6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011
.pdfбыть месячное мониторирование ЭКГ, периодические регистраторы событий и даже имплантируемые мониторы. Диагностика неадекватной синусовой тахикардии базируется на результатах ХМ. При постоянной НЖТ ХМ может показать временный или постоянный характер течения аритмии.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 2)
ЭКГ с физической нагрузкой может выполняться, если симптомы аритмии связаны с физической активностью. Индукция НЖТ во время физической нагрузки возникает редко. Тест с физической нагрузкой также используется для стратификации риска у пациентов с синдромом WPW и во время наблюдения пациентов с постоянной НЖТ после проведенной абляции.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Катетерное картирование и стимуляционные исследования показаны для определения природы происхождения и проводящих путей НЖТ у пациентов, являющихся кандидатами для радиочастотной абляции, либо для установления причины пароксизмальных сердцебиений у пациентов с недокументированными аритмиями, когда симптомы становятся тяжелыми или ухудшают качество их жизни. При синдроме WPW ЭФИ до сих пор используется для стратификации риска. С помощью ЭФИ можно дифференцировать синусовую тахикардию от постоянной предсердной тахикардии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Пароксизмальные тахикардии у пациентов без структурной патологии сердца обычно наджелудочковые, хотя в некоторых случаях можно наблюдать идиопатические правоили левожелудочковые тахикардии. ЭФИ позволяет дифференцировать ТП, обусловленное кавотрикуспидальным истмусом, от других типов ТП или предсердной тахикардии с механизмом макро- re-entry, требующих более сложной процедуры абляции.
ВАГУСНЫЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Вагусные пробы и инфузии определенных препаратов используются у пациентов с НЖТ по диагностическим и терапевтическим причинам. Массаж каротидного синуса предпочитают компрессии глазных яблок. Для проведения массажа каротидного синуса пациент должен лежать в положении на спине с приподнятой шеей, лучше с подушкой под плечами и головой, смотрящей в сторону, противоположную той сонной артерии, на которой предполагается воздействие. Постоянная регистрация ЭКГ должна быть доступна и видна врачу. Массаж проводится приблизительно в течение 5 с сначала с правой, а затем с левой стороны, с минутным интервалом между массажами, используя большой или указательный и средний пальцы вместе над точкой максимальной пульсации сонной артерии с медиальной стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Массаж каротидного синуса не следует выполнять пациентам с цереброваскулярными эпизодами в течение последних трех месяцев или при шуме над областью сонной артерии при аускультации. Диагностический и терапевтический эффект массажа каротидного синуса ограничивается высоким симпатическим тонусом.
Верапамил и аденозин используются в/в по диагностическим и острым терапевтическим причинам у пациентов с НЖТ. Аденозин вводят в/в очень быстро болюсом с последующим промыванием 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Начальная доза 3 мг повторяется каждые 2 мин, при необходимости - повторная доза 6 мг, и третья доза 12 мг (у взрослых можно начинать с дозы в 6 мг). Дозу 12 мг можно повторять, но увеличивать ее не рекомендуется. Если у пациента в анамнезе бронхиальная астма или ХОБЛ, то вместо этого следует использовать верапамил (при отсутствии СН, тяжелой систолической дисфункции ЛЖ или терапии β-адреноблокаторами). У
взрослых применяется 5-10 мг верапамила в/в за минуту, а у детей - начинается с дозы 0,15 мг/кг. Действие аденозина длится очень короткое время, а у верапамила продолжается 30 мин, так что вторую дозу следует давать через этот промежуток времени.
КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
Катетерные абляционные воздействия вытеснили хирургию в лечении НЖТ и во многих случаях считаются терапией выбора для большинства пациентов. Осложнения, связанные с катетерной абляцией, зависят от опыта команды интервенционистов, типа НЖТ и технологических возможностей каждого учреждения. Осложнения от рентгеновского воздействия минимизируются использованием хорошего рентгеновского оборудования с низко-частотной импульсной флюороскопией и латеральной или левой косой проекцией. Плоскопанельные системы и средства, хорошо фильтрующие рентгеновские лучи, еще больше уменьшают риск облучения для пациентов и операторов. Электроанатомические навигационные системы позволяют манипулировать внутрисердечными катетерами без рентгенологического контроля. Частота возникновения
пневмоторакса минимизируется при отказе от пункции подключичной вены, хотя подход со стороны яремной вены также может привести к этому осложнению. Катетерные манипуляции редко могут приводить к:
•перфорации сердца с острой или отсроченной тампонадой, требующей дренажа у пациента с полной антикоагуляционной подготовкой;
•повреждению клапанов, возникающему редко при обычном плавном обращении с катетерами;
•смещению тромботических или атероматозных масс с эмболизацией;
•ущемлению катетера в сети Киари, требующему непрерывной тракции в течение нескольких минут;
•рассечению сосудов, которого можно частично избежать при использовании длинных артериальных канюль у пожилых людей;
•транзиторной, но продолжительной механической АВ-блокаде, вследствие травмы АВ-узла или правой ножки пучка Гиса у пациентов с БЛНПГ;
•механической блокаде дополнительных проводящих путей, что может создавать помехи для проведения абляции.
Еще более редким считается нанесение радиочастотного разряда внутрь венечной артерии, полагая, что это желудочковая сторона АВ-борозды. Это осложнение может быть предотвращено тщательным просмотром внутрисердечных электрограмм. Радиочастотная абляция может приводить к возникновению полной АВ-блокады у пациентов с перинодальной предсердной тахикардией, АВ-узловой re-entry тахикардией или с септальными дополнительными (перигисиальными, перинодальными или верхнепарасептальными), а также в исключительных случаях ТП из КТИ. В редких случаях также отмечалось возникновение АВ-блокады и спазма венечных артерий под действием вагальных рефлексов. Хотя катетерная абляция не должна приводить к смертельным случаям, в то же время отмечаются фатальные исходы, при этом многие из них остаются неописанными. Проблемы, связанные с сосудистым доступом, такие как гематомы, тромбоз бедренной вены, артериовенозные фистулы и бедренные псевдоаневризмы, зависят от навыка врача, а также от интенсивности антикоагулянтной терапии во время или после процедуры. Сосудистые проблемы становятся наиболее частыми осложнениями и могут быть тяжелыми у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Тщательное наложение давящей повязки на длительный срок немедленно после процедуры и наблюдение за паховой областью посредством пальпации, аускультации и в дальнейшем УЗИ - обязательные меры по ранней идентификации проблем, требующих более специфического лечения.
ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Предсердная тахикардия представляет собой формирование быстрых предсердных импульсов с частотой 110-240 в минуту, исключительно поддерживаемых предсердным миокардом. Зубцы Р во время предсердной тахикардии разделены изоэлектрической линией. Данное определение направлено на то, чтобы исключить случаи ТП, которые являются наиболее частой формой предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry и описываются в отдельной главе по дидактическим причинам. Предсердная тахикардия, не включающая ТП, считается наименее часто встречающимся типом НЖТ. Увеличивающееся число процедур радиочастотной абляции у пациентов с ФП приводит к нарастанию числа постабляционных предсердных тахикардий, возникающих по механизмам макро-re-entry, фокального re-entry и усиленного автоматизма. Некоторые из этих постабляционных предсердных тахикардий по ЭКГ-признакам "напоминают трепетание".
ПАТОГЕНЕЗ
Пароксизмальные, непароксизмальные и постоянные предсердные тахикардии могут быть фокальными или возникающими по механизму макро-re-entry. Предсердная тахикардия называется фокальной, когда фронт активации возникает в относительно ограниченной области, из которой деполяризуется остальной миокард предсердий. У некоторых пациентов определяются множественные очаги в предсердиях. Фокальный не означает автоматический, фокальная предсердная тахикардия, индуцируемая и прерываемая при программируемой электрической стимуляции, возникает вследствие триггерной фокальной активности или re-entry и называется неавтоматической фокальной предсердной тахикардией. Остальные формы фокальных предсердных тахикардий чаще всего связаны с усиленным или аномальным автоматизмом.
Синусовая узловая реципрокная тахикардия является неавтоматической пароксизмальной фокальной предсердной тахикардией, путь re-entry которой остается неидентифицируемым. Ее предсердное проникновение является высоким в области пограничного гребня, вблизи от правопредсердного выхода нормального синусового импульса. Непароксизмальная синусовая тахикардия - это редкая форма непароксизмальной предсердной тахикардии вследствие увеличенного автоматизма синусового узла или нарушения вегетативного баланса, в конечном итоге вызванного циркулирующими антителами к антибетаадренергическим рецепторам. Постуральная ортостатическая тахикардия - это состояние, которое сочетает вегетативные нарушения и непароксизмальную предсердную тахикардию. У этих пациентов развиваются симптоматика и синусовая тахикардия в вертикальном положении в отсутствие ортостатической гипотонии.
Фокальная предсердная тахикардия возникает вдоль пограничного гребня в непосредственной близости от трикуспидального кольца, включая перинодальную область и с венозной стороны различные вено-предсердные соединения (верхняя полая вена-ПП, коронарный синус-ПП, легочные вены-ПП), крышу ЛП и митральное кольцо, и, наконец, ушки правого и ЛП (рис. 28.4, А).
Рис. 28.4. А - локализации фокальных предсердных тахикардий (выделены светло-голубым цветом). Терминальный гребень представлен линией из точек, распространяющихся латерально и вниз от межпредсердной перегородки по направлению к нижнему перешейку и коронарному синусу. Локализация фокальной предсердной тахикардии: вдоль терминального гребня, кольца ТК и МК, перинодальная область, устье коронарного синуса, межпредсердная перегородка, легочные вены и левопредсердные соединения, крыша ЛП и
ушки ЛП и ПП. Б - предсердные тахикардии, возникающие по механизму re-entry, связанные с рубцами, или инцизионные. Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомического препятствия либо поля предсердного фиброза (левый выделенный участок внутри ЛП), либо постхирургического рубца. Инзиционные re-entry могут возникать вокруг хирургического рубца (левый выделенный участок в ПП) или через рубец (правый выделенный участок). В - ТП при КТИ против часовой стрелки (круглая стрелка влево). ТП при КТИ по часовой стрелке (круглая стрелка вправо). КС - коронарный синус; НПВ - нижняя полая вена; ОЯ - овальная ямка; TГ - терминальный гребень; ТК - трикуспидальный клапан.
Предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомически или функционально детерминированного препятствия (рис. 28.4, Б). ТП - это наиболее частая форма предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, циркулирующей вокруг препятствия в ПП, которое скорее является функциональным, чем анатомическим (рис. 28.4, В). В то время как ТП из КТИ использует круговое движение, существующее в любом сердце, другие формы предсердных тахикардий, возникающие по механизму макро-re-entry, развиваются вокруг или сквозь предсердные рубцы различной этиологии, включая хирургическую или катетерную абляцию ФП. Термин "инцизионные" применим к предсердным тахикардиям с механизмом макро-re-entry, развивающимся в ответ на рубцевание после хирургической коррекции врожденных пороков сердца [закрытие ДМПП, операции Мастарда или Сеннинга (см. главу 16) при D-транспозиции магистральных артерий, операция Фонтена при атрезии трикуспидального клапана] и операций на МК (также см. главу 21). Некоторые из этих аритмогенных субстратов очень сложны, при этом может существовать более одного круга циркуляции предсердной тахикардии. Пароксизмальная и постоянная предсердная тахикардия может развиваться после процедур абляции ФП и быть следствием макро-re-entry и фокального re-entry или усиленного автоматизма, и зависит до некоторой степени от типа подхода к абляции ФП. "Сегментарная изоляция легочных вен" может приводить к возникновению фокальных предсердных тахикардий из вновь связанных устьев легочных вен, механизм которых - re-entry или экстрасистолическая активация - является спорным. "Охватывающий круговой подход" может генерировать предсердные тахикардии по механизму макро-re-entry (периметральные, периустьевые у устьев пульмональных вен или вследствие неполных абляционных линий в верхней или задней стенке ЛП). Абляция ФП, основанная на комплексных фракционированных электрограммах, может приводить к развитию макро-re-entry или ФП. В некоторых случаях развитие постабляционных левопредсердных тахикардий потенцируется применением антиаритмиков IС класса и амиодарона. Разнообразные хирургические подходы, используемые в настоящее время для лечения ФП, тоже могут стать причинами для возникновения предсердной тахикардии. Фокальные предсердные тахикардии и предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry были описаны после процедур "лабиринт" и в процессе радиочастотной абляции в ЛП.
ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Предсердная тахикардия может быть пароксизмальной и непароксизмальной, а также либо постоянной, либо возникающей как рецидивирующие эпизоды аритмии. Важнейшими симптомами пароксизмальной предсердной тахикардии считаются сердцебиение, тревога и иногда одышка, головокружение и обмороки. При постоянной предсердной тахикардии жалоб у пациента может и не быть даже при снижении ФВ и некоторой дилатации ЛЖ, иногда больные могу отмечать одышку при нагрузке, или реже - явные признаки СН.
Пароксизмальная неавтоматическая фокальная предсердная тахикардия обычно возникает у пациентов без органических заболеваний сердца и чаще отмечается у женщин (более 70%) в возрасте старше 40 лет. Синусовая узловая реципрокная тахикардия обычно возникает у женщин (80%), у единичных пациентов может также отмечаться АВ-узловая re-entry тахикардия. Фокальная автоматическая предсердная тахикардия обычно отмечается у пациентов без органических заболеваний сердца и может быть пароксизмальной, устойчивой непароксизмальной при частых повторных пробежках различной продолжительности или постоянной. Первичная непрекращающаяся фокальная предсердная тахикардия встречается редко - обычно отмечается у детей и молодых людей и может приводить к тахикардической кардиомиопатии. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и кажущейся синусовой тахикардией следует исключить постоянную предсердную тахикардию во время электрофизиологического исследования, поскольку зубцы Р при некоторых фокальных постоянных предсердных тахикардиях могут напоминать синусовые зубцы Р. Это происходит при предсердных тахикардиях, возникающих в месте впадения верхней полой вены в ПП, в ушке ПП, в верхней части пограничного гребня,
правой и левой верхней легочных вен. Частота сокращения предсердий при непрекращающихся предсердных тахикардиях составляет 110-300 в минуту и может отличаться у одного и того же пациента в зависимости от вегетативного тонуса. У некоторых пациентов при ХМ не обнаруживается признаков синусового ритма, в то время как у других обнаруживается синусовый ритм в покое, во время сна и при индукции анестезии.
Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry, развивающиеся после хирургического лечения врожденных заболеваний сердца, служат причиной заболеваемости и, в конечном итоге, смертности. Эти инцизионные предсердные тахикардии с механизмом re-entry могут быть пароксизмальными, но часто становятся постоянными с тенденцией к урежению частоты по сравнению с ТП из КТИ, с частотой сокращения предсердий 150-250 в минуту (см. рис. 28.4, Б и 28.5). В случае пароксизмального течения, из-за относительно небольшой частоты сокращения предсердий, у пациента могут развиваться эпизоды АВ-проведения 1:1 с нарушением гемодинамики. В течение первых нескольких месяцев после абляции по поводу ФП может развиваться фокальная или макро-re-entry предсердная тахикардия с частотой сокращения предсердий 200-300 в минуту. Эти предсердные тахикардии могут со временем исчезнуть спонтанно или после отмены антиаритмических препаратов.
Рис. 28.5. Инцизионная предсердная тахикардия через 18 лет после пластики вторичного отверстия ДМПП. А - поверхностную ЭС во время этой предсердной тахикардии не следует путать с истмус-зависимым ТП. Интервал R-R составляет 570 мс (105 в минуту). Зубцы Р - каудокраниальные, как при истмус-зависимых ТП с движением импульса против часовой стрелки. Во время электрофизиологического исследования предсердной тахикардии невозможно было осуществить захват из КТИ, свидетельствуя об истмус-независимом механизме. Б и В - с помощью неконтрастной картирующей системы показано, что имеется локальное начало активации, от которой деполяризуется оставшийся миокард ПП. В - исследовательский РЧ (радиочастотный) электрод в месте наиболее ранней активации предсердий (постеролатерально по отношению к хирургической атриотомии). Другие электроды, обозначенные в этой правой боковой проекции ПП, являются квадриполярным КС (коронарный синус) катетером, 20-полярным Halo-катетером и катетером для высоких отделов ПП (ВППК). Г - отведение V1 отражается синхронно с регистрацией из высоких отделов ПП, исследовательского электрода и Halo-катетера. Длина цикла предсердной тахикардии составляет 320 мс (188 в минуту). В середине рассечения предсердия имелся узкий перешеек, электрически связывающий обе стороны хирургического рубца таким образом, что исследовательский электрод регистрировал наиболее раннюю активацию во время предсердной тахикардии.
Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry описаны в связи с электрически "молчащими" областями фиброза предсердий, не имеющими отношения к хирургическому вмешательству или абляции. Связанная с рубцами предсердная тахикардия, обусловленная
механизмом макро-re-entry, может развиваться после пластики или протезирования МК
(см. рис. 28.3, Б). У некоторых из этих пациентов после многих лет ФП предсердная тахикардия может обнаруживаться как проявление выраженного структурного изменения ЛП.
В/в введение аденозина купирует или временно подавляет многие формы фокальной предсердной тахикардии и не оказывает действия на тахикардии с механизмом макро-re-entry. Аденозиннечувствительная фокальная предсердная тахикардия насчитывает менее 10% всех случаев, возникает вблизи устьев легочных вен или происходит из ПП, она может быть результатом небольшого круга re-entry. Аденозин-чувствительные фокальные предсердные тахикардии происходят из широкой зоны в обоих предсердиях.
Мультифокальные предсердные тахикардии или хаотические предсердные ритмы встречаются редко и обычно развиваются у пожилых пациентов с обструктивной болезнью легких, иногда как результат терапии теофиллином. Это встречается достаточно редко у младенцев, детей и молодых взрослых. Младенцы с мультифокальной предсердной тахикардией могут страдать заболеваниями дыхательной системы или органическими болезнями сердца. У детей тахикардия может быть инцизионной и устраняться спонтанно, но при ее персистировании может развиваться тахикардическая кардиомиопатия. У взрослых с обструктивной болезнью легких мультифокальная предсердная тахикардия считается транзиторной по характеру и часто трансформируется в ФП или ТП.
Неадекватная синусовая тахикардия обычно возникает у женщин моложе 50 лет и реже у мужчин и пожилых людей. Пациенты жалуются на сердцебиение и/или слабость или одышку при минимальной физической нагрузке. Нередко пациенты упоминают также головную боль, атипичную боль в грудной клетке, чувство страха, головокружение и, гораздо реже, обмороки. Средняя частота ритма сердца составляет более 90 в минуту во время суточной амбулаторной регистрации ЭКГ с чрезмерно увеличенным ответом на минимальную физическую активность. При первичной форме неадекватной синусовой тахикардии сердце структурно не изменено и нет потенциальных причин для персистирующей синусовой тахикардии (анемия, гипертиреоз, гипоксемия и т.д.). Неадекватная синусовая тахикардия может временно возникать после радиочастотной абляции и вмешательств вблизи от компактного АВ-узла, таких как абляция быстрого пути АВ-узла или перигисиального дополнительного проводящего пути.
Постуральная ортостатическая тахикардия наблюдается у мужчин и женщин, которые говорят о чувстве биения сердца в вертикальном положении. Частота синусового ритма повышается на 30 в минуту и более во время первых 10 мин после принятия вертикального положения. У некоторых пациентов приступы возникают без каких-либо заметных событий в анамнезе, а другие говорят о начале симптоматики после вирусной инфекции, беременности, травмы, хирургического вмешательства или рака. У пациентов с диабетом также могут развиваться симптомы постуральной ортостатической тахикардии.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭКГ в 12 отведениях, в сочетании с вагусными или фармакологическими приемами во время тахикардии, позволяет:
•установить предсердную природу аритмии;
•установить фокальный автоматический, неавтоматический или даже механизм макро-re-entry;
•локализовать вероятное место выхода в предсердиях при фокальных формах. Усиление электрокардиографических сигналов может облегчить идентификацию зубца Р.
При автоматической фокальной предсердной тахикардии начальный зубец Р идентичен последующим зубцам во время тахикардии, и после ее начала может наблюдаться прогрессивное ускорение через несколько ударов (феномен "разогревания"). Перед прекращением автоматической и неавтоматической предсердной тахикардии может быть прогрессивное снижение частоты ритма (феномен "охлаждения"). АВ-проведение во время тахикардии может быть 1:1, 2:1 или более высоких степеней АВ-блокады, в зависимости от частоты сокращения предсердий, функции АВ-узла и влияния препаратов на АВ-узел. Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой, когда-то считавшаяся типичной аритмией при дигиталисной интоксикации, в настоящее время редко связывается с препаратами наперстянки (рис. 28.6). Если АВпроведение составляет 1:1, то интервал R-P обычно длиннее, чем P-R (тахикардия длинного интервала R-P) (рис. 28.6, А и 28.7, табл. 28.1). Однако P-R больше R-P во время предсердной тахикардии может наблюдаться после назначения препаратов, удлиняющих время АВ-узлового проведения, вследствие сопутствующего заболевания АВ-узла или при наличии двойных АВузловых путей проведения. Если АВ-проведение составляет 1:1, положительные зубцы Р в отведениях I, II и III исключают АВ-узловое происхождение. Если зубцы Р отрицательны в
отведении I и положительны в отведении III, нельзя исключить АВ-реципрокную тахикардию с участием дополнительных путей проведения в области левой свободной стенки. Предсердную тахикардию можно диагностировать, если вагусные или фармакологические пробы приводят к АВблокаде, а тахикардия персистирует на уровне предсердий. Вагусная стимуляция у некоторых пациентов с предсердной тахикардией может удлинять интервал P-P, а атропин может ускорять тахикардию. Аденозин купирует многие фокальные тахикардии до возникновения АВ-блокады, в этом случае дифференциальная диагностика с механизмом, включающим АВ-соединение, не представляется возможным.
Рис. 28.6. А - фокальная предсердная тахикардия с проведением 1:1 и характеристикой P- R‹R-P. Предсердный прорыв был в нижней части межпредсердной перегородки, над устьем коронарного синуса, где эта предсердная тахикардия подверглась абляции. Зубцы Р во время тахикардии отрицательно-положительные в отведениях II и III и положительные в отведении V1. Б - предсердная тахикардия с блокадой АВ-проведения 2:1, не связанной с препаратами наперстянки; интервалы P-P постоянные (380 мс). Характеристика предсердной активации - кранио-каудальная. Между последовательными зубцами Р имеется изоэлектрическая линия. В - средсердная тахикардия с АВ-блокадой проведения 2:1 у пациента с ХОБЛ и интоксикацией препаратами наперстянки. Активация предсердий - краниокаудальная (положительные зубцы Р в отведениях II и III), и это вентрикулофазная предсердная тахикардия (интервалы P-P, включающие комплекс QRS, на 40 мс короче, чем интервалы P-P, не включающие деполяризацию желудочков). Этот феномен можно наблюдать при предсердной тахикардии, не связанной с дигоксином.
Рис. 28.7. Связь между зубцами Р и желудочковым комплексом во время НЖТ с узкими комплексами QRS и АВ-проведением 1:1. Левая колонка: ЭКГ в нижних отведениях; правая колонка: ЭКГ в отведении V1. Справа: типы НЖТ, которые могут давать начало каждой из ЭКГ-характеристик (красным шрифтом выделены наиболее типичные из них). ААП - антиаритмические препараты; АВРТ - АВ-реципрокная тахикардия; АВУРТ - АВ-узловая реципрокная тахикардия; ДП - дополнительный путь проведения; ПТ - предсердная тахикардия.
Наличие АВ-блокады во время НЖТ уверенно свидетельствует о предсердном происхождении тахиаритмии. Если наблюдается АВ-соотношение 2:1, то идентификация двух последовательных зубцов Р в пределах цикла R-R считается диагностическим для предсердной тахикардии
(рис. 28.6В-С, 28.8 и 28.9). Интервалы Р-Р с расположенными между ними комплексами QRS могут быть на 20-40 мс короче, чем Р-Р циклы, не содержащие в себе активацию желудочков. Этот феномен, известный как вентрикулофазная Р-Р-альтернация, в прошлом считался ассоциированным с интоксикацией сердечными гликозидами, но он может наблюдаться при предсердной тахикардии с АВ-блокадой 2:1 без влияния гликозидов (см. рис. 28.6 и 28.9).