6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

оценкой по шкале EGSYS менее 3 баллов в 98% случаев были получены отрицательные результаты в отношении кардиальных обмороков и отмечен низкий риск смерти (24).

Таблица 26.8. Клинические признаки, указывающие на конкретные причины возникновения обморока

Рефлекторный (нейромедиаторный) обморок

Отсутствие заболеваний сердца

Длительный анамнез обмороков

После внезапного, неожиданного, неприятного зрительного, слухового, обонятельного раздражения или боли

Длительное пребывание в ортостазе или переполненном, душном месте

Тошнота и рвота, связанные с обмороком

Во время или сразу после приема пищи (во время переваривания пищи)

При поворотах головы, надавливании на область каротидного синуса (при опухолях, бритье и ношении одежды с тесным воротником)

После напряжения

Обморок в связи с ортостатической гипотензией

После вставания

Временная связь с началом приема гипотензивного препарата или изменением дозы

Длительное пребывание в ортостазе, особенно в переполненном, душном месте

Автономная нейропатия или паркинсонизм

После напряжения

Сердечные обмороки

Серьезные органические заболевания сердца

При напряжении или в положении лежа

Предшественники в виде сердцебиения или сопутствующие боли в грудной клетке

Семейный анамнез внезапной смерти

Таблица 26.9. Электрокардиографические нарушения, указывающие на аритмогенные обмороки

Двухпучковая блокада (БЛНПГ либо БПНПГ в сочетании с блокадой передневерхней или задненижней ветви ЛНПГ)

Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность комплекса QRS

≥0,12 с)

АВ-блокада II степени

Бессимптомная синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или СА-блокада

Синдром предвозбуждения ЛЖ

Удлинение интервала Q-T

БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

Отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, эпсилон-волны и поздние потенциалы желудочков, свидетельствующие об аритмогенной кардиомиопатии ПЖ

Зубцы Q, свидетельствующие об ИМ

Существование некоторых ССЗ или подозрение на них связано с более высоким риском развития аритмий и показателем смертности. Подобным больным рекомендовано провести обследование сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, стресс-тесты, ЭФИ и длительный мониторинг ЭКГ, включая имплантацию регистратора). Если данные об аритмической этиологии обморока не получены, то обследование, направленное на исключение нейромедиаторного синдрома, назначают только больным с тяжелыми и рецидивирующими обмороками. Оно включает тилт-тест, пробу с массажем каротидного синуса, а также мониторинг ЭКГ. Нередко в дальнейшем требуется имплантация регистратора ЭКГ. У большинства пациентов с одним или немногочисленными обмороками высока вероятность диагностики нейромедиаторного обморока, но для подтверждения этого диагноза специальные тесты обычно не проводят.

Причиной КПС могут быть неврологические нарушения (например, некоторые припадки), но они практически никогда не приводят к обморокам. Таким образом, для дифференциальной диагностики припадков и обмороков некоторым пациентам может потребоваться неврологическое обследование, но его не следует рассматривать в качестве существенного элемента оценки этиологии истинных обмороков. ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга позволяют обнаружить нарушения, вызванные эпилепсией, при этом других специфических изменений ЭЭГ при обмороках нет. В ряде исследований убедительно показана низкая информативность ЭЭГ-мониторинга у пациентов с обмороками. Таким образом, больным, у которых наиболее вероятной причиной КПС служит обморок, проведение ЭЭГ не рекомендовано. Транзиторная ишемическая атака в бассейне сонных артерий не сопровождается потерей сознания, т.е. в проведении ультразвуковой допплерографии сонных артерий больные с обмороками не нуждаются (табл. 26.10).

Если причина обморока после завершения обследования не установлена, то необходим пересмотр полученных результатов, так как мельчайшие детали или новая анамнестическая информация могут привести к изменению стратегии. Переоценка может состоять в получении дополнительной анамнестической информации, повторном обследовании пациента, установке имплантируемого регистратора ритма сердца, а также анализе всего предыдущего обследования. Повторное кардиологическое и неврологическое обследование проводят, если при анализе ранее полученной информации обнаружены какие-либо признаки возможного сердечного или нервного заболевания. В этих условиях могут быть полезны консультации с соответствующими специалистами. Психиатрическое обследование назначают пациентам с частыми повторными обмороками, предъявляющим множественные соматические жалобы, при первоначальном обследовании которых обнаружены признаки страха, тревоги. Если по окончании полного обследования диагноз сформулировать невозможно, то обмороки следует считать необъяснимыми.

Таблица 26.10. Наиболее и наименее полезные тесты

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ (см. главу 4) информативна при тяжелом аортальном стенозе и миксоме предсердия. Это исследование также позволяет оценить тип и тяжесть основного заболевания сердца. При обнаружении его умеренных и серьезных структурных поражений можно предположить кардиальную этиологию обморока, тогда как при регистрации незначительных отклонений вероятность сердечных причин возникновения обморока низкая. В этом случае дальнейшее обследование соответствует таковому у пациентов без органических заболеваний сердца.

восстановился. Б - в целях определения относительного вклада кардиоингибиторный компонент был подавлен путем в/в инфузии атропина в дозе 0,02 мг/кг, после чего вновь был проведен массаж. Несмотря на заметное снижение АД обморок не был воспроизведен, т.е. кардиоингибиторный компонент рефлекса можно считать основным определяющим фактором возникновения обмороков у этого пациента.

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

При изменении положения тела с горизонтального на вертикальное происходит значительное гравитационное перемещение крови из грудной клетки в емкостную венозную систему, располагающуюся ниже диафрагмы. Недостаточность компенсационных рефлексов в ответ на ортостатической стресс вызывает развитие клинических признаков синдрома ортостатической недостаточности, перечисленных в табл. 26.3. На практике для диагностики ортостатической гипотензии и вазовагальных обмороков, вызванных длительным пребыванием в положении стоя или синдромом ортостатической недостаточности, широко применяют два вида ортостатической нагрузки [12]: тесты с активным и пассивным (тилт-тест) ортостазом. Имитацию ортостатической нагрузки путем создания отрицательного давления в нижней части тела используют в основном в научных исследованиях.

В клинической практике для рутинных измерений АД используют анероидный сфигмоманометр, известный своей надежностью и простотой. В соответствии с этим стандартным способом валидируют все иные неинвазивные приборы для измерения АД. Автоматические приборы запрограммированы для повторных измерений и не позволяют в полной мере верифицировать некоторые, в том числе и противоречивые, результаты, включающие быстрое снижение АД, характерное для ортостатической гипотензии. Неинвазивное измерение АД в режиме от цикла к циклу широко используют в научно-исследовательских лабораториях и рекомендуют при выполнении теста с пассивным ортостазом. Наиболее приемлемы устройства, использующие для записи сигнала артериальной волны с помощью пальцевой манжеты косвенный метод Пеньяза. В некоторых исследованиях обнаружены существенные различия его точности при сопоставлении с интраартериальным измерением давления. По данным 20 опубликованных исследований [40], различие систолического АД в среднем составило 2,2±12,4 мм рт.ст. Регистрация сердечного ритма - неотъемлемая часть теста с ортостатической нагрузкой, играющая важную роль в дифференциальной диагностике.

При выполнении теста с активным и пассивным ортостазом четко регистрируют заметную вариабельность постуральных реакций АД. В одном из исследований воспроизводимость типичной ортостатической гипотензии у пожилых людей составила лишь 67% [41]. Широко изучена воспроизводимость тилт-теста. Общая воспроизводимость первоначального отрицательного результата (85-94%) выше, чем воспроизводимость первоначального положительного ответа (3192%) [42-44]. По данным контролируемых исследований, примерно у 50% больных с положительным начальным результатом теста реакции становятся отрицательными, если исследование повторяют с применением плацебо [45]. Более того, для постуральных реакций характерна суточная (хуже в первой половине дня) и сезонная (хуже летом) вариабельность. Кроме того, у больных с постпрандиальной гипотензией эффект снижения АД возникает практически сразу же после приема пищи и достигает максимума в течение 30-60 мин [12].

Для установления диагноза обычно достаточно проведения однократной позитивной постуральной ортостатической пробы. Показано, что, поскольку ортостатическая недостаточность плохо воспроизводится, для ее обнаружения может потребоваться несколько измерений при неоднократных отрицательных исследованиях.

ТЕСТ С АКТИВНЫМ ОРТОСТАЗОМ

Самый распространенный протокол очень краткий. При проведении прикроватной ортостатической пробы АД у пациента измеряют через несколько минут отдыха в положении лежа на спине. После подъема больного измерения повторяют, когда он стоит неподвижно в течение 3 мин с манжетой на руке, поддерживаемой на уровне сердца. Преимущества теста состоят в его соответствии реальной жизни, простоте, доступности и незначительном участии пациента. С его помощью можно диагностировать начальные и классические формы ортостатической гипотензии.

ТИЛТ-ТЕСТ

Основные особенности широко используемого протокола перечислены ниже.

• Горизонтальная претилт-фаза, продолжающаяся по крайней мере 5 мин при отсутствии венозной или артериальной катетеризации и минимум 20 мин после ее проведения.

•Угол наклона стола составляет 60-70°.

•Пассивная фаза должна продолжаться ≥20 мин и ≤45 мин.

•Для медикаментозной провокации используют в/в введение изопротеренолаΡ или сублингвальный прием нитроглицерина. Если пассивная фаза была отрицательной, то продолжительность медикаментозной фазы должна составлять 15-20 мин.

•Инфузию изопротеренолаΡ со скоростью, повышающейся от 1 мкг/мин до 3 мкг/мин, для увеличения средней ЧСС примерно на 20-25% по сравнению с исходной, следует проводить без возвращения пациента в горизонтальное положение.

•Сублингвальный прием нитроглицерина в фиксированной дозе 300-400 мкг следует осуществлять в вертикальном положении.

•Конечные точки теста - возникновение обморока или завершение тилт-теста запланированной продолжительности, включая медикаментозную провокацию.

Результаты теста с пассивным ортостазом [54, 55] показали, что вазовагальная реакция до потери сознания продолжается ≤3 мин. Снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже ассоциируется с предобморочным состоянием, а до 60 мм рт.ст. и ниже - с обмороком. Продромальные симптомы возникают практически во всех случаях тилт-индуцированных вазовагальных обмороков, и манифестируют, в среднем, через 1 мин после появления предвестников. В продромальной фазе АД снижается резко. Его падение нередко предшествует урежению ЧСС, которого может и не быть, по крайней мере, в начале этой фазы. В период обморока активность кардиоингибиторного рефлекса изменяется от небольшого уменьшения ЧСС до длительной асистолии, способствующей утрате сознания (рис. 26.8). Отсроченную (прогрессирующую) ортостатическую гипотензию, как правило, диагностируют при тилт-тесте, но не распознают при активной ортостатической пробе (рис. 26.9).

Рис. 26.8. Классический смешанный (вазовагальный) обморок, возникший при проведении пробы с нитроглицерином: рисунок растянут, и первая часть пассивной фазы тестирования не показана. Верхняя кривая демонстрирует ЧСС; нижняя - систолическое, диастолическое и среднее АД. Сразу же после введения нитроглицерина в дозе 0,4 мг отмечено незначительное снижение АД, что связано с гемодинамическим эффектом препарата. Предобморочная фаза, продолжающаяся около 2 мин, характеризуется увеличением диастолического давления на 15 мм рт.ст., что свидетельствует о полной рефлекторной компенсаторной адаптации путем периферической вазоконстрикции. ЧСС повышается примерно на 35 в минуту. Вертикальная пунктирная линия указывает на время наступления вазовагальной реакции, которая характеризуется быстрым снижением АД и ЧСС, что привело к возникновению обморока примерно через 3 мин. S - обморок; НТГ - нитроглицерин.

Рис. 26.9. Гемодинамические типы пациентов с синдромом прогрессивной ортостатической гипотензии: рефлекторная реакция начинается через несколько минут после остановки и сохраняется в следующей гипотензивной фазе. Через 5 мин после остановки (начало) АД и общее сосудистое сопротивление постепенно снижаются вплоть до критического значения, при этом возникает предобморочное состояние (завершение). УО и сердечный выброс изменяются незначительно.

У пациентов без органических заболеваний сердца результат тилт-теста можно считать положительным при воспроизведении обмороков и отсутствии необходимости в каких-либо дальнейших исследованиях. У больных с органической патологией сердца аритмии или другие кардиальные причины следует исключить до получения положительных результатов тилт-теста. Клиническое значение аномального ответа на тилт-тест (кроме индукции обморока) не определено.

Следует отметить, что связь между симптомами, возникающими при ортостатической пробе, проводимой в условиях лаборатории, и имеющимися в реальной жизни пациента, не всегда однозначна [56]. По данным некоторых исследований, механизм возникновения обмороков, вызванных тилт-тестом, часто отличается от такового спонтанных обмороков, зарегистрированных с помощью имплантируемых устройств [57, 58]. Таким образом, помимо низкой воспроизводимости тест с пассивным ортостазом, применяемый для оценки эффективности различных методов лечения, имеет серьезные ограничения.

МОНИТОРИНГ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ (ВНЕШНИЙ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ УСТРОЙСТВ)

Мониторинг ЭКГ (см. главу 2) проводят при высокой вероятности обнаружения аритмии, ответственной за развитие обморока. Подобные состояния перечислены в табл. 26.8 и 26.9. Результаты ЭКГ-мониторинга считают положительными при установлении корреляции между обмороком и ЭКГ-нарушениями (брадиили тахиаритмия). С другой стороны, мониторинг ЭКГ позволяет исключить аритмические причины в тех случаях, когда обмороки возникают при отсутствии нарушений ритма. Предобморок нельзя считать признаком обморока, и, следовательно, лечение не должно основываться на обнаружении предобморочного состояния. В отсутствии такой корреляции рекомендовано проведение дополнительного обследования с возможным исключением желудочковых пауз, превышающих 3 с, блокады типа Мобитц II, АВблокады III степени или частой устойчивой (≥160 в минуту) пароксизмальной предсердной или желудочковой тахиаритмии.

Мониторирование ЭКГ в стационарных условиях (прикроватное или телеметрическое) проводят только в том случае, если пациент страдает значимым органическим заболеванием сердца и при

высоком риске возникновения опасных для жизни аритмий. Мониторинг ЭКГ в течение нескольких дней может быть полезным при проведении исследования немедленно после обморока [27, 28].

У подавляющего большинства пациентов интервал между обмороками исчисляется неделями, месяцами или годами, поэтому при холтеровском мониторировании корреляцию данных ЭКГ и симптомов обнаруживают редко. По данным обзора результатов восьми исследований амбулаторного мониторирования при обмороках, только у 4% пациентов (диапазон составлял от 1 до 20%) была обнаружена связь между возникновением симптомов и развитием аритмии. Реальный положительный результат обычного ЭКГ-мониторинга при обмороках может быть столь же низким и составлять 1-2% в популяции. Именно поэтому холтеровское мониторирование рекомендовано только пациентам с очень частыми обмороками или предобморочными состояниями, при клинических или ЭКГ-признаках, указывающих на аритмическую этиологию обморока, и для определения необходимости в дальнейшем обследовании (т.е. в проведении ЭФИ).

Большое значение отводят длительной регистрации ЭКГ с помощью внешних устройств у пациентов с частыми предобмороками, когда спонтанные симптомы повторяются в течение 4- 6 нед. Проведение мониторинга ЭКГ в течение нескольких суток рекомендовано пациентам с высокой вероятностью рецидива обморока, поскольку истинные обмороки обычно характеризуются непредсказуемостью и рецидивируют спустя месяцы или годы. В одном из исследований [59] длительная внешняя регистрация ЭКГ обладала низкой диагностической

ценностью у пациентов без заболевания сердца с отрицательными результатами тилт-теста и 3- 4 обмороками (более двух) в течение предыдущих 6 мес. Длительный мониторинг ЭКГ более информативен, когда истинные обмороки сопровождаются частыми предобморочными симптомами. В исследовании COLAPS [60] связь симптомов с данными ЭКГ была установлена у 44 из 78 пациентов (56%), но аритмия была идентифицирована только в одном случае. В многоцентровом исследовании [61] корреляция аритмии с симптомами была обнаружена в 15% случаев, а отсутствие связи симптомов с аритмией - у 25% из 51 пациента. При использовании новых устройств с автозапуском регистрируют множество бессимптомных тахиаритмий [61]. Следует подчеркнуть, что, учитывая отсутствие данных о связи аритмий с обмороками, положительное прогностическое значение мониторинга неизвестно. Его продолжают до тех пор, пока диагноз не подтверждают данными клинической картины.

Применение вышеупомянутых систем у пациентов с нечастыми обмороками вряд ли окажет помощь в диагностике. В таких случаях преимуществами обладают имплантируемые регистраторы ЭКГ (рис. 26.10). Объединенные данные девяти исследований [57, 62-69], проведенных с участием 506 пациентов с необъяснимыми обмороками, показывают, что связь между ними и ЭКГизменениями была установлена в 176 случаях (35%). 56% таких пациентов во время зарегистрированного обморока страдали асистолией (реже - брадикардией). У 11% больных была обнаружена тахикардия, а у 33% аритмии не было (рис. 26.11). Оказалось, что имплантируемый регистратор был особенно полезен у пациентов с БНПГ и отрицательным результатом ЭФИ. Он позволял подтвердить или исключить существование АВ-блокады и спланировать последующее лечение, т.е. имплантацию электрокардиостимулятора [65]. Диагностическая польза применения имплантируемого регистратора ЭКГ была выше у пожилых пациентов. В одном из исследований [70] у больных в возрасте старше 65 лет повторные обмороки возникали в 2,7 раза чаще (56% против 32%), чем среди лиц в возрасте младше 65 лет. Вероятность развития аритмии во время обморока была выше в 3,1 раза (44% против 20%). Крахном и соавт. было отмечено повышение частоты обнаружения брадикардии с увеличением возраста больных [71]. Диагностическое значение этого факта было сопоставимо у пациентов с органическим заболеванием сердца (включая больных с изменениями на ЭКГ) и без них ([72]. По данным двух рандомизированных исследований [29, 30], ранняя имплантация устройств для регистрации ЭКГ пациентам с низким риском безопасна и обладает более высокой диагностической ценностью, чем рутинные исследования. Наконец, доказано, что на раннем этапе диагностики она более полезна у пациентов с низким риском и подозрением на нейромедиаторные обмороки, так как позволяет понять точный механизм их возникновения и назначить специфическое лечение [70].

Рис. 26.10. Установка имплантируемого регистратора под местной анестезией под кожу: длительность работы аккумулятора - 36 мес. Устройство имеет полупроводниковую длительную память. В последней версии можно хранить до 42 мин непрерывной записи ЭКГ. Устройство позволяет ретроспективно после потери сознания восстановить ЭКГ. В случае возникновения заданных аритмий автоматическая активация также возможна.

Рис. 26.11. Причины неясных обмороков, диагностированные при имплантации регистраторов ритма (объединенные данные 509 пациентов, участвовавших в девяти