- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1
- •1.1. ОСНОВЫ ЭМБРИОЛОГИИ МУЖСКОЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
- •ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •1.2.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •1.2.3. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •1.2.4. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРАСТНОМ УСИЛЕНИИ
- •1.2.5. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОКОВ
- •1.2.6. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ
- •1.2.7. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ И ДРУГИХ ВНУТРИТАЗОВЫХ СТРУКТУР
- •1.2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- •Глава 2
- •МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА У МУЖ
- •2.2. МЕТОДИКА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •2.3. МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •2.6. СИСТЕМА СЕГМЕНТАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •2.7. СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ АНОМАЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОК
- •Глава 4
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА * ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •4.1. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
- •4.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕЗИКУЛИТА
- •4.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (КУПЕРА)
- •4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПРОСТАТИТА
- •4.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕЗИКУЛИТА Оч/
- •4.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТ УРЕТРИТА
- •4.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •4.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА С/1 АБСЦЕССОВ МУЖСКОГО ТАЗА
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 6
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕ ЖЕЛЕЗЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНО
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
- •6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХО
- •УХОЛЕВИДНЫХ
- •ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕМИРНОЙ
- •ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВО
- •НЕНИЯ, 2016 г. [632А]
- •Классификация опухолей семенных пузырьков Всемирной организации здравоохранения, 2016 г. [632а]
- •6.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СТАТИСТИКА
- •6.3. КРИТЕРИИ Т1-СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •6.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Т2-КРИТЕРИЙ
- •Диффузионно-взвешенные изображения
- •Динамическое контрастное усиление
- •Магнитно-резонансная спектроскопия
- •6.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАРАПРОСТАТИЧЕСКУЮ КЛЕТЧАТКУ. ТЗа-КРИТЕРИЙ
- •6.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ.
- •ТЗЬ-КРИТЕРИЙ
- •6.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
- •ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ТАЗА. Т4-КРИТЕРИЙ
- •Оценка градации PI-RADS очага для периферической и транзиторной зон без учета данных диффузионно-взвешенных изображений
- •ПРИЛОЖЕНИЕ
- •ПРИМЕР СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПРОТОКОЛА ЗАКЛЮЧЕНИЯ МПМРТ ПЖ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИТЕРИЕВ PI-RADSV2)
- •Глава 7
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.1. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПРЕД
- •ОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •7.1.1. УРОТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА ПРОСТАТЫ (ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
- •7.1.2. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.3. АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА
- •7.1.4. ПРОТОКОВАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.5. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМ^^С^
- •7.1.6. ПОЛИПЫ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ УРЕТРЫ
- •7.1.7. КАРЦИНОСАРКОМА (КАРЦИНОМА С ВЕРЕТЕНОВИДНО-К НЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ, САРКОМАТОИДНАЯ КАРЦИНОМА)
- •7.1.8. РАБДОМИОСАРКОМА
- •7.1.9. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.1.10. АНГИОСАРКОМА
- •7.1.11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА
- •7.1.12. ГЕМАНГИОМА
- •7.1.13. ЛЕЙОМИОМА
- •7.1.14. ПРИМИТИВНАЯ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.15. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.16. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.17. СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА
- •7.1.18. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.19. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.1.20. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ (ЭНДОКРИННО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ)
- •7.1.21. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.22. КАРЦИНОИД
- •7.1.23. ПАРАГАНГЛИОМА
- •7.1.24. ЛИМФОМА
- •7.1.25. ЛЕЙКОЗ
- •7.1.26. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.1.27. ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.28. ГЕРМИНОГЕННЫЕ (ГЕРМИНОКЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ
- •7.1.29. МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •4^/^(ГОЛУБОЙ НЕВУС, МЕЛАНОЗ, МЕЛАНОМА ПРОСТАТЫ)
- •7.1.30. МЕТАСТАЗЫ
- •7.2. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.2.1. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.2.2. АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.2.3. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.2.4. ЛЕЙОМИОМА
- •7.2.5. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.2.6. АНГИОСАРКОМА
- •7.2.7. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.2.8. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.2.9. ВНЕКОСТНАЯ ОСТЕОСАРКОМА
- •7.2.10. ШВАННОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
- •7.2.11. ПАРАГАНГЛИОМА
- •Глава 8
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- •9.2. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ
- •9.4. КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ
- •9.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ
- •Глава 10
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.2. МЕТАСТАЗЫ В КОСТИ
- •10.3. ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 11
- •11.1. АДЕНОМЭКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
- •11.4. РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.5. РЕЗЕКЦИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ) ПРЯМОЙ КИШКИ
- •12.1. ОСНОВЫ ЭНДОКРИН
- •АЛИИ РАКА
- •ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУ
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МУЖСКОГО ТАЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- •13.4. СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •14.2. КРИОТЕРАПИЯ
- •14.3. ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- •14.7. НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ
14.4. Лазерная абляция |
457 |
14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
Лазерная абляция — лазерная интерстициальная термотерапия (LITT) —
осуществляется |
с |
помощью специализированных |
приставок под МРТили |
|
УЗИ-контролем и |
с |
анестезией 1106, 353, 900]. В |
отличие от |
фотодинамиче |
ской терапии, |
при |
лазерной интерстициальной |
термотерапии |
используется |
тепловая энергия нагрева напрямую, без применения фотосенсибилизатора.
Используются лазеры с длиной волны 590—1064 нм. |
Во |
время процедуры |
||||
контролируются |
местоположение |
наконечника |
аблятора, |
температура |
в ПЖ |
|
и окружающих |
тканях (уретра, |
стенки |
мочевого пузыря, |
прямой |
кишки |
исеменных пузырьков). Лазером вызывается местная коагуляция тканей.
Термальный эффект зависит от энергии и длины волны излучения, которые можно регулировать. После проведения абляции проводится МРТ и вводится парамагнитное контрастное вещество для подтверждения наличия участка дефекта перфузии в зоне опухоли простаты. Восстановление пациентов после
процедуры |
быстрое, |
с минимальным количеством осложнений. При этом не |
|||||||||||||||
требуется катетеризация мочевого пузыря. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
В |
публикации |
S. |
|
Sankineni |
и соавт. |
представлен |
случай |
аденокарциномы |
||||||||
с |
суммой |
Gleason |
6 |
в |
периферической зоне левой |
доли |
ПЖ |
у пациента 63 |
лет, |
||||||||
с проведением МРТ до операции, с |
представлением |
MP-изображений |
|
зоны |
|||||||||||||
абляции |
опухоли |
во |
время операции, а также контрольной МРТ через |
1 |
год |
||||||||||||
после |
абляции, при |
которой визуализируется |
участок |
фиброза |
в зоне |
прове |
|||||||||||
денного |
|
воздействия. |
|
С изображениями |
МРТ |
можно |
|
ознакомиться в |
перво |
||||||||
источнике [793а]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
В |
исследовании |
U. Lindner и соавт. [561] при динамическом наблюдении |
||||||||||||||
за |
12 |
пациентами, |
которым была выполнена лазерная абляция, резидуальная |
||||||||||||||
опухоль в месте абляции выявлена только у одного больного (8,3%). |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Аналогично A. Oto и соавт. |689] диагностировали резидуальную аде |
||||||||||||||||
нокарциному |
простаты |
после |
лазерной |
абляции |
у |
двоих |
из |
девяти |
боль |
||||||||
ных (22%). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ
При радиочастотной абляции (bipolar radiofrequency needle ablation of the
prostate) в простату заводятся |
электроды под УЗ-наведением, между |
которы |
ми создается радиочастотный |
сигнал, повреждающий прилегающую |
ткань |
врезультате ее разогрева [200, 432, 764]. Специальный механизм установки
позволяет |
изменять |
локацию электродов с |
точностью |
до 0,5 мм. |
Температуру |
нагрева |
в центре |
очага можно изменять |
в широком |
диапазоне |
(до 80 °C). |
Однако пока еще не представлены публикации результатов исследований долгосрочного наблюдения за такими пациентами.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Эта нова! |
методика |
лечения рака простаты |
заключается |
во внутривен- |
|||
ном введении |
i |
фотосенсибилизирующегося |
вещества, |
которое |
активируется |
||
при воздействии |
света |
с определенной |
длиной |
волны, |
доставляемого через |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
458 |
Глава 14. Особенности магнитно-резонансного исследования при ф< |
|
|
||||||||
проводник, |
введенный в ткань простаты [100, 106]. |
В |
результате |
происходит |
|||||||
местная |
активация |
цитотоксического |
агента |
с |
появлением |
активных |
форм |
||||
кислорода, |
вызывающих |
тромбоз |
сосудов, |
апоптоз |
и |
некроз, |
приводящих |
кгибели клеток (абляция). В малом тазу лазерные волокна располагаются
трансперинеально около простаты, а фотосенсибилизатор вводится вну тривенно. Эффективность этой методики пока изучается [917Ь]. Основным
осложнением, |
встречающимся |
после |
проведения |
фокальной |
терапии |
РПЖ. |
является образование свищей. |
|
|
|
|
|
14.7. НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ
Необратимая |
|
электропорация |
|
(irreversible |
electroporation) |
— |
|
перспектив |
||||||||||||||
ная методика, основанная на пропускании электрического |
тока |
с |
помощью |
|||||||||||||||||||
электродов, |
|
что |
создает |
|
необратимую |
|
проницаемость |
мембран |
опухолевых |
|||||||||||||
клеток, |
в |
|
результате |
чего |
|
они |
не |
могут |
поддерживать |
внутренний |
гомеостаз |
|||||||||||
и погибают 1106, 556, 889, 892]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Электроды |
заводятся |
в |
ПЖ |
перкутанно |
трансперинеально |
под |
|
УЗ-, |
||||||||||||||
КТ- |
или |
|
MPT-навигацией. |
Количество |
|
электродов |
варьируется |
в |
зави |
|||||||||||||
симости от |
расположения |
|
и |
объема |
опухолевой ткани |
(2—6 электродов). |
||||||||||||||||
Подача |
тока |
на |
электроды |
синхронизируется |
с |
ЭКГ |
пациента |
для |
профи |
|||||||||||||
лактики |
развития |
аритмии. |
Ориентировочно |
подается |
около |
90 |
импуль |
|||||||||||||||
сов длительностью 90 мс с электрическим полем 1500 |
V/cm |
между |
парой |
|||||||||||||||||||
электродов, |
|
что |
занимает |
около |
5-10 |
мин |
[918]. |
Общее |
время |
процедуры |
— |
|||||||||||
около 1 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В отличие от криодеструкции, при данной методике |
имеется |
хорошо |
||||||||||||||||||||
прогнозируемый |
край |
абляции, |
|
что |
|
уменьшает |
риск |
повреждения |
рядом |
|||||||||||||
расположенных |
структур. |
При |
данной |
методике |
не |
наблюдается |
эффекта |
|||||||||||||||
сосудистого |
|
теплового |
шлюза |
(vessel heat sink effect) (как |
у |
всех |
термальных |
|||||||||||||||
методов |
абляции), |
когда |
|
нагревание |
|
или |
охлаждение |
опухолевых |
клеток, |
|||||||||||||
расположенных |
у |
сосудов, |
неадекватно |
из-за |
наличия |
|
тока |
крови, |
что |
|||||||||||||
может |
привести |
к |
рецидивам |
|
опухоли. |
При |
электропорации |
может |
|
про |
||||||||||||
исходить |
повреждение |
слизистой |
оболочки |
|
(уретры |
или |
кишки), |
но |
оста |
|||||||||||||
ется |
интактным |
подлежащий |
коллагеновый |
слой |
ткани, |
что |
обеспечивает |
|||||||||||||||
быструю |
регенерацию |
поврежденных |
слоев. |
Аналогично |
при |
данной |
мето |
|||||||||||||||
дике |
остаются |
нетронутыми |
нервы, |
что |
обеспечивает |
сохранение |
эректиль |
|||||||||||||||
ной функции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Точность абляции проверяется с помощью |
мпМРТ |
или |
УЗИ |
с |
|
кон |
||||||||||||||||
трастными |
|
препаратами. |
|
При |
|
контрольной |
МРТ |
|
визуальная |
|
картина |
|||||||||||
аналогична |
|
картине |
изменений |
|
после |
|
HIFU, |
что |
проявляется |
участком |
||||||||||||
отсутствия |
|
накопления |
|
контрастного |
|
вещества. |
В |
|
отсроченный |
период |
||||||||||||
в месте воздействия формируется резидуальная фиброзная |
ткань. |
С |
|
изо |
||||||||||||||||||
бражениями |
МРТ |
после |
электропорации |
можно |
ознакомиться |
в |
публика |
|||||||||||||||
циях [355а; 8511. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Модулируя |
характеристики |
тока, |
можно |
вызывать |
не |
только |
необратимый, |
|||||||||||||||
но и |
обратимый |
эффект. |
Обратимая |
электропорация |
может быть |
использо |
||||||||||||||||
вана |
для |
|
улучшения |
проникновения |
химиопрепаратов |
в |
опухолевые |
клетки |
[242, 8901.
14.7. Необратимая электропорация |
459 |
С другой стороны, высказано мнение, |
что необратимая электропорация |
также является одной из методик термальной абляции, так как математически рассчитано, что имеется нагревание тканей [925].
В настоящее время необратимая электропорация находится в стадии раз работки и редко применяется для лечения РПЖ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 15
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ МУЖЧИН
Дубицкий Д.Л., Мищенко А.
Хотя в целом подходы и принципы |
интерпретации результатов МР-ска- |
||||||||||||
нирования |
едины, |
тем |
не |
менее |
существуют |
разные взгляды |
на |
форму |
|||||
заключений |
МРТ |
как |
у зарубежных, |
так |
и у |
российских |
радиологов. |
Это |
|||||
зависит |
прежде |
всего |
от |
исторических факторов |
организации |
работы |
отде |
||||||
ления |
лучевой |
диагностики |
|
вообще, |
от |
степени |
формально-доверительных |
||||||
отношений |
с урологами |
в |
частности. |
Именно поэтому, не вдаваясь в |
пси |
||||||||
холого-организационные |
аспекты |
работы |
радиологов, |
следует |
констатиро |
||||||||
вать, |
что |
большинство |
зарубежных |
отделений |
радиологии |
при |
прицельном |
исследовании ПЖ результаты МР-исследования представляют в виде стан
дартизированной |
карты |
|
PI-RADS. |
Эта |
система |
разработана |
для |
|
применения |
||||||||||
в |
случаях |
подозрения |
|
на |
РПЖ |
и |
для |
обеспечения |
унификации |
интерпрета |
|||||||||
ции, |
удобства |
фиксации |
и |
передачи |
информации |
о |
выявленных |
|
изменениях |
||||||||||
во |
времени |
и |
пространстве. В |
лечебных |
учреждениях |
Российской |
Федерации |
||||||||||||
такая |
|
система |
используется |
только |
в |
единичных |
клиниках, |
и |
чаще |
можно |
|||||||||
увидеть |
заключение, |
написанное |
в |
вольном |
стиле, |
с указанием |
основных |
||||||||||||
выявленных |
изменений. |
Можно |
принять |
или |
отвергнуть |
критерии |
PI-RADS |
||||||||||||
и стать заочным участником этих |
споров. Однако считается, что время само |
||||||||||||||||||
расставит |
приоритеты. |
|
Естественно, |
пациенты |
могут |
приходить |
|
на |
МРТ |
||||||||||
для |
|
оценки |
других структур |
малого таза; |
в |
таких |
случаях |
планирование про |
|||||||||||
грамм |
осуществляется |
по области |
интереса. Тем не менее мы убеждены, что |
||||||||||||||||
суть |
заключения |
должна |
носить |
исчерпывающий |
характер. |
Именно |
поэтому |
||||||||||||
ниже |
|
приводим |
структурное |
содержание |
заключения, |
которое должно |
отра |
жать характеристику следующих структур таза.
I.Мочевой пузырь:
I)форма и размеры мочевого пузыря;
2) |
стенка |
мочевого пузыря (соответствие толщины объему |
мочевого |
пузыря, |
||||||||||||
наличие локальных утолщений и структурное отображение слоев стенок |
и |
их |
||||||||||||||
изменения, |
наличие |
образований, |
фиброзные |
|
и |
воспалительные |
изменения, |
|||||||||
дивертикулы, псевдодивертикулы, кисты и другие аномалии урахуса и т.д.); |
|
|
|
|
||||||||||||
3) |
наличие |
внутрипросветных |
образований |
и |
характеристика |
содержимо |
||||||||||
го |
пузыря |
|
(конкрементов, |
гематом, |
газа, |
однородность |
содержимого). |
При |
||||||||
характеристике |
|
опухоли |
мочевого |
пузыря в |
том |
числе |
указывается |
глубина |
||||||||
ее инвазии |
|
в |
стенку |
(без |
признаков |
инвазии |
в |
мышечную |
стенку, |
инвазия |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|
461 |
|||||
до 1/2 |
толщины |
мышечного |
слоя, более 1/2 |
толщины |
мышечного |
слоя, |
инва |
зия в паравезикальную клетчатку, инвазия в соседние органы); |
|
|
|
||||
4) |
область |
центральной |
пупочной складки |
мочевого |
протока |
(кисты, |
утол |
щения, контуры); |
|
|
|
|
|
|
5)дистальные отделы мочеточников (области их впадения, аномалии, рас ширение, утолшение стенок, конкременты, уретероцеле, новообразования);
6)паравезикальная клетчатка (отек, инфильтрация опухолью, фиброзные изменения).
II. ПЖ:
I) общие форма, размеры и объем ПЖ;
2)максимальная толщина периферической зоны простаты;
3)наличие очаговых изменений и объемных образований в ПЖ [размеры,
контуры с их |
характеристиками |
по данным TI-ВИ, Т2-ВИ, ДВИ (Ь >800 с/мм2), |
ИКД. характер |
прохождения |
контрастного вещества но данным ДКУ, воз |
можно, данные МРС] с их точной привязкой к карте железы и сопоставления
изменений с предыдущими МРТ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
4) |
тип |
увеличения |
простаты, |
наличие |
других |
признаков |
ДГПЖ; |
размеры |
||||||
и объем аденоматозно-измененной части простаты; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
5) |
наличие |
других |
структурных изменений |
(конкрементов, |
обызвествлений |
|||||||||
и кист) в ПЖ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6) |
четкость |
и |
ровность капсулы, |
деформация контура простаты, связь |
||||||||||
с очагом, |
наличие |
|
экстрапростатического |
опухолевого |
компонента |
(экстен |
||||||||
зии), поверхностный фиброз; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
7) |
парапростатическая клетчатка (отек, фиброзные изменения, облите |
|||||||||||||
рация, |
асимметрия |
и |
инфильтрация |
опухолью, |
симметричность |
|
сосудисто- |
|||||||
нервных пучков, наличие кровоизлияний, гематом, затеков и абсцессов); |
|
|
|
|||||||||||
8) |
простатическая часть уретры (утолщение стенок, отек, объемные образо |
|||||||||||||
вания), деформация и смещение; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
9) |
оценка |
постоперационных |
изменений |
(цистоуретрального |
анастомоза, |
|||||||||
дефекта |
простаты |
после трансуретральной |
резекции, |
наличие |
дополнитель |
ных солидных структур в ложе удаленных органов).
III.Семенные пузырьки:
I)состояние семенных пузырьков (форма, размеры, толщина стенок,
асимметричность размеров и |
расположения, |
содержимое, наличие признаков |
|||
инвазии |
опухолью |
семенных |
пузырьков, |
кисты, |
образования, конкременты, |
оценка простато-везико-везикулярных углов); |
|
|
|||
2) |
паравезикулярная клетчатка (отек, фиброз, инфильтрация). |
||||
IV. |
Прямая кишка: |
|
|
|
|
I)состояние прямой кишки (толщина стенок, объемные образования, вос
палительные изменения, |
свищи, |
признаки |
парапроктита, |
признаки геморроя, |
|||
оценка |
видимых отделов сигмовидной кишки |
и |
купола слепой кишки, |
дивер- |
|||
тикулез без воспаления, дивертикулит); |
|
|
|
|
|
||
2) |
параректальная клетчатка (отек, лимфатические узлы, |
инфильтрация опу |
|||||
холью, свиши, фиброзные изменения) и интактность мезоректальной фасции. |
|
||||||
V. Оценка других структур области таза: |
|
|
|
|
|||
I) наличие жидкости в брюшной полости; |
|
|
|
|
|||
2) |
лимфатические |
узлы таза |
(расположение, |
точный |
поперечный |
размер, |
отек, нарушение структуры, дифференцировка ворот, некроз, конгломераты, лимфокисты):
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
462 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
3)костные структуры (жировая дегенерация, очаговые и инфильтративные
изменения, деструкция, отек, |
костно-травматические и |
дегенеративные |
изме |
|||||||
нения, |
объемные |
образования, |
|
симфизит, |
|
сакроилеит, |
постлучсвая |
жировая |
||
дегенерация, реконверсия костного мозга); |
|
|
|
М |
|
|
||||
4) |
структуры |
(структурность, |
отек, |
инфильтрация, |
абсцессы, |
травмати |
||||
ческие |
изменения, |
объемные |
образования), |
включая |
мышцы |
тазового |
дна |
|||
и анальный сфинктер; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5) |
основание |
полового члена, бульбоуретральные железы, мошонка |
и |
яички |
||||||
(если вошли в зону сканирования). Наличие пахово-мошоночных грыж; |
|
|
|
|||||||
6) |
подкожно-жировая клетчатка и кожа. |
Постоперационныс |
рубцы. |
Грыжи |
||||||
белой линии. |
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
VI. |
Заключение: |
|
|
|
|
|
лч,, |
|
|
|
1)собственно заключение МР-исследования;
2)оценка динамики в сравнении с предыдущим МР-исследованием;
3)рекомендации после МР-исследования;
4) |
дата, подпись, Ф.И.О. врача. |
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|||||
Перед описательной частью заключения желательно указать: |
|
|
|
||||||||||||
а) |
|
методики, |
которые |
использовались |
при |
исследовании |
(Т2-ВИ, |
Т1-ВИ, |
|||||||
ДВИ, |
ДКУ, МРС) с подробным отражением параметров сбора данных (толщина |
||||||||||||||
срезов, |
|
пространственное |
разрешение, |
фазировка, |
контрастные |
вещества, |
вре |
||||||||
менное разрешение, объем и скорость введения контрастного вещества и др.); |
|
|
|||||||||||||
б) |
клиническую |
ситуацию |
и |
цель |
исследования |
(уровень и |
динамика |
ПСА, |
|||||||
данные ПРИ. сроки и результаты биопсии, проведенное лечение и т.д.). |
|
|
|
||||||||||||
Далее |
приводим |
примеры |
формулирования |
|
заключений |
по |
результатам |
||||||||
МРТ мужского малого таза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пример № 1. Норма малого таза (патологических изменений не выявлено). |
|
||||||||||||||
Пример формулирования заключения МРТ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
На |
|
серии |
MP-томограмм |
(Т1-ВИ, |
Т2-ВИ, |
ДВИ, |
с использованием |
функ |
|||||||
ции подавления |
сигнала |
от |
жировой |
ткани) |
в |
трех |
плоскостях |
получены |
изо |
бражения малого таза.
Мочевой пузырь сниженного наполнения (на момент исследования), вну трипросветных образований не выявлено. Стенки не утолщены. Дистальные
Рис. 15.1. Пациент П., 20 лет. Уровень ПСА — 1,7 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
463 |
|||||||
отделы |
мочеточников |
не |
расширены. |
|
||||
Конкрементов |
в полости |
мочевого пузы |
|
|||||
ря |
и |
дистальных |
отделах |
мочеточников |
|
|||
не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
||
|
Предстательная |
железа размерами до |
|
|||||
32*35х27 мм (вертикальный |
х |
попереч |
|
|||||
ный х передне-задний), объемом 16 см3, |
|
|||||||
имеетти |
личную |
форму. |
Периферическая |
|
||||
зона толщиной до 7 мм, структура ее |
|
|||||||
однородная, |
интенсивность |
МР-сигнала |
|
|||||
на |
Т2-ВИ |
не |
изменена. |
Переходная |
|
|||
и |
центральная |
зоны железы |
не |
увеличе |
|
|||
ны. На ДВИ (1100 с/мм2) участков повы |
|
|||||||
шенного |
МР-сигнала |
со |
сниженным |
|
||||
ИКД в железе не выявлено. Наружные |
|
|||||||
контуры |
простаты |
ровные |
и |
четкие, |
|
|||
капсула |
не |
утолщена, |
экстракапсуляр- |
|
ной экстензии не выявлено.
Семенные пузырьки симметричные, обычного наполнения. Стенки их не утолщены. Содержимое пузырьков простое жидкостное, однородное, гиперин тенсивное на Т2-ВИ и гипона TI-ВИ. Семявыносящие протоки не расширены.
Стенка прямой кишки не утолщена, внутрипросветных образований не выявлено. Наружные контуры стенки прямой кишки ровные и четкие. Паравезикальная и параректальная клетчатка не изменена.
Лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в полости таза не выявлено. Очагово-инфильтративных изменений в костях не выявлено.
Заключение: MP-признаков патологических изменений органов таза не выявлено.
Пример № 2. Аномалия.
Пример формулирования заключения МРТ
Мочевой пузырь умеренно наполнен, внутрипросветных образований не выявлено. Устье и дистальный отдел правого мочеточника четко не определя-
. Т2-ВИ сагиттально |
6. T2-BI/I аксиально |
Рис. 15.2. Пациент Б., 20 лет. Уровень ПСА —1,6 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
464 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений. |
|
|
д. T1-FS-BI/I аксиально |
|
|
|
|
|
|
е. Карта ИКД |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
Рис. 15.2. Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ются. |
Дистальный |
отдел |
левого |
мочеточника |
не |
расширен, устье |
|
его |
располо |
|||||||||||
жено типично. Конкрементов в полости мочевого |
|
пузыря |
и |
дистальном |
отделе |
|||||||||||||||
левого мочеточника не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Предстательная |
железа |
асимметричная |
|
за |
|
счет |
уменьшения |
размеров |
||||||||||||
правой |
доли. |
Общие |
размеры |
простаты |
до |
28x30x25 |
мм |
(вертикальный |
х |
|||||||||||
х поперечный х передне-задний), |
объемом |
11 |
см3. |
В |
правой |
доле |
перифериче |
|||||||||||||
ская |
зона |
не |
дифференцируется. |
Периферическая |
зона |
левой |
доли |
толщиной |
||||||||||||
до 7 |
мм, |
однородная, |
интенсивность |
MP-сигнала |
от |
нее |
диффузно |
снижена |
||||||||||||
на Т2-ВИ. Переходная |
и |
центральная |
зоны |
железы |
не |
увеличены. |
На |
ДВИ |
||||||||||||
(1100 |
с/мм2) |
участков |
повышенного MP-сигнала |
и |
снижения |
ИКД |
в |
простате |
||||||||||||
не выявлено. Наружные контуры простаты четкие и минимально неровные. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Значительно расширены и заполнены белковым |
содержимым |
оба |
семявыно |
|||||||||||||||||
сящих протока. Правый семенной пузырек имеет |
малые |
размеры |
(1.5x0,5 |
см), |
||||||||||||||||
стенки его не утолщены. Левый семенной пузырек не визуализируется. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
В |
зоне |
|
сканирования |
частично |
визуализированы |
органы |
|
забрюшинно |
||||||||||||
го пространства. Правая почка и правый мочеточник в типичном месте не |
|
|
|
|
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
465 |
определяются. На уровне позвонка L2 в ложе правой |
почки имеется |
|
допол |
|||||||||||
нительное продольно вытянутое образование размерами 1,5x1,0x0,5 см, |
изо- |
|||||||||||||
интенсивное мышечной ткани, — вероятно, аплазированная правая |
|
почка. |
||||||||||||
Окружающая его клетчатка не изменена. <...> |
|
|
|
|
|
[ |
|
|
||||||
Заключение: |
MP-признаки |
сочетанной |
аномалии |
мочеполовой |
системы |
|||||||||
(гипоплазия правой доли |
ПЖ, |
аплазия |
|
правого |
семенного |
пузырька, |
аплазия |
|||||||
правой |
почки, |
аплазия |
правого |
мочеточника). |
MP-картина |
стриктуры |
дис |
|||||||
тальных отделов обоих семявыносящих протоков |
с их |
престеногическим |
рас |
|||||||||||
ширением. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пример № 3. Хронический простатит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Пример формулирования заключения МРТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
В |
периферической |
|
зоне |
ПЖ |
определяются |
нечеткие |
и |
клиновидные |
||||||
участки |
сниженного |
MP-сигнала |
на |
Т2-ВИ. |
изоинтенсивные |
на |
|
Т1-ВИ, |
||||||
преимущественно |
без |
четкого |
повышения |
|
MP-сигнала |
на |
ДВИ |
1000 |
|
с/мм2, |
ИКД в которых снижен до 0,91х Ю-3 мм2/с — более вероятны |
фиброзно-вос |
палительные изменения. В проекции 5 ч условного циферблата |
в перифери |
ческой зоне средней трети левой доли имеется слабое повышение сигнала на |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
466 |
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования закл. |
|
||||||||||
ДВИ |
1000 |
с/мм2 |
на |
протяжении |
4 мм |
без |
локального |
понижения |
ИКД |
(около |
||||
до |
0,9х |
10~3 |
мм2/с). ИКД |
в |
неизмененном |
отделе |
периферической |
зоны |
||||||
(в проекции 1 ч условного циферблата) — 1,6х I0-3 мм2/с. <...> |
|
|
|
|
|
|||||||||
Заключение: |
MP-картина |
диффузных |
изменений в |
периферической |
зоне |
|||||||||
ПЖ |
(более вероятны |
фиброзно-воспалительные |
изменения |
по |
типу хрониче |
|||||||||
ского |
простатита, |
PI-RADS 3). |
MP-картина |
очага |
PI-RADS |
3 |
в |
перифериче |
ской зоне средней трети левой доли предстательной железы.
Комментарий: на фоне воспалительных изменений в проекции 5 ч условного циферблата нельзя полностью исключить наличие рака. Рекомендованы ДКУ и динамический контроль после противовоспалительного лечения.
Пример № 4. Хронический простатит. Киста. Пример формулирования заключения МРТ
ПЖ не увеличена (40х35х52 мм — вертикальный х передне-задний х попе речный), объемом 36 см3, не пролабирует в полость мочевого пузыря.
Рис. 15.4. Пациент, 61 год. Уровень ПСА — 3,8 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
467 |
и. ДКУ
Рис. 15.4. Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
468 |
|
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|||||||||||
Простатическая |
часть |
уретры |
дугообразно |
|
отклонена |
дорсально, |
|
слизи |
|||||||
стая |
и |
подслизистая оболочка ее не изменена. Срединно сзади от уретры |
|||||||||||||
определяется каплевидной формы |
белковое |
кистозное |
образование |
с |
чет |
||||||||||
кими |
и |
ровными |
контурами |
размерами 11x7x8 мм, гиперинтенсивное на |
|||||||||||
Tl-FS-ВИ, |
не |
накапливающее |
контрастное |
|
вещество |
— |
более |
вероятна |
|||||||
белковая |
киста |
маточки |
простаты. |
Периферическая |
зона |
простаты |
|
толщи |
|||||||
ной |
до |
11 мм, диффузно изменена за счет наличия нечетких и |
линейных |
||||||||||||
участков |
минимально |
сниженного |
МР-сигнала |
на Т2-ВИ и |
изо- |
на |
Т1-ВИ, |
||||||||
изо- |
на |
ДВИ 1000 с/мм2, без снижения ИКД; динамическое контрастиро |
|||||||||||||
вание |
демонстрирует |
диффузное |
повышение |
васкуляризации |
(отрицатель |
||||||||||
ный |
результат |
ДКУ) |
— |
признаки |
фиброзно-воспалительных |
|
изменений |
||||||||
(PI-RADS 2). Капсула прослеживается четко, не утолщена, без признаков |
|||||||||||||||
экстракапсулярной экстензии. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Заключение: |
|
MP-признаки |
|
фиброзно-воспалительных |
|
изменений |
|||||||||
в |
периферической |
зоне |
ПЖ |
(PI-RADS |
2). |
MP-признаки |
белковой |
кисты |
маточки ПЖ.
Комментарий: диффузное повышение васкуляризации, не соответствую щее очагам на Т2-ВИ и ДВИ, наиболее вероятно обусловлено воспалительными изменениями. Именно поэтому так высока значимость получения качественных Т2-ВИиДВИ.
Пример № 5. Абсцесс простаты.
Пример формулирования заключения МРТ
|
<...> |
ПЖ |
в |
размерах не |
увеличена |
(около 3,1x3,9x5,5 |
см), |
объемом |
|||||
около |
35 |
см-\ |
Зональная |
дифференцировка |
четко |
|
не |
прослеживается. |
|||||
МР-структура простаты изменена за счет наличия интрапростатических |
|
|
|
|
|||||||||
жидкостных |
скоплений, |
распространяющихся |
через |
|
дефекты |
капсулы |
|||||||
в |
парапростатическую |
клетчатку. |
Наружные |
контуры |
их |
четкие |
за |
счет |
|||||
псевдокапсулы; |
|
содержимое |
неоднородное, |
преимущественно |
изогипо |
||||||||
интенсивно на ДВИ 1000 с/мм2, гиперна Т2-ВИ и гипона Т1-ВИ. |
|
|
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 15.5. Пациент Л„ 40 лет. Уровень ПСА — 9,5 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...
в. Т2-ВИ аксиально |
> < 1 |
глТ1-ВИ'аксиально |
|
|
|
|
Рис. 15.5. Окончание |
|
|
|
|
|||
В полостях |
кистозных |
участков |
|
имеются |
уровни |
седиментации |
и пузырек |
||||
свободного |
газа. |
В |
переднем |
отделе |
железы |
визуализируется |
овоидной |
||||
формы |
жидкостное |
образование |
с |
утолщенной стенкой и |
нечеткими |
кон |
|||||
турами |
размерами |
до |
1,8*1,7* |
1,7 |
см, с |
гиперинтенсивным |
содержимым |
на |
ДВИ 1000 с/мм2, ИКД снижен до 0,4* 10-3 мм2/с — более вероятно гнойное
содержимое. |
Окружающая |
простату |
клетчатка |
отечная. |
|
Жидкостной |
ком |
|||||||
понент |
в |
левом |
отделе |
парапростатической |
клетчатки |
распространяется |
||||||||
до переднелевого отдела прямой кишки |
(в проекции |
2 |
ч |
условного |
|
цифер |
||||||||
блата), где локально утолщены стенки кишки, |
а |
также |
имеется |
|
участок |
|||||||||
истончения мышечной стенки (на расстоянии 5 |
см |
от |
ануса) |
— |
возможно |
|||||||||
наличие CBI1ша. <.1> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Заключение: |
MP-картина |
абсцессов |
ПЖ. |
MP-признаки |
формирования |
свища между просветом прямой кишки и абсцессом простаты слева.
Комментарий: стенки свищей более четко контурируются при контрастированшк
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
470 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
||||
Пример № 6. Доброкачественная гиперплазия ПЖ. |
|
||||
Пример формулирования заключения МРТ |
|
|
|||
<...> |
ПЖ размерами |
4,8><3,8^3,5 см, объемом 33 см3. Треугольник мочевого |
|||
пузыря смешен кверху. |
Транзиторная |
зона |
железы увеличена |
(до 4,0x3,5x3,3 см) |
|
за счет |
билатеральных |
узлов с |
четкими |
гипоинтенсивными |
контурами (псев |
докапсулы), без локального ограничения диффузии. При динамическом кон
трастировании узел |
левой |
доли |
постепенно |
накапливает |
контрастное |
вещество |
||||||||||
на 60%. Контралатеральный аденоматозный узел (правой доли) |
|
удерживает |
||||||||||||||
контрастное |
вещество в |
фазе |
плато |
(до |
150%). |
На |
отсроченных |
постконтраст |
||||||||
ных |
изображениях |
железистый |
узел |
гиперплазии |
гипоинтенсивен |
по |
отноше |
|||||||||
нию |
к остальной |
ткани |
простаты. |
Периферическая |
зона |
|
простаты |
толщиной |
||||||||
до 8 |
мм, |
неоднородная |
за |
счет |
нечетких |
и |
клиновидных |
|
участков |
сниженного |
||||||
MP-сигнала на Т2-ВИ, изона ДВИ 1000 с/мм2, полого и |
незначительно нака |
|||||||||||||||
пливающих |
контрастное |
вещество, |
— |
более |
вероятны |
фиброзно-воспалитель |
||||||||||
ные изменения (по типу хронического простатита). <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Заключение: |
MP-признаки |
|
доброкачественной |
|
гиперплазии |
|
переходной |
|||||||||
зоны |
ПЖ. |
MP-признаки |
|
фиброзно-атрофических |
изменений |
в |
перифериче |
ской зоне ПЖ (по типу хронического воспаления). P1-RADS 2.
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
г. Карта ИКД
Рис. 15.6. Пациент П„ 61 год. Уровень ПСА — 8 нг/мл. ДГПЖ
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
471 |
зоне; необходимо ориентироваться псевдокапсул, которые хорошо Т2-ВИ;
•особое внимание при анализе д
впереходной зоне, с оценкой чет нала на ДВИ и ИКД.
четкость контуров и наличие ei лизируются на качественных
деляется атипичным узелкам ти онтуров и интенсивности сиг-
Пример № 7. Очаг градации Pi
ll ример формулирования заключения
<...> В проекции 8-9 ч условного циферблата в периферической зоне средней трети (PZpl middle) правой доли простаты определяется овоидный
а. Т2-ВИ аксиально, средняя треть ПЖ |
б. ДВИ 1000 с/мм2, средняя треть ПЖ |
Рис. 15.7. Пациент, 71 год. Уровень ПСА — 6,1 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
472 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
ж. ДКУ, картирование максимального контрастирования
Рис. 15.7. Продолжение
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
473 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
474 |
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений..: |
||||||||||
участок |
размерами до |
7^6 |
мм, |
с |
четкими |
контурами, со |
сниженным |
сигналом |
||||
на Т2-ВИ, с минимально повышенным сигналом |
на |
ДВИ |
(I000 |
с/мм2), со сни |
||||||||
женным ИКД до 0,75х 10--3 |
мм2/с (против 1,4х 10—3 мм2/с в контралатеральном |
|||||||||||
отделе |
периферической зоны), |
прилежащий |
к |
капсуле |
простаты. |
При ДКУ |
||||||
этот |
участок |
накапливает |
контрастное вещество |
одновременно с |
окружаю |
|||||||
щей |
тканью |
простаты, |
без |
очаговой |
гиперваскуляризации |
(отрицательный |
||||||
результат ДКУ) |
— |
очаг |
градации |
PI-RADS |
3. |
Признаков |
экстракапсулярной |
|||||
экстензии не выявлено. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Заключение: |
MP-картина |
очага |
градации |
PI-RADS 3 в |
периферической |
|||||||
зоне средней |
трети |
правой |
доли (PZpl middle) ПЖ. MP-признаков экстракап |
|||||||||
сулярной экстензии не выявлено. ДГПЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Комментарии: |
|
|
|
|
|
|
▼ |
|
|
|
•этот клинический случай демонстрирует использование методики ДКУ для дифференциальной диагностики очагов;
•в данном примере градация очага по Т2-ВИ 4 балла;
•по ДВИ градация очага — 3 балла (так как не выявлено значимого повы шения сигнала на ДВИ 1000 с/мм2). ИКД умеренно снижен. Поэтому показано использование методики ДКУ. Результат ДКУ отрицательный. Следовательно, суммарная градация очага по PI-RADS — 3;
•указанные изменения в очаге неспецифичны и могут соответствовать высокодифференцированному раку, гранулематозному воспалению, участ ку фиброза с обызвествлением. Наличие обызвествления может объяс нить низкие значения ИКД в очаге.
Пример № 8. |
Рак простаты Т2-градапии (очаг градации PI-RADS 4). |
Пример формулирования заключения МРТ |
|
< ...> ПЖ |
размерами до 3,5х3,8х2,8 см, имеет овоидную форму, объемом |
19,3 см3. В области простатической уретры имеется воронкообразный дефект (предпузырь) — состояние после трансуретральной резекции простаты. Периферическая зона простаты толщиной до 11 мм, имеет преимуществен-
Рис. 15.8. Пациент И., 65 лет. Уровень ПСА — 2,3 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
475 |
в. Карта ИКД |
г. Т2-ВИ коронально |
д. Т2-ВИ сагиттально |
е. H-FS-ВИ аксиально |
Рис. 15.8. Окончание |
|
но однородную МР-структуру,д;ипсринтенсивная |
наТ2-ВИ. В проекции 2 ч |
условного циферблата периферической зоны основания простаты (PZa basis)
определяется участок |
повышенного |
MP-сигнала |
на |
ДВИ, |
со |
сниженным |
||
ИКД (до 0,39х |
10-з мм2/с): |
общими размерами до 6Х7*7 мм. ИКД в кон |
||||||
тралатеральном отделе периферической зоны — 1,8х10-3 |
мм2/с. |
Капсула |
||||||
прослеживается |
четко, |
не |
утолщена, |
без признаков |
экстракапсулярной экс |
|||
тензии. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: |
MP-картина |
очага градации PI-RADS |
4 в |
периферической |
||||
зоне основания |
левой |
доли ПЖ. |
MP-признаки |
состояния |
после |
трансуре |
тральной резекции ПЖ.
Рекомендована консультация онколога-уролога.
Комментарии: в данном примере использование методики ДКУ не изменит общую градацию PI-RADS очага, но поможет оценить его васкуляризацию и более точно оценить другие структуры малого таза. При прицельной биопсии проста ты подтверждено наличие низкодифференцированной аденокарциномы с суммой Gleason 9 (4+5).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
476 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
Пример № 9. Рак простаты Т2-градации на фоне воспаления (очаг градации PI-RADS 4).
Пример формулирования заключения МРТ
<...> ПЖ размерами до 3,0хЗ,9х4.1 см, объемом 24 см3, имеет овоидную
форму, структура ее неоднородная за счет незначительных проявлений добро
качественной |
гиперплазии. |
|
Периферическая |
зона |
простаты |
толщиной |
до |
||||||||
9 мм, имеет |
диффузно |
сниженный |
|
MP-сигнал на Т2-ВИ, изоинтенсивна на |
|||||||||||
TI-ВИ. |
В |
проекции |
7 |
ч |
условного |
|
циферблата |
периферической |
зоны |
сред |
|||||
ней |
трети |
простаты |
определяется |
участок |
повышенного |
МР-сигнала |
на |
ДВИ |
|||||||
(1000 |
с/мм2), |
со |
сниженным |
ИКД |
|
(до 0,53x10-3 |
мм2/с), |
общими |
размерами |
||||||
до 8x13x10 мм (передне-задний х |
поперечный |
х вертикальный), |
локально |
||||||||||||
интенсивно |
и |
быстро |
накапливающий |
контрастное вещество на 200% (поло |
|||||||||||
жительный |
результат |
ДКУ). |
ИКД |
в |
контралатеральном |
отделе |
перифериче |
ской зоны — 1,17х10~3мм2/с. Остальные отделы периферической зоны имеют
а. Т2-ВИ аксиально |
6. ДВИ 1000 с/мм2 |
Рис. 15.9. Пациент П.т 49 лет. Уровень ПСА — 12 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
477 |
|
Д. ДКУ |
|
е. ДКУ |
|
|
|
|
Рис. 15.9. Окончание |
|
|
|
диффузно |
сниженный |
МР-сигнал |
на Т2-ВИ, изоинтенсивны |
на ДВИ, |
без |
значимого |
снижения |
ИКД. Капсула |
прослеживается четко, не |
утолщена, |
без |
признаков экстракапсулярной экстензии. <..^>
Заключение: MP-картина очага градации PI-RADS 4 в периферической зоне средней трети правой доли ПЖ — высокая вероятность рака простаты.
Комментарии: использование методики ДКУ не изменило градацию PI-RADS очага по данным ДВИ, которая является приоритетной методикой для пери ферической зоны. Необходимо детально собирать анамнез, так как диффузное снижение сигнала на Т2-ВИ в простате наблюдается у пациентов, которым проводится гормонотерапия. При прицельной биопсии выявлена аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T2bN0M0.
Пример стандартизированного протокола заключения мпМРТ ПЖ (с исполь зованием критериев PI-RADSv2.1) для пациента П., 49 лет.
Ф.И.О. пациента:П.
Дата рождения пациента:________196_ г.
Дата исследования: |
01.01.201 г. |
Номер исследования!12345 Уровень ПСА в крови от_ 20_ г.: обший_12_ нг/мл; свободный нг/мл.
Динамика уровня ПСА:________ рост ПСА с 6 до 12 нг/мл за 10 мес____________________
Дата биопсии; ^фе проводилась
Результат биопсий: зона простаты, %, сумма Gleason
Данные предыдущею М Р-исследования:________ не проводилось Проведенное лечение (объем, дата начала и окончания):
Цель МР-исследования (указывается урологом): _____________ уточнение локализации
опухоли,стадироваиие_________________________________________________________
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
478 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заклю |
Результаты МР-исследования: Размеры простаты:
Вертикальный______41____ мм, Поперечный_____ 39__ мм,
|
|
|
Передне-задний 30 мм, |
|
|
|
|
|
||||
Объем простаты_____ 24 см3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Плотность ПСА (PSAD):_________ 0,5 |
НГ/(МЛ X см3) |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализа |
Латерально |
Промежуточ |
Транзитор- |
Транзитор- |
Промежуточ |
Латерально |
|
|||||
ция |
(справа) |
|
ная часть |
ная зона |
ная зона |
ная часть |
|
(слева) |
|
|||
|
|
|
|
(справа) |
(справа) |
(слева) |
(слева) |
|
|
|
||
Семенные |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
пузырьки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание |
2 |
|
|
|
2 |
|
2 |
|
2 |
2 |
|
|
простаты |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
4 |
|
|
|
4 |
|
2 |
|
. 2 |
2 |
|
|
треть про |
|
|
|
|
|
|
||||||
статы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхушка |
|
|
|
|
2 |
|
2 ж |
2 |
2 |
|
|
|
простаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сфинктер |
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ зоны |
|
Т2-ВИ |
ДВИ |
|
ДКУ |
Размеры очага, мм |
|
Градация |
|
|||
простаты |
|
|
|
|
|
|
(серия и № изображения) |
|
PI-RADS |
|
||
PZpl + PZpm (сред |
|
3 |
4 |
|
+ (положи |
8^13x10 мм (ДВИ, № 12) |
|
4 |
|
|||
няя треть справа) |
|
|
тельно) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(не более пяти очагов)
Оценка парапростатических изменений: Клетчатка: не изменена.
Семенные пузырьки:
правый __ N левый N
Наружный сфинктер N Шейка мочевого пузыря N Прямая кишка N
Стенка таза N
Измененные лимфатические узлы (группа, размеры, некроз, конгломерат): не увеличены, MP-структура не изменена.
Оценка костных структур: очаговых образований не выявлено, гие изменения: отсутствуют.
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
479 |
Оценка динамики в сравнении с предыдущими МР-исследованиями:
ставлены.
Рис. 15.10. Разделение ПЖ и семенных пузырьков на секторы по PI-RADSv2. PZ — пери ферическая зона; CZ — центральная зона; TZ — транзиторная зона; US — уретра; AFS — передняя фибромускулярная строма (согласно Turkbey В., Rosenkrantz А.В., Haider М.А. et al.,
—
Комментарии по предоставлению отчета по системе Pl-RADSv2.
•При формулировании заключения MP-исследования по системе PI-RADSv2
встандартизированной схеме указывают характеристики очага (-ов), сектор (-ы) ПЖ, баллы от 1 до 5 (полученные при анализе Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ). Градации от 1 до 5 присваиваются определенным признакам, что соответствует степени уверенности радиолога в той или иной гипотезе. Эти градации соответствуют накопленным знаниям и достоверности признаков МРТ в диагностике РПЖ и выставляются согласно руковод ству PT-RA DSv2.1 [908а].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
480 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключен |
Суммарные градации P/-RADSv2.1.
•Градация / — очень низкая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.
•Градация 2 — низкая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.
•Градация 3 — данные, подозрительные на клинически значимый рак про статы.
•Градация 4 — вероятно наличие клинически значимого РПЖ.
•Гоадация 5 — высокая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.
Пример № 10. |
Пример |
шаблона |
стандартизированного заключения |
мпМРТ |
||||
для оценки изменений ПЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделение лучевой диагностики |
|
|
|
|
|||
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (1.5Т 24 Ch) |
|
|
||||||
Ф.И.0. пациента: |
|
ПСА (от_______ ) = __ |
__нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Год рождения (возраст, лет) |
Динамика ПСА: предыдущие данные |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Дата исследования: |
|
ПРИ (от__________ |
): данные |
|
|
|
||
|
|
|
||||||
Биопсия (от_________ ): |
Проводимое ранее лечение (антигормональная терапия, |
|||||||
данные биопсии (общее число |
операции, облучение): дата |
|
|
|
|
|||
вколов, место вкола, SG, %) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Технические особенности: аппарат 1,5 Тл |
(24 |
канала) |
с |
эндоректальной |
||||
катушкой или без нее (тип: |
баллонная или жесткая), для баллонной — напол |
|||||||
нение (воздушное |
или жидкостное), получены |
Т2-ВИ |
простаты |
в |
трех |
плоско |
||
стях, TI-ВИ, ДВИ, ДКУ (с |
гадовистом |
1,0-10,0 |
мл) в |
соответствии с |
рекомен |
|||
дациями Pl-RADSv2.1. |
|
w |
|
|
|
|
|
|
На полученных изображениях: |
|
|
|
|
|
|
Объем простаты (по формуле эллипсоида):см3.
Гиперпластические изменения соответствуют___________ типу по Wasserman (2006).
Другие изменения |
в виде |
локального |
увеличения |
(кисты, |
|
гиперплазия, |
|||||||
инфильтрация) |
|
или |
уменьшения |
различных |
зон |
простаты |
(атрофия, рубцева |
||||||
ние, отсутствие дифференцировки ПЗ на фоне выраженного увеличения ТЗ). |
|
|
|||||||||||
Наиболее |
подозрительные очаги |
на клинически значимый рак |
(не более |
||||||||||
четырех для PI-RADS 4—5). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сектор |
|
Размер (акси- |
|
Pl-RADSv2 (баллы, сумма) |
|
|
Экстрапроста- |
||||||
|
|
ально: серия |
Т2-ВИ |
ДВИ |
|
ДКУ |
Итоговая гра |
|
тическая экс |
||||
|
|
и № среза*) |
|
|
|
тензия (+/-) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
дация PI-RADS |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
„(индексный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Для ПЗ на ДВИ, для ТЗ на Т2-ВИ.
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
481 |
|
К |
заключению МРТ прилагается схема разделения ПЖ и семенных |
пузырь |
ков на секторы (по PI-RADSv2.1) с указанным на ней очагом. |
|
|
Признаки экстрапростатической экстензии (не) обнаружены в виде: |
|
|
• асимметрии или инвазии сосудисто-нервных пучков; |
|
|
• |
выбухания контура простаты; |
|
• неправильности или звездчатости (спикулообразности) края; |
|
|
• |
облитерации ректопростатических углов; |
|
• контакта опухоли и капсулы железы на протяжении более 1,0 см; |
|
|
• |
прерывания капсулы; |
|
• явного тканевого компонента в жировой клетчатке; |
|
|
• явной инвазии стенки мочевого пузыря; |
|
|
• явной инвазии стенки прямой кишки; |
|
|
• явной инвазии стенки таза. |
|
Признаки везикулярной инвазии (не) обнаружены в виде:
• очагового или диффузного снижения интенсивности МР-сигнала;
• патологического контрастирования в просвете и/или вдоль семенного пузырька;
• сокращения диффузии;
• облитерации клетчаточных пространств между основанием простаты
исеменными пузырьками;
•явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.
Лимфатические узлы (паховые, запирательные, наружные подвздошные,
внутренние |
подвздошные, |
общие |
подвздошные, |
параректальные, |
преса- |
кральные, |
а также паракавальные, |
парааортальные, |
бифуркационные) |
(не) |
|
увеличены: размер (более 8 мм |
в поперечнике), |
контуры (звездчатость), |
|||
форма (асимметричность), |
структура |
(некроз, облитерация ворот) и контра |
|||
стирование. |
|
|
|
|
|
Кости таза, позвоночника не имеют очаговых структурных изменений,
соответствующих |
метастатическому |
поражению |
(определяются |
множе- |
||||||
ственные/единичные |
очаги |
инфильтрации |
костного |
мозга |
и/или |
остео |
||||
склероза, |
которые |
наиболее |
вероятно |
соответствуют |
метастатическому |
|||||
поражению). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: выявленные |
очаги |
в ПЖ |
соответствуют |
клинически |
значимо |
|||||
му раку с (крайне малой вероятностью, |
малой вероятностью, |
неоднозначной, |
||||||||
высокой |
вероятностью, крайне |
высокой) |
вероятностью. |
Поражение |
локализу |
ется в правой/левой доле (в обеих долях) — см. схему. Признаки распростра
ненности не выявлены (выявлены признаки |
экстракапсулярной экстензии, |
||||||||||
везикулярной |
инвазии). |
Имеются |
признаки |
поражения |
лимфатических |
узлов, |
|||||
а также костей таза (не обнаружено). |
|
|
|
|
|
|
|||||
«__ »20_____________г. |
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|||
Пример № 11. Постбиопсийные изменения. |
|
|
|
|
|||||||
Пример формулирования заключения МРТ |
|
|
|
|
|||||||
<...> Транзиторная зона железы увеличена |
за счет |
аденоматозных |
изме |
||||||||
нений. |
Вся |
периферическая |
зона |
имеет |
|
участки |
неоднородно-сниженного |
||||
МР-сигнала |
на |
Т2-ВИ. |
На |
TI-ВИ |
визуализируются |
линейно-клиновидные |
|||||
участки |
повышенного сигнала |
(геморрагия). В |
проекции 7 |
ч условного |
цифер |
блата периферической зоны средней трети (PZpm middle) ПЖ определяется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
482 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений.^ |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2- |
ально |
в. Т2-ВИ коронально |
г. Т1-ВИ аксиально |
д. Карта ИКД |
е. ДВИ 1000 с/мм2 |
Пациент, 70 лет. Уровень ПСА — 7.4 нг/мл. Клиническая ситуация: состояние после Ж 3 нед назад. Гистологически выявлена аденокарцинома обеих долей с суммой
Gleason 6 (3+3)
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
483 |
||
локальный участок повышенного МР-сигнала |
на ДВИ |
(1000 |
с/мм2) со сни |
женным ИКД (до 0,86х10-3 мм2/с) размерами |
6x5 мм. |
ИКД |
в неизмененной |
периферической зоне — 1.6x10-3 мм2/с. Капсула простаты четкая и ровная.
Признаков экстракапсулярной |
экстензии не выявлено. |
Окружающая |
клетчат |
|||||
ка без признаков отека. <...> |
|
|
|
|
|
|
||
Заключение: |
MP-картина |
постбиопсийных |
изменений |
ПЖ. |
Локальный |
|||
очаг |
ограничения |
диффузии |
в |
периферической |
зоне |
средней трети правой |
||
доли |
простаты. |
MP-признаков |
экстракапсулярной |
экстензии, |
поражения |
лимфатических узлов и костей не выявлено. ДГПЖ.
Комментарии:
•в связи с тем, что имеются постбиопсийные изменения, градация измене ний по P1-RADS затруднительна и зачастую некорректна;
•так как опухолевое заболевание патоморфологически верифицировано, то цель проводимой МРТ — стадирование опухолевого процесса;
•объем опухолевого поражения может быть слишком малым для обнаруже ния с помощью МРТ и других методик лучевого обследования (Т1 -стадия рака);
•очаг в правой доле ПЖ может быть как опухолевым узлом, так и неболь шим участком геморрагии;
•косвенно объем поражения можно определить по количеству и располо жению положительных биоптатов, а также по протяженности опухоли в каждом столбике биопсийного материала;
•применение методики ДКУ не изменит заключение МРТ и тактику лече ния (так как гистологически имеется подтверждение поражения обеих долей простаты и не выявлено экстракапсулярной экстензии и метаста зов при МРТ).
Пример № 12. Очаг градации PI-RADS 4 в переходной зоне. Пример формулирования заключения МРТ
< |
|
...> |
В |
переднем отделе транзиторной |
зоны |
основания |
преимуществен |
|||||||
но |
левой |
доли ПЖ |
(в |
проекции |
11—2 |
ч |
условного |
циферблата; |
TZa+AS |
|||||
basis) |
определяется |
неправильной |
формы |
участок |
размерами |
14x10x8 мм, |
||||||||
с |
нечеткими |
контурами, |
сниженным |
сигналом |
на |
Т2-ВИ, |
повышенным |
|||||||
сигналом |
на |
ДВИ |
(1000 |
с/мм2), |
со |
сниженным |
ИКД |
(до |
0,54х]0-з |
мм2/с |
||||
против |
1,2х |
Ю-з мм2/с |
в контралатеральном правом отделе), с признаками |
|||||||||||
распространения на фибромускулярную строму. При ДКУ участок |
быстро |
|||||||||||||
накапливает |
контрастное |
вещество |
на |
65% |
с |
последующим |
его |
пологим |
замедленным вымыванием в течение 4 мин (фаза плато). Признаков экс тракапсулярной экстензии не выявлено. <...>
Заключение: MP-картина очага градации PI-RADS 4 в переднем отделе транзиторной зоны и фибромускулярной стромы (TZa+As) на уровне основа ния ПЖ, без?;признаков экстракапсулярной экстензии.
Комментарии:
• данный клинический случай демонстрирует доминирование методики Т2-ВИ для транзиторной зоны. По данным Т2-ВИ очаг характеризуется нечеткостью контуров со структурой по типу растертого угля. По ДВИ градация PI-RA DS 4 {однако данные изменения также могут наблюдаться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
484 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
а. Т2-ВИ аксиально, верхушка ПЖ
в. Т2-ВИ аксиально, основание ПЖ |
г. ДВИ 1000 с/мм?, верхушка ПЖ |
Рис. 15.12. Пациент, 76 лет. Уровень ПСА — 9,3 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
4i |
Рис. 15.12. Продолжение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
486
м.Схема расположения очагов
Рис. 15.12. Окончание
вузлах гиперплазии, которые должны быть более округлые и с псевдо капсулами, в отличие от данного участка). Хотя очаговая повышенная васкуляризированность очага при ДКУ формально не повышает градацию P1-RADS (необходимо помнить, что накопление контрастного вещества
вузле гиперплазии не является положительным результатом ДКУ), тем не менее такая локальная асимметричность контрастирования укрепля ет мнение о патологическом характере очага. Очаг распространяется на область фибромускулярной стромы, которая в норме имеет сниженный сигнал на Т2-ВИ и ДВИ, средние значения ИКД;
•новообразования, расположенные в передних отделах простаты, не паль пируются и трудно определяются при УЗИ. Как правило, при биопсии данная область не входит в зону интереса. В таких случаях необходимо
^рассматривать возможность проведения прицельной биопсии;
• при прицельной биопсии выявлена аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7(3+4). Стадия T2bN0M0.
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|
{487 |
||
Пример № 13. Два очага PI-RADS в ПЖ. |
|
|
|
|
Пример формулирования заключения МРТ. |
|
|
|
|
<...> В переднем отделе транзиторной |
зоны |
основания |
простаты (в |
про |
екции 10-2 ч условного циферблата, |
TZa) |
определяется |
овоидный |
уча |
сток общими размерами 16х |
19х |
15 мм, с частично дифференцируемой |
||||||||||||||||
псевдокапсулой. |
Участок |
имеет |
|
сниженный MP-сигнал на Т2-ВИ, изоги- |
||||||||||||||
пер- |
на |
ДВИ |
(1000 |
с/мм2) |
со |
сниженным |
ИКД |
до |
0,68х 10-з |
мм2/с |
(против |
|||||||
1, Iх 10-3 мм2/с в железистом |
узле гиперплазии), полого накапливающий кон |
|||||||||||||||||
трастное |
вещество |
на |
100% |
(отрицательный |
результат |
ДКУ) |
— |
очаг |
градации |
|||||||||
PI-RADS 3. Данные изменения |
более |
вероятно соответствуют |
стромальному |
|||||||||||||||
узлу гиперплазии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Периферическая |
зона |
простаты |
ПЖ |
толщиной |
до |
8 |
мм, |
диффузно |
изме |
|||||||||
нена |
за |
счет |
наличия |
неправильной |
формы |
нечетких |
участков |
сниженного |
||||||||||
МР-сигнала на |
Т2-ВИ |
и |
изо- |
на |
TI-ВИ, |
замедлен |
но-полого |
накапливающий |
контрастное вещество (отрицательный результат ДКУ) — признаки фиброзно воспалительных изменений. На фоне этих изменений в проекции 4 ч условного циферблата периферической зоны на уровне основания (PZpl basis) простаты
определяется участок повышенного МР-сигнала на ДВИ (1000 |
с/мм2) со сни |
||
женным |
ИКД до |
0,78хЮ-з мм2/с (против 1,2х10~з мм2/с в контралатеральном |
|
участке), |
общими |
размерами 8Х6Х6 мм, локально быстро |
накапливающий |
контрастное вещество на 140% с его последующим удержанием в течение 4 мин (положительный результат ДКУ) — очаг градации PI-RADS 4.
Капсула простаты прослеживается четко, не утолщена, без признаков экс
тракапсулярной экстензии. <...> |
|
|
|
||
Заключение: |
MP-картина |
очага |
градации P1-RADS |
4 в периферической |
|
зоне |
основания |
левой доли |
ПЖ — индексный очаг. MP-картина очага града |
||
ции |
PI-RADS 3 |
в переднем |
отделе |
транзиторной зоны |
основания ПЖ, вероят |
но, стромальный узел доброкачественной гиперплазии.
Комментарии:
•данный клинический случай демонстрирует особенности применения ДКУ для дифференциальной диагностики очагов;
а. Т2 |
средняя треть ПЖ |
б. Т2-ВИ аксиально, средняя треть ПЖ |
Рис. 15.13. Пациент, 56 лет. Уровень ПСА — 7,9 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
488 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
Рис. 15.13. Продолжение
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
489 |
и. Карта ИКД, основание ПЖ |
к. ДКУ. Средняя треть ПЖ |
л. Перфузионная карта Wash-in |
м. ДКУ. Основание ПЖ |
Рис. 15.13. Продолжение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
490 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
• |
по данным Т2-ВИ градация PI-RADS очага транзиторной зоны — 3 (нет |
|
симптома растертого угля). Очаг имеет повышенный сигнал на ДВИ |
|
и сниженный ИКД (PI-RADS, градация 4). При ДКУ очаг гиповаскулярен. |
|
Если бы данный очаг демонстрировал повышенную васкулярность, то гра |
|
дация PI-RADS все равно осталась бы равной 3 (согласно приоритетной |
|
методике Т2-ВИ). Именно поэтому так высока значимость получения |
|
качественных изображений; |
• |
по данным Т2-ВИ градация PI-RADS очагов в периферической зоне |
равна 2. При этом ДВИ градацию PI-RADS очагов в периферической зоне
L не повышают (2). Подозрительный очаг в левой доле (в проекции 4 ч услов ного циферблата, PZpl слева): по данным Т2-ВИ и ДВИ очаг имеет 3 балла, но повышенная его васкуляризированность повышает градацию PI-RADS до 4 (индексный очаг). Если бы данный очаг демонстрировал отрицатель-
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
491 |
------------------------------------------------------- —--------------------------------------------- |
|
ный результат ДКУ, то градация PI-RADS осталась бы равной 3. Других |
|
гиперваскуляризированных очагов в периферической зоне простаты не |
|
выявлено; |
ш |
•при прицельной биопсии выявлена аденокарцинома левой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Стадия T2aN0M0.
Пример № 14. Очаг градации PI-RADS 3 на фоне диффузных изменений. Пример формулирования заключения МРТ
<...> В периферической зоне на уровне основания ПЖ определяются
множественные |
нечеткие |
участки |
снижения сигнала на Т2-ВИ, изоинтен- |
сивные на |
ДВИ (1000 |
с/мм2), |
незначительно накапливающие контрастное |
вещество. На этом фоне в проекции 7—8 ч условного циферблата в пери
ферической зоне |
на уровне |
основания |
(PZpl basis) простаты определяются |
|
округлые участки |
размерами |
до |
4 мм, |
с нечеткими контурами, со снижен |
ным сигналом |
на Т2-ВИ, |
с |
минимально повышенным сигналом на ДВИ |
(1000 с/мм2), с незначительно сниженным ИКД (до 0,9х10~2 мм2/с против
а. Т2-ВИ аксиально, верхушка ПЖ |
б. Т2-ВИ аксиально, средняя треть ПЖ |
VI |
|
в. Т2-ВИ аксиально, основание ПЖ |
г. ДВИ 1000 с/мм2, верхушка ПЖ |
Рис. 15.14. Пациент, 62 года. Уровень ПСА — 7,0 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
492 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
д. ДВИ 1000 с/мм2, средняя треть ПЖ |
е. ДВИ 1000 с/мм?. основание ПЖ |
ж. Карта ИКД, верхушка ПЖ |
з. Карта ИКД, средняя треть ПЖ |
Рис. 15.14. Продолжение
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
493 |
о. Подозрительный очаг
Рис. 15.14. Продолжение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...
PZ
CZ ■■■
TZ
US ■■■
AFS МН Семенные пузырьки
Средняя треть
Верхушка
О
Уретра
п. Схема расположения очага |
|
|
|
|
Рис. 15.14. Окончание |
|
|
|
|
1,1хЮ-з мм?/с в контралатеральном отделе; |
ИКД |
в |
неизмененном |
отделе |
периферической зоны — 1,6x10-3 мм2/с), прилежащие к капсуле простаты. |
|
|||
При ДКУ эти участки полого накапливают |
контрастное |
вещество |
(отрица |
|
тельный результат ДКУ) — очаг P1-RADS |
3. |
Признаков экстракапсулярной |
||
экстензии не выявлено. <...> |
|
|
|
|
Заключение: MP-картина индексного очага |
градации PI-RADS 3 в |
перифе |
||
рической зоне основания (PZpl basis) правой |
доли |
ПЖ. MP-картина диффузно |
||
очаговых изменений в периферической зоне ПЖ. |
|
|
|
|
Комментарии:
• данный клинический случай демонстрирует промежуточные значе ния всех методик (Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ), что соответствует градации PI-RADS 3;
• индексный очаг правой доли является подозрительным на наличие опухоли. Малые размеры очага могут соответствовать клинически незначимому
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
495 |
РПЖ. Проведен курс противовоспалительной терапии — уровень ПСА снизился с 7 нг/мл до 3,5 нг/мл. Рекомендован динамический МРТили ТРУЗИ-контроль через 6—12 мес.
Пример № 15. Опухоль ПЖ с инвазией (PI-RADS 5). Пример формулирования заключения МРТ
<...> В |
периферической зоне |
преимущественно |
левой |
доли |
|
с переходом |
|||||
на |
задние |
отделы транзиторной |
зоны ПЖ |
определяется |
обширный участок |
||||||
снижения |
сигнала на Т2-ВИ. |
гиперинтенсивный |
на |
ДВИ |
(1000 |
с/мм2), со |
|||||
сниженным |
ИКД до 0,73x10-3 |
|
мм2/с |
(против |
1,3x10-3 мм2/с в |
неизменен |
|||||
ном |
отделе периферической |
зоны |
правой |
доли), |
быстро |
накапливающий |
контрастное вещество на 130% с его последующим удержанием в фазе плато
(положительный |
результат |
ДКУ). |
Визуализируются |
также |
признаки |
экстра |
||||
капсулярной |
экстензии |
в |
клетчатку на уровне верхушки левой доли (в про |
|||||||
екции |
4—5 |
ч |
условного |
циферблата) протяженностью |
до 14 |
мм |
и |
тлубиной |
||
инвазии |
в |
клетчатку |
на |
2 мм. |
Визуализируется утолщение |
стенок |
и |
облите |
рация тканевым субстратом оснований семенных пузырьков, которое имеет
■:
а. Т2-ВИ аксиально, верхушка ПЖ |
б. Т2-ВИ аксиально, средняя треть ПЖ |
о, основание ПЖ |
г. ДВИ 1000 с/мм2, верхушка ПЖ |
Рис. 15.15. Пациент, 77 лет. Уровень ПСА — 19 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
496 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
ж. Карта ИКД, верхушка ПЖ |
з. Карта ИКД, средняя треть ПЖ |
и. Карта ИКД, основание ПЖ |
к. Т2-ВИ сагиттально |
Рис. 15.15. Продолжение
л. Т2-ВИ коронально |
м. Т1 -FS-ВИ+С коронально |
Рис. 15.15. Продолжение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
498 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
повышенный сигнал на ДВИ (1000 с/мм2) и быстро накапливает контрастное |
|
||||||
вещество. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: MP-картина опухоли преимущественно левой доли ПЖ |
с при |
||||||
знаками |
экстракапсул |
яр |
ной |
экстензии |
в |
парапростатическую |
клетчатку |
и инвазии семенных пузырьков (PI-RADS 5).
Комментарии:
•наличие опухолевой экстензии (и метастазов) предполагает наличие
градации PI-RADS 5, поэтому применение ДКУ необязательно. Однако для оценки инвазии в семенные пузырьки наиболее достоверным при знаком является патологическое контрастирование субстрата в про свете;
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...
•даже при таком обширном опухолевом поражении рак простаты не всег да является гиперваскулярным (с истинно пиковым прохождением кон трастного вещества);
•при биопсии выявлена аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4). Стадия ТЗЫЧ0М0.
Пример № 16. Воспаление, ДГПЖ, опухоль. Пример формулирования заключения МРТ
Согласно представленному консультативному заключению, в анамнезе острая задержка мочи, установлен уретральный катетер, биопсия простаты 2 мес назад — аденокарцинома с суммой Gleason 8 (4+4).
Мочевой пузырь среднего наполнения, через |
уретру |
установлен катетер |
Фолея. Стенки пузыря незначительно утолщены, |
отечны. |
Конец катетера упи |
рается в заднюю стенку мочевого пузыря, здесь отек стенки более выражен. Прилегающая к этому месту паравезикальная клетчатка минимально отечная. Имеется также отек клетчатки кпереди от мочевого пузыря. Дистальные отде-
а. Т2-ВИ
ВИ 1000 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 15.16. Пациент Б., 67 лет. Уровень ПСА в крови — 90 нг/мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
500 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулир. |
лы |
мочеточников |
не |
расширены, |
стенка |
их |
не |
изменена. В |
мочевом |
пузыре |
|||||
и |
дистальных |
частях |
|
мочеточников |
пристеночных |
и |
внутрипросветных |
обра |
||||||
зований не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ПЖ умеренно увеличена (52x44x43 мм), |
объемом |
51 см3. Шейка |
пузы |
||||||||||
ря |
деформирована. |
Транзиторная |
зона |
|
железы |
увеличена |
(размеры |
до |
||||||
36x35x26 мм) |
за |
счет |
наличия |
округлых |
участков |
с |
псевдокапсулами |
— |
при |
|||||
знаки доброкачественной |
гиперплазии. |
В |
переднем |
отделе |
верхушки |
тран |
зиторной зоны простаты (проекция 11 — 13 ч условного циферблата) также
определяется |
нечеткий |
участок |
повышенного |
МР-сигнала на Т2-ВИ |
разме |
||||||||||||||
рами |
около |
19x14x12 |
мм, |
также |
имеющий повышенный |
МР-сигнал |
на |
|
ДВИ |
||||||||||
(1000 с/мм2) со сниженным ИКД до 0,46x10-3 мм2/с, |
при |
ДКУ |
он на |
80% |
нака |
||||||||||||||
пливает |
контрастное вещество |
с |
его |
пологим |
вымыванием |
|
— |
вероятно, |
уча |
||||||||||
сток |
воспаления |
(по |
типу |
локального |
острого |
простатита). |
Периферическая |
||||||||||||
зона простаты толщиной до 9 мм, диффузно изменена за |
счет |
наличия |
непра |
||||||||||||||||
вильной |
формыучастков |
сниженного |
МР-сигнала |
на |
Т2-ВИ |
и |
изо- |
на |
Т1-ВИ. |
||||||||||
На фоне диффузных изменений в |
проекции |
3—6 ч |
условного |
циферблата |
сред |
||||||||||||||
ней трети и верхушки периферической зоны |
простаты |
|
определяется |
участок |
|||||||||||||||
размерами 22хК)хЮ мм, повышенного МР-сигнала на ДВИ |
(1000 |
с/мм2) |
со |
||||||||||||||||
сниженным ИКД до 0,45x10~3 |
мм2/с |
(против |
1,2x10-3 |
мм2/с в неизмененном |
|||||||||||||||
участке |
|
справа), |
данный участок |
накапливает |
контрастное |
вещество |
на |
100% |
|||||||||||
с пологим незначительным его вымыванием — |
эти изменения |
могут соответ |
|||||||||||||||||
ствовать новообразованию (аденокарциноме). В |
области |
основания |
простаты |
||||||||||||||||
слева |
|
капсула |
утолщена и |
имеет неровный контур — возможно наличие экс- |
|||||||||||||||
тракапсулярной экстензии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Семенные |
пузырьки |
в |
области |
оснований |
облитерированы |
тканью, |
|
уме |
|||||||||||
ренно |
|
накапливающей |
контрастное |
|
вещество, |
аналогично |
|
участку |
в |
левой |
доле простаты — более вероятна опухолевая инвазия. Левый семенной пузырек
заполнен |
белковой |
жидкостью, |
гиперинтенсивной |
наТ1-ВИ. |
Семявыносящие |
|
протоки не расширены. <...> |
|
|
|
|
||
Заключение: MP-признаки новообразования ПЖ |
с инвазией |
в |
основания |
|||
семенных |
пузырьков. |
Косвенные |
MP-признаки |
экстракапсулярной |
опухоле |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
501 |
вой экстензии в области основания левой доли простаты. Состояние катете- - ризации мочевого пузыря. MP-признаки очаговых изменений верхушки тран зиторной зоны простаты (по типу локального участка острого простатита)
MP-признаков вторичных изменений в костях и увеличения лимфатическихг 'Х узлов не выявлено.
Комментарии:
• длительная катетеризация может приводить к воспалительным изменениям (уретрит, цистит, простатит, абсцесс), затрудняющим дифферен циальную диагностику РПЖ;
• MP-картина участков острого воспаления в простате жей с MP-картиной опухолевых изменений.
Пример № 17. Рак простаты ТЗЬ-градации. Пример формулирования заключения МРТ
<...> ПЖ размерами до 4,5х4,0хЗ,5 см, объемом 33 см\ имеет овоидную |
|
|
||||||
форму, структура ее неоднородная за |
счет наличия в транзиторной зоне |
|||||||
округлых |
участков |
с |
псевдокапсулами, |
быстро |
накапливающих |
контрастное |
||
вещество |
(до 230%) |
с небольшим вымыванием |
— признаки доброкачествен |
|||||
ной гиперплазии. |
Периферическая |
зона |
простаты |
толщиной до 8 мм, имеет |
||||
диффузно |
сниженный |
MP-сигнал |
на |
Т2-ВИ, |
изоинтенсивна |
на |
Т1-ВИ. |
Впроекции 4-7 ч условного циферблата основания и средней трети пери
ферической |
зоны |
простаты |
определяется |
нечеткий |
участок |
минимально |
|||||
повышенного МР-сигнала на ДВИ. |
с |
незначительным |
сниженным |
ИКД (до |
|||||||
1,0х10-3 мм2/с), общими размерами |
до |
8x15x13 |
мм |
(длина х |
ширина х |
высо |
|||||
та), постепенно накапливающий контрастное вещество на 90%, |
— |
данные |
|||||||||
изменения |
могут |
соответствовать |
опухоли. |
Капсула |
прослеживается |
четко, |
|||||
не утолщена, без признаков экстракапсулярной |
экстензии. |
Оба |
семенных |
||||||||
пузырька |
облитерированы |
тканью, |
|
накапливающей |
контрастное |
вещество, |
|||||
стенки их утолщены, наружные контуры четкие. В костях таза визуализи- |
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
с. 15.17. Пациент Ш., 66 лет. Уровень ПСА — 173 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммами Gleason 6 (3+3) и 7 (3+4) T3bN0M1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
руются |
множественные |
округлые |
участки |
сниженного |
сигнала |
на |
Т1-ВИ, |
|||||
гиперна STIR размерами от 3 до |
18 |
мм |
(метастатического |
характера). |
||||||||
Контрольный метастаз: |
в |
верхней |
ветви правой |
лобковой кости |
(размерами |
|||||||
18x16 мм) гиперваскулярный, с пиковым типом кривой динамического |
кон |
|||||||||||
трастирования (до 180%). <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Заключение: |
MP-картина |
новообразования |
ПЖ |
(обе |
доли) |
с |
признака |
|||||
ми инвазии |
в семенные |
пузырьки. |
MP-картина |
многоочагового |
поражения |
|||||||
костей (метастатического характера). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пример № 18. Рак простаты ТЗа-градации на фоне гормонотерапии. |
|
|
|
|||||||||
Пример формулирования заключения МРТ |
|
|
|
|
|
|
||||||
<...> ПЖ размерами до 3,5x3,6x3,3 |
см, |
объемом 22 |
см3, имеет овоидную |
|||||||||
форму и диффузно сниженный МР-сигнал |
на Т2-ВИ, |
зональная |
дифферен |
|||||||||
цировка |
прослеживается |
неотчетливо. |
Периферическая |
зона |
простаты |
тол |
щиной до 9 мм, имеет диффузно сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ, изоин-
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...
а. Т2-ВИ сагиттально
в. Т1-ВИ аксиально
Рис. 15.18. Пациент Ф., 66 лет. Уровень ПСА — 0,5 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T3aN1 М1. Состояние на фоне антиандрогенной терапии
тенсивна наТ1-ВИ. На ДВИ (1000с/мм2)участков повышенного МР-сигнала
впростате не выявлено. В проекции 4—5 ч условного циферблата верхушки
исредней трети простаты определяется участок эстракапсулярной экстензии
размерами |
до |
7х9х |
11 мм |
(передне-задний х |
поперечный |
х |
вертикальный), |
|||||
с |
четкими |
и |
неровными |
контурами, |
широким |
основанием |
прилежащий |
|||||
к |
капсуле |
простаты. |
В остальных отделах |
простаты |
капсула |
прослеживается |
||||||
четко, |
незначительно |
равномерно |
утолщена. Семенные пузырьки симме |
|||||||||
тричные, |
сниженного |
наполнения, |
стенки |
их |
равномерно |
утолщены (по |
типу фиброза), внутрипросветных солидных участков не выявлено. Левые
запирательные лимфатические |
узлы увеличены до 3,5Х2,5 |
см и 2,5x2,0 см, |
овальной формы с четкими |
и ровными контурами, без |
признаков внутрен |
них некрозов. <...> |
|
|
Заключение: MP-картина состояния на фоне антиандрогенной терапии опу холи ПЖ. MP-признаки экстракапсулярной экстензии опухоли в парапростатическуто клетчатку слева, увеличения размеров тазовых лимфатических узлов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
504 |
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений^. |
Комментарии: на фоне длительной эндокринной терапии на Т2-ВИ и ДВИ опухоль сливается с фиброзно-измененной окружающей тканью простаты, сни жается ее васкулярность.
Пример № 19. Редкая опухоль.
Пример формулирования заключения МРТ
<...> Состояние эпицистостомии. Мочевой пузырь смешен краниально, сниженного наполнения, умеренно утолщена и отечна его слизистая оболочка. Конкрементов и объемных образований в полости мочевого пузыря и дисталь ных отделах мочеточников четко не выявляется. Дистальные отделы мочеточ ников не расширены. Воспалительных изменений и мочевых затеков в области • установки эпицистостомы не выявлено.
ПЖ смещена краниально-дорсально влево объемным образованием, более вероятно происходящим из области периферической зоны правой
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. Т2-ВИ коронально |
в. Т2-ВИ аксиально |
г. TI-FS-ВИ аксиально |
Рис. 15.19. Пациент 3., 94 года. Уровень ПСА — 484 нг/мл. Новообразование ПЖ Т41\11Мх. Гистологическое исследование не производилось (отказ от биопсии)
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
505 |
д. ДВИ 1000 с/мм2 |
е. Карта ИКД |
ж. TI-FS-ВИ+С сагиттально |
з. Субтракция TI-FS-ВИ+С аксиально |
Рис. 15.19. Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
506 |
|
|
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
||||||||||||||||||
доли. ПЖ и образование составляют |
единый |
|
конгломерат |
|
тканей. |
Общие |
|||||||||||||||||
размеры |
|
конгломерата |
|
I1x9x12 см (передне-задний х |
поперечный |
х |
верти |
||||||||||||||||
кальный). |
|
Образование |
|
неоднородное, |
с |
наличием |
|
кистозных |
включений |
||||||||||||||
(с |
белковой |
|
примесью, |
возможно |
кровь), |
имеет |
неоднородно |
сниженный |
|||||||||||||||
MP-сигнал |
на |
Т2-ВИ, |
|
изона TI-ВИ, гипер- |
на |
ДВИ, |
со |
|
снижением |
ИКД |
|||||||||||||
до 0,47х 10-з мм2/с |
(против |
1,5х]0—3 |
мм2/с в неизмененной |
части |
перифери |
||||||||||||||||||
ческой зоны |
левой |
доли |
простаты), |
умеренно |
неоднородно |
накапливает |
|
кон |
|||||||||||||||
трастное |
|
вещество. |
Новообразование |
распространяется |
на |
область |
наруж |
||||||||||||||||
ного |
сфинктера |
уретры |
и в |
перинеальную |
область. |
Дорсально |
от |
основной |
|||||||||||||||
части |
|
образования |
имеется |
добавочный |
|
кистозный |
компонент |
|
размерами |
||||||||||||||
7,5Х5,9 |
см, |
оттесняющий |
прямую |
кишку |
влево |
(вплотную |
к |
ней |
прилежит, |
||||||||||||||
без признаков инвазии), с уровнем |
седиментации. |
Аналогичный |
кистозный |
||||||||||||||||||||
компонент |
расположен |
|
более |
краниально |
на |
уровне |
|
L5—S4 |
пресакрально |
||||||||||||||
(размерами |
10,1x4,9 |
см), |
оттесняет |
прямую |
|
кишку |
влево |
|
(без |
признаков |
|||||||||||||
инвазии); |
|
на |
|
задней |
|
стенке |
внутри |
данного |
компонента |
имеются |
присте |
||||||||||||
ночные |
солидные участки |
толщиной |
до |
12 |
мм, |
накапливающие |
контрастное |
||||||||||||||||
вещество. |
Содержимое |
|
кистозных |
участков |
с |
примесью |
белка |
(изогипера |
на |
||||||||||||||
TI-ВИ). |
|
Данное |
образование |
следует |
дифференцировать |
от |
|
аденокарцино |
|||||||||||||||
мы |
(менее |
вероятна |
саркома). |
Оставшаяся |
левая |
доля |
простаты |
с |
признака |
||||||||||||||
ми доброкачественной гиперплазии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Семенные |
пузырьки |
сниженного |
наполнения, |
|
также |
|
оттеснены |
краниаль |
но, без признаков инвазии. В правой запирательной ямке имеется крупный
лимфатический |
узел |
размерами |
2,7x4,2 |
см, |
солидной |
структуры. |
Имеется |
|||||
также единичный |
|
лимфатический |
узел размерами 1,2х 1,1 см кпереди от левой |
|||||||||
общей |
подвздошной |
артерии. |
Инфильтративно-очаговых |
изменений |
других |
|||||||
костей не выявлено. Собственно стенка прямой |
|
кишки |
не |
утолщена, |
убеди |
|||||||
тельные |
признаки |
инвазии в |
кишку не |
определяются. |
Свободной |
жидкости |
||||||
в полости таза не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Заключение: |
|
MP-признаки |
кистозно-солидного |
опухолевого |
конгломерата |
|||||||
в тазу, более вероятно произрастающего из |
правой |
доли |
ПЖ; |
|
увеличения раз |
|||||||
меров |
и изменения |
структуры |
лимфатических |
узлов таза; |
состояния |
эпици |
||||||
стостомии; цистита. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пример № 20. Состояние на фоне антиандрогенной терапии опухоли ПЖ. Пример формулирования заключения МРТ
Ванамнезе верифицированная аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4)
вобеих долях. Лечение антиандрогенными препаратами в течение 15 мес.
<...> |
ПЖ |
уменьшена в |
размерах |
(3,2x3,0x2,5 см — высота х шири |
|||
на х |
толщина), объемом |
12 |
см3. |
Зональная дифференцировка |
снижена. |
||
Интенсивность |
МР-сигнала |
от всей железы диффузно снижена |
на |
Т2-ВИ. |
|||
Периферическая |
зона толщиной |
до 6 |
мм; отдельные очаговые |
образования |
вней четко не дифференцируются. На ДВИ (1000 с/мм2) локальных участков
повышенного МР-сигнала не выявлено. При ДКУ |
в |
периферической |
зоне |
|||||||
определяются два участка патологической гиперваскулярности: |
1) |
в |
перифе |
|||||||
рической зоне верхушки правой доли в проекции 7 |
ч |
условного |
циферблата |
|||||||
(размерами |
около |
6x5 мм), с максимумом 148% и |
вымыванием |
контрастного |
||||||
препарата; |
2) в |
периферической зоне |
средней |
трети |
левой |
доли |
в |
проекции |
||
3-5 ч условного |
циферблата (размерами |
около |
8x6 |
мм), |
с |
максимумом |
100%, |
без вымывания контрастного препарата в течение 4 мин сканирования.
Д. ДКУ |
е. ДКУ |
Рис. 15.20. Пациент Ф., 57 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T2cN0Mx. Уровень ПСА до лечения — 66 нг/мл. Состояние на фоне антиандрогенной терапии в течение 15 мес (бусерелин.гозерелин. трипторелин). Уровень ПСА после 15 мес лечения — 5,9 нг/мл.
Состояние после оперативного лечения парапроктита
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
508 |
|
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|||||||||||||
ИКД в |
данных |
участках |
|
снижен |
до |
0,7—0,8x10-3 мм2/с. |
В |
транзиторной |
зоне |
||||||||
ПЖ |
определяются |
признаки |
|
доброкачественной |
гиперплазии, |
выраженность |
|||||||||||
которых |
снижена |
на фоне антиандрогенной терапии. Капсула простаты про |
|||||||||||||||
слеживается |
четко, |
без |
признаков |
экстракапсулярной |
экстензии. |
|
Семенные |
||||||||||
пузырьки уменьшены |
в |
размерах, |
стенки |
их |
уплотнены, |
без |
признаков |
опухо |
|||||||||
левой инвазии. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Заключение: |
MP-картина |
состояния |
на |
фоне |
антиандрогенной |
терапии |
|||||||||||
новообразования |
ПЖ. |
MP-картина |
наличия |
участков |
патологической |
гипер- |
|||||||||||
васкулярности в периферической зоне обеих долей ПЖ. MP-признаков экс |
|||||||||||||||||
тракапсулярной |
|
экстензии |
|
и |
инвазии, |
метастатического |
поражения |
лимфати |
|||||||||
ческих узлов и костей не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии:
•на фоне лечения градация изменении no P1-RADS не производится;
•цель МРТ — оценка эффекта проводимого лечения и поиск возможного рецидива. В подобных случаях мпМРТ проводится в полном объеме (Т2ВИ, Т1-ВИ, ДВИ, ДКУ) для всестороннего поиска очага продолженного роста;
•наличие локальных участков гиперваскулярности в простате свидетель ствует о сохраненной васкуляризации опухолевой ткани. На фоне повы шения ПСА, если ранее участков гиперваскуляризации не было, их следует расценивать как рецидив.
Пример № 21. Состояние после комбинированного лечения опухоли ПЖ. Пример формулирования заключения МРТ
< |
...> |
ПЖ увеличена в размерах (42x37x43 |
мм), |
незначительно прола |
||
бирует |
в |
полость |
мочевого пузыря на 3 мм. |
Интенсивность |
МР-сигнала |
|
от всей |
железы |
диффузно снижена на Т2-ВИ |
— |
постлечебные |
измене |
ния. Транзиторная зона железы увеличена (размеры до 34х25х32 мм) за
Рис. 15.21. Пациент М., 70 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) ТЗЫМ1М1. Дивертикул мочевого пузыря. Лечение антиандрогенными препаратами в течение 9 мес. Состояние после дистанционной лучевой терапии. Уменьшение уровня ПСА в крови
с 2000 нг/мл до 1,2 нг/мл
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
509 |
|
|
|
|
Рис. 15.21. Окончание |
|
|
|
|
|
|||
счет |
наличия |
множественных |
мелких |
округлых |
участков |
с |
псевдокапсу |
|||||
лами |
— |
признаки |
доброкачественной |
гиперплазии. |
Простатическая |
часть |
||||||
уретры |
дугообразно |
отклонена |
дорсально, |
слизистая |
ее |
не |
утолщена. |
|||||
Периферическая |
зона |
простаты |
толщиной |
до |
6 |
мм, |
имеет |
диффузно |
сни |
|||
женный МР-сигнал на |
Т2-ВИ и изона |
Т1-ВИ: |
отдельные |
очаговые |
изме |
|||||||
нения |
на |
этом |
фоне |
четко не дифференцируются. На ДВИ (1200 с/мм2) |
||||||||
локальных |
участков |
повышенного МР-сигнала |
в |
простате |
не |
выявлено. |
Капсула правой доли нечеткая и неровная на всем протяжении, с наличием
гипоинтенсивных участков в клетчатке (до |
3 мм) — вероятно наличие оста |
|||||
точных проявлений экстензии. |
Капсула |
левой доли прослеживается |
четко, |
|||
не |
утолщена. |
Основания |
семенных |
пузырьков |
облитерированы |
(больше |
справа) — более вероятна опухолевая инвазия. Объем пузырьков уменьшен.
Семявыносящие |
протоки |
|
не |
расширены. |
Незначительный |
постлучевой |
||
отек жировой клетчатки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: |
MP-картина |
|
состояния |
после |
комбинированного |
лечения |
||
новообразования |
ПЖ. |
MP-признаки |
наличия |
экстракапсулярной |
экстензии |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
510 |
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
||||||
в |
парапростатическую |
клетчатку |
справа, |
облитерации |
оснований |
семенных |
||
пузырьков. |
MP-признаков |
метастатического |
поражения |
лимфатических |
узлов |
|||
и костей не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
Комментарий: поверхностный фиброз капсулы простаты может имитиро вать экстракапсулярную экстензию.
Пример № 22. Состояние после высокочастотной ультразвуковой абляции (HIFU) ПЖ.
Пример формулирования заключения МРТ
|
<...> |
ПЖ |
симметричная, |
форма ее |
не изменена. |
Размеры |
железы: |
62x55x41 |
мм |
(продольный; |
поперечный; |
передне-задний). |
Объем |
проста |
|
ты |
73 |
см3. Шейка пузыря расширена до |
25 мм за счет пролабирования на |
||||
16 |
мм |
аденоматозно-измененной ПЖ. |
Зональная дифференцировка |
сниже |
|||
на. МР-структура левой доли изменена |
за счет наличия обширного участка |
||||||
размерами до 26x22x26 мм (передне-задний х поперечный х вертикальный), |
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. Т2-ВИ коронально |
в. Т2-ВИ аксиально |
г. ДВИ 1000 с/мм2 |
ис. 15.22. Пациент А., 54 года. В анамнезе аденокарцинома левой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2aN0M0. Состояние после HIFU, выполненной 1 мес назад
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
511 |
Рис. 15.22. Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
512 |
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|||||||||
с относительно |
четкими |
и |
минимально |
неровными |
контурами, |
захватываю |
||||||
щего |
транзиторную |
зону |
и |
периферическую |
зону, |
имеющего |
повышенный |
|||||
MP-сигнал |
на |
TI-ВИ |
(геморрагическое |
пропитывание), |
не |
накапливаю |
||||||
щего |
контрастное |
вещество, |
окруженного |
минимально |
выраженной |
зоной |
||||||
отека |
— |
зона |
воспалительно-некротических |
изменений. |
Определяются |
аде |
||||||
номатозные |
изменения |
в |
транзиторной |
зоне |
железы. |
|
Периферическая |
зона |
||||
толщиной до 7 мм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
При |
ДКУ |
участков |
с |
пиковым накоплением |
контрастного вещества в |
пери |
ферической зоне не выявлено. Участок некроза в левой доле не накапливает
контрастное вещество; после контрастирования контуры его нечеткие. |
|
|
|
|||||||||||||
При |
|
МРС |
некротически-измененная |
зона |
левой |
|
доли |
ПЖ |
демонстри |
|||||||
рует |
повышенную |
|
зашумленность |
спектра |
вокселей. |
Соотношение |
(креа |
|||||||||
тин + холин) / цитрат колеблется в широких пределах: от 0,14 до 1,44. |
|
|
|
|||||||||||||
Контур |
железы |
ровный, |
капсула |
железы |
дифференцируется |
четко. |
||||||||||
Парапростатическая |
|
клетчатка |
имеет |
неоднородную |
|
MP-структуру |
за |
счет |
||||||||
выраженного расширения сосудистых сплетений. <...> |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Заключение: |
|
MP-признаки |
состояния |
после |
высокочастотной |
ультразву |
||||||||||
ковой |
абляции |
|
(HIFU) |
левой |
|
доли |
ПЖ. |
|
MP-признаки |
доброкачественной |
гиперплазии ПЖ по смешанному типу, хронического простатита.
Пример № 23. Местный рецидив аденокарциномы ПЖ после радикальной простатэктомии.
Пример формулирования заключения МРТ
В анамнезе операция радикальной простатэктомии 1 год назад. Уровень ПСА на фоне приема андрокура 6 нг/мл. у
<...> ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области
цистоуретрального |
анастомоза |
слева |
в проекции |
12—4 |
ч |
условного |
цифер |
||
блата определяется утолщение стенки размерами |
до |
13x11 |
мм, |
имеющее |
|||||
незначительно повышенный |
MP-сигнал на Т2-ВИ |
и |
ДВИ |
(1000 |
с/мм2), |
||||
с ИКД 0,53х10~3 |
мм2/с |
(против |
0,67-0,90* |
10~3 |
мм2/с |
в |
неизмененной |
мышечной стенке). Данный участок при ДКУ быстро накапливает кон-
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 15.23. Пациент Л., 65 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (1 год назад). Повышение уровня ПСА до 6 нг/мл на фоне антиандрогенной терапии
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений...
трастное вещество (на 200% от изначального сигнала) с выходом в фазу плато на протяжении 6 мин сканирования. Данный участок следует диф
ференцировать |
от |
|
продолженного |
|
роста |
новообразования |
(рецидива). |
|||||||
Референтный |
участок |
|
мышечной |
стенки |
полого |
накапливает |
контрастное |
|||||||
вещество с максимумом 90% от изначального. |
В |
области |
|
ложа |
удаленных |
|||||||||
семенных |
пузырьков |
дополнительных |
солидных |
|
образований |
не |
|
выявля |
||||||
ется. <...> J р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: |
MP-картина |
состояния |
|
после |
радикальной |
простатэктомии. |
||||||||
MP-признаки |
|
изменений |
передне-левой |
|
стенки |
|
цистоуретрального |
|
анасто |
|||||
моза (следует |
дифференцировать от продолженного роста новообразования). |
|||||||||||||
MP-признаков |
метастатического |
поражения |
лимфатических |
узлов |
и |
костей |
||||||||
не выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарий: при прицельной биопсии подтвержден местный рецидив адено карциномы ПЖ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
514 |
|
|
|
Глава 15. Особенности интерпретации и формулирования заключений... |
|||||||||||||
Авторы |
намеренно |
|
приводят |
|
наиболее |
подробное |
описание |
выявленной |
|||||||||
семиотики |
патологических |
изменений |
и |
рекомендуют |
использовать |
данные |
|||||||||||
образцы |
|
в |
качестве |
базовых |
|
шаблонов, |
которые необходимо |
модифициро |
|||||||||
вать. |
исходя |
из |
|
собственного |
опыта, |
профиля |
учреждения, |
клинических |
|||||||||
задач |
и |
возможностей учреждения в лечении данной |
патологии. |
Наиболее |
|||||||||||||
простым |
|
способом |
|
таких |
изменений |
и |
адаптаций |
протоколов |
написания |
||||||||
отчетов-заключений |
является |
|
обсуждение |
с |
врачами-урологами, |
|
онколо |
||||||||||
гами |
и |
патоморфологами. |
Именно |
такой |
мультидисциплинарный |
подход |
|||||||||||
позволит |
вам |
быстрее |
понять |
|
ценность |
вашей |
информации |
для |
коррекции |
||||||||
лечебно-диагностической |
|
тактики. |
|
А |
сопоставление |
с |
патоморфологически- |
||||||||||
ми данными |
даст |
возможность |
|
более |
уверенно |
трактовать |
и |
излагать |
выяв |
||||||||
ленные находки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|