Глава 8
ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.
Биопсия ПЖ с последующим исследованием гистологического материала является обязательным методом диагностики РПЖ |15]. Для установления диагноза РПЖ требуется гистологическое заключение.
Методология выполнения стандартной биопсии следующая 115]: трансрек тальный доступ под контролем ТРУЗИ; минимальное количество точек — 6, оптимальное — 12 (для получения достаточного количества материала для
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследования); |
количество |
точек |
дифференцируется |
|
в зависимости |
от |
объ |
ема ПЖ, возраста больного и уровня ПСА; |
диаметр иглы не менее 18 Гейдж; |
длина столбика |
ткани не менее 15-17 мм. |
Возможно |
также |
выполнение |
биоп |
сии |
ПЖ |
через |
кожу |
промежности |
или |
|
под MP-навигацией. Фьюжен-биопсия |
ПЖ |
предусматривает |
собой |
импорт |
данных |
МРТ |
малого таза |
в УЗИ-аппарат |
и |
совмещение |
MP-изображений |
|
с |
онлайн-изображениями |
|
простаты |
при |
биопсии для более точного таргетирования глубокорасположенного очага. |
|
|
|
|
Морфологическая |
оценка |
биопсийного |
|
материала |
должна |
|
включать |
сле |
дующие |
параметры |
[15]: |
дифференцировка |
опухоли по Gleason с указанием |
первичного и вторичного |
балла; |
процент |
рака в |
биоптате |
и |
длина |
опухоли |
вбиопсийном столбике; количество и процент позитивных столбиков; объем
низкодифферендированного рака с градацией 4 и |
выше; |
наличие |
перинев |
ральной инвазии; наличие инвазии семенных пузырьков. |
|
|
|
В клинической практике зачастую встречается |
ситуация, |
когда |
пациенту |
недавно была выполнена пункционная биопсия ПЖ. Через 1-3 нед приходит гистологический ответ: выявлена аденокарцинома простаты, и лечащие врачи
направляют |
на МРТ для визуализации рака и стадирования |
опухолевого |
про |
цесса. |
Эти |
данные необходимы |
для решения вопроса о тактике лечения |
(опе |
рация, |
антиандрогенная терапия, |
лучевая терапия, фокальная |
терапия и |
др.). |
При этом пациент часто не имеет с собой никаких результатов проведенных исследований, таких как осмотр уролога, протокол ПРИ, протокол УЗИ, ана лиз на уровень ПСА, подробное заключение гистологического исследования, сцинтиграфия и др. Гистологическое заключение в большинстве случаев пред ставляется в сокращенном виде: например, мелкоацинарная аденокарцинома с суммой Gleason 6 (3+3). При этом не указаны важные данные о локализации
опухолевого процесса |
(протокол взятия материала, |
сколько |
было вколов, |
откуда уролог взял конкретный столбик, протяженность опухоли). |
|
|
Выполнение МРТ |
в очень ранний постбиопсийный |
период |
(до 1—2 нед) |
может способствовать гипердиагностике экстракапсулярной экстензии рака, |
|
318 |
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
—--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- —----------------
Таблица 8.1
Таблица интенсивности магнитно-резонансного сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях в разные фазы кровоизлияний и гематом
(изначально разработана для внутричерепных кровоизлияний)
Кровоизлияние |
Содержание |
Форма гемогло- |
|
МР-сигнал |
|
|
(стадия) |
гемоглобина |
бина |
Т1-ВИ |
Т2-ВИ |
Т2‘, SWI |
|
Острейшая |
Внутриклеточный |
Оксигемоглобин |
Изо/гипо- |
Изо/гипер- |
Изо- |
|
Острая |
Внутриклеточный |
Деоксигемоглобин |
Изо/гипо- |
Гипо- |
Гипо- |
|
Подострая: |
|
|
|
|
|
|
- ранняя; |
Внутриклеточный |
Метгемоглобин |
Гиперjj |
Гило'-' |
Гипо- |
|
- поздняя |
Внеклеточный |
Метгемоглобин |
Гипер- |
Гипер- |
Изо- |
|
Хроническая: |
|
|
|
|
|
|
- по центру; |
Внеклеточный |
Гемихром |
Изо- |
Изо/гипер- |
Изогипо- |
|
-на периферии |
Внутриклеточный |
Гемосидерин |
Изо- X |
Гипо- |
Гипо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обусловленной кровоизлияниями и отеком капсулы и стенки кишки |
в |
области |
пункционных вколов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учитывая, что интенсивность МР-сигнала |
зависит |
|
от |
наличия |
продуктов |
распада (окисления) гемоглобина, значение МРТ |
существенно |
возрастает |
в |
диа |
гностике |
подострых |
и |
хронических |
кровоизлияний |
в |
простате. Исходя |
из |
|
нали |
чия |
характерной |
интенсивности |
МР-сигнала наТ1-ВИ |
|
и |
наТ2-ВИ, |
с |
помощью |
МРТ можно устанавливать стадии окисления гемоглобина (табл. 8.1) [22а, 60а]. |
|
|
|
|
|
В |
отличие |
от |
|
внутричерепных |
гематом, |
время |
|
окисления |
гемоглобина |
в |
кровоизлияниях |
|
простаты |
|
замедляется |
|
из-за |
наличия |
цитрата, |
|
который |
является |
|
антикоагулянтом |
[734а], |
|
поэтому |
персистирующие |
гиперинтенсив |
ные на TI-ВИ участки можно визуализировать в простате и в отсроченный |
постбиопсийный период. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
выполнении |
|
МРТ |
в |
ранний |
постбиопсийный |
|
период |
(до |
2-3 |
мес) |
основной |
задачей |
является |
|
стадирование |
опухолевого |
процесса: |
определе |
ние |
экстракапсулярной |
экстензии, |
инвазии |
окружающих |
органов |
|
и |
тканей |
(семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой |
кишки, |
стенки |
таза), |
наличие |
поражения лимфатических узлов, наличие метастазов |
в кости, |
|
сопутствующие |
изменения. |
MPT-диа |
|
гностика |
геморрагических |
изменений |
основывается |
на |
выявлении |
участков |
|
(гиперинтенсивных |
на |
TI-ВИ, |
|
сниженного |
|
МР-сигнала |
на |
Т2-ВИ |
в подострой стадии кровоизлияния) |
преимущественно |
|
в |
перифери |
ческой зоне ПЖ (рис. 8.1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
|
сокращении |
|
протоколов |
сканирования |
таза |
|
(некачественные |
Т1-ВИ) |
интрапростатические |
гематомы |
могут |
ошибочно |
приниматься |
за |
|
рак |
проста |
ты (рис. 8.2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Геморрагические |
постбиопсийные |
изменения |
могут |
|
маскировать |
локализа |
цию опухоли jj ПЖ. Участки геморрагии чаше |
имеют |
клиновидную |
или |
непра |
вильную |
вытянутую |
форму, |
реже |
округлую |
|
(что |
больше |
характерно |
для |
|
рака). |
Клиновидность участков обусловлена расположением выводных протоков про
статических желез, ориентированных к уретре. Однако геморрагия также может
пропитывать и опухолевую ткань. В |
таких случаях |
специально |
«гоняться» за |
раком |
в |
ПЖ нет |
необходимости, |
так |
как наличие рака подтверждено гистологиче |
ски. |
У |
пациента |
также могут |
быть |
микрофокусы |
аденокарциномы |
(Т1с-стадия), |
которые лучевыми методиками диагностики не визуализируются. Реже при МРТ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
319 |
Рис. 8.1. Пациент 3., 59 лет. Уровень ПСА — 7,2 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) HcNOMx. Пункционная биопсия 10 дней назад. На Т2-ВИ в периферической зоне обеих долей радиально ориентированные участки сниженного МР-сигнала с четкими контурами. На Т1-ВИ гиперинтенсивный MP-сигнал от большей части периферической зоны — кровоизлия ния. На фоне кровоизлияний опухолевый участок четко не визуализируется. Капсула железы нечеткая, но без признаков повреждения. Реактивное расширение сосудистых сплетений пара
простатической клетчатки
Рис. 8.2. Пациент С., 75 лет. Уровень ПСА — 9,5 нг/мл. Состояние после трансуретральной резекции ПЖ. 25 дней после биопсии ПЖ.
В правой доле ПЖ определяется зона выражен ного снижения МР-сигнала на Т2-ВИ. На Т1-ВИ визуализируется овоидное образование, име ющее высокую интенсивность МР-сигнала — признаки гематомы. Отрицательный резуль
тат биопсии
б. Т2-ВИ аксиально
в. Т1-ВИ аксиально
|
|
|
|
|
|
|
|
320 |
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза.^ |
выявляются |
гематомы в |
виде объемных |
образований, |
имеющих |
повышенный |
МР-сигнал наТ1-ВИ (подострая стадия) и |
на ДВИ (>800 с/мм2). Трансформация |
(окисление) |
гемоглобина может происходить |
длительное время |
(от |
4 нед до 6 мес |
и более), |
что отображается |
персистенцией |
гиперинтенсивных |
на |
Т1 |
-ВИ участков |
впростате, которые необходимо дифференцировать от белковых кист. При этом
следует отметить, что |
белковые |
кисты |
чаше |
встречаются |
в переходной зоне про |
статы, чем в периферической. |
|
|
|
|
|
|
|
Небольшие |
постбиопсийные |
геморрагии |
в |
простате |
также имеют |
повы |
шенный МР-сигнал на ДВИ |
(>800 |
с/мм2) |
со |
сниженным ИКД, |
что |
снижает |
эффективность |
этой |
методики |
в |
дифференциальной |
диагностике |
рака |
про |
статы (рис. 8.3). |
|
|
|
|
|
j |
|
|
|
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т1-ВИ аксиально |
в. ДВИ 900 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 8.3. Пациент С., 73 года. Уровень ПСА — 8.4 нг/мл. ДГПЖ. В анамнезе биопсия ПЖ 3 нед назад. Транзиторная зона железы увеличена за счет аденоматозных изменений. Вся пери ферическая зона имеет участки неоднородно-сниженного MP-сигнала на Т2-ВИ. В проекции 7 ч условного циферблата имеется локальный участок повышенного MP-сигнала на ДВИ со сниженным ИКД (до 0,87*10-з мм2/с) — участок геморрагии. Капсула простаты четкая и ров ная. Окружающая клетчатка без признаков отека. ИКД в остальной периферической зоне
1,7*10-з мм2/с. Отрицательный результат биопсии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
321 |
а. Т2-ВИ аксиально |
Д Т1-ВИ аксиально |
Рис. 8.4. Пациент Ф„ 54 года. Уровень ПСА — 6.3 нг/мл. Состояние после биопсии ПЖ (16 дней назад). В периферической зоне правой доли ПЖ определяется геморрагическая имбибиция (в подострой стадии), которая распространяется вдоль капсулы (стрелки) с ее деформацией
Реже |
визуализируется распространение гематомы |
из ткани простаты под |
капсулу (рис. 8.4). |
|
Со |
временем геморрагические изменения в |
простате либо полностью |
исчезают (редко), либо трансформируются в локальные рубцовые изменения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(гипоинтенсивные на TI-ВИ |
и |
Т2-ВИ). которые также затрудняют |
визуали |
зацию |
опухолевого |
очага. |
В |
таких |
случаях |
дифференциальной |
диагностике |
могут способствовать методики получения ДВИ и ДКУ. |
|
|
|
|
|
|
|
Небольшие |
геморрагии |
|
могут |
нечетко |
визуализироваться |
на |
нативных |
Т2-ВИ |
и |
TI-ВИ, однако |
иметь |
повышенный |
MP-сигнал |
на |
ДВИ (>800 |
с/мм2) |
и сниженный ИКД, что может приводить к гипердиагностике рака простаты. |
|
|
|
Отмечена |
особенность |
|
трансформации-окисления |
геморрагии |
в |
|
проста |
те при |
наличии.опухоли |
|734а]. |
|
В |
неизмененной |
периферической |
зоне ПЖ |
имеется |
|
большое |
количество |
цитрата, |
который |
является |
антикоагулянтом |
и замедляет окисление гемоглобина, что приводит |
к |
долгосрочному |
перси |
стированию |
метгемоглобина |
(с |
повышенным сигналом на TI-ВИ). |
В |
РПЖ |
количество |
цитрата |
снижено, |
поэтому |
окисление |
крови |
в |
опухоли |
происходит |
быстрее. Данный эффект приводит к появлению симптома исключения, когда
изоинтенсивная |
на ТI -ВИ опухоль окружена гиперинтенсивной окружающей |
паренхимой простаты (рис. 8.5). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение |
МРТ |
с |
динамическим |
контрастным |
усилением |
|
в |
ранний |
постбиопсийный |
период |
демонстрирует, |
|
что |
изменение |
интенсивности |
МР-сигнала |
в |
зоне интереса (в том числе |
опухоли) |
маскируется |
изначально |
высоким MP-сигналом на TI-ВИ в зоне кровоизлияний. Для наглядности |
контрастирования |
в |
таких |
случаях рекомендуется |
использовать методику |
суб |
тракции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постбиопсийные кровоизлияния |
происходят |
не только в простату, но и в |
семейные |
пузырьки. |
Возможно |
ретроградное |
затекание |
крови |
из |
простаты |
в семенные пузырьки виутрипросветно (рис. 8.6). Иногда выявляются гемор рагические кисты.
322 |
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза..^ |
в. Т1 -ВИ аксиально г. T1-FS-BI/I аксиально
Рис. 8.5. Пациент, 65 лет. Уровень ПСА — 8 нг/мл. Выполнена биопсия и обнаружена адено карцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4). МРТ выполнена через 3 нед после биопсии. Опухоль в периферической зоне левой доли ПЖ имеет сниженный MP-сигнал на Т2-ВИ и низкий ИКД. Контуры опухоли нечеткие. На Т1-ВИ окружающая неизмененная паренхима ПЖ гиперинтен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сивна, а опухоль изоинтенсивна — симптом исключения |
|
|
|
|
|
|
|
■ /ЛкЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ж |
|
|
|
ч |
|
|
|
|
|
|
|
При |
|
|
> f J |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточном |
доступе |
кислорода окисление гемоглобина в сгустках |
крови |
может |
затягиваться, |
что |
проявляется |
в |
виде |
длительной |
персистенции |
изо- |
или |
гиперинтенсивного |
|
MP-сигнала на TI-ВИ. Данные внутрипросвет |
ные |
образования |
в |
семенных |
пузырьках следует дифференцировать от конкре |
ментов, менее вероятно от метастазов рака простаты (рис. 8.7). |
|
|
|
|
|
Постбиопсийные |
гематомы |
|
могут |
длительное |
время |
сохраняться |
в |
про |
стате, |
|
семенных |
|
пузырьках |
и парапростатической |
клетчатке. |
Со |
временем |
в их |
|
стенках |
накапливается |
гемосидерин, |
который |
лучше визуализируется |
на |
Т2-СИЕ-изображениях по характерному гипоинтенсивному ореолу (рис. 8.8). |
|
|
|
Реже |
наблюдаются |
идиопатические |
кровоизлияния |
в |
простату |
и |
семенные |
пузырьки (спонтанные, без анамнеза ятрогении). MP-картина их идентична постбиопсийным (рис. 8.9).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
323 |
в. T2-BI/I сагиттально |
г. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 8.6. Пациент В., 74 года. Уовень ПСА — 8 нг/мл. Состояние после биопсии ПЖ 12 дней назад. В периферической зоне основания ПЖ визуализируются множественные радиально ориенти рованные вытянутые участки с повышенным MP-сигналом на Т1-ВИ (геморрагия в подострой стадии). В просвете правого семенного пузырька определяется сгусток крови. В левом семен ном пузырьке имеется уровень седиментации. Степень деградации крови в семенных пузырь
ках различная, что определяется неодинаковой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровоизлияния могут наблюдаться в семенных пузырьках, чаще |
в |
виде |
однородной геморрагической |
примеси |
в |
секрете, содержащейся |
в |
просве |
те |
семенного |
пузырька, |
что, |
как |
правило, |
характеризуется |
повышением |
интенсивности |
МР-сигнала |
на TI-ВИ и снижением на Т2-ВИ. |
На |
|
STIR- |
изображениях |
(вариант |
подавления |
сигнала от жировой ткани) белковая |
жид |
кость |
в |
семенном пузырьке |
выглядит |
более гипоинтенсивной, чем |
на |
|
Т2-ВИ, |
что не следует расценивать как наличие жировой ткани (рис. 8.10). |
|
|
|
|
В |
протоколе |
заключения |
МРТ |
рекомендуем |
указывать |
наличие |
постбиоп |
сийных |
изменений |
ПЖ, |
наличие |
явных |
или |
косвенных |
признаков |
экстракап- |
сулярной экстензии и инвазии, признаков возможного поражения лимфати- |
|
|
|
324 |
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
а. Т2-Ви аксиально |
ВИ аксиально |
|
8.7. Пациент Н„ 63 года. Уровень ПСА — |
|
Последствия геморрагии в семен- |
|
пузырьки после биопсии, проведенной |
|
25 дней назад. Сгустки крови в левом семен |
|
ном пузырьке. Уровни седиментации в обоих |
в. Т1-ВИ аксиально |
семенных пузырьках |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 8.8. Пациент П., 66 лет. Уровень ПСА — 10,5 нг/мл. ДГПЖ. Хоонический простатит. В про стато-ректальном пространстве определяется белковое кистозное образование (хроническая гематома), гиперинтенсивное на Т1-ВИ, с гипоинтенсивными контурами (признаки отложения гемосидерина), имеющее сниженный ИКД
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
32i |
a. T2-BI/I аксиально |
б. T1-FS-BM аксиально |
в. ДВИ 1200 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 8.9. Пациент 3., 66 лет. Уровень ПСА — 0,9 нг/мл. Спонтанные кровоизлияния в ткань ПЖ. На Т2-ВИ периферическая зона диффузно-неоднородная, с фиброзно-воспалительными участками — хроническое воспаление. В периферической зоне правой доли имеются участки повышенного МР-сигнала на T1-FS-BH — кровоизлияние с подострой стадией окисления гемо глобина. На ДВИ в зоне кровоизлияния имеется участок повышенного МР-сигнала (стрелка),
без значимого снижения ИКД
326 |
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования мал> |
а. Т2-ВИ аксиально |
оронально |
Р 8.10. Пациент П„ 60 лет. Уровень ПСА — /мл. Клинически гематоспермия. Правый менной пузырек полностью заполнен содержимым, гиперинтенсивным на Т1-ВИ (признаки подострого кровоизлияния). На Т2-ВИ определяются уровни седиментации. За счет использования инверсии-восстанов ления в программе STIR более выражено сни жение интенсивности МР-сигнала в семенном
в. TI-FS-ВИ аксиально пузырьке с геморрагией
ческих узлов (прямые — увеличение и деформация; косвенные — структурные изменения, облитерация ворот и др.) и очаговых изменений в костях. При
этом объем опухолевого поражения самой простаты может быть занижен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(гиподиагностика) |
или |
завышен |
(гипердиагностика) |
|
при |
неверной |
|
интер |
претации участков |
геморрагии и |
отечных изменений |
капсулы |
и |
окружающих |
тканей. |
При положительном результате |
биопсии не |
следует |
указывать |
града |
цию PI-RADS в заключении МРТ. так как наличие рака простаты доказано |
гистологически; рекомендуется лишь отметить индексные |
очаги |
и |
признаки |
экстензии, лимфаденопатии и поражения костей. |
|
|
|
|
|
|
|
Следовательно, применение МРТ в постбиопсийном периоде |
|
ограничено |
следующими целями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Стадирование |
злокачественного |
опухолевого |
процесса |
(при |
|
гистологи |
чески подтвержденном РПЖ). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Уточнение характера изменений ПЖ при высоких |
цифрах ПСА |
и |
отсут |
ствии |
злокачественного |
новообразования |
поданным |
биопсии. |
МРТ |
рекомен |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза... |
32\ |
дуется проводить не ранее чем через 6-8 нед после биопсии, когда большая часть геморрагии исчезает.
3.Планирование внутритканевой (брахитерапии) и дистанционной луче вой терапии.
4.Планирование малоинвазивных методик лечения рака простаты (HIFU, криотерапия, лазерное облучение и др.).
5.Контроль проводимого лечения (антиандрогенной и/или лучевой терапии).
6.Выявление сопутствующей патологии (аномалий) тазовой области.
