6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

адекватной общей анестезии (или седации) для предотвращения болевых ощущений при воздействии электрического разряда. Успешность кардиоверсии зависит от плотности потока, проходящего через дефибриллируемый отдел сердца. Плотность потока зависит от формы электрического импульса, выбранного уровня мощности и трансторакального импеданса. Чем выше импеданс, тем меньше проходящий ток. Трансторакальный импеданс зависит в основном от конституции, контакта электродов с кожей и размером и позицией кожных электродов. Для положительного результата кардиоверсии необходимо, чтобы критическая масса миокарда предсердий оказалась в электрическом поле. Такой принцип является обоснованием применения переднезадней позиции электродов для кардиоверсии в отличие от передневерхушечной позиции. Некоторые рандомизированные исследования указывают на значительно лучшие результаты при переднезаднем расположении электродов [357-359]. Поскольку не было продемонстрировано недостатков переднезадней позиции электродов, эта позиция считается предпочтительной в клинической практике. Так как до проведения электрической кардиоверсии нельзя определить оптимальную для пациента конфигурацию, то в случае неудачной первой попытки показана попытка альтернативной конфигурации.

Большинство аппаратов для наружной кардиоверсии выдают монофазный ток (рис. 29.38) с максимальной энергией 360 Дж. Положительный результат электрической кардиоверсии при персистирующей ФП составляет около 80% и зависит от таких показателей, как длительность пароксизма, возраста пациента, увеличения ЛП, тяжести основного заболевания, наличия кардиомегалии и ожирения [360, 361].

Рис. 29.38. Сравнение монофазной и бифазной волн. Источник (с разрешения):

Niebauer M.K., Brewer J.E., Chung M.K. et al. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 1495-1499.

Наиболее современные наружные дефибрилляторы выдают двухфазную форму импульса (рис. 29.38). Максимальная подача энергии ограничивается 200 Дж. Рандомизированные

исследования показали, что двухфазные дефибрилляторы обладают большей эффективностью, позволяют уменьшить число попыток дефибрилляции, и уменьшить энергию воздействия, и также уменьшить ожоги кожи по сравнению с монофазными дефибрилляторами [362-364]. Эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет >90%. Начало кардиоверсии с более высокой мощности может способствовать уменьшению количества попыток дефибрилляции (и, таким образом, суммарной энергии).

После одной или двух неудачных попыток кардиоверсии с максимальной энергией и с использованием обеих позиций электродов на фоне введения антиаритмических препаратов, могут предприниматься дальнейшие попытки двойного шока (разряд одновременно двух дефибрилляторов) или внутренней кардиоверсии. Внутренняя кардиоверсия ФП выполняется с использованием постоянного тока высокой мощности (200-300 Дж) между катетером, расположенным в ПП, и пластиной, расположенной на задней поверхности грудной клетки. В рандомизированных исследованиях внутренняя кардиоверсия оказалась более эффективной по сравнению с монофазной наружной дефибрилляцией в группе контроля [365]. Внутренняя кардиоверсия может применяться у пациентов с ожирением и хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно если этим пациентам планируется электрофизиологическое исследование по другим причинам.

Другой метод внутренней кардиоверсии использует низкую мощность разряда (‹20 Дж) с нанесением между электродом-катетером (катод) с большой площадью поверхности в ПП и другим катетером (анод), расположенным в коронарном синусе или левой ЛА [366, 367]. Чреспищеводная кардиоверсия также рассматривается как альтернативный вариант наружной кардиоверсии. В последнем случае разряд средней мощности (20-50 Дж) подается между электродом в пищеводе и пластиной в прекордиальной области. Считается, что метод безопасен и эффективен [368] и может быть совмещен с проведением чреспищеводной ЭхоКГ, выполняемой для исключения тромбов непосредственно перед кардиоверсией.

После кардиоверсии может наблюдаться транзиторная элевация сегмента ST на ЭКГ, а также повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, в то время как уровень тропонинов T и I не повышается. Повреждение миокарда вследствие электрической кардиоверсии не исследовалось на микроскопичесом уровне.

Кардиоверсия противопоказана пациентам с передозировкой препаратов наперстянки, так как воздействием постоянного тока могут быть индуцированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Однако в терапевтических концентрациях дигоксин не вызывает жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма при проведении кардиоверсии. Низкий уровень калия крови может способствовать появлению злокачественной желудочковой аритмии во время кардиоверсии, поэтому до ее проведения уровень калия крови должен быть на нужном уровне. Перед кардиоверсией необходима соответствующая антикоагулянтная подготовка.

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ

Лечение ФП с помощью технических устройств основано на двух концепциях. Первая состоит в предотвращении индукции ФП при брадикардии, вызывающей дисперсию предсердной активации и реполяризации, и подавлении предсердных ЭС с помощью предсердной учащающей стимуляции ("превентивная стимуляция"). Вторая концепция заключается в прерывании пароксизмов ФП с помощью сверхчастой стимуляции ("антитахикардитическая стимуляция").

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 27)

Уменьшению риска рецидивов ФП могут способствовать следующие факторы: поддержание АВ- синхро-низации, предотвращение развития митральной регургитации и/или ретроградного вентрикуло-атри-ального проведения, которые могут провоцировать связанные с растяжением изменения предсердной реполяризации.

Предсердная и двухкамерная стимуляция имеет ряд преимуществ над желудочковой стимуляцией в отношении снижения числа эпизодов ФП [369-372]. Метаанализ исследований пяти основных режимов стимуляции, общим объемом 35 000 пациентов-лет, показал статистически значимое уменьшение пароксизмов ФП (20%) при предсердной стимуляции и снижение риска инсульта на 19% (рис. 29.39 и 29.40) [373]. Считается, что у пациентов с дисфункцией синусового узла и нормальным АВ-проведением более благоприятна предсердная и двухкамерная стимуляция. Однако режимы предсердной стимуляции не влияли на смертность и развитие СН.

Рис. 29.39. Запись ЭКГ в трех отведениях ФП и успешного восстановления синусового ритма методом кардиоверсии. Отметьте неравные интервалы R-R и волны фибрилляции в отведении V1 и V2. Артефакт в середине записи отражает момент нанесения электрического разряда.

Рис. 29.40. Эффект режима стимуляции на частоту приступов ФП по данным метаанализа пяти крупных исследований: CTOPP (Canadian Trial Of Physiologic Pacing, Канадское исследование по физиологической стимуляции); MOST (MOde Selection Trial, исследование по выбору режима стимуляции); PASE (PAcemaker Selection in the Elderly, Выбор электрокардиостимулятора у пожилых пациентов); UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events, Британское исследование Кардиостимуляция и середечно-

сосудистые проблемы). Изменено: Healey J.S., Toff W.D., Lamas G.A. et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.

МИНИМИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СТИМУЛЯЦИИ

Существует гипотеза, что излишняя правожелудочковая стимуляция во время двухкамерной стимуляции может ухудшать функцию ЛЖ и, таким образом уменьшать физиологические достоинства АВ-синхронизации и контроля синусного узла над ритмом сердца [374]. У пациентов с

СССУ и нормальной функцией АВ-соединения, включенных в исследование MOST (Mode Selection Trial / Исследование выбора режима стимуляции), вероятность возникновения ФП за период времени 33,1 мес (около 2,7 лет) составила 26,7% в группе пациентов с желудочковой стимуляцией и 15,2% в группе с физиологической стимуляцией [371].

Использование специальных алгоритмов минимизации "ненужной" желудочковой стимуляции у пациентов с двухкамерными кардиостимуляторами существенно не повлияло на уменьшение смертности или проявлений СН, но способствовало снижению риска возникновения ФП, в особенности у пациентов с персистирующей ФП, на 40% по сравнению с обычной двухкамерной стимуляцией [375]. В исследование SAVE PACe (Search AV Extension and Managed Ventricular

Pacing for Promo-ting Atrioventricular Conduction / Поиск увеличения АВ-задержки и управление желудочковой стимуляцией для содействия собственному АВ-проведению) включались пациенты подобно исследованию MOST. Вероятность возникновения ФП в течение 1,7 лет составила 12,7% в группе с двухкамерной стимуляцией и 7,7% в группе пациентов с двухкамерной стимуляцией и включением алгоритмов уменьшения "ненужной" желудочковой стимуляции [375].

"ПРЕВЕНТИВНАЯ" СТИМУЛЯЦИЯ

Длительная стимуляция различной локализации (альтернативная, стимуляция из двух мест в предсердии, двухпредсердная) может изменять последовательность электрической активации предсердий, повышать гомогенность электрических свойств проведения и рефрактерности ПП и ЛП, уменьшать дисперсию рефрактерности (которая возникает во время предсердных ЭС или изза внезапных изменений частоты предсердных сокращений) и, таким образом, предотвращать возникновение re-entry в предсердиях.

Альтернативные позиции электродов: экспериментальные и клинические исследования показали, что стимуляция межпредсердной перегородки, стимуляция из двух точек одного предсердия или стимуляция обоих предсердий укорачивают общее время активации предсердий [376, 377]. Многие клинические исследования показали эффективность селективной предсердной стимуляции (пучок Бахмана, межпредсердная перегородка) для профилактики ФП у пациентов, нуждающихся в постоянной кардиостимуляции по причинам, не связанным с ФП (большинство с брадикардией) [377]. Однако самое крупное рандомизированное исследование сравнения правопредсердной стимуляции против стимуляции межпредсердной перегородки - ASPECT (Atrial Septal Pacing Efficacy Clinical Tria / Клиническое исследование эффективности стимуляции межпредсердной перегородки) не подтвердило снижения частоты и длительности ФП в течение короткого периода наблюдения [378].

Для пациентов с дисфункцией синусового узла были предложены некоторые способы двухпредсердной стимуляции (стимуляция ПП и коронарного синуса). В исследовании DAPPAF (Dual site Atrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation / Стимуляция предсердий из двух мест для профилактики ФП) у пациентов, получавших антиаритмическую терапию, стимуляция предсердий из двух мест повышала свободу от бессимптомных пароксизмов ФП по сравнению с поддерживающей стимуляцией или стимуляцией из верхних отделов ПП, что подтверждает идею гибридной терапии в лечении аритмии [379].

Алгоритмы превентивной стимуляции: в исследовании AFT (Atrial Fibrillation Therapy / Терапия фибрилляции предсердий) изучались механизмы, потенциально запускающие ФП. В работе было показано, что в большинстве случаев ФП провоцируется предсердными ЭС (48%) и синусовой брадикардией (33%), в то время как внезапное начало аритмии встречается реже (17%)

(рис. 29.41) [380].

Рис. 29.41. Пример начала эпизода ФП, который может быть изменен алгоритмами стимуляции. Преждевременный предсердный стимул является пусковым фактором ФП (А) и брадикардия перед приступом ФП при вагальном типе ФП (Б).

На основе этих данных были разработаны специфические алгоритмы предотвращения брадикардии и нерегулярности предсердных сокращений при наличии предсердной ЭС. Алгоритмы используют частотно-адап-тивную стимуляцию, отслеживают частоту собственного ритма и навязывают стимуляцию слегка выше частоты собственного ритма, повышают частоту стимуляции после спонтанных предсердных ЭС, транзиторно учащают стимуляцию после эпизодов включения переключения режимов, повышают частоту стимуляции после физических нагрузок для профилактики внезапного падения ЧСС.

Результаты завершенных рандомизированных клинических исследований не показали убедительного положительного влияния предсердной стимуляции на ФП и не помогли в определении пациентов (за исключением пациентов с СССУ) с ожидаемым наилучшим эффектом от методов стимуляции, не определили наилучших методов стимуляции [380-384].

Алгоритмы превентивной предсердной стимуляции обладают эффективностью от умеренной до минимальной в отношении профилактики ФП и при отсутствии брадикардии не являются показанием для стимуляции [385]. В настоящее время ФП сама по себе не может быть показанием для превентивной стимуляции, за исключением вагозависимой ФП.

"АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКАЯ" СТИМУЛЯЦИЯ

Некоторые эпизоды ФП могут предотвращаться с помощью антитахикардитических устройств путем "антитахикардитической" стимуляции или сверхчастой предсердной "burst" стимуляцией. Этот способ основан на представлении о достаточной регулярности ФП в самом начале эпизода, что дает возможность при стимуляции "захватывать" предсердную ткань и купировать аритмию [380]. Купирование предсердных тахикардий или ТП с помощью стимуляции может предотвращать их дальнейшую трансформацию в ФП и уменьшать общую продолжительность ФП. Однако в проспективном рандомизированном исследовании превентивные механизмы стимуляции не снижали общую продолжительность ФП [381, 386]. Кроме того, до сих пор ни в одном исследовании не была показана эффективность стимуляционных алгоритмов для профилактики и купирования ФП в течение длительного наблюдения.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ДЕФИБРИЛЛЯТОР (ФУНКЦИЯ ИМПЛАНТИРУЕМОГО КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА)

Первоначальный клинический опыт использования "отдельного" предсердного дефибриллятора указывал на его безопасность и эффективность. Первое поколение предсердных дефибрилляторов явилось основой дальнейшего создания двухкамерного предсердножелудочкового дефибриллятора. Однако анализ длительного наблюдения 106 пациентов показал, что только 39 из них продолжали активно использовать устройство через 40 мес от момента имплантации. У половины пациентов пришлось эксплантировать устройство, и у 14 пациентов оно использовалось исключительно для мониторирования пароксизмов ФП [387]. Основной недостаток устройств внутренней кардиоверсии в том, что даже шок низкой мощности (‹1 Дж) является невыносимо болезненным, а нанесение повторных шоков у пациентов с частыми пароксизмами ФП не является привлекательным методом лечения [388].

Для очень ограниченной группы пациентов, с показаниями к имплантации устройств, предсердная дефибрилляция может быть резервной функцией в терапии ФП, когда медикаментозные и электрические методы не дают эффекта (рис. 29.42). Ограниченный опыт свидетельствует о том, что комбинация "антитахикардитической" стимуляции, предсердного шока и превентивной стимуляции является эффективной для снижения общей продолжительности ФП [389, 390].

Рис. 29.42. Рентгенограмма грудной клетки показывает двухкамерный ИКД для терапии предсердного ритма. Внутренняя кардиоверсия с помощью устройства шоком в 1 Дж при ТП/ФП.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Сочетанная терапия включает использование нескольких способов лечения, обеспечивающих взаимное усиление действия каждого [389]. Существует три доступных метода лечения аритмии: антиаритмическая терапия, абляция и постоянная кардиостимуляция. Антиаритмические препараты часто используются в комбинации с абляцией или электрокардиостимуляцией. Наряду с повышением эффективности, увеличивается и количество побочных эффектов от всех видов лечения. К гибридной терапии не относится использование антикоагулянтов и антиремоделирущей терапии. Поэтому она остается больше теоретической концепцией, которая досконально изучалась в небольшом количестве исследований. Принципы гибридной терапии приведены в табл. 29.12.

Таблица 29.12. Принципы отбора пациентов для гибридной терапии

Основная цель - комбинирование видов лечения для снижения нежелательных эффектов с сохранением эффективности

Неадекватная эффективность монотерапии

Стратегия спасения, когда интервенционный метод лечения не полностью эффективен

Лечение проаритмогенного эффекта монотерапии, если она сама по себе эффективна

Механизм аритмии таков, что комбинированная терапия будет более эффективна, чем один метод лечения

Такая же необходимость в мониторинге, как и в терапии

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, ВЫЗВАННОЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

Несмотря на то что электрофизиологические механизмы ТП и ФП различны, эти два вида аритмии часто сосуществуют. ТП может инициировать первый круг re-entry и потом трансформироваться в ФП, подобно механизму множественных волн [392]. Типичное ТП, если его не устранять, может бесконечно трансформироваться в ФП. Типичное ТП является частой находкой у пациентов, получающих антиаритмическую терапию препаратами Iс и Iа классов и амиодароном (рис. 29.43). Эти препараты могут модифицировать фронт возбуждения, создавая функциональную блокаду проведения, что прерывает множественные волны и способствует проведению преимущественно через большой круг re-entry. У таких пациентов абляция зоны каво-трикуспидального истмуса может быть методом лечения первой линии и предшествовать абляции ЛП.

Рис. 29.43. Пример гибридной терапии. Блокатор натриевых каналов флекаинид перевел ФП в ТП, которое затем было вылечено при абляции каво-трикуспидального истмуса. Обращает на себя внимание, что прием блокатора натриевых каналов следует продолжать после абляции для поддержания синусового ритма.

Меньше внимания уделяется примеру гибридной терапии в случае кардиостимуляции при брадикардии, вызванной антиаритмическими препаратами. Это позволяет повышать дозу антиаритмиков для достижения наилучшей эффективности, однако опыт намеренного использования такой комбинированной терапии ограничен [393].

Другие примеры гибридной терапии включают снижение числа предсердных ЭС и воздействие на субстрат с помощью антиаритмической терапии; мониторирование ритма с помощью имплантированных устройств у пациентов, получающих лечение антиаритмическими препаратами или методами кардиостимуляции; бивентрикулярную стимуляцию и абляцию АВ-соединения у пациентов с ФП и СН.

КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА

АБЛЯЦИЯ И УСТАНОВКА КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Нормализация частоты и регулярности желудочковых сокращений может улучшать состояние пациентов с ФП. Поэтому желудочковая стимуляция и абляция АВ-соединения ("абляция и стимуляция") является полезным методом лечения пациентов с постоянной ФП, у которых контроль частоты ритма не достигается с помощью медикаментозной терапии (рис. 29.44).

перечеркивают их положительное действие. Более приемлемым было бы применение более эффективных методов сохранения синусового ритма, не обладающих побочными действиями, присущими антиаритмическим препаратам.

Первые работы по катетерной абляции ФП датируются 1994 г. [405]. С тех пор было исследовано множество различных стратегий и методов абляции (табл. 29.13) с различной эффективностью. Это привело к тому, что абляция ФП из экспериментального варианта лечения строго отобранных пациентов трансформировалась в эффективный метод лечения (изоляция ЛВ) пациентов с пароксизмальной симптомной ФП. Однако абляция персистирующей ФП до сих пор остается сложной задачей из-за противоречивых результатов и неопределенных конечных точек абляции во время вмешательства.

Таблица 29.13. Системы баллонной изоляции

РОЛЬ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН В ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ФП являются результатом сложного взаимодействия триггеров (запускающих факторов), поддерживающих факторов и субстрата фибрилляции [406]. Теоретически все клетки миокарда предсердий могут являться "само-деполяризующимися" триггерами ФП, но легочные вены - доминирующий источник 60-94% пароксизмов ФП (рис. 29.45) [93, 407, 408]. При морфологических исследованиях выявляется распространение мышечных муфт с предсердий на легочные вены, что создает условия для избирательного проведения, однонаправленного блока проведения и формирования re-entry [409, 410]. Клинические исследования показали, что легочные вены и преддверие ЛВ у пациентов с ФП обладают отличительными электрофизиологическими свойствами, которые характеризуются более коротким рефрактерным периодом и большей анизотропией по сравнению с пациентами без ФП. Эти свойства способствуют поддержанию высокочастотной активности [413, 414], в особенности при механическом растяжении устьев легочных вен во время каждого сокращения предсердий.