6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности. К этой группе пациентов относят лиц с:

♦протезами клапана сердца;

♦ИЭ в анамнезе;

♦сложными врожденными пороками сердца;

♦вальвулопатией после трансплантации сердца (табл. 22.10).

Таблица 22.10. Болезни сердца, ассоциированные с наибольшим риском неблагоприятного исхода эндокардита, при которых оправдано проведение профилактических мероприятий во время стоматологических процедур

Протез клапана сердца или протезный материал, использовавшийся при пластике клапана сердца

Предшествующий инфекционный эндокардит

Врожденный порок сердца

Некорректированный "синий" врожденный порок сердца (включая паллиативные шунты и кондуиты)

Сложный корректированный врожденный порок сердца с наличием протезного материала или искусственного устройства, установленного либо хирургическим путем, либо в результате катетерного вмешательства, в течение первых 6 мес после выполнения последнего*

Корректированный врожденный порок сердца с остаточными дефектами рядом или в области имплантации протезной заплаты или протезного устройства, что препятствует эндотелизации

Реципиенты сердца, у которых развилась вальвулопатия клапанов сердца

Примечание: * - эндотелизация протезного материала происходит в течение 6 мес после операции.

Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. 17361754.

•Проведение профилактики эндокардита перед стоматологическими процедурами рекомендовано только в тех случаях, если предполагается выполнение манипуляций на деснах, в периапикальной области зубов или сопровождающихся перфорацией слизистой оболочки рта. Тем не менее в отношении снижения риска развития эндокардита большое значение придают мероприятиям по гигиене полости рта. Профилактика оправдана у пациентов, подвергающихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию (например, тонзиллэктомия или аденоидэктомия).

•Профилактика эндокардита не рекомендована перед такими процедурами, как манипуляции на ЖКТ или мочеполовой системе.

Основные причины пересмотра более ранних рекомендаций [48] и выпуска версии рекомендаций по профилактике ИЭ Американской ассоциации кардиологов (2007) перечислены ниже [8].

• ИЭ с более высокой вероятностью может развиться вследствие бактериемии, обусловленной повседневной активностью (например, чистка зубов), нежели вызванной однократной стоматологической процедурой или манипуляцией на ЖКТ или мочеполовой системе.

•У лиц, подвергающихся стоматологическим процедурам или манипуляциям на ЖКТ или мочеполовой системе, профилактика может предотвращать лишь очень небольшое число случаев ИЭ, если вообще обладает таким свойством.

•Риск развития неблагоприятных явлений, связанных с применением антибиотиков, превышает пользу от их профилактического применения, если таковая имеется.

•Поддержание здоровья полости рта и гигиенические мероприятия могут снижать частоту развития бактериемии, обусловленной повседневной активностью. Это более важное мероприятие, направленное на снижение риска развития эндокардита, чем профилактическое применение антибиотиков при стоматологических процедурах.

За прошедшие годы рекомендации по профилактике эндокардита, выпущенные Американской ассоциацией кардиологов и другими национальными комитетами, стали излишне усложненными, что затрудняет их применение врачами и пациентами. Наконец, предшествующие руководства и рекомендации были основаны, главным образом, на мнениях экспертов, нескольких описательных исследованиях или исследованиях типа "случай-контроль". Не было проведено ни одного контролируемого рандомизированного испытания, которое оценивало бы концепцию предупреждения ИЭ с помощью профилактического введения антибактериальных препаратов перед стоматологическими процедурами или манипуляциями на ЖКТ и мочеполовой системе. Основываясь на современных критериях доказательной медицины, используемых при создании руководств, предшествующие рекомендации по профилактике эндокардита можно было бы отнести к классу IIb (т.е. соотношение пользы и эффективности в меньшей степени обосновано доказательствами и мнениями) с уровнем доказательности С (основано только на согласованном мнении экспертов, клинических случаях или стандартах лечения) [8].

Современные рекомендации Американской ассоциации кардиологов по химиотерапевтической профилактике ИЭ у взрослых приведены в табл. 22.11.

Таблица 22.11. Режимы профилактики эндокардита, рекомендованные для взрослых Американской ассоциацией кардиологов

Примечания: * - или прием другого цефалоспорина I или II поколения в эквивалентной дозе; † - цефалоспорины не следует применять у людей с аллергическими реакциями, ангионевротическом отеком или крапивницей на применение пенициллинов или ампициллина в анамнезе.

Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. 17361754.

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов по профилактике ИЭ вызвали серьезную озабоченность среди врачей и, в частности, стоматологов. Недостаточно ясно, будут ли пациенты подвергаться большему риску развития эндокардита, если перестанут придерживаться ранее принятых правил предупреждения эндокардита, согласно которым профилактику проводили больным с промежуточным риском (например, при ПМК и митральной регургитации, при аортальной регургитации и др.) и при различных нестоматологических процедурах (например, при вмешательствах на ЖКТ и мочеполовой системе). Рекомендации по профилактике ИЭ Европейской кардиологической ассоциации в настоящее время подвергнуты пересмотру.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в области диагностики (например, транспищеводная ЭхоКГ, ПЦР) и лечения (более раннее хирургическое лечение, новые и более эффективные антибактериальные препараты) ИЭ, число его жертв по-прежнему остается высоким. Широкий спектр клинических симптомов - от лихорадки неясной этиологии до инсульта и ХСН - подразумевает, что врач, впервые контактирующий с пациентом, может не быть кардиологом, поэтому настороженность в отношении диагностики этого заболевания должна охватывать все медицинское сообщество. Наиболее важный аспект диагностического процесса при обследовании пациентов с лихорадкой или инфекционным заболеванием неясной этиологии - проведение дифференциальной диагностики с ИЭ. Более того, в неясных случаях, возможно, более целесообразным было бы не начинать антибактериальную терапию до взятия образцов крови для посева.

Несмотря на то что в ближайшем будущем совершенствование диагностических визуализирующих методов и схем лечения, вероятнее всего, не будет носить стремительный характер (например, ЗD-ЭхоКГ или внутрисердечная визуализация для более оптимальной оценки состояния протезов), значительный прогресс в диагностике и идентификации возбудителей связывают с применением молекулярных методов (например, ПЦР). Кроме того, рекомендации по профилактике эндокардита в настоящее время подвергаются пересмотру. Можно надеяться, что их самая последняя версия еще больше упростит и улучшит качество профилактических мероприятий у пациентов с особо высоким риском развития осложнений и смерти в случае заболевания эндокардитом после проведения манипуляций, ассоциированных с бактериемией.

ИЭ продолжает оставаться заболеванием, при котором наибольшую пользу пациенту приносит мультидисциплинарный подход с интенсивным и тесным взаимодействием кардиологов, кардиохирургов и бактериологов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 267-276.

2.Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 139-149.

3.Mylonakis E., Calderwood S.B. Infective endocarditis in adults // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1318-1330.

4.Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group (erratum appears in // Circulation. - 2007. - Vol. 116: e376-e377) // Circulation. -

2007. - Vol. 116. - P. 1736-1754.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 267-276.

2.van der Meer JTM, Thompson J, Valkenburg HA, et al. Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands. I. Patient Characteristics // Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P. 1863-188.

3.Nissen H., Nielsen P.F., Frederiksen M. et al. Native valve infective endocarditis in the general population. - P. 10-year survey of the clincial picture during the 1980s // Eur. Heart J. - 1992. - Vol. 13. -

P. 872-877.

4.Delahaye F., Goulet V., Lacasssin F. et al. Characteristics of infective endocarditis in France in A 1-year survey // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 394-401.

5.Hoen B., Alla F., Selton-Suty C. et al. for the Association pour l’ et la Prevention de l’ Infectieuse

(AEPEI) Study Group. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1-year survey in France // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 75-81.

6.Afridi I., Apostolidoiu M.A., Saad R.M. et al. Pseudoaneurysms of the mitral-aortic intervalvular fibrosa: Dynamic chracterization using transesophageal echocardiographic and Doppler techniques // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 137-145.

7.Nonnast-Daniel B., Ehrich J.H.H., Eisenbach GM, et al. Is renal involvement a prognostic parameter in patients with infective endocarditis? // Eur. Heart J. - 1984. - Vol. 5. - Suppl. c. -P. 93-96.

8.Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group (erratum appears in // Circulation. - 2007. - Vol. 116. -

P. e376-377) // Circulation. - 2007. - Vol. 116. - P. 1736-1754.

9.Ballet M., Gevigney G., Gare J.P. et al. Infective endocarditis due to Streptococcus bovis. A report of 53 cases // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 1975-1980.

10.Klein RS, Recco RA, Catalano MT, et al. Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon // N. Engl. J Med. - 1977. - Vol. 297. - P. 800-802.

11.Benetka O., Block M., Sangha O. et al. Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20 (Suppl. ). - P. 362.

12.Werner A.S., Cobbs C.G., Kaye D. et al. Studies on the bacteremia of bacterial endocarditis // JAMA. - 1967. - Vol. 202. - P. 199-203.

13.Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S. et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart association - Executive Summary: Endorsed by the Infectious Disease Society of America // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 3167-3184.

14.Breitkopf C., Hammel D., Scheld H.H. et al. Impact of molecular approach to improve the microbiological diagnosis of infective heart valve endocarditis // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 14151421.

15.Rice P.A., Madico G.E. Polymerase chain reaction to diagnose infective endocarditis. Will it replace blood cultures? // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 1352-1354.

16.Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings // Am. J. Med. - 1994. - Vol. 96. - P. 200-209.

17.Erbel R., Rohmann S., Drexler M. et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach. A prospective study // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 43-53.

18.Daniel W.G., Schröder E., Nonnast-Daniel B. et al. Conventional and transoesophageal echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J. - 1987. - Vol. 8 (Suppl. J). - P. 287-292.

19.Daniel W.G., Mügge A., Martin R.P. et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 795-800.

20.Daniel W.G., Mügge A., Grote J. et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions // Am. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 71. - P. 210-215.

21.Werner G.S., Schulz R., Fuchs J.B. et al. Infective endocarditis in the elderly in the era of transesophageal echocardiography: Clinical features an prognosis compared with younger patients // Am. J. Med. -

1996. - Vol. 100. - P. 90-97.

22.Sochowski R.A., Chan K.L. Implication of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 21. - P. 216-221.

23.Habib G., Derumeaux G., Avierinos J.F. et al. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - P. 2023-2029.

24.Piper C., Körfer R., Horstkotte D. Prosthetic valve endocarditis // Heart. - 2001. - Vol. 85. - P. 590-593.

25.Wang A., Athan E., Pappas P.A. et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1354-1361.

26.Calderwood S.B., Swinski L.A., Waternaux C.M. et al. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis // Circulation. - 1985. - Vol. 72. - P. 31-37.

27.John M.D., Hibberd P.L., Karchmer A.W. et al. Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis: optimal management and risk factors for death // Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 26. - P. 1302-1309.

28.Revilla A., Lopez, Vilacosta I. et al. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 65-71.

29.David T.E., Gavra G., Feindel C.M. et al. Surgical treatment of active infective endocarditis: a continued challenge // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol. 133. - P. 144-149.

30.Hill F.E., Herijgers P., Claus P. et al. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 196-203.

31.Slater M.S., Komanapalli C.B., Tripathy U. et al. Treatment of endocarditis: a decade of experience // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83. - P. 2074-2080.

32.Tornos P., Iung B., Permanyer-Miralda G. et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey // Heart. - 2005. -

Vol. 91. - P. 571-575.

33.Mügge A., Daniel W.G., Frank G. et al. Echocardiography in infective endocarditis: Reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophgeal approach // J. Am. Coll. Cardiol. - 1989. - Vol. 14. - P. 631-638.

34.Sanfilippo A.J., Picard M.H., Newell J.B. et al. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: Prediction of risk for complications // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - P. 1191-1199.

35.Thuny F., Disalvo G., Belliard O. et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography. A prospective multicenter study // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 69-75.

36.Thuny F., Avierinos J.F., Tribouilloy C. et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicenter study // Eur. Heart J. -

2007. - Vol. 28. - P. 1155-1161.

37.Gillinov A.M., Shah R.V., Curtis W.E. et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 1125-1130.

38.Parrino P.E., Kron I.L., Ross S.C. et al. Does a focal neurologic deficit contraindicate operation in a patient with endocarditis? // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. - P. 59-64.

39.Feringa H.H.H., Shaw L.J., Poldermans D. et al. Mitral valve repair and replacement in endocarditis: a systematic review of literature // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83. - P. 564-570.

40.Ruttmann E., Legit C., Poelzl G. et al. Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in active infective endocarditis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol. 130. - P. 765-771.

41.Zegdi R., Debiéche M., Latrémonille C. et al. Long-term results of mitral valve repair in active carditis // Circulation. - 2005. - Vol. 111. -

P. 2532-2536.

42.Haydock D., Barratt-Boyes B., Macedo T. et al. Aortic valve replacement for active infectious endocarditis in 108 patients. A comparison of freehand allograft valves with mechanical prostheses and bioprostheses // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103. - P. 130-139.

43.Kupferwasser L.I., Yeaman M.R., Shapiro S.M. et al. Acetylsalicylic acid reduces vegetation bacterial density, hematogenous bacterial dissemination, and frequency of embolic events in experimental Staphylococcus aureus endocarditis through antiplatelet and antibacterial effects // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 2791-2797.

44.Chan K.L., Dumesnil J.G., Cujec B. et al. A randomized trial of aspirin on the risk of embolic events in patients with infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 775780.

45.Danchin N., Duval X., Leport C. Révision de la conférence de consensus de la prophylaxie de l’endocardite infectieuse // Med. Mal. Inf. - 2002. - Vol. 32. - P. 562-595.

46.Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: French recommenadtions 2002 // Heart. - 2005. - Vol. 91. - P. 715-718.

47.Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - Vol. 57. - P. 1035-1042.

48.Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 358-366.

ГЛАВА 23. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

РЕЗЮМЕ

Несмотря на снижение заболеваемости и смертности, сердечная недостаточность (СН) остается серьезной проблемой современного здравоохранения. Частота этого синдрома, которым страдают главным образом пожилые, снижается, но распространенность его растет вследствие увеличения продолжительности жизни и усовершенствования методов терапевтического и хирургического лечения больных с низкой фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Современные рекомендации уделяют особое внимание сочетанию иАПФ и β-адреноблокаторов в качестве краеугольного камня терапии хронической СН (ХСН). Больным, у которых на этом фоне сохраняются симптомы ХСН, добавляют БРА или антагонисты альдостерона. Больным с ХСН, низкой ФВ ЛЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 12 мес и более следует проводить ИКД. У больных с синусовым ритмом и продолжительностью комплекса QRS ≥120 мс выполнение РСТ способствует дополнительному снижению заболеваемости и смертности. Необходимые терапевтические и хирургические вмешательства нуждающимся больным должно предоставлять организованное междисциплинарное объединение, в центре внимания которого находятся потребности больных с ХСН и лиц, осуществляющих уход за ними. Помимо трансплантации сердца, любые другие хирургические вмешательства при СН сегодня занимают неопределенное место. К сожалению, тактика терапии, эффективная у больных с ХСН и низкой ФВ, не доказала свою эффективность в отношении пациентов с СН при сохраненной ФВ ЛЖ; их лечение сегодня остается эмпирическим. Аналогичная ситуация складывается и в отношении терапии больных с острой СН (ОСН), когда наиболее эффективными остаются диуретики, кислород и нитраты. Роль инотропных препаратов в этой ситуации до конца не определена.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечная недостаточность - синдром, развивающийся вследствие нарушения насосной функции сердца. Термин "синдром" означает совокупность симптомов, таким образом, СН не следует считать заболеванием. К сожалению, типичные жалобы при СН (одышка и быстрая утомляемость) и некоторые объективные признаки (отеки) довольно неспецифичны, что затрудняет диагностику данного патологического состояния. СН может возникать в результате нарушения структуры сердца или его механической функции, а также при нарушениях ритма и проводимости. В каждом

из этих случаев тактика лечения различна. Это обусловливает важность тщательного обследования пациентов, у которых можно подозревать СН.

Многие типичные клинические симптомы СН не являются следствием непосредственно патологии сердечной мышцы, а вызываются вторичной по отношению к миокарду дисфункцией других органов и тканей: почек, печени, костного мозга, мышц и т.д. Однако дисфункция удаленных от сердца тканей и органов не может быть обусловлена исключительно уменьшенным кровоснабжением, и принято считать, что в этом случае задействованы другие системные процессы (к примеру, нейрогуморальная активация). Патофизиология СН сложна и не до конца изучена, это же можно сказать и о патофизиологической основе лечения. Диагностика ХСН - непростая задача, и для ее выполнения рекомендован прагматический подход (табл. 23.1) [1]. Термины, используемые для описания разных типов СН, могут вводить в заблуждение. Термин "сердечная недостаточность" обычно используют для описания синдрома, выраженность которого классифицируют в соответствии с ограничением функциональной активности больного (классификация NYHA; табл. 23.2). По нашему мнению, в отношении больного, никогда не имевшего и не имеющего симптомов СН, лучше говорить о бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ (или о любой другой базовой сердечной патологии), а не о ранней стадии СН. Тем не менее недавно специалисты Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов приняли классификацию ХСН, включающую и асимптомных пациентов (см. табл. 23.2) [2]. Про больных, у которых СН регистрировали в течение некоторого времени, обычно говорят, что они страдают "хронической сердечной недостаточностью". Если симптомы СН нарастают, больного можно назвать "декомпенсированным". Это может произойти неожиданно, то есть остро, и обычно приводит к госпитализации - событию, имеющему большое прогностическое значение [3]. Возникшая впервые (de novo) СН может развиться как остро (к примеру, вследствие острого ИМ), так и подостро или хронически (например, у больного, который уже имел бессимптомную дисфункцию сердца). В дальнейшем такая СН может разрешиться или сохраняться [1, 4]. "Застойная СН" - термин, который широко используют в США для описания острой или хронической СН с признаками застоя, то есть задержкой натрия и жидкости в организме. Застойные явления можно устранить диуретиками. Различные вышеуказанные термины могут с точностью описывать одного и того же больного в разное время - в зависимости от того, на какой стадии заболевания он находится.

Таблица 23.1. Диагностика сердечной недостаточности

СН - клинический синдром, при котором у больных возникают следующие симптомы и признаки

Типичные внешние проявления СН:

одышка в покое или при нагрузке, быстрая утомляемость, отеки лодыжек

и

Типичные симптомы СН, выявляемые при врачебном осмотре:

тахикардия, учащенное дыхание, хрипы в легких, плевральный выпот, повышенное давление в яремных венах, периферические отеки, гепатомегалия

и

Объективные свидетельства нарушения структуры или функционирования сердца в состоянии покоя:

кардиомегалия, III тон, сердечные шумы, патологическая кардиограмма, повышенная концентрация натрийуретических пептидов в плазме крови

Таблица 23.2. Классификация хронической сердечной недостаточности по симптомам, связанным с толерантностью к физической нагрузке (Нью-Йоркская ассоциация сердца) или нарушением структуры сердца (Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация кардиологов)

Изменено (с разрешения): Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2388-2442.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В развитых странах, особенно в Европе, распространенность СН хорошо изучена (рис. 23.1) [5-14]. Приблизительно 2% взрослого населения страдает ХСН, среди людей старше 65 лет она встречается у 6-10% [5-15]. В Европе и Северной Америке риск возникновения СН составляет для 40-летних приблизительно 1:5 [16, 17]. В течение последних 20 лет заболеваемость СН оставалась стабильной или даже уменьшалась [18-20]. Вероятно, распространенность данной патологии растет в связи с увеличением выживаемости [20, 21]. Ежегодно из каждой 1000 взрослых, выписывающихся из больницы, двое пациентов имеют СН. Эта патология

становится причиной приблизительно 5% всех медицинских и гериатрических госпитализаций и самой распространенной причиной таких госпитализаций у больных старше 65 лет [22-31]. Возраст госпитализированных (и умерших) больных, по-видимому, увеличивается. Это дает основания полагать, что профилактическое лечение, к примеру гипотензивными средствами, и вторичная профилактика после ИМ задерживают развитие СН [22-31]. Среди госпитализированных встречаются больные, у которых СН развилась впервые (de novo) вследствие заболевания сердца (обычно ИМ); больные, поступившие с декомпенсацией ранее не диагностированной сердечной дисфункции; и пациенты с декомпенсацией установленной ХСН. Следует признать, что показания для госпитализации при СН существенно различаются в разных странах. Часть госпитализаций при СН неизбежна и происходит вследствие прогрессирующего течения патологии, тогда как других можно было избежать (к примеру, если госпитализация стала результатом нарушения режима приема препаратов, несвоевременной диагностики и лечения ранней декомпенсации) [32]. Абсолютное количество госпитализаций в связи с ХСН по-прежнему растет, и СН все еще является огромным бременем для здравоохранения, дорого обходясь обществу. Однако после многих лет постоянного увеличения возрастные коэффициенты госпитализации по причине СН в Европе и Северной Америке стабилизировались или даже снизились (рис. 23.2). На проблемы, связанные с СН, приходится приблизительно 2% всех расходов здравоохранения [22-31, 33]. Затраты, связанные с госпитализациями, составляют основную часть этих расходов - около 70%. Даже на оказание первой помощи больному с СН требуется больше средств, чем, к примеру, больному со стенокардией (рис. 23.3), что отражает тяжесть симптомов и снижение качества

жизни у больных с СН [34]. Тот факт, что СН снижает качество жизни больше, чем какое-либо другое хроническое заболевание, подтверждается постоянно (рис. 23.4) [35].

Рис. 23.1. Распространенность СН, по данным исследований с применением ЭхоКГ, охватывающих разные слои населения: доля субъектов с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Изменено (с разрешения): McMurray J.J., Pfeffer M.A. Heart failure // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1877-1889.

Рис. 23.2. Тенденции количества госпитализаций по поводу СН, демонстрирующие недавнюю стабилизацию или спад. А - количество выписанных мужчин и женщин зависимости от возраста. Источник (с разрешения): Mosterd A., Reitsma J.B., Grobbee D.E. Angiotensin converting enzyme inhibition and hospitalisation rates for heart failure in the Netherlands, 1980 to 1999: the end of an epidemic? // Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 75-76. Б -

количество выписанных больных после первой госпитализации по поводу СН, зависимость от возраста и пола пациентов. Источник (с разрешения): Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R. et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5,1 million people //

Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 515-523. В - количество госпитализаций (на 100 000 человек)

в зависимости от возраста больных с СН в качестве основного или сопутствующего (от второго до седьмого) диагноза для мужчин и женщин. Синие квадраты - мужчины первые; заштрихованные точками синие квадраты - мужчины вторые; красные треугольники - женщины первые; заштрихованные точками красные треугольники - женщины вторые. Национальное исследование выписок из больниц 1979 - 2004. Изменено (с разрешения):

Fang J., Mensah G.A., Croft J.B. et al. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004 // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 428-434. Г - годовой уровень заболеваемости по возрасту для первой в жизни госпитализации по поводу СН в качестве основного диагноза.

Источник (с разрешения): Schaufelberger M. et al. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 300-307.

Рис. 23.3. Первичные обращения на популяцию 1000 больных с СН, стратифицированных по возрасту, со стенокардией и повышенным АД у мужчин. Источник (с разрешения):

Murphy N.F., Simpson C.R., McAlister F.A. et al. National survey of the prevalence, incidence, primary care burden, and treatment of heart failure in Scotland // Heart. - 2004. - Vol. 90. - P. 11291136.