6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 25.28. На диаграмме представлены сравнительные данные об эффектах динамических и статических нагрузок. При динамических изотонических нагрузках происходит устойчивое повышение потребления кислорода, сердечного выброса, ЧСС, УО. Эти изменения, сопровождающиеся снижением ОПСС в результате периферической вазодилатации, приводят к улучшению мышечной перфузии. При статических нагрузках с преимущественно

изометрическим напряжением в результате стойкого сокращения мышц периферические сосуды сдавливаются. По этой причине ОПСС не увеличивается, а остается стабильным или имеет тенденцию к повышению. В результате УО и сердечный выброс изменяются мало, в то время как АД может чрезмерно увеличиться. Изменено (с разрешения): Mitchel J.H., Raven P.B. Cardiovascular adaptations to physical activity / In Bouchard C (ed.) Physical Activity, Fitness and Health: International Proceedings and Consensus Statement. - Champain, Il. Human Kinetics. - 1994.

Таблица 25.11. Оценка соотношения изометрической и изотонической нагрузок при различных видах физической активности

является присаживание больных на корточки - в таком положении усиливается легочная перфузия за счет увеличения ОПСС [77] (см. главу 10).

В этот момент повышение ОПСС может иметь положительный эффект, однако после изолированной изометрической нагрузки может развиться критическое увеличение ОПСС с резким уменьшением оттока крови из ПЖ в аорту. Это может привести к потере сознания и, в редких случаях, даже к внезапной сердечной смерти. В связи с этим больным с некорректированной тетрадой Фалло рекомендуется избегать любых физических нагрузок, кроме низкоинтенсивных изометрических.

После успешной хирургической коррекции тетрады Фалло ограничения физических нагрузок зависят от возраста больного, а также степени резидуальной обструкции выходного тракта ПЖ и сброса крови. Если резидуальная обструкция и сброс крови отсутствуют, размер и функция желудочков не изменены и при нагрузке не выявляются аритмии, ограничения по физической активности не устанавливаются [78, 79].

СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ (СМ. ГЛАВУ 32)

Адаптация сердца спортсменов к высокоинтенсивным аэробным нагрузкам (>3 ч в неделю) может привести к морфологическим изменениям, которые объединяются понятием "спортивное сердце": дилатация ЛЖ, увеличение УО, гипертрофия ЛЖ, увеличение массы миокарда ЛЖ (рис. 25.29) [80]. Эти морфологические изменения рассматриваются как закономерная компенсаторная реакция на хроническую умеренную объемную перегрузку, ассоциирующуюся с высокоинтенсивными тренировками. Однако при исследовании 1309 спортсменов оказалось, что у 45% из них диастолический размер ЛЖ превышал верхнюю границу нормы (55 мм), по сравнению со здоровыми людьми, ведущими малоподвижный образ жизни [81]. Систолическая функция ЛЖ остается нормальной, а диастолическое наполнение ЛЖ улучшается за счет увеличения максимальной скорости раннего диастолического наполнения.

Рис. 25.29. Частота сердечных сокращений, максимальное потребление кислорода и масса ЛЖ у 127 18-34-летних мужчин в зависимости от активности занятий спортом, оцененной по количеству часов занятий спортом в неделю. Источник (с разрешения): Fagard R. Athlete's heart // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 1455-1461.

Связь между видом спорта и особенностями адаптации сердечно-сосудистой системы впервые отмечена Морганротом (Morganroth) [82]. Он обнаружил увеличение размеров ЛЖ без изменений

толщины его стенок у спортсменов, имеющих преимущественно динамические нагрузки, тогда как виды спорта с преимущественно статическими нагрузками ассоциировались с увеличением толщины миокарда без изменения диаметра ЛЖ. При длительном наблюдении оказалось, что у спортсменов, которые прекратили тренировки, эти изменения быстро подвергаются обратному развитию: толщина миокарда стенок ЛЖ уменьшается на 15-33% в течение 1-13 нед.

Ключевой задачей является проведение дифференциального диагноза между спортивным сердцем и такими заболеваниями, как гипертрофическая кардиомиопатия, дебют дилатационной кардиомиопатии, артериальная гипертензия и другими. Томас (Thomas) определил предельные значения эхокардиографических показателей для здоровых спортсменов:

•толщина стенок ЛЖ ‹13 мм;

•отношение толщины МЖП к толщине задней стенки ‹1,3;

•КДР ЛЖ ≤60 мм;

•масса миокарда ЛЖ ≤294 г для мужчин и ≤198 г для женщин [83].

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ФАКТОРАМИ РИСКА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В соответствии с современными рекомендациями, КР должна быть многофакторным, комплексным длительным процессом, который включает врачебную помощь и оптимизацию лечения (медикаментозного или интервенционного) для облегчения/устранения симптомов; обследование, соответствующее сердечно-сосудистому риску; физические тренировки; обучение и консультирование по вопросам снижения риска, изменения образа жизни с использованием поведенческих методик и привлечением членов семьи для достижения этих изменений; профессиональное консультирование; адекватное динамическое наблюдение, поддержание готовности и мотивации к выполнению рекомендаций по модификации образа жизни и фармакотерапии (см. табл. 25.12) [1, 5, 84, 85].

Таблица 25.12. Компоненты программы кардиологической реабилитации

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ В ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Хотя связь между избыточной массой/ожирением и ИБС установлена, изучение эффективности отдельных пищевых привычек часто сопряжено с трудностями. Прогностическая роль повышенного уровня ХС сыворотки крови в развитии ИБС была открыта в начале 1950-х годов. На основании этого открытия была разработана классическая гипотеза "питание-сердце", которая постулировала первичную роль пищевых насыщенных жиров и ХС в развитии атеросклероза и ИБС у людей [89]. В дальнейшем гипотеза "питание-сердце" получила подтверждение в экологических работах по изучению связи между потреблением насыщенных жиров и частотой ИБС у жителей разных стран и в работах по здоровью мигрантов из стран с низким в страны с высоким риском развития ССЗ [90].

До недавнего времени гипотеза "питание-сердце" оказывала влияние на большинство эпидемиологических и клинических исследований. Однако первоначальная гипотеза является упрощенной, поскольку эффекты питания на ИБС могут быть опосредованы не только уровнем общего ХС крови или ЛПНП, но и множеством других биологических механизмов.

Экспериментальные исследования позволили понять механизмы, посредством которых гены, гормоны и питание взаимодействуют для регуляции уровня ХС сыворотки крови. Уровень ЛПНП повышается под влиянием насыщенных жирных кислот, особенно содержащих 12-16 атомов углерода, и их транс-изомеров.

СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ДИЕТА

Характерной особенностью средиземноморской диеты является акцент на потребление фруктов, овощей, хлеба и других злаков, картофеля, бобов, орехов, семян, оливкового масла - как основного источника жира, молочных продуктов, рыбы и птицы. Кроме того, допускается потребление вина в небольшом или умеренном количестве. В Лионском исследовании диеты при ИБС (Lyon Diet Heart Study) оценивалась эффективность одного из вариантов средиземноморской диеты - с повышенным содержанием альфа-линоленовой кислоты [91]. В группе, придерживавшейся диеты средиземноморского типа, отмечено снижение риска повторных кардиальных событий на 50-70%. Соблюдение средиземноморской диеты оказалось связанным со снижением смертности от ССЗ и рака в греческой популяции [92].

ОМЕГА-3-ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Кардиопротективное действие омега-3-жирных кислот может быть объяснено их влиянием на множественные защитные механизмы: снижение синтеза цитокинов и митогенов, стимуляция выработки оксида азота эндотелием, антитромбоцитарное действие. В исследованиях, посвященных профилактике ССЗ, было показано, что включение в рацион питания рыбьего жира приводит к снижению частоты смерти, нефатального ИМ или инсульта в течение 1,0-3,5 года по сравнению с группой контроля [93, 94].

ДИЕТА С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН

В многочисленных эпидемиологических исследованиях повышенное потребление пищевых волокон ассоциировалось со снижением риска ИБС, возможно, вследствие снижения уровня ЛПНП и улучшения чувствительности к инсулину. Однако эта связь не сохраняется после внесения поправки на другие факторы риска ИБС [95].

АНТИОКСИДАНТЫ

Основываясь на наблюдениях, что антиоксиданты, такие как витамин С, способны резко улучшить эндотелиальную функцию за счет снижения активных форм кислорода, с которыми связан распад оксида азота (NO), было высказано предположение, что они также могут замедлить прогрессирование атеросклероза и снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако патофизиологические исследования показали, что прием витамина С в течение 6 мес не привел к улучшению функции эндотелия и не снизил уровень окисленных ЛПНП [96]. Хотя есть небольшая тенденция к снижению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема больших доз витамина С, четкие доказательства их влияния на прогрессирование заболевания отсутствуют. Более того, смертность при приеме витамина А, витамина Е, β-каротина оказалась выше [98].