Рис. 25.1. Фазы кардиологической реабилитации: в соответствии с рекомендациями ВОЗ, КР включает три фазы: острая фаза, когда реабилитационные мероприятия начинаются в стационаре учреждения реабилитационного профиля; фаза восстановления, когда, после купирования осложнений острого периода заболевания, реабилитационные мероприятия могут быть безопасно продолжены амбулаторно; поддерживающая фаза, когда гарантией улучшения отдаленного прогноза является осуществление самим больным амбулаторных неконтролируемых программ КР. В процессе перехода от фазы 1 к фазе 3 степень медицинского контроля и расходы здравоохранения снижаются, а ответственность самого больного за продолжение модификации образа жизни возрастает.
ИНТЕГРАЦИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ С ПРОГРАММАМИ ГОСПИТАЛЬНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ
Для достижения оптимального результата комплексная КР должна быть начата сразу же после острого периода заболевания. Можно выделить две основные причины для раннего начала 1-й фазы КР:
•высокая готовность больных к радикальному изменению образа жизни (например, отказу от курения) после психологического стресса, обусловленного потенциально угрожающим жизни кардиальным событием;
•ранняя мобилизация позволяет избежать осложнений, связанных с длительным постельным режимом.
Следовательно, начало КР не может быть отсрочено до обращения в специализированное учреждение реабилитационного профиля, мероприятия КР должны быть внедрены в практику больниц, оказывающих экстренную кардиологическую помощь. В идеальных условиях, сразу же после купирования острого состояния начинается реабилитационное вмешательство - собственно восстановительное лечение и реабилитация и пожизненная вторичная профилактика, сопровождающаяся непрерывной поддержкой для сохранения достигнутых изменений образа жизни. Так формируется интегративный подход к оказанию помощи больному. Для объединения всех компонентов в единую комплексную программу КР необходима координация усилий между службами скорой помощи, учреждениями реабилитационного и амбулаторного профиля.
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ И АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПАХ
Программы КР и вторичной профилактики должны проводиться под руководством кардиолога, имеющего опыт выполнения тестов с физической нагрузкой и физических тренировок больных с различными ССЗ, при которых показано проведение таких программ, и имеющего знания по всем основным аспектам оказания помощи по КР и вторичной профилактике. В штат специалистов должны входить кардиолог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, диетолог, психолог или психотерапевт и, желательно, социальный работник или консультант по вопросам профессиональной адаптации. Общепризнанного перечня требований к оснащению, материальнотехническому обеспечению, сертификации не существует, однако в большинстве европейских стран имеются национальные руководства и рекомендации. Хотя угрожающие жизни сердечнососудистые осложнения в ходе реализации программ КР встречаются редко, важным элементом каждой из них является хорошо продуманная и находящаяся под постоянным контролем организация медицинской помощи в чрезвычайной ситуации. Персонал должен регулярно проходить обучение по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии, должна быть установлена и проходить регулярную проверку система сигнализации о нештатной ситуации, обеспечена возможность экстренной дефибрилляции и мгновенная доступность других средств спасения жизни.
Что касается оснащения, то в большинстве европейских стран существует единое мнение, что должны быть доступны ЭКГ в 12 отведениях, эргометрия (велоэргометрия или тредмил-тест), 2DЭхоКГ с допплеровским анализом, рентгенография и телеметрия или холтеровское мониторирование.
ЕВРОПЕЙСКИЙ ОПЫТ ГОСПИТАЛЬНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ
В то время как в Великобритании обычно отдается предпочтение амбулаторной КР, основанной на длительных программах физических тренировок, к которым могут быть добавлены такие компоненты КР, как обучение, социальная и психологическая поддержка, в континентальных
европейских странах, таких как Германия, Австрия и некоторые государства восточной Европы, преимущество отдается госпитальной КР в реабилитационных центрах с непродолжительными (до 4 нед) интенсивными программами физических тренировок. Такие составляющие комплексной КР, как обучение, консультирование по вопросам питания и психологическое консультирование, присоединяются с первых дней реализации программ КР. Эти отличия, похоже, не влияют на итоговую эффективность программ КР и больше связаны с традицией лечения на курортах с минеральными источниками Германии и Австрии.
НАГРУЗОЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВВЕДЕНИЕ
Тесты с физической нагрузкой как метод функцио-нальной диагностики широко используются в кардиологии и являются неотъемлемой составляющей кардиологического обследования [8]. Это связано с тем, что основные показатели функционирования организма, измеренные в процессе кардиопульмонального нагрузочного теста, значительно более информативны в отношении оценки патофизиологии заболеваний сердца, чем измеренные в покое. Исходя из этого, в настоящее время сформулирован ряд показаний для проведения пробы с физической нагрузкой (табл. 25.1 и
25.2).
Тесты с физической нагрузкой могут проводиться с использованием разных протоколов, различающихся тем, что в одних предусмотрено постепенное возрастание мощности нагрузки, в других она остается постоянной [9]. Целью тестов с постепенно возрастающей нагрузкой является достижение максимального напряжения сердечно-сосудистой системы; они обычно применяются в клинической практике, тогда как тесты с постоянной мощностью, как правило, выполняются с субмаксимальным напряжением и используются, в основном, с научной целью. Среди протоколов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно, в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования) [10], им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (рис. 25.2). Для тестов с физической нагрузкой могут использоваться различные виды эргометров, например велоэргометр или тредмил-тест, преимущества и недостатки которых суммированы в табл. 25.3 [9]. В случаях, когда с клинической или научной целью необходимо детальное исследование транспорта O2 и/или эффективности его утилизации, проводится кардиопульмональный нагрузочный тест, по результатам которого традиционные показатели нагрузочного тестирования могут быть дополнены оценкой вентиляции, потребления кислорода (O2вд) и выделения углекислого газа (CO2выд) [9, 11, 12].
Рис. 25.2. Протоколы нагрузочных тестов: среди методов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно (А), в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться
предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (Б).
Таблица 25.3. Сравнительная характеристика тредмил-теста и велоэргометрии
Характеристики
Тредмил
Велоэргометр
Более высокое пиковое потребление кислорода
Х
-
Количественная оценка выполненной работы
-
X
Выше качество записи ЭКГ
-
X
Простота забора крови
-
X
Выше безопасность
-
X
Возможность проведения теста лежа на спине
-
X
Меньшие размеры оборудования
-
X
Ниже уровень шума
-
X
Меньше стоимость
-
X
Простота перемещения
-
Х
Более привычный характер нагрузки
Х
-
Больше опыт использования в Европе
-
Х
Больше опыт использования в США
Х
-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕСТОВ С ПОСТЕПЕННО ВОЗРАСТАЮЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
РЕАКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
На первых ступенях нагрузочного теста (до 50% максимальной нагрузки) сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и УО; при более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС [9], такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз (табл. 25.4).
Таблица 25.4. Физиологический ответ на постепенно возрастающую нагрузку
Показатель
Обозначение и
Английское
Покой
Пик
Прирост по
единица
обозначение
нагрузки
сравнению
измерения
с состоянием
покоя
Частота сердечных
ЧСС (уд/мин)
HR (bpm)
70
180
2,6
сокращений
Ударный объем
УО (мл)
SV (mL)
80
140
1,7
Сердечный выброс
СВ (л/мин)
CO (L/min)
5,6
25
4,5
Систолическое АД
САД (мм рт. ст.)
SBP (mmHg)
120
180
1,5
Диастолическое АД
ДАД (мм рт. ст.)
DBP (mmHg)
80
80
1
Среднее АД
АД ср. (мм рт.ст.)
MAP (mmHg)
93
113
1,2
Общее периферическое
ОПСС (мм рт.
TPR
16,6
4,5
0,27
сосудистое
ст./л/мин)
(mmHg/L/min)
сопротивление
Артериовенозная
Δ(a-в)O2(мл/дл)
Δa-vO2(mL/dL)
5
16
3,2
разница
по О2
Потребление О2
ПО2 (мл/мин)
VO2 (mL/min)
280
4000
14,3
Объем дыхания
ОД (мл)
Vt (mL)
500
1800
3,6
Частота дыхания
ЧД (дыханий/мин)
BF (breaths/min)
12
40
3,3
Минутный объем
МОД (л/мин)
VE (L/min)
6
72
12
дыхания
Систолическое и среднее АД увеличиваются параллельно постепенному возрастанию нагрузки, в то время как диастолическое АД не изменяется или даже снижается. Кроме того, происходит перераспределение кровотока за счет селективной вазоконстрикции мезентериальных и других висцеральных артерий и вазодилатации артерий скелетной мускулатуры, участвующей в выполнении физической нагрузки; значимо снижается системное сосудистое сопротивление как на субмаксимальном, так и на максимальном уровнях нагрузки (см. табл. 25.4).
ЧСС в покое, так же как и ее прирост в ответ на возрастающую физическую нагрузку (т.е. хронотропная способность) имеют отчетливую прогностическую значимость у асимптомных больных: по результатам Фремингемского исследования, ЧСС покоя ассоциировалась с уровнем общей, сердечно-сосудистой и коронарной смертности у 5070 асимптомных мужчин и женщин за 30-летний период наблюдении [13]. Корреляция была более сильной у мужчин, чем у женщин, и не зависела от наличия других факторов сердечно-сосудистого риска. Риск внезапной сердечной смерти был тесно связан с ЧСС в покое. В меньшем когортном исследовании - Фремингемском исследовании потомков (Framingham Offspring Study) - анализировалось клиническое значение реакции ЧСС на ступенчато возрастающую физическую нагрузку. В этом исследовании неспособность достичь целевую ЧСС (85% максимальной для данного возраста), меньшее увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку и индекс хронотропного ответа являлись предикторами общей смертности и заболеваемости ИБС [14].
С исходным уровнем тренированности и состоянием сердечно-сосудистой системы тесно связан не только индуцированный нагрузкой прирост ЧСС, но и процесс восстановления ЧСС непосредственно после физической нагрузки. Коул (Cole) и соавт. [15] в течение 6 лет наблюдали 2428 человек, не имевших анамнеза ИБС. Участники исследования выполняли симптомлимитированый нагрузочный тест; восстановление ЧСС определялось как уменьшение максимальной ЧСС в течение первой минуты после прекращения нагрузки; снижение менее чем на 13 ударов в минуту расценивалось как патологическое. Недостаточное восстановление ЧСС было предиктором смерти (относительный риск 4,0, ДИ 3,0-5,2), даже после внесения поправок на пол, возраст, характер медикаментозной терапии, стандартные факторы сердечно-сосудистого риска, ЧСС покоя [15]. Тесная связь между приростом ЧСС в ответ на нагрузку и восстановлением ЧСС после ее прекращения и сердечно-сосудистой смертностью подчеркивает клиническое значение рутинного нагрузочного тестирования для оценки прогноза больных.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ
Дыхательный ответ на физическую нагрузку может быть точно оценен в процессе кардиопульмональной нагрузочной пробы, при которой минутная вентиляция и выдыхаемые газы (O2вд и CO2выд) измеряются при дыхании через лицевую маску, подсоединенную через преобразователь потока воздуха к газоанализатору. В связи с технически сложным выполнением исследования кардио-пульмональный нагрузочный тест не используется для рутинной оценки физической работоспособности, однако он позволяет получить важную дополнительную информацию для понимания физиологии патологического процесса у особых категорий больных: с ХСН, заболеваниями дыхательной системы, кандидатов на трансплантацию, пациентов со снижением толерантности к физической нагрузке по неясным причинам. В табл. 25.5 представлен краткий перечень основных аббревиатур и технических терминов, используемых при проведении кардиопульмональной нагрузочной пробы.
Таблица 25.5. Аббревиатуры, используемые при проведении кардиопульмонального теста и интерпретации его результатов
Показатель
Обозначение
Английское
и единица
обозначение
измерения
Минутный объем дыхания
МОД (л/мин)
VE (L/min)
Потребление кислорода за 1 мин
O2вд (л/мин)
VO2 (L/min)
Выделение углекислого газа за 1 мин
CO2выд (л/мин)
VCO2 (L/min)
Парциальное давление кислорода
PO2 (мм рт. ст.)
PO2 (mmHg)
Парциальное давление углекислого газа
PCO2 (мм рт.
PСO2 (mmHg)
ст.)
Дыхательный объем (объем дыхания)
ОД (л)
VT (L)
Объем "мертвого пространства"
МП (л)
VD (L)
Функциональная остаточная емкость
ФОЕ (л)
EELV (L)
Парциальное напряжение O2 в конце спокойного выдоха
PвыдO2 (мм рт.
PETO2 (mmHg)
ст.)
Парциальное давление СO2 в конце спокойного выдоха
PвыдCO2 (мм
PETCO2 (mmHg)
рт. ст.)
Вентиляторный анаэробный порог (если рассчитано на
ВАП (мл/мин)
VAT (mL/min)
ед.массы тела - мл/мин×кг)
Пиковое потребление кислорода, измеряемое на пике нагрузки
ППК (мл/мин)
Peak VO2
индивидуально для каждого пациента, характеризует
(mL/min)
максимальную работоспособность (если рассчитано на
ед.массы тела - мл/мин×кг)
Дыхательный ответ в процессе теста с постепенно возрастающей нагрузкой увеличивается пропорционально образовавшемуся в процессе энергетического метаболизма CO2 [9], что необходимо для адекватного его выведения из организма. Излишек СО2, который образуется при
буферировании лактата выше анаэробного порога (см. "Метаболизм в скелетной мускулатуре"), приводит к раздражению дыхательного центра, вследствие чего минутный объем дыхания (МОД) увеличивается, что способствует сохранению линейной взаимосвязи МОД и продуцируемым CO2 (СО2выд), в результате парциальное давление CO2 в конце выдоха (PвыдCO2) остается неизменным. Однако в конце нагрузочного теста развивается гипервентиляция и по отношению к CO2 - как респираторная компенсация индуцированного нагрузкой метаболического ацидоза, что приводит к увеличению вентиляторного эквивалента по CO2 (МОД/CO2выд) и снижению PвыдCO2 [9]. Вентиляторная потребность для удаления образовавшегося в процессе метаболизма CO2 описывается модифицированным альвеолярным уравнением [9]:
МОД = (863 × CO2выд) / (PвыдCO2 × [1 - МП/ДО]),
где МП/ДО - отношение физиологического мертвого пространства (МП) к дыхательному объему
(ДО).
МЕТАБОЛИЗМ В СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЕ
Во время постепенно возрастающей физической нагрузки достигается такой уровень энергетической потребности, выше которого концентрация лактата в плазме крови начинает стремительно нарастать ("анаэробный порог") [9]. Это является следствием активации анаэробного гликолиза, который происходит в условиях, когда скорость доставки кислорода недостаточна для быстрого окисления никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) в цитоплазме. Почти все ионы H+, образовавшиеся в клетках из молочной кислоты (lactic acid - La), нейтрализуются бикарбонатной буферной системой:
H+ + La- + HCO3- ↔ H2O + CO2 + La-.
Анаэробный метаболизм сопровождается чрезмерной продукцией СО2 (избыточный CO2), это приводит к тому, что наклон графика, отражающего динамику отношения CO2выд к O2вд, становится более крутым. Измеряя вызванные нарушениями метаболизма изменения состава выдыхаемого газа, можно определить "вентиляторный анаэробный порог", анализируя отношение CO2выд к O2вд. Вентиляторный анаэробный порог - это точка перехода от исключительно аэробного метаболизма,
когда CO2выд/O2вд ‹1, к аэробно-анаэробному метаболизму, когда CO2выд/O2вд >1 (рис. 25.3). У здоровых людей и кардиологических больных без ХСН вентиляторный анаэробный порог обычно
находится на уровне 50-60% пикового потребления О2, а у больных с ХСН этот показатель повышается [16].
Рис. 25.3. Расчет дыхательного анаэробного порога: измеряя вызванные нарушениями метаболизма изменения состава выдыхаемого газа, можно определить "вентиляторный анаэробный порог" (ВАП), анализируя отношение CO2выд к O2вд (дыхательный газообменный коэффициент). Вентиляторный анаэробный порог - это точка перехода от исключительно аэробного метаболизма, когда CO2выд/O2вд ‹1, к аэробно-анаэробному метаболизму, когда CO2выд/O2вд>1.
КРИТЕРИИ ДОСТИЖЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОГО УРОВНЯ НАГРУЗКИ
Достижение максимального уровня напряжения в процессе теста с постепенно возрастающей нагрузкой - ключевой момент для оценки как функционального состояния, так и прогноза больных; он может быть определен по следующим критериям [17]:
•недостаточный прирост O2вд и/или ЧСС, его несоответствие возрастающей величине работы;
•концентрация лактата в крови после физической нагрузки ≥8 ммоль/дл (используется у спортсменов, у пациентов достигается редко);
•самооценка прилагаемого усилия ≥8 (по 10-балльной шкале Борга (Borg scale; табл. 25.6);
•внешний вид пациента (изнеможение).
Таблица 25.6. Шкала оценки тяжести физической нагрузки по Боргу (Borg)
Балл Интерпретация
0 Нагрузки нет
0,5 Чрезвычайно легкая
1Очень легкая
2Легкая
3Умеренная
4Немного тяжелая
5Тяжелая
6-
7Очень тяжелая
8-
9-
10Чрезвычайно тяжелая
• Максимальная
Однако необходимо помнить, что все показатели физической работоспособности лишь приближены к действительно максимальному уровню нагрузки. У большинства кардиологических больных возникает необходимость прекращения нагрузочного теста до достижения перечисленных критериев из-за развития кардиальных симптомов (т.е. выполняется симптомлимитированый стресс-тест). Максимальная физическая работоспособность, измеренная, например, по максимальному потреблению кислорода, зависит от трех ключевых физиологических систем:
На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (см. табл. 25.1 и 25.2) [8].
Вконтексте КР нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД. Показания для нагрузочного тестирования представлены в табл. 25.1 и 25.2.
Вкрупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью (см. раздел "Физическая активность и смертность от всех причин") [18, 19]; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.
СВЕДЕНИЯ О ЧАСТОТЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния - у ‹0,05% больных [20]. При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого ИМ частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального ИМ или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%
[21].
У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было [22].
Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум - каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.
ТРЕБОВАНИЯ К УСЛОВИЯМ ПРОВЕДЕНИЯ
Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации. Нагрузочный тест должен проводиться врачом, имеющим специальную подготовку, или специально обученным средним медицинским персоналом при обеспечении возможности экстренного вызова врача. Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации.
КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ТЕСТА С МАКСИМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ НАГРУЗКИ
Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был
составлен полный перечень критериев прекращения теста (табл. 25.7). Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию (табл. 25.8) [8]. Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия.
Максимальная