сосуды. Менее значимыми являются веточки, отходящие от сосудов десны, пульпы и их анастомозы.
Кровеносные сосуды в тканях периодонта образуют несколько сплетений. Близко расположенное к лунке - наружное сплетение, состоит из продольно расположенных крупных сосудов. Вокруг цемента корней зубов находится сплетение из капиллярных сосудов. В области верхушек корней отходящие от главных артериальных стволов продольно расположенные зубные веточки образуют густую сеть сосудов. Зубные артериолы ветвятся, соединяются тонкими анастомозами и плотно окружают корень зуба. Между ними располагается сеть сосудов среднего диаметра.
Сосудистые сплетения в средней и пришеечной частях период онта образуются ветвями межальвеолярных артерий, которые анастомозируют с зубными веточками. В пришеечной части периодонта отмечается менее правильное расположение сосудов. Густое сплетение в области круговой связки образуют капиллярные петли, располагающиеся в виде клубочков. Эти клубочки представлены артериовенозными анастомозами и капиллярами. Часть капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Предполагают, что они не склерозируются при патологии и обеспечивают регенерацию тканей периодонта.
Отмечено, что сосудистые сплетения периодонта анастомозируют с сосудами пульпы зубов, что проявляется взаимовлияниями пульпы и периодонта при их заболеваниях.
Сосуды микроциркуляторного русла образуют своеобразную демпферную (амортизационную) систему, которая необходима для регуляции (выравнивания) давления на структуры периодонта.
В здоровом периодонте волокна образуют пучки: косые, межкорневые и зубоальвеолярные. При отсутствии зубов-ан- тагонистов и при нарушении структуры микроциркуляторного русла направление расположения пучков волокон изменяется. При этом снижаются амортизационные свойства периодонта. В этом случае жевательное давление оказывает травмирующее воздействие на ткани периодонта и пародонта.
8.13.Регуляция кровообращения
втканях челюстно-лицевой области
Регуляция кровообращения в сосудистой системе челюст- но-лицевой области и полости рта осуществляется нейрогенным, миогенным механизмами и гуморальным путем.
Нейрогенный механизм регулирует гемодинамику в резистивных сосудах челюстно-лицевой области. Возбуждение симпатического отдела сосудодвигательного центра передается по симпатическим нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла (эфферентное звено) и поступает на а- и (3-дпренорецепторы сосудистой стенки. Вазоконстрикторный эффект проявляется в случае высвобождения норадреналина и его контакта с а-адренорецептивными структурами сосудов резистивного типа и в пульпе зуба. При контакте медиатора с p-адренорецепторами стенки сосудов возникает вазодилататорный эффект.
Вместе с тем в сосудах области лица и головы обнаружены и холинорецепторы, возбуждающиеся при действии ацетилхолина и вызывающие расширение сосудов, причем холинер-
гические нервные волокна могут принадлежать как симпатической, так и парасимпатической нервной системе.
Центрами парасимпатической иннервации сосудов челю- стно-лицевой области являются ядра черепных нервов, в частности VII (барабанная струна), IX (языкоглоточный нерв) и X пары (верхнегортанный нерв).
Постганглионарные волокна этих нервов выделяют ацетилхолин, который при взаимодействии с холинорецептивными структурами сосудов вызывает их расширение.
В сосудах пародонта и пульпы зубов возможна реализация аксон-рефлекса, поскольку обнаружены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюстного нерва. Являясь афферентным нервом, обеспечивающим иннервацию пульпы зубов и пародонта, нижнечелюстной нерв содержит волокна, по которым возбуждение проводится антидромно, вызывая расширение сосудов нижней челюсти, сходное по динамике с расширением сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка.
Сосудорасширяющие и сосудосуживающие эфферентные нервные волокна проводят возбуждение от вазомоторных нейронов сердечно-сосудистого центра, локализованного в продолговатом мозге. Активность вазомоторных нейронов меняется в зависимости от колебаний величины АД, что приводит к нормализации давления крови путем изменения величины просвета периферических сосудов.
Вместе с тем вазомоторные нейроны связаны с вегетативными центрами, регулирующими сердечную деятельность. Афферентация от сосудистых рефлексогенных зон и рецепторов сердечной мышцы передается либо к прессорной, либо к депрессорной зоне сердечно-сосудистого центра в зависимости от величины АД. Прессорные нейроны локализуются в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга и реализуют эфферентные влияния при снижении величины АД через симпатические нервные волокна. Нейроны депрессорной зоны (вентральные отделы продолговатого мозга) активируются при повышении давления крови в артериях, и их эфферентные влияния передаются парасимпатическими нервными волокнами.
Нейроны сердечно-сосудистого центра контролируются вышележащими отделами ЦНС — корой большого мозга, гипоталамусом, структурами ретикулярной формации, получающей афферентные возбуждения от различных рецепторов. Органы и ткани полости рта представляют обширную рефлексогенную зону, импульсация от которой может существенно изменять активность сердечно-сосудистого центра и ряда других структур ЦНС. Учитывая обилие межнейрональных связей в мозге, необходимо с большой осторожностью
проводить обследование и лечение стоматологических больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Сосуды челюстно-лицевой области обладают также собственным миогенным механизмом регуляции тонуса. Повышение базального тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже частичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно ограничивает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапиллярный обмен. Это предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани, что является физиологической защитой от развития отека. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в нормальных условиях, и особенно при воспалительных процессах.
Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при дозированных функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению их кровоснабжения и развитию «рабочей гиперемии».
При пародонтозе и пародонтитах различной этиологии, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, воздействие функциональных нагрузок, строго дозированных по величине (гимнастика жевательных мышц), снижает миогенный тонус микрососудов, что может применяться с лечебнопрофилактическими целями для улучшения кровоснабжения и трофики пародонта.
Механизмы гуморальной регуляции микроциркуляторного русла связаны с рядом биологически активных веществ, изменяющих тонус сосудистой стенки или прекапиллярных сфинктеров. При снижении кровоснабжения тканей челюст- но-лицевой области накапливающиеся в интерстиции продукты метаболизма (молочная и угольная кислоты, АМФ, ионы калия и водорода, оксид азота) снижают тонус и сократимость мышц сосудистой стенки и сфинктеров — возникает вазодилатация. Под влиянием простагландинов A, J и Е, аденозиина, АТФ, АДФ, гистамина и других метаболитов сосуды также расширяются, увеличивается их просвет, возрастает кровоток и удаляются продукты метаболизма.
Вазоконстрикторным эффектом обладают образующиеся в тканях простагландины F, тромбоксан А2.
Тонус микрососудов регулируется также за счет системных гуморальных механизмов. Гормоны и другие биологически активные вещества, циркулирующие в кровеносном русле, изменяют кровоток, суживая или расширяя микрососуды тканей полости рта. Вазоконстрикторный эффект возникает под влиянием ангиотензина II, АДТ, норадреналина, адреналина, серотонина. Вазодилатацию вызывают гистамин, натрийуретический полипептид, нейротензин, ВИП, брадикинин.
Г л а в а 9 ДЫХАНИЕ
Дыхание является одной из жизненно важных функций организма, направленной на поддержание оптимального уровня окислительно-восстановительных процессов в клетках. Дыхание — сложный биологический процесс, который обеспечивает доставку 02 тканям, использование его клетками в процессе метаболизма и удаление образовавшегося С02.
Весь сложный процесс дыхания можно разделить на три основных этапа: внешнее дыхание, транспорт газов кровью и тканевое дыхание.
Внешнее дыхание — это газообмен между организмом и окружающим его атмосферным воздухом. Внешнее дыхание в свою очередь разделяют на два этапа:
•обмен газов между атмосферным и альвеолярным воздухом;
•газообмен между кровью легочных капилляров и альвеолярным воздухом (обмен газов в легких).
Транспорт газов кровью — перенос кровью 02 от легких к тканям и С02 от тканей к легким.
Внутреннее, или тканевое, дыхание также можно разделить на два этапа:
•обмен газов между кровью и тканями;
•потребление клетками 02 и выделение С02.
Внешнее дыхание осуществляется циклически и состоит из чередования фаз вдоха (инспирации), выдоха (экспирации) и дыхательной паузы. У взрослого человека частота дыхательных движений (ЧД) в состоянии относительного покоя в среднем равна 16—18 в 1 мин. Основным полезным результатом внешнего дыхания является поддержание константы газового состава альвеолярного воздуха. Вдох несколько короче выдоха; их соотношение составляет 1:1,3.
9.1.Биомеханика вдоха и выдоха
Вдыхательных движениях участвуют 4 анатомо-функцио- нальных образования: воздухоносные дыхательные пути, которые по своим свойствам являются слегка растяжимыми; эластическая и растяжимая легочная ткань; ребра; диафрагма, а также инспираторные и экспираторные мышцы.
• Воздухоносный путь — это пространство, которое обеспечивает доставку атмосферного воздуха в альвеолы. Он начинается с отверстий носа и рта, включает полость рта, носо-
