6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 25.21. 6-месячная программа аэробных физических тренировок пациентов со стабильным течением ХСН ассоциировалась с небольшим, но значимым улучшением ФВ ЛЖ и, одновременно, со снижением ОПСС, как в покое, так и на пике нагрузки.

По мере накопления опыта, программы КР больных ХСН были расширены за счет включения больных с ИКД и поздними стадиями ХСН (ФК III NYHA) [64]. Одновременно с этим была исследована эффективность при ХСН программ интенсивных тренировок, включающих интервальные и силовые тренировки [61]; частота серьезных осложнений при этих вмешательствах не увеличивалась.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА

Как достигается положительный эффект физических тренировок при стабильной ХСН? Физические тренировки - неспецифическое вмешательство, которое оказывает воздействие на несколько функциональных систем: эндотелиальную функцию; центральную гемодинамику; уровень нейрогормональной стимуляции; дыхательную систему и, конечно, метаболизм и функцию скелетной мускулатуры (рис. 25.22).

Рис. 25.22. Влияние физических тренировок на различные системы организма при ХСН. Влияние на функцию сердца, вероятно, опосредуется уменьшением нейрогормональной активации и снижением постнагрузки. Источник (с разрешения): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Benefits of exercise training for patients with chronic heart failure // Clin. Geriatrics. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.

•Физические тренировки способствуют системной эндотелий-зависимой вазодилатации, особенно у больных ХСН [65, 66]. Это приводит к снижению постнагрузки и увеличению периферической перфузии. В ответ на программы контролируемых физических тренировок у пациентов с ХСН выявляется повышение уровня циркулирующих клеток-предшественников эндотелиоцитов, которые считаются эндогенными медиаторами регенерации сосудов и восстановления их функции; этим, частично, может быть объяснено улучшение эндотелиальной функции после физических тренировок [67].

•Наиболее вероятно, что в результате снижения постнагрузки происходит небольшое улучшение сократительной функции сердца, что наблюдалось через 6 месяцев физических тренировок [63]. До сих пор отсутствуют сообщения о прямом влиянии физических тренировок на сердце больных ХСН.

•Физические тренировки приводят к снижению на 25-32% уровня циркулирующих в крови ангиотензина II, альдостерона и предсердного натрийуретического пептида (рис. 25.23) [68].

Рис. 25.23. Брайт (Braith) и соавт. описали резкое снижение уровня циркулирующих в крови нейрогормонов после долговременных физических тренировок больных с ХСН [красные столбцы - группа физических тренировок, синие столбцы - группа контроля, все изменения статистически значимы (р ‹0,05) относительно группы контроля].

•Было обнаружено, что одышка у больных с ХСН связана с работой и силой мышц, обеспечивающих вдох, которая у этих пациентов значительно снижена. Как общие физические тренировки, так и селективные тренировки дыхательной мускулатуры улучшают механику дыхания и физическую работоспособность. Кроме того, прерывистое дыхание, которое может наблюдаться при ХСН как вариант патологического дыхания, значительно улучшается под действием физических тренировок на выносливость.

•ХСН приводит к глубоким изменениям морфологии, метаболизма и функции скелетных мышц, которые являются не только следствием нетренированности, но и представляют собой характерные процессы, вызываемые системным нейрогормональным и воспалительным ответом при ХСН. Все эти нарушения скелетных мышц поддаются положительным изменениям в процессе физических тренировок: на ультраструктурном уровне - увеличивается объемная плотность митохондрий, содержащих цитохром С, что позволяет усилить окислительное фосфорилирование. Недавние исследования показали, что, в дополнение к нормализации обменных процессов, физические тренировки, вероятно, способны вызвать обратное развитие процессов воспаления, активируемых в скелетных мышцах увеличением экспрессии цитокинов [69]. Эти изменения также могут предотвращать развитие апоптоза, связанного со снижением содержания инсулиноподобного фактора роста в скелетной мускулатуре [70, 71]. Кроме того, физические тренировки способствуют замедлению катаболизма белков в поперечнополосатых мышцах.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

В отличие от ситуации при стабильно протекающей ИБС или ХСН, пациенты, перенесшие операцию на сердце, сталкиваются с некоторыми дополнительными проблемами: операции на открытой грудной клетке часто ассоциируются с ухудшением функции внешнего дыхания со снижением дыхательного объема в раннем послеоперационном периоде, болью при дыхании и подъеме рук, снижением массы вследствие катаболизма, связанного со значительной травмой, снижением мышечной силы в результате иммобилизации.

В то время как целью физических тренировок при ИБС/ХСН является повышение исходного уровня работоспособности, первой задачей КР после операции на сердце и коррекции ограничивающих переносимость нагрузки кардиальных нарушений является восстановление дооперационного уровня физической и социальной активности и профилактика послеоперационных осложнений, таких как пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. После полного заживления раны грудной клетки физические тренировки должны быть продолжены для полного восстановления работоспособности, соответствующей расширенным после операции возможностям сердечно-сосудистой системы.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ограниченные физические нагрузки в виде мобилизации применяются непосредственно после операции в отделении интенсивной терапии. В условиях тщательного контроля и постоянного наблюдения имеется очень мало противопоказаний к нагрузкам: тяжелые нарушения ритма сердца, выраженная декомпенсация сердечной деятельности, паралич или нарушения опорнодвигательного аппарата, препятствующие выполнению упражнений. Даже при наличии нетяжелого острого заболевания (послеоперационного инфекционного процесса) контролируемая мобилизация и дыхательные тренировки должны быть продолжены.

Для начала необходимо соблюдать показания/противопоказания к физическим тренировкам, которые были изложены в предыдущих разделах. Пациенты должны находиться в стабильном состоянии. Оценка риска проводится в соответствии с критериями низкого, среднего и высокого риска.

НАЧАЛО ТРЕНИРОВОК

Мобилизация, включающая активные и пассивные упражнения, дыхательные упражнения, ходьбу, может быть начата непосредственно после операции. В случае нормально протекающих процессов заживления послеоперационной раны могут быть начаты обычные физические аэробные тренировки выносливости. Для предотвращения уменьшения мышечной силы/массы, ассоциирующегося с длительным постельным режимом, в тренирующую программу могут быть включены силовые упражнения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Ни одно из трех рандомизированных исследований физической реабилитации после АКШ не дает возможности оценить влияние физических тренировок на прогноз. Однако они значительно повышают работоспособность и максимальное потребление кислорода, не изменяя липидный состав сыворотки крови.

Хотя количество исследований ограничено, тренировки представляются особенно полезными у больных после трансплантации сердца в связи с тем, что имеющиеся у них обширные периферические изменения сохраняются после трансплантации, если их не лечить с помощью нагрузок.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АРИТМИЯХ

БОЛЬНЫЕ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

У пациентов, у которых частота своего ритма не изменяется в ответ на физическую нагрузку, особые датчики способны измерять уровень физической активности больного, чтобы, в соответствии с ним, пейсмейкер мог адаптировать частоту ритма (симуляция хронотропной способности). Однако некоторым датчикам могут требоваться стимулы (работа определенных групп мышц), которые отсутствуют при определенных видах физических тренировок. Например, когда пациент с имплантированным кардиостимулятором тренируется на стационарном велотренажере, частотная адаптация может отсутствовать, в отличие от тренировки того же пациента на тредмиле.

БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОМ

Пациенты с ХСН и ИКД относятся к подгруппе высокого риска развития желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Длительное время учреждения, осуществляющие КР, сопротивлялись включению больных с ИКД в свои тренировочные программы. Это было следствием опасений, что связанное с нагрузкой увеличение ЧСС может вызвать срабатывание функции кардиоверсии и что индуцированные нагрузкой аритмии могут быть более

распространены среди больных с ИКД, по сравнению со всеми больными с ХСН. Крупное ретроспективное обсервационное исследование 92 больных с ИКД, которые участвовали в 3- месячной программе КР с нагрузками на уровне 60-90% резерва ЧСС, проводившимися 3 раза в неделю, длительностью 90 мин каждая, показало, что только в 1 случае из 92 имело место неадекватное срабатывание ИКД, и связанные с нагрузкой аритмии с адекватным срабатыванием ИКД встречались чаще (5 случаев из 92), однако это не привело к серьезным последствиям. Авторы сделали вывод, что физические тренировки выносливости были и безопасны, и эффективны у больных с ИКД, если нагрузки начинались под медицинским наблюдением и проводились в течение 6 нед [60].

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ БОЛЕЗНЯХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

В отличие от ИБС и ХСН только несколько исследований посвящено изучению физических тренировок у больных с пороками сердца. Поэтому рекомендации менее надежны и основаны на патофизиологических представлениях больше, чем на жестких клинических доказательствах.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Однозначно противопоказания к физическим тренировкам включают все критические и сопровождающиеся тяжелой симптоматикой поражения клапанов на грани декомпенсации сердечной деятельности. Кроме того, аортальный стеноз с площадью аортального отверстия ‹0,75 см2 и максимальным градиентом давления >50 мм рт. ст. также обычно рассматривают как противопоказание к участию в программах тренировок. Риск тренировки специфичен для отдельных клапанных поражений.

•Пролапс митрального клапана (ПМК). Считается доброкачественной аномалией, встречается в общей популяции с частотой до 5%, внезапная смерть описывается как редкое осложнение. Физические нагрузки считаются безопасными у пациентов без значимых аритмий в покое и во время нагрузки, без семейного анамнеза внезапной сердечной смерти и без предшествующих тромбоэмболических осложнений или обмороков.

•Митральная регургитация. У больных с ХСН относительная митральная регургитация встречается часто и не исключает начала физических тренировок при условии стабильного состояния пациента (ФК II-III NYHA).

•Митральный стеноз. Пациенты с площадью митрального отверстия >1,5 см2 могут безопасно

участвовать в обычных занятиях физическими тренировками. При умеренном и тяжелом митральном стенозе (митральное отверстие ‹1,5 см2) выполнение нагрузки обычно ограничено возникновением одышки, эти больные могут переносить только физическое усилие низкой интенсивности. У этих симптомных пациентов лечение митрального стеноза с помощью баллонной вальвулопластики или протезирования должно быть выполнено до начала программы физических тренировок.

•Аортальная регургитация. Пациенты с мягкой и умеренной аортальной регургитацией могут участвовать в тренировках без проблем. Однако диаметр ЛЖ необходимо оценивать каждые 3- 6 мес для наблюдения за прогрессированием заболевания.

НАЧАЛО ТРЕНИРОВОК

При пороках сердца изменения постнагрузки или преднагрузки, связанные с изменениями ОПСС, могут существенно влиять на сердечный выброс. По этой причине силовые тренировки с вовлечением больших групп мышц не приветствуются при пороках сердца. Тренировки выносливости - предпочтительно с контролем ЭКГ и АД на начальном этапе - более воспроизводимы в отношении гемодинамической нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Положительное влияние физических тренировок на прогноз больных с пороками сердца до сих пор не доказано. Преимущества физических тренировок в отношении симптомов заболевания также недостаточно хорошо установлены и основаны, главным образом, на описании отдельных случаев, а не систематических сообщениях. По этой причине представляется разумным предпочесть хирургическое лечение всегда, когда это возможно, и начинать тренировки после операции.

ЧАСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

В течение следующих десятилетий Европа столкнется с беспрецедентными демографическими изменениями: между 2010 и 2030 гг. число пожилых людей в возрасте от 65-79 лет увеличится на 37,4%, увеличение числа лиц в возрасте 80 лет и старше достигнет 57,1% за тот же промежуток времени (рис. 25.24 и 25.25). Чтобы справиться с такой ситуацией, должны быть разработаны стратегии, позволяющие людям 65 лет и старше избежать инвалидизации и обеспечить продление независимой жизни как можно дольше. Число пожилых людей, являющихся пациентами с ССЗ, также будет увеличиваться, поскольку такие заболевания, как ХСН и ИБС, широко распространены в возрасте старше 65 лет.

Рис. 25.24. Статистическим управлением европейских сообществ EuroStat опубликован прогноз демографических изменений в Европейском Союзе до 2050 года, который показывает размер ожидающих нас проблем: к 2050 году 30,3% населения будет старше 65 лет - это приблизительно одна треть общества. Источник (с разрешения): Green Paper. Confronting demographic change: a new solidarity between the generations 2005. - Brussels: Commission of the European Communities.

Рис. 25.25. В настоящее время возрастные группы старше 65 и 80 лет растут значительно быстрее других, удваиваясь каждые 20-30 лет. Данные Статистического управления европейских сообществ EuroStat 2004. Источник (с разрешения): Green Paper. Confronting demographic change: a new solidarity between the generations 2005. - Brussels: Commission of the European Communities.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА У ПОЖИЛЫХ

К основным причинам нетрудоспособности в пожилом возрасте относятся депрессии, низкий уровень аэробной работоспособности, низкая масса скелетных мышц и наличие сопутствующих ортопедических заболеваний. Несмотря на это, проведение КР в данной группе пациентов так же эффективно, как и в других, однако начинается с более низкого исходного уровня подготовки. Обследование, предшествующее тренировкам, соответствует рекомендациям, изложенным в предыдущих разделах. Ввиду высокой распространенности ХСН, пожилым пациентам рекомендуется ЭхоКГ.

В начале аэробных тренировок их мощность должна быть тщательно сопоставлена с высоким риском травматизации при чрезмерных нагрузках. Даже нагрузки низкой интенсивности, на уровне 60-65% максимальной ЧСС, оказывают доказанное положительное влияние на работоспособность. Для предотвращения потери мышечной массы упражнения на развитие выносливости часто дополняются силовыми тренировками умеренной интенсивности (например, с эластичными лентами), упражнения выполняют 8-10 раз на уровне 40-60% максимальной ЧСС в первой попытке.

Через 3 мес аэробных тренировок можно ожидать увеличения физической работоспособности на 34-53%. Эффект силовых тренировок - увеличение силы разгибания ног на 35% - сходен у пожилых и более молодых пациентов.

Хотя необходимо продолжение исследований в этой области, имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что КР у пожилых пациентов экономически выгодна, так как даже небольшое улучшение переносимости физических нагрузок и координации движений может сохранить им независимую от посторонней помощи жизнь и предотвратить госпитализацию (рис. 25.26).

Рис. 25.26. Как у тренированных (оранжевые кружки), так и нетренированных (красные квадраты) здоровых людей с увеличением возраста максимальная работоспособность снижается на 10% каждые 10 лет. Хотя снижение пикового потребления кислорода происходит довольно резко, у тренированных лиц работоспособность остается значительно выше, чем у нетренированных того же возраста. Физические нагрузки увеличивают индивидуальное максимальное потребление кислорода (зеленая стрелка). Обсуждая работоспособность, эквивалентную потреблению кислорода, равному 22 мл/(кг×мин), в качестве необходимого условия самостоятельной, независимой жизни (пунктирная зеленая линия), следует помнить, что физические тренировки, приводящие даже к минимальному приросту работоспособности, значительно продлевают независимую жизнь [до точки, где естественное снижение максимального потребления кислорода (зеленая линия) пересекает голубую пунктирную линию]. Изменено (с разрешения):

Tanaka H., Seals D.R. Dynamic exercise performance in Masters athletes: insight into the effects of primary human ageing on physiological functional capacity // J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol. 95. - P. 2152-2162.

ВЛИЯНИЕ ЭПИДЕМИИ ОЖИРЕНИЯ

Исследования пациентов с ожирением показывают, что физическая реабилитация (оптимально в сочетании с диетическими программами) эффективна в отношении снижения массы, повышения физической работоспособности и нормализации липидного статуса: уровень ЛПНП снижается, ЛПВП возрастает [72]. У пациентов с ожирением увеличение работоспособности выражено меньше, чем у участников программ реабилитации, имеющих нормальную массу (27 и 39% соответственно). Это может быть следствием сопутствующих ортопедических заболеваний, более низкого исходного уровня тренированности или больших трудностей в мотивации к началу занятий.

ГЕНДЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Несмотря на успехи кардиологии, ИМ у женщин продолжает ассоциироваться с более высокой, по сравнению с мужчинами, летальностью (ранней и отдаленной), частотой повторного ИМ и развития ХСН в течение следующих 6 мес. Давно существующее мнение, что ИБС - болезнь мужчин, вносит вклад в гендерные различия кардиальной заболеваемости и смертности и влияет на участие в реабилитационных программах. Только около 20% участников реабилитационных программ - это женщины, при этом они составляют почти 40% всех больных острым ИМ. Женщины значительно реже информированы о реабилитационном вмешательстве и еще реже получают направление в реабилитационный центр от своего лечащего врача [73]. Среди вероятных причин этих гендерных отличий - проблемы медицинского характера (например, высокая распространенность ортопедических заболеваний, таких как остеопороз) и социальные факторы (например, отсутствие собственного автомобиля, уход за мужем).

Гендерные различия в участии в КР особенно нежелательны, поскольку женщины имеют больше модифицируемых факторов риска, чем мужчины, и менее склонны к физической активности.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА У ЖЕНЩИН

Исходные характеристики (перед началом физических тренировок) различны у мужчин и женщин: женщины, по сравнению с мужчинами, имеют более низкую аэробную способность, большую долю жира и меньшую площадь скелетной мускулатуры. Несмотря на это, благоприятное влияние физических тренировок на работоспособность у мужчин и женщин выражено в равной степени: увеличение пикового потребления кислорода может составить 15-30%.

Влияние нагрузок на липиды крови менее убедительно у женщин, отчасти, как следствие менопаузального статуса: поскольку уровень эстрогенов имеет обратную связь с уровнем ЛПНП, гормональный статус в менопаузе оказывает воздействие на выраженность индуцируемых нагрузкой изменений ЛПНП. Однако в одном долгосрочном исследовании выявлено значимое (на 20%) увеличение ЛПВП через 5 лет участия в реабилитационных программах [74]. Сочетание диеты с физическими тренировками эффективно для снижения массы у женщин с исходно избыточной массой тела: в проспективном контролируемом исследовании потеря массы тела составила 5,1 кг в течение 1 года [75] (см. главу 33).

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

При распространенности врожденных пороков сердца 0,8% всех живорожденных, вероятность встретить больного с врожденным пороком сердца среди участников программ КР/физических тренировок оказалась выше, чем ожидалось. Обследование этих пациентов должно проводиться при тесном взаимодействии с детскими кардиологами и быть сосредоточено на семейном анамнезе (касающемся, например, внезапной сердечной смерти, ХСН, глухоты, обмороков и др.) и имеющихся симптомах.

Степень снижения переносимости физических нагрузок отчетливо зависит от типа врожденного порока, его осложнений, касающихся малого круга кровообращения, и полноты коррекции порока при хирургическом вмешательстве. Больные с синдромом Эйзенменгера (Eisenmenger) обычно наиболее плохо переносят физические нагрузки, в то время как больные после хирургической коррекции тетрады Фалло (Fallot) могут испытывать лишь небольшие ограничения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКИМ ТРЕНИРОВКАМ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

В большинстве случаев взрослые пациенты с врожденными пороками сердца обращаются к врачу за рекомендациями по физическим нагрузкам не для участия в программах КР, а потому, что хотят заниматься спортом (см. главу 10). Рекомендации по физической активности основаны на различной ответной реакции сердечно-сосудистой системы на статические и динамические нагрузки (рис. 25.27 и 25.28) и на соотношении статического и динамического компонентов нагрузки в отдельных видах спорта (табл. 25.11).

Рис. 25.27. Изменение работоспособности при различных врожденных дефектах сердца по данным кардиопульмонального теста. Заметны существенные различия между больными, имеющими стабильную легочную гипертензию, и теми, у кого отсутствует объемная перегрузка легких в результате или хирургической коррекции, или наличия пульмонального стеноза. Источник (с разрешения): Aboulhosn J., Perloff J.K. Exercise and athletics in adults with congenital heart disease / In Perloff J.K., Child J.S., Aboulhosn J. (eds.) Congenital heart disease in adults. - 3rd edn. - Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009. - 250 p.