6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

документировать аритмию. Ремиссия между рецидивами может быть разной продолжительности. Периоды с частыми пароксизмами могут сменять более длительные периоды, когда приступы ФП фиксируются реже. Изменено (с разрешения): Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2803-2817. Первоначально ФП представляет собой первичное "электрическое" нарушение как ответ на специфические провоцирующие факторы, такие как предсердные ЭС, тахикардия из легочных вен или нейрогуморальные влияния с последующим электрическим, структурным и функциональным ремоделированием. Прогрессирование ФП соотносится с прогрессированием подлежащего (основного) заболевания и продолжающимся структурным ремоделированием предсердий, включая изменения, связанные с возрастом (например, жировое перерождение, дегенерация миоцитов и фиброз).

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ФП ассоциирована с целым рядом сердечно-сосудистых состояний, которые могут поддерживать аритмию [4, 12, 24, 25]. Данные состояния могут являться маркерами общего риска сердечнососудистых осложнений [26] в большей степени, чем провоцирующими факторами.

Артериальная гипертензия (см. главу 13) - наиболее частое фоновое состояние у пациентов с ФП; обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с ФП по данным различных обследований (рис. 29.6) [4]. Недостаточный контроль АД - фактор риска возникновения (первого обнаружения) ФП у пациентов с гипертензией и фактор риска осложнений ФП: инсульта и системных тромбоэмболий, даже у пациентов на антикоагулянтной терапии [27-29].

Рис. 29.6. Типы ФП в зависимости от сопутствующей патологии. Изменено (с разрешения):

Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. - 2005. -

Vol. 26. - P. 2422-2434.

Антигипертензивная терапия с применением иАПФ или БРА более эффективна в профилактике возникновения ФП, чем терапия β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов у пациентов с дисфункцией ЛЖ или гипертрофией ЛЖ, несмотря на сопоставимое снижение АД [30, 31]. Однако данное различие не наблюдается у пациентов без структурной патологии сердца с хорошо контролируемым уровнем давления [32]. Эффект иАПФ и БРА связан с предотвращением ремоделирования предсердий (гипертрофии клеток и фиброза) у пациентов, подверженных данным изменениям.

СН (см. главу 23), определенная как СН с одышкой при физической нагрузке (II-IV ФК по HYHA), выявляется у 30% пациентов с ФП [4, 12]. В свою очередь, ФП обнаруживается у 5-50% пациентов с СН [33]. Распространенность ФП увеличивается при клиническом прогрессировании СН: у пациентов с СН IV ФК по NYHA ФП выявляется почти в 50% случаев (рис. 29.7) [34].

Рис. 29.7. Распространенность ФП в исследованиях по СН. Источник (с разрешения): Savelieva I., Camm A.J. Atrial fibrillation and heart failure: natural history and pharmacological treatment // Europace. - 2004. - Vol. 5. - Suppl. 1. - P. 5-19.

СН может быть как следствием ФП (тахикардиомиопатия или декомпенсация при остром начале ФП), так и причиной аритмии (из-за повышения внутрипредсердного давления и объемной перегрузки, а также из-за хронической нейрогуморальной стимуляции). У большинства пациентов оба условия поддерживают друг друга в различной степени. Важно, что возникшая ФП является независимым предиктором смерти и длительного нахождения в условиях интенсивной терапии пациентов с СН [35]. Толерантность к физической нагрузке значительно снижена у пациентов с СН и постоянной ФП [36].

Многие фармакологические препараты, снижающие смертность в клинических исследованиях по СН (иАПФ, β-адреноблокаторы), вместе с тем предупреждают развитие ФП (см. "Терапия "вверх по течению" [34]. Общий механизм повреждения миокарда, предрасполагающий к развитию ФП и СН (см. главу 23), позволяет предположить, что ФП - "предсердная кардиомиопатия".

Диастолическая дисфункция ЛЖ тоже имеет выраженную корреляцию с заболеваемостью ФП.

Тахикардиомиопатия - форма дисфункции ЛЖ, вызванная ФП: частый нерегулярный ритм и потеря контрактильной функции предсердий приводят к значительной дисфункции ЛЖ у некоторых пациентов с ФП при отсутствии органических заболеваний сердца. Сходные эффекты были описаны для других постоянных нарушений ритма сердца, включая предсердную и АВ-узловую тахикардию [37], тахикардию из выходного отдела ПЖ [38]. Тахикардиомиопатия подтверждается в том случае, когда функция ЛЖ восстанавливается при тщательном контроле частоты ритма или поддержании синусового ритма (рис. 29.8). Для восстановления функции ЛЖ может потребоваться несколько недель. У некоторых пациентов только повторные измерения функции ЛЖ в течение некоторого времени могут дифференцировать умеренные формы кардиомиопатии желудочков, осложненные ФП, от тахикардиомиопатии.

Рис. 29.8. ФП приводит к аритмогенной кардиопатии. Этот молодой человек с ФП имеет среднюю ЧСС 125 в минуту. У него было плохое самочувствие в течение нескольких месяцев, но он ничего не знал о частоте своего ритма до настоящего времени. Через 4 нед после кардиоверсии и восстановления синусового ритма размеры его сердца вернулись к норме.

Клапанная патология сердца (см. главу 21), особенно стеноз и регургитация МК, которые вызывают перегрузку ЛП давлением или объемом и, таким образом, провоцируют ФП. С прогрессом в лечении клапанной патологии и профилактике ревматической болезни сердца тяжелые поражения МК стали реже встречаться в Европе. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие ФП менее ясен, однако некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% пациентов с ФП [4, 12].

Кардиомиопатии (см. главу 18), включая первичные электрические болезни сердца (см. главы 9 и 30) [39], привносят высокий индивидуальный риск развития ФП. По данным эпидемиологических исследований, внезапная смерть и ФП ассоциированы между собой, что подразумевает возможный общий механизм для обоих видов нарушений ритма. К генетически детерминированным кардиомиопатиям относятся гипертрофическая, дилатационная, правожелудочковая кардиомиопатия. В дополнение необходимо принимать во внимание другие "электрические кардиомиопатии", такие как синдром удлиненного интервала Q-T, укороченного интервала Q-T, синдром Бругада и катехоламинэргическая ЖТ.

Высокий индивидуальный риск развития ФП в молодом возрасте [40-43] может объяснять, почему относительно редкие кардиомиопатии обнаруживаются у 10% пациентов с ФП [4, 12]. Результаты генетических исследований предполагают, что небольшая доля пациентов с "изолированной ФП" на самом деле является носителем мутаций "первичных электрических" кардиомиопатий [44].

С возможным исключением катехоламинэргической ЖТ все генетически детерминированные кардиомиопатии несут в себе риск развития ФП [41, 45]. При синдроме удлиненного интервала Q-T ФП может провоцироваться постдеполяризациями и удлинением [46, 47], а не укорочением потенциала действия [48] (предсердное "torsade"). При этом синдроме была описана "волнообразность" волн P во время предсердных аритмий. При синдроме укороченного

интервала Q-T ФП встречается даже чаще, чем желудочковые аритмии [49, 50].

У пациентов с синдромом Бругада отмечается высокая частота встречаемости ФП (см. главу 9) [42], но механизм ее развития остается неясным. У части пациентов развитие ФП может быть связано с мутациями гена натриевого канала (SCN5A) и замедлением проведения. При гипертрофической кардиомиопатии и аритмогенной кардиомиопатии ПЖ (см. главу 18) причиной развития ФП служит комбинация следующих факторов: повреждение структуры миокарда, изменение гемодинамики и первичные электрические изменения [51, 52]. Описанная в литературе частая ассоциация преждевременного возбуждения желудочков или WPW-синдрома и ФП может объясняться как более выраженными симптомами ФП у пациентов с быстрым проведением предсердной активности через дополнительный путь, так и общей генетической причиной возникновения (табл. 29.4).

Таблица 29.4. Генетические причины фибрилляции предсердий (см. текст для детализации)

Наследуемые кардиопатии, ассоциированные с ФП

ДМПП (см. главу 10) по данным проведенных обследований [40] ассоциированы с ФП у 10-15% пациентов. Эта связь имеет важное клиническое значение при антитромботическом лечении пациентов с наличием ДМПП и перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. У пациентов с большим объемом шунтируемой крови и/или выраженной перегрузкой предсердий по причине дефекта ФП может быть вторичной по отношению к перегрузке давлением и объемом. У других пациентов связь между ФП и ДМПП указывает на общие нарушения (например, генетическая предрасположенность), предрасполагающие к формированию ДМПП и ФП.

Другие врожденные пороки сердца (см. главу 10) часто связаны с ФП. Пациенты с одиночным желудочком, пациенты после перенесенной операции восстановления предсердий (операция Мастерда) при транспозиции магистральных артерий или после операции Фонтена имеют повышенный риск развития ФП. Измененная анатомия предсердий вследствие первичных нарушений, хирургической операции или по причине последующих гемодинамических нарушений может быть одним из главных предрасполагающих факторов развития ФП. У таких пациентов ФП может иметь выраженные симптомы и зачастую трудна для лечения.

ИБС (см. главы 16 и 17) представлена в 20% случаев среди пациентов с ФП. Исследования, включающие госпитализированных пациентов, часто показывают более высокую распространенность ИБС, чем исследования с амбулаторными пациентами, что объясняется относительно высокой вероятностью внутригоспитального лечения ИБС [53]. Предрасполагает ли ИБС сама по себе к возникновению ФП - неизвестно. Но необходимо принимать во внимание, что ассоциация ФП и ИБС может быть обусловлена как СН у пациентов с перенесенным ИМ, так и общими факторами риска, такими как артериальная гипертензия. ФП редко встречается у пациентов со стабильным течением ИБС и сохраненной функцией ЛЖ, но ее наличие указывает на плохой прогноз после ИМ [54].

Нарушение функции щитовидной железы - важная причина возникновения ФП. В недавно проведенных обследованиях только относительно у небольшой доли пациентов с ФП (10% в Германии, стране с большой распространенностью зоба из-за йодной недостаточности) имелся явный гиперили гипотироидизм [4, 12]. В популяционном исследовании, включавшем 5860 человек в возрасте 65 лет и старше, биохимическое подтверждение субклинического гипертироидизма было ассоциировано с присутствием ФП на ЭКГ покоя, и даже у лиц с эутиреозом с нормальными значениями уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, концентрация свободного Т4 была независимо ассоциирована с ФП [55].

Ожирение выявляют у 25% пациентов с ФП [4]. По результатам метаанализа популяционных когортных исследований, лица с ожирением имеют на 49% выше риск развития ФП по сравнению с лицами без ожирения [56]. Среди других факторов ожирение ассоциировано с артериальной гипертензией, сонным апноэ, ХОБЛ и сахарным диабетом. Ожирение служит наиболее вероятным маркером сердечно-сосудистого риска, связанным, помимо прочего, с ФП.

У многих пациентов с метаболическим синдромом (см. главу 15) развивается ФП. Явная корреляция между наличием метаболического синдрома и повышенной вероятностью возникновения ФП при среднем периоде наблюдения 4,5 года (>28 000 человек) была обнаружена в общинной когорте в Японии [57]. С другой стороны, данная связь может отражать тот факт, что метаболический синдром включает несколько известных состояний, предрасполагающих к ФП.

Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию ФП [58]. Ретроспективное когортное исследование 3542 взрослых человек округа Олмстед (Olmsted), которые были направлены на диагностическую полисомнографию, выявило, что ожирение и выраженность снижения концентрации кислорода в крови ночью (важное патофизиологическое следствие ночного апноэ) были независимыми факторами риска возникновения ФП у лиц 65 лет и старше [59].

Высокий рост ассоциирован с ФП [60]. Механизм данного явления неясен, но предполагается, что вклад в развитие аритмии могут вносить механическое растяжение легочных вен (ЛВ) и дилатация ЛП.

Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с ФП. Плохо контролируемый диабет может потенциально провоцировать смерть клеток предсердий и "структурное ремоделирование" и, таким образом, быть ответственным за поддержание ФП [61].

ХОБЛ выявляется у 10-15% пациентов с ФП [62]. У некоторых пациентов заболевание легких может быть в большей степени маркером сердечно-сосудистого риска в целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП. Рак бронха может также протекать с ФП.

ХПН (см. главу 15) представлены у 10-15% пациентов с ФП. ХПН может повышать риск осложнений, связанных с ФП, особенно сердечно-сосудистых осложнений. ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной ФП.

ПОСЛЕДСТВИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При ФП синусовый узел теряет контроль над ЧСС и частота сокращения желудочков регулируется только свойствами проведения АВ-узла ("arrhythmia absoluta"). Потеря предсердной сократительной функции усугубляет снижение сердечного выброса. Застой в предсердиях в сочетании с нарушением свойств крови и повреждением эндотелия составляют триаду тромбообразования Вирхова.

Через эти основные механизмы ФП негативно воздействует на здоровье, поскольку аритмия связана со смертью, инсультом и другими тромбоэмболическими осложнениями, снижением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке и нарушением функции ЛЖ. Таким образом, ФП, с учетом указанных осложнений и высокой ее распространенности, является причиной сердечно-сосудистой заболеваемости на популяционном уровне. В табл. 29.2 приведена частота встречаемости исходов ФП по результатам последних крупных исследований.

Таблица 29.2. Ежегодная частота исходов в недавних крупных исследованиях ФП. Исходы классифицированы по критериям классификации в табл. 29.1 [8] Частота встречаемости определена на основании опубликованных данных этих исследований и выражена в процентах в год. Общая частоты рецидивов ФП прямо зависит от интенсивности мониторирования ЭКГ и будет выше, если принимать во внимание бессимптомную ФП [8]

* Исследование ANDROMEDA было закончено преждевременно, использовать данные для определения общей частоты невозможно. EPHESUS - Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (Исследование по выживаемости и эффективности эплеронона у пациентов с СН после острого ИМ). AMADEUS - Atrial fibrillation trial of Monitored, Adjusted Dose vitamin K antagonist, comparing Efficacy and safety with Unadjusted SanOrg

34006/idraparinux (Сравнение эффективности и безопасности антагонистов витамина К в подобранной и мониторируемой дозе и неконтролируемой дозы SanOrg 34006/индрапамикса у больных с ФП); ДВЖТ - двунаправленная ЖТ.

По данным эпидемиологических исследований, частота возникновения смерти увеличивается вдвое при присоединении ФП. Данный эффект независим от других известных предикторов смерти (табл. 29.3) [63-66]. Следовательно, важной и в то же время сложной является профилактика связанной с ФП смерти. Биологические процессы, вызывающие смерть при ФП, не до конца ясны. До настоящего времени только лишь антитромботическая терапия и применение дронедарона (см. "Дронедарон") продемонстрировали снижение смертности при ФП и снижение риска инсульта [67]. Пациенты без органических заболеваний сердца (изолированная ФП), особенно лица ‹60 лет на момент диагностики ФП, имеют 20-30-летний риск смерти, сходный с остальной популяцией [18].

Таблица 29.3. Смертность после установки диагноза ФП в эпидемиологических исследованиях