6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При симптомах застоя рекомендовано назначение диуретиков. Кроме того, для лечения основного заболевания назначают специфическую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативная летальность при замене клапана составляет 7-40%. Десятилетняя выживаемость достигает 30-50%. Факторами, влияющими на выживаемость, считают функциональный класс, функцию ЛЖ и ПЖ и осложнения, связанные с протезированием [246]. К настоящему времени накоплен положительный опыт использования биопротезов, обладающих преимуществами по сравнению с механическими клапанами.

Аннулопластика, при которой выполняют рестрикцию кольца в соответствии с передней и задней створками и учетом мембранозной перегородки на верхушке треугольника Коха (пучка Гиса), - ключевой метод консервативной хирургии. Ее можно проводить с использованием швов, а также гибких или жестких колец (рис. 21.35). Дополнительные методы - резекцию, репозицию, скользящую пластику или использование неохорды при пролапсе, перикардиальный лоскут при локализованной перфорации или наращивание створки при выраженном ограничении движения клапана при функциональной трикуспидальной недостаточности - применяют согласно этиологии заболевания [247].

Рис. 21.35. Консервативные методы хирургического лечения трикуспидальной недостаточности: трикуспидальная аннулопластика с использованием швов Де Вега (A). A - передняя створка; P - задняя створка; S - септальная створка; трикуспидальная аннулопластика с использованием кольца Карпентье, Косгроува, Дюрана (Б). Материал предоставлен D. Koolbergen.

По сравнению с наложением швов, при использовании колец получают более благоприятные отдаленные результаты [234, 248, 249]. Например, при их применении снижается частота резидуальной трикуспидальной недостаточности. В исследовании с участием 702 пациентов кольцевая аннулопластика послужила предиктором лучшей выживаемости в отдаленном периоде. Ограничение подвижности ТК прогнозирует сохранение резидуальной недостаточности после аннулопластики [250]. Систолические трикуспидальные аннулярные скорости, измеренные с помощью тканевой допплерографии, могут служит фактором прогноза послеоперационного клинического исхода [251].

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Лучшее время для выполнения хирургического вмешательства и выбор его метода остаются спорными. Показания обычно обсуждаются на стадии хирургической коррекции левосторонних клапанных поражений.

В этих обстоятельствах необходима коррекция выраженной трикуспидальной недостаточности [11]. При лечении пациентов с умеренной недостаточностью отмечена тенденция к одномоментному комбинированию коррекции трикуспидальной недостаточности и левосторонней операции на клапанах. Хирургическую коррекцию можно рекомендовать при легочной гипертензии, существенной дилатации кольца (диаметр более 40 мм или более 21 мм на 1 м2 поверхности тела) [11] или при первичной недостаточности ТК. Предпочтение отдают консервативным методам хирургического лечения. Повторные операции на ТК при развитии недостаточности или ее

Рис. 21.37. Четыре основных типа конструкции биологического протеза: свиной интрааннулярный клапан (А); перикардиальный интрааннулярный клапан (Б); свиной клапан без стента (В); свиной супрааннулярный клапан (Г).

Супрааннулярная конструкция разработана для достижения максимально возможно низкого трансвальвулярного градиента у больных с небольшим аортальным кольцом, что особенно важно для пожилых пациентов.

Конструкция свиного клапана без стента была разработана для снижения резидуальной обструкции транс-аортального потока путем максимального увеличения его доступной площади. В исследованиях показано улучшение гемодинамики и большая степень разрешения гипертрофии ЛЖ, но пока не продемонстрировано улучшение долговечности в отдаленном периоде [253]. Серии работ показали высокую частоту деградации биологического протеза без стента, начинающуюся через 8 лет наблюдения, что подчеркивает необходимость длительного мониторинга при оценке долговечности биологических клапанных заменителей [254].

АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ

В начале 60-х годов прошлого столетия Росс и Барратт-Бойз независимо друг от друга создали аортальный аллотрансплантат, но лишь несколько опытных хирургов смогли получить предсказуемые результаты при свободно вшитом клапане. Изменения методики были связаны с созданием различных методов консервации (криоконсервация или хранение в емкости с антибактериальными препаратами) и имплантации (полностью корневая или субкоронарная).

Одни из крупнейших и наиболее полных исследований - работы О'Брайен (O'Brien) и соавт. [255]. При использовании криоконсервированных клапанов частота повторных операций в связи со структурной деградацией клапана в течение 15 лет составила 53% для лиц в возрасте от 1 до 20 лет, 15% - для пациентов в возрасте 21-40 лет, 19% - для больных в возрасте 41-60 лет и 16% - для лиц в возрасте старше 60 лет. В этом исследовании консервация клапанов и методика имплантации не влияли на общую частоту развития эндокардита, тромбоэмболии и структурной деградации клапана в течение 20 лет, а также на позднюю выживаемость. Единственное ограничение для применения этой методики - дефицит аллотрансплантатов высокого качества. Кроме того, есть сомнения в отношении большей долговечности биологических протезов. Исследование, посвященное сравнению сходных групп пациентов, перенесших замену АК с применением криоконсервированных аллотрансплантатов или перикардиальных биологических

протезов, не обнаружило большей долговечности аллотрансплантатов [256]. Структурная деградация клапана была наиболее частой причиной повторных операций и развивалась раньше у пациентов в возрасте младше 50 лет при использовании обоих видов протезов. Наконец, выполнение повторного вмешательства у пациентов с аортальными аллотрансплантатами технически более сложно, чем при использовании биологических протезов, что связано со склонностью аллотрансплантатов к дегенерации и обширной кальцификации. Это создает технические трудности, особенно при имплантации аллотрансплантатов по мини-корневой методике [257].

Хотя эту точку зрения не поддерживают результаты контролируемых сравнительных исследований, аортальные аллотрансплантаты остаются материалом выбора при инфекционном эндокардите с перивальвулярными повреждениями, так как они позволяют корректировать клапанные и перивальвулярные поражения одним биологическим заменителем.

ЛЕГОЧНЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ

В 1967 г. Росс представил легочный аутотрансплантат в качестве возможного долгосрочного решения при поражении АК. Хотя это комплексная и сложная методика, она имеет преимущество у детей, так как клапан увеличиваться одновременно с ростом ребенка. Аутотрансплантат остается жизнеспособным, и кольцо с синотубулярным соединением увеличивается до нормальных размеров. Были получены благоприятные отдаленные результаты, особенно в отношении долговечности легочного аутотрансплантата в аортальной позиции. Основной механизм поздней деградации - повторное возникновение аортальной недостаточности, в основном, вследствие прогрессирующего увеличения корня аорты без структурных изменений створок АК [258, 259]. У пациентов с ревматическим поражением может развиться ревматический вальвулит аутотрансплантата. Частота возникновения тромбоэмболии и инфекционного эндокардита очень низкая. Ранний стеноз легочного аллотрансплантата - еще одно возможное осложнение этой методики. Он, как правило, локализуется в зоне дистального анастомоза с собственной ЛА чаще, чем в области самого клапана. У 20% пациентов в течение одного года после вмешательства отмечают деградацию легочного аллотрансплантата, что требует повторной операции на выносящем тракте ЛА в 3% всех случаев [260].

Установление легочного аутотрансплантата остается противоречивой методикой, применяемой только несколькими хирургами в специализированных центрах у детей или совершеннолетних пациентов.

Учитывая доступность, опыт использования и стандартность хирургических методик, механические и биологические протезы в настоящее время считают наиболее широко применяемыми заменителями клапанов [2].

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ КЛАПАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Минимально инвазивные хирургические вмешательства была разработаны в конце 90-х годов в качестве альтернативы традиционной стернотомии. Термин "минимально инвазивная" применим к различным методикам, основная характеристика которых - малый разрез грудной клетки [189]. Определенные виды вмешательств выполняют при традиционном искусственном кровообращении, в то время как при других используют бедренное искусственное кровообращение в сочетании с эндоаортальной баллонной методикой для воспроизведения эффекта аортального зажима. Хорошие результаты получают при изолированном замещении АК с помощью частичной верхней стернотомии [261]. Есть сообщения об использовании для лечения патологических изменений МК эндоскопического видеоассистированного доступа через правую половину грудной клетки [262]. Кроме того, получены предварительные результаты проведения роботизированных хирургических вмешательств [263].

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛАПАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Отдаленные результаты зависят от ряда факторов, связанных с характеристиками пациента, типом вмешательства и протеза. Клинически функционирование заменителей клапанов оценивают согласно "Руководству по регистрации летальности и заболеваемости после кардиологического клапанного вмешательства" [264].

К специфическим осложнениям, связанным с протезированием сердечных клапанов, относят структурную дегенерацию клапана, дисфункцию при неизмененной структуре, тромбоэмболию и тромбоз, связанное с применением антикоагулянтов кровотечение и эндокардит искусственного клапана.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вдвух крупных рандомизированных исследованиях сравнивались отдаленные результаты замещения клапана с использованием механического или биологического протеза. В них участвовали пациенты, перенесшие замену клапана в конце 70-х годов.

Висследовании по делам ветеранов под наблюдением в течение 15 лет (1987-1992) состояли 575 случайным образом отобранных мужчин [142]. Летальность была ниже у пациентов, перенесших замену АК с использованием механического протеза, но различие возникало только после десяти лет наблюдения. Первичная структурная деградация биологического протеза развивалась через пять лет после замены МК и через семь лет после замены АК. Ее редко регистрировали у пациентов в возрасте старше 65 лет.

ВЭдинбургском рандомизированном исследовании клапанов сердца с 1975 по 1979 г. участвовали 541 человек (мужчины и женщины), находившиеся под наблюдением в течение 20 лет (табл. 21.5) [265]. Высокая выживаемость при отсутствии осложнений была существенно больше у пациентов с механическим протезом [14±2 против 5±1%, p=0,0007], но не было разницы в собственно частоте выживаемости.

Таблица 21.5. Актуарная частота (%) осложнений в течение 20 лет после замены клапана, зарегистрированная в Эдинбургском рандомизированном исследовании сердечных клапанов (не представлен 61 пациент с двойной заменой клапанов)

Изменено (с разрешения): Oxenham H., Bloomfield P., Wheatley D.J. et al. Twenty-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses // Heart. - 2003. - N. 89. - P. 715-721.

Ценность этих двух работ состоит в том, что на сегодняшний день они остаются единственными рандомизированными контролируемыми исследованиями, сравнивающими механические и биологические заменители клапанов. Их данные можно обобщить следующим образом. Частота развития тромбоэмболии и эндокардита существенно не зависит от типа протеза. Частота возникновения кровотечения выше при использовании механических протезов. Частота проведения повторных операций больше при применении биологических протезов. Тем не менее значимость этих данных частично обесценена изменениями конструкции протеза, интенсивности антикоагулянтной терапии и показаний к операции, произошедшими с 70-х годов прошлого века. В настоящее время подобные вмешательства осуществляют на более ранних стадиях поражения клапанов. Пациенты в возрасте старше 65 лет в указанных рандомизированных исследованиях составляют малую долю, тогда как в настоящее время они представляют большинство больных с патологическими изменениями клапанов в западных странах.

НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным крупной серии наблюдений, поздняя летальность высока и составляет 15-20% в течение 10-15 лет [266-269]. Существует большая вариабельность прогнозов даже для известного типа протезов, что демонстрирует влияние характеристик пациента на отдаленный прогноз хирургического вмешательства на клапанах. Среди них особенно важны возраст, дисфункция ЛЖ,

функциональный класс СН по NYHA, признаки ХСН, аритмий и легочной гипертензии, а также коморбидность (например, ИБС, сахарный диабет, ХПН и заболевания легких).

Методы вмешательства также имеют значение. Поздняя выживаемость существенно ниже при одновременном проведении АКШ. Кроме кардиологических и некардиологических переменных, на длительную выживаемость после замены клапана также влияет социально-экономический статус. В проведенном исследовании с наблюдением за 50 тыс. пациентов из "Реестра клапанов сердца Великобритании" показано, что социальная депривация, оцененная комплексным показателем, сочеталась с худшей выживаемостью в отдаленном периоде при уни- и поливариантном анализе. Различия в выживаемости возникали только через пять лет наблюдения и не зависели от возраста и типа протеза [270].

Таким образом, необходимо тщательное сопоставление данных различных исследований (особенно при сравнении биологических и механических протезов). Различия в исходе чаще служат следствием разницы в характеристиках пациентов, чем в типе использованного протеза [271]. Это проиллюстрировано несколько противоречивыми данными недавних исследований, сравнивавших отдаленные результаты (период наблюдения, по меньшей мере, десять лет) у большого числа пациентов с биологическими и механическими протезами [267, 271-274]. У пациентов в возрасте старше 70 лет низкая частота структурной деградации клапана и конкурентных рисков благоприятствует использованию биологических протезов и способствует уменьшению летальности [274], заболеваемости и числа осложнений [272]. В некоторых исследованиях продемонстрированы преимущества использования биологических протезов у больных в возрасте младше 70 лет [272], а в других - более низкая летальность при применении механических протезов [273, 274].

ВЗАИМОСВЯЗЬ МОДИФИКАЦИИ КОНСТРУКЦИИ КЛАПАНА И УЛУЧШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследования, основанные на применении первого поколения протезов, показали 10- и 20-летнюю выживаемость соответственно в 60 и 35% случаев замены АК при использовании протеза СтарраЭдвардса (модель 1260). Частота возникновения тромбоэмболии составила 1,4% в год [275].

Данные пятилетнего проспективного рандомизированного исследования, проведенного Мердей (Murday) и соавт. [276], не продемонстрировали статистически значимого различия между исходами при применении клапанов Сейнт-Джуд и Старр-Эдвардс как в аортальной, так и в митральной позиции.

Летальность и частота развития осложнений при использовании различных протезных устройств и наблюдении в течение десяти лет и более указывают на то, что явных различий в исходах при применении различных клапанных заместителей нет. Тем не менее могут быть различия в качестве жизни, которые труднее измерить.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ

Рандомизированные исследования и крупные обзоры постоянно демонстрируют, что частота возникновения тромбоэмболических осложнений при использовании механических или биологических протезов существенно не отличается [142, 265, 277]. Основным сдерживающим фактором применения механических протезов считают повышенный риск развития кровотечения, в то время как использование биологических протезов связано с большей частотой проведения повторных операций через 8-10 лет из-за структурной деградации протеза.

ТРОМБОЭМБОЛИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

К данным анализа частоты возникновения тромбоэмболии и кровотечения в ретроспективных исследованиях следует относиться с осторожностью из-за ее частого преуменьшения. Для точности оценки требуется проспективное определение частоты и его повторение в течение периода наблюдения. Более того, сравнение результатов исследований может быть скомпрометировано разными подходами к лечению, а также характеристиками больных и протезов. Следовательно, для оптимизации антитромботической терапии необходимы рандомизированные контролируемые исследования.

Несколько рандомизированных исследований показали, что у определенных больных, т.е. у пациентов с недавно установленными механическими протезами, имеющими синусовый ритм и отрицающими эмболию в анамнезе, отмечен положительный эффект антикоагулянтной терапии с целевым показателем МНО около 2-3 [278-280]. Рандомизированные исследования единодушно демонстрируют отсутствие существенного роста риска развития тромбоэмболии у пациентов с

целевым значением МНО 2-3 по сравнению с больными с целевым показателем 3-4,5. Одновременно отмечено снижение частоты развития кровотечения на 30-50%. Это было подтверждено исследованием GELIA (Немецкое исследование с низкой интенсивностью антикоагуляции), хотя его интерпретация может быть затруднена из-за наложения целевых показателей МНО [281].

Риск возникновения тромбоэмболии можно снизить еще больше при одновременном назначении антитромбоцитарных препаратов, но их применение должно быть сбалансированным, так как способствует увеличению риска развития кровотечения. Рандомизированное исследование показало снижение частоты тромбоэмболии при добавлении к лечению варфарином низких доз ацетилсалициловой кислоты, причем преимущество осталось существенным даже при учете риска возникновения значительного кровотечения [282]. В группе применения ацетилсалициловой кислоты основной положительный эффект был связан со снижением частоты ВСС и развития СН. Преимущество назначения ацетилсалициловой кислоты в большей степени может заключаться в предотвращении атеросклероза, чем осложнений, связанных с клапаном. В метаанализе дополнение приема внутрь антикоагулянтов антитромбоцитарными препаратами сочеталось со снижением частоты развития тромбоэмболии на 59%, но было связано с повышением риска развития значительного кровотечения на 50% [283].

ЭНДОКАРДИТ

Лечение эндокардита протеза детально описано в главе 22.

СТРУКТУРНАЯ ДЕГРАДАЦИЯ КЛАПАНОВ

Риск возникновения структурной деградации клапана при использовании современных моделей механических протезов не учитывают.

Недостаточность биологического протеза возникает вследствие регургитации через разрывы створок, стеноза, вызванного их кальцификацией, или перфорации, не связанной с кальцификацией. Двумя основными факторами риска развития структурной деградации биопротеза считают его положение и возраст пациента [267, 277]. Структурная деградация при замене МК развивается раньше, чем при замене аортального, что связано с более высоким давлением закрытия. Чем больше возраст больного на момент операции, тем ниже риск развития структурной деградации клапана: менее 15% в течение 15 лет после замены АК у пациентов в возрасте старше 70 лет по сравнению с 60% в течение 10 лет у больных в возрасте младше 40 лет.

ДИСФУНКЦИЯ ПРИ НЕИЗМЕНЕНННОЙ СТРУКТУРЕ

К дисфункции при неизмененной структуре относят парапротезные подтекания, паннус и гемолиз. Паннус связан с мембранозной тканью, внедряющейся на поверхность клапана обычно со стороны внутреннего тока в митральной или аортальной позиции. Ретроспективный анализ установки механических клапанов в митральной позиции [284] демонстрирует постоянный, но низкий риск обструкции клапана или развития паннуса в течение 14 лет. Кроме того, паннус регистрируют чаще, но развивается он позже, чем тромбоз.

Парапротезную регургитацию обнаруживают при систематическом проведении транспищеводной ЭхоКГ у 6% пациентов после замены АК и у 32% больных после замены МК [285]. Даже незначительная парапротезная регургитация может вызвать гемолиз, что потребует выполнения повторной операции при выраженной и рекуррентной анемии. Субклинический гемолиз часто развивается у пациентов с нормально функционирующим механическим протезом.

В период с 1970 по 1997 г. 250 из 2680 больных с механическими протезами потребовалась повторная операция. У 133 человек возникли паравальвулярные подтекания, у 48 - обструктивный паннус, а у 29 - тромботическая обструкция. Частота проведения повторных операций составила 0,24 случая на 100 пациентов в год при паннусе и 0,15 случая на 100 больных в год при тромбозе

[286].

НЕУДАЧНЫЙ ПОДБОР ПРОТЕЗА ПАЦИЕНТУ

В зависимости от степени выраженности несоответствие протеза пациенту может приводить к увеличению градиентов в покое и при нагрузке, персистенции гипертрофии ЛЖ, нарушению функционального резерва или даже увеличению поздней летальности и частоты осложнений.

Несоответствие клапана пациенту в основном изучено у больных с аортальными протезами. Обычно его диагностируют при эффективной площади отверстия регургитации ≤0,85 см на 1 м2

поверхности тела и считают выраженным при площади ≥0,65 см2 на 1 м2 [287]. Среднее несоответствие отмечено у 30-60% пациентов, а выраженное - у ≤10%. Несоответствие следует определять с помощью эффективной площади отверстия регургитации при ЭхоКГ, а не с использованием показателей, полученных от изготовителей, или измерений внутренней геометрической площади протеза [288]. Согласия в вопросе о влиянии несоответствия клапана пациенту не достигнуто. В большинстве исследований демонстрируется ухудшение показателей выживаемости у больных с несоответствием. Его негативное влияние остается значительным при поливариантном анализе [289, 290]. Тем не менее в некоторых работах не установлено выраженное отрицательное воздействие несоответствия на выживаемость [291], даже у пациентов с аортальным стенозом и существенной дисфункцией ЛЖ [292]. Это рассогласование можно, по крайней мере частично, объяснить смешением факторов. Пациенты с несоответствием клапанов обычно страдают более тяжелыми сердечными и (или) множеством сопутствующих заболеваний [290-292], и влияние всех факторов нельзя полностью учесть даже при поливариантном анализе. Текущие данные о несоответствии клапана пациенту свидетельствуют в пользу применения клапанов с самой широкой эффективной площадью отверстия (особенно у пациентов с небольшим аортальным кольцом). Остается неясным, существует ли положительный эффект при использовании комплексных хирургических методик для увеличения аортального кольца.

Доступных данных о замене МК очень мало. Несо-ответствие МК пациенту определяют при эффективной площади отверстия регургитации ≤1,2 см на 1 м2 поверхности тела и считают выраженным при эффективной площади отверстия регургитации ≤0,9 см2 на 1 м2 поверхности тела. Выраженное несоответствие обнаруживают у 9% пациентов. В одном из исследований оно послужило независимым фактором поздней летальности [293].

ВЫБОР ПРОТЕЗА ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА

Выбор типа протеза для конкретного пациента должен включать анализ риска и преимуществ, а также недостатков основных типов заменителей клапанов (развитие кровотечений при использовании механических протезов и риск проведения повторной операции при установке биологических протезов). Результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований позволяют оценить эти риски согласно характеристикам пациента. Возраст считают важным фактором, так как риск кровотечения повышается с его увеличением, тогда как ожидаемый срок службы биологического протеза повышает продолжительность жизни у пожилых. Тем не менее при выборе протеза клапана не следует переоценивать значение возраста. Необходимо принимать во внимание кардиологические и внесердечные характеристики пациента, влияющие на продолжительность жизни, так же как и риск кровотечения, деградации биологического протеза и проведения повторной операции. Более того, крайне важно проинформировать больного и принять во внимание его пожелания в отношении повторной операции или, напротив, разъяснить ограничения и риски антикоагулянтной терапии, рекомендации, связанные с образом жизни, или, например, перспективы беременности. Принятие окончательного решения о типе используемого клапана осуществляют индивидуально при взаимодействии больного, кардиолога и кардиохирурга. С этим связано то, что руководства Европейского общества кардиологов подчеркивают важность желания информированного пациента, а это служит рекомендацией класса I для механических и биологических протезов [11] (табл. 21.6 и 21.7). Возраст, в котором предпочтительно использование биологического протеза, составляет около 65-70 лет. Четких пороговых значений этого показателя нет, т.е. он имеет относительное значение. Согласно руководствам Американского кардиологического колледжа (ACC) и Американской ассоциации кардиологов (AHA), собственно возраст относят к рекомендациям класса IIa [12].

Таблица 21.6. Выбор протеза: преимущества механического протеза1

Примечания. 1 - решение основано на интегральной оценке нескольких факторов, приведенных в таблице.

2- молодой возраст, гиперпаратиреоз.

3- факторы риска развития тромбоэмболии: выраженная дисфункция ЛЖ, ФП, тромбоэмболия в анамнезе, состояние гиперкоагуляции.

4- в соответствии с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни, характерной для конкретного региона.

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Таблица 21.7. Выбор протеза: преимущества биологического протеза1

Примечания. 1 - решение основано на интегральной оценке нескольких факторов, приведенных в таблице.

2 - в соответствии с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни, характерной для конкретного региона.

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАНАХ

МЕТОДЫ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое обследование - краеугольный камень наблюдения за больным после хирургического вмешательства на клапанах. Проведение регулярных клинических обследований во время послеоперационного периода - лучший способ диагностики ранних осложнений, особенно тампонады перикарда или септических. Функциональное ухудшение или изменение аускультативных данных в течение длительного периода наблюдения может указывать на

дисфункцию клапана и требует проведения срочной ЭхоКГ. При подозрении на неврологические осложнения требуется выполнение транспищеводной ЭхоКГ и КТ головного мозга.

Клиническое наблюдение кардиологом с ежегодными осмотрами в дальнейшем рекомендовано всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на клапанах. Полное согласие в отношении необходимости систематической ЭхоКГ не достигнуто, за исключением ситуации, когда после замены клапана биологическим протезом прошло 5-7 лет [11, 12]. Интерпретация результатов ЭхоКГ должна учитывать исходную оценку, проводимую через 6-12 нед после операции, так как релевантность градиентов в течение раннего послеоперационного периода считают спорной [11]. Диагностика дисфункции протеза в большей степени основана на анализе тенденций измерений, чем на сравнении с ожидаемыми величинами для конкретного протеза, что свидетельствует о пользе ежегодной ЭхоКГ после любого вмешательства на клапанах. Транспищеводную ЭхоКГ следует выполнять при подозрении на тромбоз или эндокардит протеза

[11].

Основная ценность лабораторного исследования крови состоит в обнаружении скрытого кровотечения у пациентов, получающих лечение антикоагулянтами и страдающих патологическим гемолизом или инфекционным заболеванием. Активность лактатдегидрогеназы в крови - хороший, но неспецифический маркер выраженности гемолиза.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

РУКОВОДСТВА

В настоящее время определенным пациентам с протезом АК рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии с целевым показателем МНО 2-3 (табл. 21.8). Более высокая степень антикоагуляции рекомендована больным с протезами МК или более старыми типами аортальных протезов, хотя в руководствах присутствуют разные мнения в отношении целевого значения МНО, что отражает недостаток литературы по этому вопросу [11, 12, 294].

Таблица 21.8. Целевые показатели международного нормализованного отношения для механических протезов

Примечания. 1 - тромбогенность протеза: низкая - carbomedics (в аортальной позиции), Medtronic Hall, St Jude Medical (без Silzone); средняя - Bjork-Shiley, другие двустворчатые протезы; высокая - Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.

2 - факторы риска, связанные с пациентом: замена митрального, трикуспидального или легочного клапана; тромбоэмболия в анамнезе; ФП; диаметр ЛП более 50 мм; плотное спонтанное контрастирование в ЛП; митральный стеноз любой степени; функция выброса ЛЖ менее 35%; состояние гиперкоагуляции.

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Согласно европейским руководствам [11], комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты и антагонистов витамина К целесообразно у больных с сопутствующим атеросклерозом и повторными эмболиями, возникающими несмотря на хорошую антикоагуляцию. В то же время, согласно руководствам Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов, эта схема комбинированной терапии рекомендована всем пациентам с механическими протезами [12].