6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfПоражение экзокринных желез пищеварительной системы при муковисци-дозе вызывает значительные нарушения функций, особенно поджелудочной железы и печени, что приводит, прежде всего, к нарушению переваривания жиров. Это сопровождается эндогенным дефицитом жирорастворимых витаминов, дисбалансом аминокислотного обмена.
Клиническая картина. Кишечная симптоматика муковисцидоза может появиться уже в первые дни жизни ребенка. Одним из проявлений заболевания у новорожденных может быть мекониальный илеус; он обусловлен скоплением в петлях тонкой кишки густой липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки (мекониальная пробка). На вторые сутки жизни при отсутствии отхождения мекония появляются беспокойство, вздутие живота, рвота с примесью желчи, дегидратация. Постепенно нарастают симптомы интоксикации, беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляются тахикардия, одышка, выраженный сосудистый рисунок на коже живота. На 2- 3-й день жизни возможна перфорация кишки с развитием мекониевого перитонита, часто с летальным исходом.
Если дети не погибают от мекониевой непроходимости, то в дальнейшем у них развивается типичный кишечный синдром. Однако затруднение отхо-ждения мекония наблюдается не у всех больных. Отмечено, что чем раньше клинически проявляется муковисцидоз, тем тяжелее он протекает. Примерно в 40% случаев первые симптомы появляются на первом месяце жизни: дети, несмотря на грудное вскармливание и хороший аппетит, плохо прибавляют в весе. Отмечается увеличение живота, обильный кашицеобразный стул с неприятным запахом, в копрограмме - большое количество нейтрального жира. Нерасщепленный жир иногда каплями вытекает из заднего прохода, оставляя на пеленке жирные пятна. У некоторых детей отмечаются запоры, но стул при этом остается кашицеобразным, зловонным, содержит много нейтрального жира. У 70% детей отмечается увеличение печени, затяжная желтуха. Постепенно нарастают симптомы гипотрофии, полигиповитаминоза.
Симптоматика муковисцидоза обычно нарастает постепенно. Стеаторея на грудном вскармливании менее выражена, так как жиры женского молока расщепляются не панкреатической, а желудочной липазой и липазой молока. При внезапном переводе ребенка на искусственное вскармливание, нарушениях питания состояние его может резко ухудшаться из-за тяжелых диспепсических расстройств.
Другое проявление муковисцидоза - кишечные колики, которые могут повторяться с первых месяцев жизни и обусловлены нарушением пассажа густого богатого жиром кала по тонкой кишке. Возможно развитие типичной кишечной непроходимости с задержкой стула и газов, вздутием живота и рвотой (у 5-15% детей).
Диагностика. В отношении муковисцидоза должны настораживать:
1)увеличение объема стула и стойкая стеаторея, преимущественно нейтральным жиром;
2)нарастающая гипотрофия, присоединение легочных симптомов;
3)отягощенный акушерский анамнез матери (самопроизвольные выкидыши, мертворождения, рождение больных детей);
4)отягощенный семейный анамнез по муковисцидозу.
В настоящее время с целью раннего выявления муковисцидоза всем новорожденным в родильном доме проводится скрининг. Европейский Комитет экспертов по наследственным нарушениям обмена веществ рекомендовал включить муковисцидоз в число болезней, подлежащих выявлению в периоде новорожденности, и в России с 2007
г. исследование уровня трипсина в крови введено в обязательный неонатальный
скрининг. Раннее выявление и лечение детей с муковисцидозом позволяют значительно улучшить прогноз при этом заболевании.
При подозрении на муковисцидоз, основанном на клинических проявлениях или данных скрининг-теста, стандартным методом является исследование содержания хлоридов в поте. Диагностическим считается повышение концентрации хлоридов свыше 60 ммоль/л. В сомнительных случаях рекомендуется повторять потовую пробу при первичной диагностике не менее 3 раз.
Уровень секреции ферментов поджелудочной железы определяют по концентрации эластазы-1 в кале методом ИФА, в норме он превышает 200 мг/г.
Генетическое исследование в России способно идентифицировать лишь небольшую часть мутаций, приводящих к муковисцидозу, но мажорные мутации (например, наиболее характерная делеция F508) встречаются не более чем у половины больных. Обследование членов семей больных муковисцидозом позволяет выявить гетерозиготных носителей и прогнозировать риск рождения больного ребенка.
При стеаторее нейтральным жиром и отрицательной потовой пробе следует исключать более редкие врожденные гипоплазии поджелудочной железы: синдром ШвахманаДаймонда, синдром Пирсона, синдром Шелдона-Рея.
Лечение. Ребенок с установленным диагнозом муковисцидоза может оставаться на грудном вскармливании. При переводе на обычные молочные формулы (смеси) стеаторея усиливается. Это требует перевода на белковые гидро-лизаты, содержащие среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в тонкой кишке без
образования хиломикрон: «Альфаре», «Нутрилон Пепти Га-стро». Калораж при этом должен быть увеличен до 130-150% возрастной нормы. 40% потребности в энергии должно обеспечиваться жирами, 15-20% - за счет белков. При невозможности приема пищи в достаточном количестве естественным путем возможна постановка назогастрального зонда и проведение энтерального искусственного питания.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводится путем назначения панкреатических ферментов, предпочтительны микросферические формы (Креон♠), средняя суточная доза ферментов на грудном вскармливании составляет примерно 500-1000 ЕД липазы на одно кормление, на искусственном вскармливании - 1500-2000 ЕД на кормление, препарат дают вместе со смесью. Доза может быть повышена в соответствии с индивидуальной потребностью. Критериями достаточности дозы являются нормализация стула, отсутствие стеатореи, соответствующие возрасту весовые прибавки. При холестазе показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты (15 мг/кг).
Лактазная недостаточность
Этиология. Лактоза является важнейшим компонентом грудного молока, обеспечивающим примерно 40% потребности ребенка в энергии, оказывает бифидогенное действие, облегчает всасывание кальция и других электролитов, участвует в синтезе галактоцереброзидов мозга и сетчатки новорожденного.
Лактаза - единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар лактозу, конечными метаболитами являются моносахариды - глюкоза и галактоза. Лактаза обладает и другой энзиматической активностью: флоризин-гидролазной, гликозилцерамидазной и β-галактозидазной. Благодаря этому лактаза может принимать участие в переваривании гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. РНК лактазы обнаруживается во всех энтероцитах на протяжении всей тонкой кишки, максимально - в тощей кишке, она присутствует вдоль оси ворсинки от основания до верхушки, но более выражена у верхушки и в средних ее отделах.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ген, кодирующий синтез лактазы, 2q21, локализуется на длинном плече 2-й хромосомы. Лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 мес гестации, она повышается значительно до 34-й недели гестации, а затем более медленно - к моменту рождения. Большинство новорожденных имеют некоторую гиполактазию, по данным дыхательного водородного теста, но на фоне грудного вскармливания лактазная активность быстро возрастает. При искусственном вскармливании активность лактазы несколько ниже и после введения прикорма начинает постепенно снижаться. У доношенных новорожденных активность фермента в 2-4 раза выше, чем у детей 10-12 мес. Тонкая кишка недоношенных детей 28-30 нед гестации как морфологически, так и функционально незрела, но она постепенно созревает после родов, при этом повышается и активность лактазы. Большинство новорожденных детей не страдают от имеющейся транзиторной лактазной недостаточности. Хотя неполное всасывание лактозы может наблюдаться и у недоношенных, и у доношенных детей, адекватное расщепление углеводов достигается за счет микрофлоры толстой кишки. Кишечная
микрофлора ферментирует нерасщепленную лактозу с образованием газов (водорода, метана, углекислого газа), молочной кислоты и короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной, пропионо-вой, масляной). Эти кислоты метаболизируются и частично всасываются в толстой кишке, обеспечивая важнейшие процессы энергообмена, регенерации и дифференцировки клеток кишечного эпителия, а также способствуя формированию нормального биоценоза с доминированием бифидофлоры.
Врожденная лактазная недостаточность встречается очень редко. Болезнь передается аутосомно-рецессивно, болеют лица обоего пола.
Возможны 5 основных мутаций гена LCT (2q21-22):
•c.4170T→A (Finmajor), проявляющийся Y1390X, появлением стоп-кодона в 9-м экзоне и усечением 537 аминокислот; наиболее высокая частота, 1:35, в г. Нилсиа в центральной Финляндии;
•c.4998_5001del TGAG в 14-м экзоне, приводит к сдвигу рамки считывания и стоп-кодону после 55 аминокислоты (S1666fsX1722);
•c.653_654del CT с потерей 2 нуклеотидов во 2-м экзоне, сдвигом рамки считывания и усечением полипептида (S218fsX224);
•c.804G→C в 268-м кодоне, приводит к замене гистидина на глутамин, Q268H;
•c.4087G→A, приводит к замене серина на глицин, G1363S.
В последние годы описаны новые мутации LCT: c.2062T→C (S688P) и c.4834G→T (E1612X) - в итальянской популяции; c.1692_1696delAGTGG (V565fsX567) и c.4760G→A (R1587H) - в финской популяции; c.4087G→A (G1363S) - в турецкой популяции.
Лактаза очень чувствительна ко всем патологическим процессам в кишечнике, особенно в грудном возрасте. Степень снижения активности лактазы полностью коррелирует со степенью атрофии ворсин и активностью воспаления слизистой оболочки тонкой кишки. Такая лактазная недостаточность носит название вторичной, причинами ее могут быть кишечные инфекции, некротический энтероколит, аллергия к белку коровьего молока.
Патогенез. У детей с лактазной недостаточностью, независимо от ее причины, происходит неполное расщепление лактозы, которая не всасывается и, поступая в дистальные отделы кишечника, подвергается бактериальному брожению. В результате брожения усиливается газообразование, pH кишечного содержимого сдвигается в кислую сторону за счет образования органических кислот, главным образом, молочной, а также пропионовой, масляной и уксусной. Эти органические кислоты обладают осмотической активностью,
поэтому диарея носит осмотический характер и уменьшается при отмене соответствующего дисахарида.
Клиническая картина лактазной недостаточности, как первичной, так и вторичной, имеет большое сходство и зависит как от количества употребляемой лактозы, так и от степени самой недостаточности. Она характеризуется приступами кишечной колики, диареей, срыгиваниями, рвотой, вздутием живота, снижением аппетита, беспокойством, недостаточными весовыми прибавками и, как следствие, гипотрофией. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с большим количеством газов, иногда с зеленью, с кислым запахом. Характерна стойкость симптомов, отсутствие значимого эффекта при лечении пробиотиками, ферментами.
При врожденном варианте тяжелая диарея появляется в первые часы и дни жизни ребенка, сопровождается дегидратацией, потерей массы. В кале обнаруживают большое количество лактозы. При переводе ребенка на безлактозную диету диарея останавливается, ребенок хорошо развивается. При попытке вновь ввести лактозу симптомы сразу же возобновляются.
Диагностика. Наиболее простым методом диагностики лактазной недостаточности является снижение pH кала ниже 5,5. В копрограмме могут обнаруживаться жирные кислоты, йодофильная микрофлора, но воспалительные изменения отсутствуют. Но снижение рН кала возможно лишь после достаточной нагрузки лактозой при условии быстрого транзита по кишечнику. Тестирование должно быть проведено в свежей порции стула немедленно.
Достаточно точным тестом является сахарная кривая с нагрузкой лактозой. Лактозу дают из расчета 2 г/кг, определяя концентрацию глюкозы в крови натощак, через 15, 30 и 60 мин после лактозной нагрузки. При лактазной недостаточности гликемическая кривая имеет плоский вид (подъем через 30-60 мин не более 25%, практически не более чем на 1- 1,2 ммоль/л). После приема лактозы нередко наблюдаются и клинические симптомы заболевания.
Наиболее информативным и удобным методом является определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, пробы которого собирают каждые 30 мин
в течение 2 ч после приема 2 г/кг лактозы. Концентрация водорода повышается более 20 ppm в результате ферментации углеводов бактериальной микрофлорой кишечника.
Исследование активности лактазы в биоптате тонкой кишки имеет ограниченное применение из-за инвазиности метода и очагового характера снижения активности лактазы.
Большое диагностическое значение имеет также эффект элиминационной диеты.
Дифференциальную диагностику следует проводить с галактоземией, мальаб-сорбцией глюкозы-галактозы. Врожденную лактазную недостаточность нельзя путать с тяжелой лактозной интолерантностью, впервые описанной Дюрандом. При болезни Дюранда также наблюдается тяжелая симптоматика: рвота, диарея, отставание в развитии, но она сочетается с лактозурией, аминоацидурией, ацидозом. Иногда выявляется катаракта. Это заболевание не связано с дефицитом лактазы, еюнальная активность лактазы нормальная. Предполагают, что в основе болезни лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника для лактозы.
Лечение лактазной недостаточности целесообразно проводить в соответствии с ее типом и степенью тяжести. У многих недоношенных детей, а также у доношенных новорожденных с транзиторной или вторичной лактазной недостаточностью возникает проблема в выборе адекватного подхода для купирования ее клинических симптомов. При этом следует, прежде всего, учитывать ценность грудного молока, как незаменимого по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
своей значимости для растущего организма пищевого субстрата, что оправдывает всяческие усилия для поддержания грудного вскармливания. По этой причине лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, является использование ферментных препаратов, содержащих β-галактозидазу, что обеспечивает ферментацию молока. Содержимое капсулы добавляют в первую порцию сцеженного грудного молока или смеси, а через несколько минут после приема фермента продолжают кормление. Если используют препарат Лактаза Бэби в каплях, достаточно 5 капель.
Если ребенок с транзиторной лактазной недостаточностью находится на искусственном вскармливании, возможно применение формул (смесей) с пониженным содержанием лактозы: для недоношенных - «ПреНАН», «ПреНу-трилон», «Фрисопре», для доношенных - «НАН Комфорт», «НАН кисломолочный 1».
При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне тяжелого поражения кишечника или аллергии к белку коровьего молока, важно учитывать необходимость не только исключения лактозы, но и облегчения пищеварения и всасывания и снижения вероятности сенсибилизации. В такой ситуации нарушаются процессы расщепления и всасывания всех ингредиентов, поэтому, наряду с исключением лактозы, целесообразна частичная замена длинноцепо-чечных на среднецепочечные триглицериды и введение расщепленного до оли-гопептидов белка, поэтому оптимально применение формул - белковых гидро-лизатов: «Альфаре», «Прегестимил», «Нутрилон Пепти Гастро».
В том случае, когда усвоение белкового и жирового компонента не нарушено, а именно - при врожденной лактазной недостаточности и инфекционных энтеритах, более физиологичны безлактозные формулы (смеси) на основе цельного молочного белка: «НАН безлактозный» и др.
Мальабсорбция глюкозы-галактозы (ГГМ) - редкое врожденное заболевание в результате врожденного дефекта кишечного глюкозо-галактозо-натриево-го транспортера, кодируемого геном SGLT1. Гетерозиготы не имеют никаких клинических проявлений болезни. Их энтероциты могут всасывать умеренное или нормальное количество глюкозы. Болеют только гомозиготы. SGLT1 ген находится на 22-й хромосоме (22q13.1). Он принадлежит к 5-му семейству переносчиков и имеет генетический код SLC5A1. Мутации гена приводят к нарушению доставки транспортного белка на апикальную мембрану энтероцита или недостаточной его функции.
Патогенез. Вследствие нарушенного всасывания глюкозы и галактозы развивается диарея. Однако взаимодействие между мальабсорбцией сахаров и диареей комплексное.
1.При ГГМ при поступлении сахаров (глюкозы, сахарозы, лактозы, мальтозы) стимулируется секреция воды и электролитов в просвет кишки. Поскольку обратное всасывание сахаров нарушено, это вызывает водянистую диарею. Диарея аналогична той, которая появляется у здоровых на прием невсасы-вающихся углеводов, например маннитола.
2.Усиленная секреция сопровождается уменьшением времени кишечного транзита, возможно из-за возросшего потока жидкого содержимого.
3.Необычно большое количество воды, электролитов и глюкозы «затопляет» толстую кишку, где оно должно быть реабсорбировано негидравлическими механизмами.
В экспериментах на волонтерах было показано, что подобная осмотическая диарея возникает после приема 120-220 ммоль маннитола или 73-146 ммоль лактулозы или когда скорость поступления воды в толстую кишку превышает 6,3 мл/мин. Компенсаторные механизмы в толстой кишке заключаются в моторике, всасывании и микрофлоре. Когда они превышаются, происходит потеря невсосавшихся сахаров и жирных кислот, которые также осмотически активны и сопровождаются появлением жидкого кислого стула. С
возрастом микрофлора толстой кишки приспосабливается к метаболизированию больших количеств глюкозы, однако степень адаптации варьирует у разных людей и может нарушаться под влиянием внешних условий (например, приема антибиотиков).
Клиническая картина. Главный и единственный симптом болезни - профуз-ная водянистая диарея, стул имеет кислые запах и рН и содержит сахара. У детей, получающих молоко, стул содержит глюкозу и галактозу с небольшим количеством лактозы. Низкий рН стула является результатом бактериального брожения сахаров, которое устраняется на фоне приема антибиотиков. Диарея развивается в первые 4 сут жизни, иногда это может быть несколько позднее, через 2 нед. Диарея приводит к значительной дегидратации, что проявляется потерей массы до 20% и более. Возможны метаболический ацидоз и гипертоническая дегидратация, при этом возможно повышение уровня общего белка в сыворотке выше 76 г/л и концентрации натрия до 173 ммоль/л.
Другие гастроинтестинальные симптомы наблюдаются редко: может быть вздутие живота, срыгивания. Анорексия не характерна. Кроме признаков дегидратации, другие общие симптомы отсутствуют. Уровень глюкозы в крови обычно снижен, может быть постоянная или периодическая глюкозурия, как натощак, так и после приема пищи. Даже если глюкозурия отсутствует, порог реабсорбции глюкозы в канальцах почки снижен.
Диагностика. Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки, полученная при ее биопсии после купирования диареи, нормальная. Сахарные кривые с глюкозой, галактозой и лактозой имеют плоский вид, при этом после приема фруктозы наблюдается значимое повышение гликемии. Возможно диагностировать ГГМ с помощью водородного дыхательного теста, начинать его рекомендуют с безопасной дозы Глюкозы♠ 0,5 г/кг. При сомнительных результатах тест повторяют с дозой 2 г/кг. Концентрация водорода у больных значительно повышается в течение 3 ч после приема Глюкозы♠. Диарея исчезает немедленно вслед за исключением лактозы, Глюкозы♠ и галактозы и замещения их фруктозой.
По мере роста ребенка и расширения его диеты каждый продукт, содержащий углеводы, должен титроваться и подбираться индивидуально. У детей старшего возраста и взрослых переносимость углеводов улучшается, хотя мальабсорбция глюкозы и галактозы в тонкой кишке остается неизменной. На фоне низкоглю-козной и безлактозной диеты дети обычно нормально развиваются.
Лечение. На фоне тяжелой диареи необходимы парентеральная регидрата-ция, полное исключение лактозы, глюкозы и галактозы, которые заменяются безмолочными содержащими фруктозу формулами (смесью «Галактомин-19»). Поскольку готовых формул (смесей) с фруктозой в России нет, может применяться артифициальная смесь: казеинат кальция 20-40 г/л, кукурузное масло 35 г/л, фруктоза 40-60 г/л с добавлением в нее электролитов, витаминов, железа и микроэлементов.
Врожденная хлоридная диарея - редкое аутосомно-рецессивное заболевание. В основе врожденной хлоридной диареи лежит дефект ДНК активного транспортера хлора, который в норме обеспечивает обмен иона хлора на бикар-бонатный ион в энтероцитах. Регулирующий ген локализуется по соседству с CFTR на 7-й хромосоме (7q22-q31). Секреция хлоридов в желудке и их почечный транспорт нормальные. В результате нарушенного всасывания хлора он в больших количествах экскретируется с калом.
Нарушение ионообмена Cl-/HCO-3 в стенке кишки приводит к усиленному всасыванию бикарбонатного иона, что ведет к снижению pH в просвете кишечника и повышению pH в крови. При отсутствии адекватного замещения электролитов развиваются тяжелый алкалоз, гипохлоремия, гипокалиемия, гипо-натриемия. Позднее уровень сывороточного натрия нормализуется благодаря развитию вторичного гиперальдостеронизма.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническая картина. Болезнь проявляется уже внутриутробно многоводи-ем, что свидетельствует о начале диареи еще до рождения. У новорожденных отсутствует меконий. Дети обычно рождаются недоношенными, нередко с явлениями пренатальной гипотрофии. Уже при рождении отмечается увеличение живота, связанное с парезом кишечника, который продолжается в течение нескольких недель и не зависит от уровня калия.
С первых дней жизни наблюдается рвота фонтаном после каждого кормления, жидкий очень водянистый, похожий на мочу стул 10-20 раз в сутки. Диарея носит профузный упорный характер, приводя к тяжелой дегидратации, гипотрофии, мышечной гипотонии. В крови - тяжелая гипохлоремия, алкалоз. Обычная инфузионная терапия достаточного эффекта не дает. Отмена молочного питания также неэффективна.
Диагностика. Основное диагностическое значение имеют:
1)повышение экскреции хлоридов с фекалиями (более 1 г/сут);
2)выраженная гипохлоремия, гипокалиемия;
3)тяжелый алкалоз (pH крови до 7,7-7,8; ВЕ до +30,0).
Лечение. Тяжелое состояние ребенка требует назначения парентерального искусственного питания. После периода парентерального питания обычно состояние ребенка стабилизируется. Для коррекции потерь хлора рекомендуется пожизненное замещение электролитов в виде смеси NaCl и KCl, требуется несколько грамм хлоридов в день, доза подбирается индивидуально. Питание ребенка обычное.
Прогноз благоприятный после периода парентерального питания.
Врожденная натриевая диарея - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением транспортного белка, обеспечивающего обмен иона натрия на ион водорода в энтероците. Усиленная секреция натрия с калом сопровождается потерей воды. Нарушение Na+/H+ обмена способствует задержке в организме водородных ионов и развитию метаболического ацидоза.
Клиническая картина. Симптоматика заболевания очень похожа на врожденную хлоридную диарею. Подобно ей, в последнем триместре беременности может наблюдаться многоводие, ребенок рождается с задержкой внутриутробного развития. С рождения наблюдается профузная диарея с выделением очень жидких водянистых фекалий, имеющих упорное течение без какого-либо эффекта от диетической коррекции. В крови развиваются тяжелая гипонатрие-мия, метаболический ацидоз.
Диагностика. Диагностическое значение имеют: упорный профузный понос с рождения, повышение экскреции натрия с калом, гипонатриемия и метаболический ацидоз.
Заболевание следует дифференцировать от сольтеряющей формы адреноге-нитального синдрома (по уровню 17-гидроксипрогестерона в крови), а также врожденной хлоридной диареи. При проведении дифференциальной диагностики с последней решающее значение имеет определение электролитов в кале:
•для хлоридной диареи характерно: Cl- > Na+ + K+;
•для натриевой диареи характерно: Na+ > Cl- + K+.
Лечение. Тяжелая профузная диарея и дегидратация требуют перевода ребенка на парентеральное питание, после которого состояние ребенка несколько улучшается, хотя персистирующая диарея остается. С целью восполнения потерь натрия назначают натрия цитрат и глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации, так как всасывание натрия при назначении их происходит по другому, глюкозо-натриевому каналу энтероцита.
Прогноз. Персистирующая секреторная диарея сохраняется, но после периода парентерального питания обычно не имеет жизнеугрожающего характера.
Первичные аномалии энтероцитов. Раннее начало тяжелой водянистой диареи должно наводить на мысль об интестинальной патологии, обусловленной нарушениями эпителия тонкой кишки. На сегодняшний день известно несколько типов первичных аномалий интестинального эпителия, обусловливающих клинические проявления.
Атрофия микроворсинок (болезнь включения микроворсинок). Этиология. Причина заболевания не ясна. Предполагается аутосомно-рецессивный путь наследования, так как описаны случаи поражения нескольких детей в одной семье. Существует мнение, что заболевание ассоциировано с патологией энтеро-цитарного цитоскелета, который продуцирует аномальные микроворсинки. В пользу этой теории свидетельствует обнаруженный дефицит миозина энте-роцитарного цитоскелета. Предполагают также нарушения экзоцитоза глико-каликса.
Возможным вариантом заболевания является описанная недавно дистрофия интестинальных микроворсинок.
Морфология. Световая микроскопия биоптатов тонкой кишки выявляет гипопластическую атрофию ворсин с истончением слизистой оболочки. Окраска реактивом Шиффа (+ PAS-реакция) позволяет увидеть аномально окрашенные включения в апикальной части цитоплазмы эпителия.
При электронной микроскопии микроворсинки на поверхности энтероци-тов в области ворсин отсутствуют или имеют аномальную конфигурацию, а в цитоплазме энтероцитов обнаруживают везикулы с находящимися там (включенными) микроворсинками. Клетки крипт почти нормальны и не содержат везикулярных включений. Аналогичные изменения присутствуют и в эпителии толстой кишки.
Вышеописанные структурные нарушения щеточной каймы энтероцитов приводят к тяжелым нарушениям мембранного транспорта.
Клиническая картина. Тяжелая секреторная диарея обычно развивается через несколько дней после рождения, хотя описаны случаи более позднего начала заболевания. Стул водянистый и очень обильный, его объем составляет иногда более 250-300 мл/кг в сутки, соотношение электролитов при этом обычное
(в отличие от врожденной хлоридной или натриевой диареи). На фоне массивной потери жидкости и электролитов развивается тяжелая дегидратация. Отмена энтерального питания и инфузионная заместительная терапия не купируют диарею.
Диагноз устанавливают по морфологическим данным: атрофии ворсин без воспалительной инфильтрации и обнаружению характерных включений с элементами щеточной каймы внутри энтероцитов.
Лечение и прогноз. Без парентерального искусственного питания (ПИП) болезнь имеет фатальный характер. Однако и современные достижения ПИП не позволяют продлить жизнь больным с АМ, большинство детей погибают в раннем возрасте. Попытки лечения кортикостероидами, молозивом, эпителиальным фактором роста оказались безуспешными. Единственно возможным методом лечения больных с АМ является пересадка тонкой кишки.
Интестинальная эпителиальная дисплазия (пучковая энтеропатия). Инте-стинальная эпителиальная дисплазия (ИЭД) - энтеропатия, при которой происходит патологическое слущивание кишечного эпителия, является более частой аномалией энтероцитов, чем атрофия микроворсин, особенно на Ближнем Востоке.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этиология. В последних исследованиях доказаны изменения структуры кишечного α2β1- интегрина, обеспечивающего взаимодействие эпителиальных клеток с различными компонентами базальной мембраны, такими как ламинин и коллаген, вдоль оси криптаворсинка. Образующиеся «пучки» представляют собой группы клеток, не подвергшихся апоптозу, но и не связанных с базальной мембраной. Таким образом, снижение апоптоза сопровождается усилением межклеточных связей.
Большинство больных ИЭД - дети от родственных браков, описаны случаи заболевания у нескольких детей в одной семье. Это предполагает вероятность аутосомно-рецессивного пути наследования патологии.
Морфология. При морфологическом исследовании биоптатов тонкой кишки всегда обнаруживают атрофию ворсин различной степени тяжести. Аномалия характеризуется дезорганизацией поверхностных энтероцитов с локальными их скоплениями, похожими на пучки. Эти «пучки» слущивающихся клеток располагаются преимущественно у верхушек ворсин, но могут захватывать до 70% их поверхности. Крипты могут быть разветвленными, аномально расширенными, содержать псевдокисты, что свидетельствует о нарушениях процессов регенерации кишечного эпителия. Изменения не ограничиваются тонкой кишкой, подобные скопления обнаруживают и на поверхности толстой. Описан случай поражения всего ЖКТ.
Клиническая картина. Заболевание проявляется в первые недели жизни тяжелой водянистой диареей. Диарея резистентна к терапии и требует постоянного парентерального питания. Однако описаны случаи более мягких клинических проявлений. Возможно, фенотипические различия обусловлены различиями мутаций патологического гена.
У некоторых больных ИЭД может сочетаться с другими аномалиями: атре-зией хоан, ректальной атрезией, пилоростенозом, кератитом.
Диагностика. Диагностика ИЭД может быть сложной по нескольким причинам. Несмотря на раннее начало тяжелой постоянной диареи, характерные «пучки» слущивающихся клеток при морфологическом исследовании не всегда удается обнаружить. Первоначально может выявляться лишь умеренная атрофия ворсин, и только повторные биопсии и исследование в динамике позволяют найти морфологическое подтверждение болезни. Вторая сложность состоит в том, что хотя ИЭД не является воспалительным заболеванием, при исследовании биоптатов иногда обнаруживают инфильтрацию собственной пластинки Т-лимфоцитами, часть которых активирована. Эта инфильтрация является следствием повышенной проницаемости кишечного барьера в условиях нарушенной клеточной адгезии к базальной мембране, т. е. инфильтрация вторична по отношению к первичной аномалии энтероцитов.
Лечение и прогноз. Дети с ИЭД требуют постоянного парентерального питания. Консервативная терапия неэффективна. Возможным методом лечения является трансплантация тонкой кишки.
Синдромальная энтеропатия (СЭ) характеризуется сочетанием трудноизлечимой упорной диареи и внешних аномалий.
Этиология. Причина СЭ неизвестна, и взаимосвязь между основными симптомами - низкой массой при рождении, дисморфизмом, тяжелой диареей, трихорексисом и иммунодефицитом остается не ясной. Возможны два генетических варианта - либо одновременная мутация нескольких генов, контролирующих вышеописанные признаки, либо (что более вероятно) нарушения на более высоком уровне моделирующих генов.
Клиническая картина. Симптомы ТМД проявляются в первые 6 мес жизни, но чаще - уже на 1-м месяце. Диарея носит водянистый характер, без патологических примесей, объем
потерь со стулом составляет 50-100 мл/кг в сутки. Исключение энтерального питания и перевод ребенка на парентеральное не уменьшают диарею. Обычно дети рождаются малыми к сроку гестации и имеют определенные внешние аномалии или стигмы: лицевой дизморфизм - выдающийся лоб, широкий нос, гипертелоризм, а также отчетливую аномалию волос, которая носит название trichorrhexis nodosa, при которой волосы выглядят наподобие шерсти, трудно укладываются, легко выпадают и плохо пигментированы, даже у детей из южных регионов. Подобная аномалия волос встречается и при других патологических состояниях. У всех описанных пациентов СЭ отмечены нарушения иммунной защиты, несмотря на нормальный уровень сывороточных иммуноглобулинов, отрицательные антигенспецифичные кожные пробы. Характер иммунодефицита остается неуточненным.
Диагноз основывается на характерном сочетании симптомов: задержки внутриутробного развития, внешних аномалий лица и волос, ТМД и иммунодефицита. Морфологическое исследование биоптатов СОТК во всех случаях показало наличие атрофии ворсин II-III степени с непостоянной мононуклеарной инфильтрацией собственной пластинки без каких-либо эпителиальных аномалий.
Прогноз этого типа ТМД плохой, так как большинство пациентов умирают в возрасте от 2 до 5 лет. Лечение не разработано, в первые месяцы жизни проводится парентеральное питание.
20.2.14. Некротический энтероколит
Некротический энтероколит (НЭК) - это одно из наиболее частых и серьезных приобретенных заболеваний ЖКТ у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ, сопряженное с высоким риском осложнений и высокой летальностью.
Эпидемиология. В 2013 г. заболеваемость НЭК в Санкт-Петербурге была 1,4 на 1000 живорожденных. Болезнь преимущественно развивается у детей с ЭНМТ и ОНМТ в ОРИТН в период выздоровления от кардиопульмональных заболеваний. Примерно 5-10% больных НЭК - доношенные новорожденные с «синими» пороками сердца, полицитемией, ЗВУР, тяжелой асфиксией, ЗПК или обструктивной мальформацией ЖКТ. При этом у них чаще отмечается спонтанная перфорация кишечника (СПК).
Сообщения о групповой заболеваемости НЭК в отделениях патологии новорожденных редки, но описаны вспышки заболевания в ОРИТН, которые обрывались вслед за введением строгих противоэпидемических мер. Если у доношенных новорожденных НЭК обычно развивается в первые 3-4 дня жизни, то у недоношенных менее 28 нед гестации - между 2-й и 4-й неделями постна-тальной жизни (Caplan M., 2012). Чем меньше масса при рождении, тем чаще, но позднее может развиться НЭК.
M. Caplan (2012) подчеркивает, что по сущности и прогнозу НЭК и СПК различаются, но и у детей с ЭНМТ и ЭНМТ в первые 2 нед жизни может развиться СПК (табл. 20.9). И ближайший, и отдаленный прогноз при СПК достоверно лучше по сравнению с прогнозом у больных НЭК.
Частота. Подавляющее большинство больных НЭК (90%) - недоношенные дети с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». Из недоношенных близнецов НЭК чаще развивается у первого ребенка, хотя второй обычно более слабый. С.А. Караваева (2002) отмечает, что у 4,7% новорожденных, поступивших в 80-90-е годы прошлого века в городской центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных при ДГБ № 1 Санкт-Петербурга, выявлен НЭК. Среди 432 больных НЭК, наблюдавшихся ею, 78% были недоношенными и 54,6% имели срок гестации 32 нед и менее.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/