6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Изменено (с разрешения): Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in

collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2388-2442.

ОБУЧЕНИЕ

Очень важно обучение больного, его семьи и лиц, осуществляющих уход (см. табл. 23.12) [1, 2, 266]. Выявление ранних признаков декомпенсации ХСН обеспечивает своевременное начало терапии, основанное на обращении к врачу и выполнении всех его рекомендаций.

Полезные материалы, ориентированные на больного и лиц, осуществляющих уход, можно получить в Ассоциации специалистов по СН Европейского общества кардиологов на нескольких языках (в настоящее время - на английском, французском, немецком и испанском) и в Американском обществе специалистов по СН, а также в других организациях (см. раздел "On-line источники информации").

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПРИЕМУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При необходимости больного следует обучить, как индивидуально корректировать дозу диуретика (см. раздел "Диуретики"). Дозу необходимо увеличить (или ввести дополнительный диуретик), если появляются признаки задержки жидкости (симптомы застоя), или уменьшить при наличии гиповолемии (типично: усиленная жажда с потерей массы тела или головокружением при переходе в вертикальное положение, особенно в жаркую погоду или во время болезни, приводящей к сниженному потреблению жидкости или потере натрия или воды). При выраженной гиповолемии дозы иАПФ и спиронолактона необходимо уменьшить.

Больным необходимо подробно разъяснить ожидаемые эффекты ЛС, как положительные, так и неблагоприятные (к примеру, возможную связь кашля с иАПФ). Полезно информировать пациентов о том, что состояние на фоне применения лекарств улучшается медленно, после недель или месяцев лечения. Также важно объяснить необходимость постепенного увеличения доз иАПФ, БРА и β-адреноблокаторов до желаемой дозы, достижение которой может потребовать недель и месяцев. Больных следует проинформировать о том, что они не должны использовать НПВС без консультации с врачом, а также с осторожностью относиться к препаратам, основанным на травах, и другим непатентованным ЛС.

СОБЛЮДЕНИЕ УКАЗАНИЙ ВРАЧА

Обучение и консультирование больного, лица, осуществляющего уход, и родственников способствуют соблюдению указаний врача, что повышает эффективность терапии [267]. Для выполнения рекомендаций в отношении приема лекарств могут быть полезны емкости для распределения лекарств ("органайзеры").

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Недавнее исследование "Сердечная недостаточность и контролируемое испытание по исследованию результатов физической тренировки" (HF-ACTION) показало, что программа индивидуальных регулярных упражнений на свежем воздухе безопасна, улучшает функциональную способность и качество жизни, а также способствует снижению сердечнососудистой смертности и частоты госпитализаций, связанных с ХСН [268, 269]. Режим тренировок был достаточно интенсивным (табл. 23.13), и многие пациенты не достигли целевых уровней физической нагрузки, особенно на амбулаторном этапе.

Таблица 23.13. Программа физических упражнений исследования HF-ACTION

Примечание: * - указанные недельные периоды являются целевыми и могут различаться у отдельных больных.

Источник (с разрешения): Whellan D.J., O’Connor C.M., Lee K.L. et al; HF-ACTION Trial Investigators. Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION): design and rationale // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153. - P. 201-211.

ДИЕТА, УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

Больным с ХСН рекомендовано избегать продуктов с высоким содержанием поваренной соли, поскольку считают, что таким образом можно снизить потребность в терапии диуретиками. Однако результаты клинических исследований не подтверждают это предположение [1]. Чрезмерное потребление хлорида натрия может провоцировать развитие декомпенсации. Некоторые заменители соли содержат большое количество калия, что может привести к гиперкалиемии.

Ограничение потребления жидкости показано только во время эпизодов декомпенсации с нарастанием периферических отеков или гипонатриемией. В этих случаях ежедневное потребление жидкости должно быть ограничено 1,5-2 л, чтобы помочь удалению излишнего объема внеклеточной жидкости и избежать гипонатриемии.

Пациентам с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) рекомендовано снижение избыточной массы тела, что способствует облегчению нагрузки на сердце и снижению АД. Недостаточное питание часто встречается при тяжелой ХСН, и развитие сердечной кахексии - прогностически неблагоприятный признак [77, 90, 91]. Иногда уменьшение потребления пищи обусловлено ощущением тошноты (которая может быть связана с применением дигоксина или застоем крови в печени и селезенке) и вздутием живота (к примеру, вследствие асцита). В этих случаях эффективен частый прием небольших объемов жидкости и пищи с высоким содержанием белка и калорий. У больных с тяжелой декомпенсированной СН затруднение приема пищи может быть обусловлено одышкой.

Алкоголь в небольшом количестве (до 10-20 г/день, или 1-2 стандартных бокала вина) не считают вредным при ХСН, но чрезмерное его употребление может способствовать развитию кардиомиопатии и мерцательной аритмии у больных, имеющих к этому склонность. Больным с подозрением на алкогольную кардиомиопатию рекомендуют воздержание от алкоголя.

КУРЕНИЕ

Курение вызывает сужение периферических сосудов, что пагубно при ХСН [1, 2]. Безопасность бупропионаΡ и варениклина при ХСН не установлена, а никотинозаместительная терапия безопасна.

СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Нет необходимости ограничивать сексуальную активность при компенсированной ХСН, хотя диспноэ может быть лимитирующим фактором [1, 2]. Для профилактики боли в груди и одышки, вызванных сексуальной активностью, можно применять нитраты под язык. Мужчинам с эректильной дисфункцией может быть полезно лечение ингибитором цГМФ-фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Следует помнить, что препараты этой группы нельзя применять в течение 24 ч после приема нитрата, а прием последних нельзя возобновлять в течение последующих 24 ч [270].

ВОЖДЕНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Пациенты с ХСН могут продолжать водить автомобиль при отсутствии выраженной одышки, быстрой утомляемости или других симптомов, ограничивающих дееспособность [1, 2]. Больным, недавно перенесшим обморок, операцию на сердце, коронарографию или имплантацию кардиостимулятора, запрещают водить автомобиль, по крайней мере, временно, согласно

местным правилам. Пациенты, имеющие профессиональную или коммерческую лицензию, могут подчиняться дополнительным правилам.

ПУТЕШЕСТВИЯ И ПЕРЕЛЕТЫ

Маловероятно, что короткие перелеты могут вызывать проблемы у больных с компенсированной ХСН [1, 2]. В кабине обычно поддерживается давление, обеспечивающее уровень кислорода не ниже эквивалентного 1800 метрам над уровнем моря, что должно хорошо переноситься пациентами, не страдающими тяжелыми легочными заболеваниями или легочной гипертензией. Длительные полеты могут вызывать отек конечностей и обезвоживание, а также предрасполагают к венозному тромбозу. Если больной желает отправиться в страны с теплым климатом или с высоким риском желудочно-кишечных заболеваний, то с ним необходимо обсудить корректировку дозы диуретика и других медикаментов. Пациенты с ХСН должны иметь при себе список медикаментов и контактные телефоны своего лечащего врача.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СТЕНОКАРДИЯ

β-Адреноблокаторы показаны больным со стенокардией и СН. Нитраты облегчают стенокардию, но их ценность как самостоятельного ЛС для лечения ХСН не подтверждена. При СН следует избегать назначения блокаторов медленных кальциевых каналов, так как препараты этой группы оказывают отрицательное инотропное действие и вызывают периферические отеки. Только амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на выживаемость больных с ХСН [248]. ТриметазинΡ, ранолазинΡ и никорандил разрешены в некоторых странах, но их безопасность при ХСН не установлена. Ивабрадин - ингибитором If каналов в синусно-предсердном узле, снижает ЧСС и служит эффективным антиангинальным средством. Его действие оценивали у пациентов с ИБС и ФВ ‹40%, у многих из которых была ХСН, и большинство которых получали лечение иАПФ или БРА и β-адреноблокатором. В исследовании BEAUTIFUL (Оценка уровня заболеваемости/смертности при приеме ингибитора If каналов ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью и дисфункцией ЛЖ) ивабрадин не способствовал снижению сердечнососудистой смертности, частоты ИМ или госпитализаций в связи с СН. Однако неблагоприятных эффектов также не было выявлено [271]. ЧТА венечных артерий и АКШ способствуют уменьшению выраженности стенокардии у больных с СН.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Недавнее исследование "ФП и ХСН" (AF-CHF) показало отсутствие преимущества восстановления синусового ритма по сравнению с контролированием желудочкового ритма (вместе с профилактикой тромбоэмболии) у большинства больных с ХСН. Исключения касаются пациентов, у которых впервые выявленная ФП вызывает ишемию миокарда, артериальную гипотензию или отек легких, а фармакологического контроля ритма не получается достичь быстро; этим больным может быть показана электрическая кардиоверсия. В обычных условиях для контроля желудочкового ритма следует использовать β-адреноблокаторы - изолированно или в комбинации с дигоксином. После начала лечения за больным следует тщательно наблюдать, так как фоновая дисфункция синусового узла может повысить риск развития брадикардии. Больным, не поддающимся лечению, может потребоваться абляция АВ-узла и имплантация кардиостимулятора. В настоящее время повышен интерес к катетерной радиочастотной абляции аритмогенных зон для лечения ФП у больных с ХСН, однако этот подход остается экспериментальным [273]. Пациентам с ХСН и мерцательной аритмией необходима профилактика тромбоэмболии варфарином.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ АРИТМИЯ

ЖТ, вызывающая обморок, нестабильность гемодинамических показателей или развитие ФЖ, - показание для ИКД с целью предотвращения внезапной смерти. Амиодарон используют для подавления часто повторяющихся аритмий и уменьшения количества "срабатываний" ИКД. Помимо этого, снижению риска аритмий способствует стандартная терапия ХСН, включающая иАПФ либо БРА, β-адреноблокатор и антагонист альдостерона, а также коррекцию электролитного дисбаланса, уменьшение ишемии миокарда, отмену проаритмогенных ЛС и т.п. В отдельных случаях может быть полезна катетерная абляция аритмогенных зон [274].

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ОБРАТИМАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Бронхиальная астма - противопоказание для применения β-адреноблокаторов, но большинство больных с ХОБЛ хорошо переносят препараты этой группы. Застой в легких может имитировать ХОБЛ. Систематическое применение глюкокортикоидов внутрь может вызвать задержку натрия и воды, а также обусловить развитие декомпенсации ХСН, тогда как ингаляционную терапию больные переносят лучше [200].

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Лечение β-адреноблокаторами не противопоказано больным сахарным диабетом с ХСН. Тиазолидиндионы вызывают задержку натрия и воды и могут привести к декомпенсации ХСН [70, 81, 260]. Метформин способен вызывать лактат-ацидоз [70]. В результате ни одно из этих ЛС не рекомендуют назначать больным с тяжелой ХСН.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Амиодарон может приводить как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу, при этом гипертиреоз трудно диагностировать [275].

ПОДАГРА

Гиперурикемия и подагра часто встречаются у больных с ХСН и отчасти бывают вызваны диуретиками. Терапия аллопуринолом может предотвратить возникновение подагры. Острые приступы лучше лечить колхицином или внутрисуставным введением глюкокортикоидов, чем НПВС, ингибиторами ЦОГ-2 или глюкокортикоидами для приема внутрь.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК

У большинства пациентов с ХСН уровень клубочковой фильтрации понижен [83-86]. иАПФ, БРА и антагонисты альдостерона часто вызывают незначительное снижение клубочковой фильтрации и рост содержания мочевины и креатинина в крови, что не должно приводить к прекращению лечения этими препаратами (см. табл. 23.8, 23.9 и 23.11). Значительное повышение содержания мочевины и креатинина в крови должно наводить на мысль о наличии у больного стеноза почечной артерии. Дисфункция почек может быть спровоцирована потерей натрия и жидкости, что приводит к относительной гиповолемии (например, вследствие чрезмерного диуреза, диареи и рвоты) или артериальной гипотензии [83-86]. Нефротоксичные средства, такие как НПВС, и некоторые антибиотики, например триметоприм, становятся распространенной причиной развития дисфункции почек у больных с ХСН [83-86].

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При заболеваниях предстательной железы терапия ингибиторами 5-α-редуктазы более предпочтительна, чем антагонистами α-адренорецепторов, назначение которых способствует артериальной гипотензии, задержке соли и воды [276]. У больных с ухудшающимися почечными функциями следует исключать опухоль простаты.

АНЕМИЯ

Нормоцитная нормохромная анемия часто встречается при ХСН, отчасти вследствие широкой распространенности дисфункции почек. Определенную роль могут также играть плохое питание и кровопотеря. Роль препаратов железа и веществ, стимулирующих эритропоэз, при лечении анемии у больных с ХСН исследуются, и в настоящее время они не могут служить рекомендуемым лечением [76, 87-89, 277].

ДЕПРЕССИЯ

Депрессия распространена у больных с СН, возможно, вследствие нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы и других нейрохимических путей, а также в результате социальной изоляции и вынужденного приспособления к хроническому заболеванию. Депрессия ведет к ухудшению функционального состояния больного, неаккуратному соблюдению предписаний врача и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [78, 278]. В этом случае эффективны и психосоциальные вмешательства, и фармакологическое лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина хорошо переносятся больными, тогда как назначения трициклических антидепрессантов следует избегать вследствие их антихолинергического действия и способности вызывать аритмию.

Рис. 23.33. Исследование причин внезапной смерти больных с СН (SCD-HeFT). Эффект ИКД в сравнении с приемом амиодарона и плацебо. Источник (с разрешения): Bardy G.H.,

Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 225-237.

Таблица 23.14. Рекомендации класса I по имплантации кардиовертера-дефибриллятора и выполнению ресинхронизирующей сердечной терапии больным с систолической дисфункцией левого желудочка

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Рис. 23.35. Устройство для ресинхронизирующей сердечной терапии с кардиоверсией in situ, водители ритма правого и левого желудочков.