2 курс / Нормальная физиология / Нормальная_физиология_Дегтярева_В_П_,_Будылиной_С_М

Перфорины «высверливают» отверстия в мембране чужеродной клетки, а цитолизины, проникая через это отверстие внутрь клетки, разрушают ее. NK-лимфоциты могут убивать опухолевые клетки, также клетки, пораженные некоторыми бактериями и вирусами. Однако их распознающие способности относительно невелики. Эти лимфоциты могут узнавать клетки, покрытые антителами. В то же время они являются главными защитниками от внутриклеточных микробов на стадии раннего ответа.

Важной особенностью NK-лимфоцитов является способность продуцировать цитокины, обладающие хемокиновой активностью, а это вовлекает фагоциты в борьбу с возбудителями воспалительных и инфекционных заболеваний. NK-клетки начинают вырабатывать и секретировать цитокин задолго до вступления в борьбу Т-лимфоцитов.

Лейкоциты являются одной из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качественный состав изменяются при самых различных воздействиях.

Лейкопоэз регулируется лейкопоэгпинами — колониестимулирующими факторами, среди которых обнаружены базофи- ло-, эозинофило-, нейтрофило-, моноцито-, лимфоцитопоэтины, которые регулируют образование строго определенных форм лейкоцитов. Лейкопоэтины действуют непосредственно на органы кроветворения, ускоряя образование и дифференциацию определенных белых кровяных телец.

Лейкопоэз стимулируют влияния симпатической системы, продукты распада самих лейкоцитов и тканей, образующихся при их воспалении и повреждении, нуклеиновые кислоты, некоторые гормоны, микробы и их токсины. Однако все эти вещества действуют на лейкопоэз не прямо, а за счет лейкопоэтинов, продукция которых под их влиянием увеличивается.

7.2.3. Тромбоциты

Тромбоциты — плоские клетки неправильной округлой формы — образуются в костном мозге, продолжительность их жизни 8—11 сут. Функции тромбоцитов многообразны и определяются их специфическими свойствами: способностью к агглютинации, адгезии и образованию псевдоподий. Тромбоциты продуцируют и выделяют факторы, участвующие во всех этапах свертывания крови. Благодаря способности фагоцитировать инородные тела вирусы и иммунные комплексы, тромбоциты участвуют в иммунных реакциях организма. Они содержат большое количество серотонина и гистамина, которые влияют на величину просвета кровеносных сосудов и их проницаемость. Продукция тромбоцитов регулируется гром-

2 84

боцитопоэтинами кратковременного и длительного действия. Первые ускоряют отщепление кровяных пластинок от зрелых мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь. Вторые стимулируют дифференцировку и созревание гигантских клеток костного мозга мегакариоцитов. Благодаря тромбоцитопоэтинам устанавливается точное равновесие между разрушением и образованием кровяных пластинок.

7.2.4. Взаимосвязь компонентов полости рта с системой крови

Подобная взаимосвязь заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12 дню и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительной ткани и кроветворных органов (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка полости рта. Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы.

При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой оболочки рта (бледный, бледножелтый, темно-красный или синюшный), состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки других отделов рта, миндалин. На слизистой оболочке могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения. Больные могут указывать на чувство жжения в кончике языка.

Такие проявления не являются специфическими — они не характерны для отдельных болезней крови, но указывают на наличие патологического процесса в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологиче- ский анализ крови.

Исследование крови является задачей соответствующей лаборатории, но лечащий врач-стоматолог должен знать, ка-

285

кое именно исследование надо провести для выявления определенной болезни и как оценить полученные результаты. Эти знания помогут определить объем и характер допустимых и необходимых вмешательств при лечении стоматологического больного с заболеваниями крови.

7.3. Свертывание крови

Жидкое состояние крови и ее способность свертываться при нарушениях целости кровеносных сосудов являются необходимыми условиями жизнедеятельности организма. Биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или ограничивающая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромба в местах повреждения сосудов, называется системой гемостаза. Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка, клетки крови и плазменные ферментные системы: свертывающая, фибринолитическая, кал- ликреин-кининовая, комплемента. Гемостаз подчинен нейрогуморальной регуляции и обладает способностью к саморегуляции.

В организме человека и животных функционирует система регуляции агрегатного состояния крови (PACK), в которую входят:

•центральные органы кроветворения — костный мозг, печень, селезенка;

•морфологическое звено — стенки кровеносных сосудов, клетки крови, тучные клетки;

•местные регуляторные системы — рефлексогенные зоны сосудов, сердце, легкие, почки, органы пищеварения;

•центральные регуляторные системы — кора и подкорковые структуры, АНС, железы внутренней секреции.

Система PACK обеспечивает поддержание жидкого состояния крови, способность образовывать тромб при нарушении целости сосудистой стенки и восстанавливать стенки сосудов после их повреждения. Она объединяет в единый механизм процессы:

1 — гемостаза, которые обеспечивают остановку кровотечения — сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного;

2 — фибринолиза, который обеспечивает растворение тромба и восстановление просвета сосуда;

3 — антисвертывания, которые обеспечивают поддержание жидкого состояния крови при отсутствии повреждения стенки сосудов.

286

Баланс свертывающей и антисвертывающей систем оценикается по гемостатическому потенциалу (ГСП) — интегральному свойству крови сохранять жидкое состояние в норме и при патологии и свертываться в определенных, чаще всего жстремальных ситуациях {рис. 7.2). У здорового человека он нейтрален: свертывающая система функционально уравновешена противосвертывающей. Положительный ГСП свидетельствует о преобладании свертывающей системы, отрицательный — противосвертывающей.

Свертывание крови (гемокоагуляция) является защитным механизмом, направленным на сохранение крови в сосудистой системе. При нарушении этого механизма даже незначительное повреждение сосуда может привести к значительным кровопотерям.

Первая теория свертывания крови была предложена российским ученым А. Шмидтом в 1863 г. Ее принципиальные положения лежат в основе современного, существенно расширенного представления о механизме свертывания крови.

В реакции гемостаза принимают участие стенка сосуда, ткань, окружающая сосуд, факторы свертывания крови, содержащиеся в плазме и тромбоцитах.

Свертывание крови является ферментативным процессом, протекающим в 5 фаз, из которых 3 являются основными, а 2 — дополнительными. В процессе свертывания крови принимают участие много факторов, из них 13 находятся в плазме крови и называются плазменными факторами. Они обозначаются римскими цифрами (I—XIII). Другие 12 факторов находятся в тканях и форменных элементах крови, преимущественно тромбоцитах, поэтому их называют гпромбоцитарными. Их обозначают арабскими цифрами (1 — 12).

• Плазменные факторы свертывания крови — комплекс белков плазмы, большинство из которых являются проферментами. Плазменные факторы делятся на две группы: витамин К-зависимые и витамин К-независимые.

Фактор I — фибриноген — белок, образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов. Необходим для репарации тканей.

Фактор II — протромбин — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Под влиянием протромбииазы переходит в тромбин.

Фактор III — тромбопластин — трансмембранный белок (фосфолипопротеид). Входит в состав мембран многих клеток. Служит матрицей для развертывания реакций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму.

287

Рис. 7.2. Функциональная система, поддерживающая агрегатное состояние крови.

2 88

Фактор IV — ионы Са24 — участвует в образовании комплексных соединений, входящих в состав протромбиназы. Необходим для агрегации тромбоцитов, реакции высвобождения, ретракции и стабилизации фибрина.

Фактор V — проакцелерин (Ас-глобулин) — белок, образуется в печени. Витамин К-независим. Активируется тромбином. Входит в состав протромбиназного комплекса.

Фактор VI — акцелерин, исключен из классификации. Фактор VII — проконвертин (тромботропин) — витамин

IC-зависимый гликопротеии. Синтезируется в печени. Активируется при взаимодействии с тромбопластином и факторами ХПа, Ха, 1Ха, Па.

Фактор VIII — антигемофильный глобулин А — гликопротеин, образуется в печени, селезенке, лейкоцитах. Активизируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов ГХа и X.

Фактор IX — плазменный предшественник тромбопластина — антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса) — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Переходит фактор X в Ха.

Фактор X — тромботропин (Стюарта—Прауэра фактор) — гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К. Переводит фактор II в Па.

Фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина — профермент сериновой протеазы, активируется фактором ХПа, калликреином совместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК). Переводит фактор IX в 1Ха.

Фактор XII — фактор контакта (фактор Хагемана) — профермент сериновой протеазы; предполагают, что он образуется эндотелиоцитами, лейкоцитами, макрофагами. Активируется чужеродными отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внешний и внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза. Активизирует факторы XI и прекалликреин.

Фактор XIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа — профермент трансглутаминазы. Синтезируется фибробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин и принимает участие в репарации тканей.

Фактор Виллебранда — структурный белок. Связывает VIII фактор, способствует адгезии тромбоцитов.

Фактор Флегпчера, прекалликреин — профермент сериновой протеазы. Способствует активации фактора XII, плазминогена и ВМК.

Фактор Фитцжеральда — высокомолекулярный кининоген (ВМК)-связываюгций белок. Образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в активации факторов XII, XI и плазминогена.

289

• Тромбоцитарные факторы свертывания крови:

Pi — акцелератор-глобулин, идентичен фактору V плазмы. Находится в а-гранулах тромбоцитов; кроме того, тесно связан с их цитоскелетом.

Р2 — акцелератор тромбина; ускоряет переход фибриногена в фибрин.

Р3 — липопротеид, является активизированным тромбоцитом или обломком его мембраны.

Р4 — антигепариновый фактор, комплекс белковых соединений, сосредоточенных в а-гранулах тромбоцитов. Связывает гепарин изолированно и в комплексе с антитромбином III.

Р5 — фибриноген тромбоцитов находится как на поверхности тромбоцитов, так и в а-гранулах; играет важную роль в агрегации тромбоцитов и организации тромбоцитарной пробки.

Р6 — антифибринолитический фактор — связывает плазмин.

Р7 — антитромбопластический фактор тромбоцитов; замедляет переход протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается.

Р8 — тромбостенин — комплекс сократительных белков. Обеспечивает изменение формы, двигательной активности тромбоцитов, ускоряет реакцию высвобождения тромбоцитарных факторов и ретракцию кровяного сгустка.

Р9 — сосудосуживающий фактор, или серотонин.

Р]0 — пластиночный кофактор, или активатор тромбопластина. Способен ускорять превращение протромбина в тромбин в присутствии фактора V и Са2+.

Рп — фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа. Участвует в превращении растворимого фибрина в нерастворимый.

Р]2 — аденозиндифосфат (АДФ), фактор агрегации тромбоцитов. Способствует склеиванию тромбоцитов между собой и усиливает агрегацию их к поврежденной стенке.

7.3.1.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм обеспечивает гемостаз в наиболее часто травмируемых мелких сосудах (микроциркуляторных) с низким давлением крови, путем спазма сосудов и образования тромбоцитарной пробки (рис. 7.3).

290

Рис. 7.3. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

АДФ — аденозиндифосфат; ТхА2 — тромбоксан А2.

1-й этап — кратковременный спазм (первичный и вторичный) поврежденных сосудов. Первичным спазм (10— 15 с) обусловлен болевой реакцией, приводящей к повышению тонуса симпатической части АНС. Кроме того, при этом выделяется холинэстераза — фермент, разрушающий ацетилхолин, что способствует сужению кровеносных сосудов под влиянием адреналина и норадреналина. В дальнейшем наступает вторичный спазм, связанный с активацией тромбоцитов и вы делением в плазму биологически активных сосудосуживающих веществ — серотонина, тромбоксана А2.

291

2-й этап — адгезия (прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности, обусловлена наличием на их поверхности рецепторов, с помощью которых они способны прикрепляться к фибронектину, коллагену поврежденной стенки. Помимо этого, адгезия может происходить в результате изменения в месте повреждения отрицательного электрического заряда внутренней стенки сосуда на положительный. Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, прилипают к травмированному участку за счет электростатического взаимодействия. Адгезия тромбоцитов связана и с наличием в плазме кровяных пластинок, а также высвобожденного из эндотелия белка — фактора Виллебранда, который при помощи своих активных центров связывается с рецепторами тромбоцитов и с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки. Адгезия тромбоцитов завершается за 3—10 с.

3-й этап — обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов у места повреждения начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением из поврежденной стенки сосуда, из тромбоцитов и эритроцитов, АДФ — важнейшего индуктора агрегации. Усилению агрегации способствует фактор активации тромбоцитов. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма крови.

4-й этап — необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, а также ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т.е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.

5-й этап — ретракция тромбоцитарного тромба, т.е. уплотнение и закрепление тромбоцитарной пробки в поврежденном сосуде за счет фибриновых нитей и ретракции кровяного сгустка. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. В крупных сосудах надежность тромбоцитарного тромба невелика; будучи непрочным, он не выдерживает высокого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образуется более прочный фибриновый тромб, для формирования которого включается ферментативный коагуляционный механизм.

292

7.3.2. Коагуляционный гемостаз

Коагуляционный гемостаз — многоэтапный ферментативный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей, надмолекулярные образования и Са2+. Все плазменные факторы свертывания в крови находятся в неактивном состоянии

иобозначаются римскими цифрами (рис. 7.4).

ж.1-я фаза — образование тканевой и кровяной протромбиназы — самый сложный и продолжительный процесс.

Рис. 7.4. Этапы и механизмы коагуляционного гемостаза. ВМК — высокомолекулярный кининоген.

293