6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 22.4. Фундоскопия левого глаза при стрептококковом эндокардите: петехиальное кровоизлияние в конъюнктиву глазного яблока (А); пятна Рота (указаны стрелками) (Б).

Источник (с разрешения): Infektiöse Endokarditis, 2nd edn. / ed. K. Gahl. - Darmstadt: Steinkopff, 1994.

Таблица 22.4. Поражение кожи при инфекционном эндокардите, обусловленные микроэмболией, кровоизлияниями или иммунологическими реакциями

Петехии (конечности, конъюнктива, слизистая оболочка щек)

Подногтевые кровоизлияния (по типу заноз)

Узелки Ослера (маленькие болезненные пурпурные подкожные узелки на ладонной стороне пальцев)

Язвочки Джейнвея (эритематозные безболезненные пятнистые язвочки на ладонях и подошвах)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Специфического лабораторного маркера ИЭ не существует. Лабораторные признаки включают лейкоцитоз, увеличение количества гранулоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (на фоне сепсиса возможно развитие лейкопении), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение содержания С-реактивного белка и γ-глобулинов. Характерный признак эндокардита - анемия с низким содержанием сывороточного железа. В крови присутствуют циркулирующие иммунные комплексы и, в некоторых случаях, определяется ревматоидный фактор. Следует отметить, что даже при отсутствии признаков септической эмболии почек при исследовании мочи очень часто обнаруживают патологические изменения: гематурию (чаще - микрогематурию), протеинурию и эритроцитарные цилиндры. Наиболее важным критерием, безусловно, считают выделение культуры возбудителя из крови.

ИЭ обычно приводит к продолжительной бактериемии, что позволяет (при отсутствии предшествующего лечения антибактериальными препаратами) с высокой точностью диагностировать заболевание при посеве крови и выделении чистой культуры возбудителя. Образцы крови можно забирать в любое время (независимо от наличия лихорадки). Есть данные, что один из двух первых посевов крови на гемокультуру был положительным у 98% больных бактериальным эндокардитом при отсутствии предшествующего лечения антибиотиками [12]. Техника забора и посева крови описана в табл. 22.5. Если пациент уже получал антибактериальную терапию, то диагностическая эффективность метода существенно снижается. Более того, некоторые возбудители исключительно требовательны к питательной среде или вообще не растут на обычных средах. В этом случае требуется тесное сотрудничество с бактериологами. В табл. 22.6 представлен список возбудителей, выделение которых затруднено, а также методик, используемых для их выделения.

Таблица 22.5. Забор образцов для посева крови при подозрении на эндокардит

Три разных образца, взятых посредством трех разных венепункций в течение 24 ч с интервалом минимум 1 ч

По возможности перед началом антибактериальной терапии или после ее прекращения (3-7 дней в зависимости от длительности предшествующего лечения)

Каждый образец (5-10 мл крови) помещают в один флакон с аэробной средой и в один - с анаэробной средой

Флаконы подвергают быстрой обработке или хранят при соответствующей температуре (необходима консультация с лабораторией). Лабораторию следует предупредить о подозрении на инфекционный эндокардит

Таблица 22.6. Эндокардит с отрицательным результатом посева: возбудители, идентификация которых затруднена, и тесты для их выделения

Coxiella burnetii (ку-лихорадка): серологические методы или ПЦР

Bartonella spp.: окрашивание культуры, полученной из крови, акридиновым оранжевым; продленное субкультивирование, серологические методы, ПЦР

Brucella spp.: серологические методы, ПЦР

Legionella spp.: серологические методы, ПЦР

Грибы (кроме Candida spp.): лизис-центрифугирование и культивирование на специальных средах

Возбудители из группы HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.): продленное культивирование

Для идентификации возбудителей в удаленном материале (например, в клапанах или эмболах) используют ПЦР. Это особенно важно при отрицательных результатах посева крови и позволяет оптимизировать антибактериальную терапию (особенно после операции). Кроме того, с помощью ПЦР можно определить специфические патогенные штаммы и, тем самым, установить их источник

[13-15].

ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз устанавливают при получении положительных результатов посева крови и данных об обнаружении вегетаций при ЭхоКГ. В табл. 22.7 приведены общепринятые критерии диагностики ИЭ, так называемые критерии Дьюка (Duke) [16]. Их используют в эпидемиологии и для стандартизации диагностики, но, тем не менее, их может быть недостаточно для назначения лечения, а также подтверждения или исключения диагноза в неясных случаях. Среди различных визуализирующих исследований методом выбора считают ЭхоКГ. Ее результаты служат основой для дальнейшего ведения пациента. Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов транспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ [17-21]. При серьезных клинических подозрениях на эндокардит и неубедительных или отрицательных данных трансторакальной ЭхоКГ следует проводить транспищеводное исследование. Напротив, отрицательные данные транспищеводной ЭхоКГ в значительной степени ставят под сомнение диагноз ИЭ. Тем не менее при сохранении существенных клинических признаков (например, при положительном посеве крови и выделении типичного возбудителя) транспищеводную ЭхоКГ следует повторить через несколько дней, особенно при наличии предрасполагающих заболеваний сердца (например, при протезе клапана сердца). Показано, что отрицательные результаты повторной транспищеводной ЭхоКГ характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ИЭ и могут служить "золотым стандартом" для исключения диагноза ИЭ [22]. В связи с увеличением частоты распространенности предшествующего лечения антибиотиками, приводящего к получению ложноотрицательных посевов крови, и эндокардита протезов клапанов, затрудняющего визуализацию вегетаций, было предложено модифицировать критерии Дьюка. Модификация подразумевает включение в эту систему пациентов с отчетливыми вегетациями (по данным ЭхоКГ) и признаками системного воспаления, но с отрицательными результатами посевов крови, при условии, что они ранее получали антибактериальную терапию. Кроме того, добавлено требование исключать эндокардит у пациентов с протезами клапанов на основании повторного получения отрицательных результатов транспищеводной ЭхоКГ. Более того, для исключения эндокардита на фоне ку-лихорадки следует рутинно применять серологические методы, поскольку при этом заболевании микроорганизмы из крови не выделяют [23].

Таблица 22.7. Диагностические критерии Дьюка при инфекционном эндокардите [16]

Диагноз устанавливают на основании

патологоанатомического исследования (гистологические признаки активного эндокардита в образце эндокарда или обнаружение микроорганизмов в вегетации или абсцессе) или

клинически: два больших или один большой и три малых или пять малых критериев

Большие критерии:

положительный посев крови (более одного) с обнаружением типичных возбудителей; вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ; новая клапанная регургитация

Малые критерии:

предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или злоупотребление в/в наркотиками), лихорадка ≥38 °, эпизоды эмболии, иммунологические нарушения или эмболия (конъюнктивальные кровоизлияния, язвочки Джейнвея*, узелки Ослера*, пятна Рота, гломерулонефрит, ревматоидный фактор), серологические признаки эндокардита, положительный посев крови, нетипичный для инфекционного эндокардита

Возможный диагноз: неопределенный, но и неисключенный

Исключенный диагноз:

достоверный альтернативный диагноз при симптомах, характерных для эндокардита, разрешение симптомов менее чем через четыре дня с начала лечения антибиотиками, отсутствие патологоанатомических признаков эндокардита во время операции или при аутопсии

Примечание: * - определение см. табл. 22.4.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

ЭхоКГ-признаки можно разделить на дополнительные структуры, формирование которых обусловлено заболеванием (вегетации, абсцессы, псевдоаневризма), и дефекты (регургитантные поражения, перфорации, фистулы). Характерный признак эндокардита на ЭхоКГ - вегетации в виде мобильных образований неправильной формы с рваными краями, прикрепленные к клапанам (рис. 22.5-22.8). Их размер может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Вегетации, как правило, образуются на створке клапана со стороны камеры низкого давления (например, предсердная сторона МК) и характеризуются высокой подвижностью. Они могут пролабировать через клапан. Акустическая плотность вегетаций на ранних стадиях относительно мала, сходна с таковой миокарда и увеличивается со временем. Высокая эхогенность, фиброз или кальцификация вегетаций обычно указывают на то, что вегетация старая и редко вызывает возникновение эмболии. При крупных вегетациях иногда развивается обструкция клапана.

Рис. 22.8. Эндокардит протезов клапанов: удаленный двухстворчатый протез МК с крупными вегетациями при стафилококковой инфекции (А); на транспищеводной эхокардиограмме (Б, В) отчетливо видны вегетации (указаны стрелками).

Как правило, эндокардит приводит к формированию клапанной регургитации, которая может быть обусловлена несколькими механизмами: дефектами в ткани клапана, разрывом хорды и интерпозицией вегетаций между краями створок. Клапанную регургитацию, возникшую в результате эндокардита, обнаруживают очень часто. Как правило, она характеризуется тяжелой степенью и неблагоприятным течением. Могут присутствовать типичные ЭхоКГ-признаки острой тяжелой митральной или аортальной регургитации. Эндокардит может прогрессировать с инвазией в ткани и развитием центрального некроза, т.е. с формированием абсцесса. Это типично для эндокардита аортального и искусственных клапанов, а также для заболевания, вызванного агрессивными возбудителями, такими как стафилококки. При ЭхоКГ абсцессы представлены зонами патологического утолщения ткани в околоклапанной зоне, иногда - с центральной эхопрозрачной областью и потоком в полость и из полости абсцесса (рис. 22.9, 22.10). Лучшей визуализации абсцессов достигают при транспищеводной ЭхоКГ [19]. Обнаружение абсцесса имеет большое значение, поскольку его формирование нередко свидетельствует о неэффективности антибактериальной терапии. Особой формой абсцесса считают псевдоаневризму МК (рис. 22.11) - локальное выпячивание створки МК или межклапанной фиброзной ткани, расположенной между АК и МК, часто - с перфорацией и регургитацией [6].

Рис. 22.9. Транспищеводная эхокардиография: небольшой абсцесс (указан стрелками), прилегающий к восходящей аорте в области соединения с передней створкой МК, у пациента с эндокардитом МК и АК (А); крупный абсцесс (указан стрелками) в задней части восходящей аорты у пациента с инфицированием Staphylococcus aureus механического протеза АК (Б). Ао - восходящая аорта.

Рис. 22.10. Полость парааортального абсцесса у пациента с протезом АК (цветное допплеровское исследование): транспищеводная проекция АК по длинной оси (стрелками указана полость абсцесса (А); точка входа (указана стрелкой) в полость абсцесса из выходного тракта ЛЖ (Б); во время систолы полость наполняется турбулентным потоком (В). Ао - восходящая аорта.

Рис. 22.11. Стрептококковый эндокардит: псевдоаневризма передней створки МК (А) и две небольшие вегетации (указаны стрелками); при цветном допплеровском исследовании обнаружена тяжелая митральная регургитация (Б). ВТПЖ - выходной тракт ПЖ.

Другие методы визуализации, такие как МРТ, мультидетекторная КТ или сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами, в настоящее время уступают ЭхоКГ по точности диагностики ИЭ.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Широкое применение антибиотиков при симптомах системного воспаления (например, при лихорадке) без определения типа инфекционного поражения существенно снижает вероятность определения возбудителя. В одном крупном исследовании [11] около 23% пациентов получали антибактериальную терапию до выполнения посевов крови, и эндокардит у них не был диагностирован. Таким образом, часто клиническая картина, характерная для ИЭ, сочетается с отрицательными результатами посева крови. В такой ситуации при строгом применении критериев Дьюка нельзя достоверно диагностировать эндокардит. Именно поэтому ранее [23] было предложено соответствующим образом модифицировать систему критериев Дьюка. В настоящее время достигнуто единое мнение, что если на фоне симптомов системного воспаления присутствуют четкие ЭхоКГ-признаки вегетаций или абсцесса, то таких пациентов следует вести как больных острым ИЭ. Тем не менее ситуация осложняется, если существующие морфологические признаки недостаточно выражены (например, при дегенеративных изменениях клапанов, протезах клапанов или электродах кардиостимулятора без явных вегетаций) или если присутствуют остаточные изменения после ранее перенесенного эндокардита. В подобных случаях для принятия четкого решения нередко приходится наблюдать за течением заболевания и изменениями клапана.

ЭНДОКАРДИТ НА ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ

ИЭ у пациентов с протезами клапанов подразделяют на ранний эндокардит искусственного клапана, который рассматривают в качестве нозокомиального заболевания, связанного с протезированием клапана и развивающегося в течение одного года после операции, и поздний (обычно приобретенный во внебольничных условиях) эндокардит протеза клапана. Риск его развития наиболее высок в первые недели и месяцы после оперативного вмешательства, а смертность на фоне возникновения раннего эндокардита искусственного клапана исключительно велика. Несмотря на то что отмечается увеличение абсолютного числа пациентов с протезами клапанов сердца, относительная частота развития эндокардита искусственных клапанов в последние годы уменьшилась, и в настоящее время частота позднего эндокардита протезированного клапана стабильно составляет 0,5% в год [24]. Ранний эндокардит искусственного клапана характеризуется преобладанием в качестве основного возбудителя Staphylococcus epidermidis, в то время как при позднем эндокардите возбудители сходны с таковыми при эндокардите нативных клапанов. Эндокардит искусственных клапанов протекает тяжелее, чем эндокардит нативных клапанов. Его диагностика затруднена, что связано с особенностями ЭхоКГ протезов клапанов. Практически во всех случаях требуется проведение повторной операции [25, 26]. При эндокардите протезированного клапана, вызванном стафилококками, смертность на фоне медикаментозного лечения достигает 75%, на фоне хирургического лечения - 25% [27]. При установке механического протеза очаг практически всегда локализуется в области шовного кольца последнего, приводя к возникновению параклапанных

протечек, образованию фистул и абсцессов. При установке биологических протезов бактерии могут колонизировать как кольцо, так и створки. Большую помощь в диагностике оказывает транспищеводная ЭхоКГ, поэтому ее проведение у таких пациентов считают обязательным.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ЛИЦ, ВВОДЯЩИХ НАРКОТИКИ ВНУТРИВЕННО

ИЭ у лиц, вводящих в/в вещества наркотического действия, характеризуется некоторыми особенностями. Инфекционное поражение часто носит смешанный характер, и более чем в 50% случаев вызвано, в том числе, Staphylococcus aureus. Как правило, обнаруживают поражение трикуспидального клапана, поскольку входными воротами инфекции служит венозная система. Большинство пациентов инфицированы ВИЧ, имеют иммунодефицитное состояние какой-либо другой этиологии, но в основной массе не страдают заболеваниями сердца. Прогноз при эндокардите трикуспидального клапана у лиц, зависимых от в/в вводимых наркотиков, на фоне проведения консервативного лечения относительно благоприятен. Тем не менее в связи с особенностями образа жизни подобных пациентов часто возникают рецидивы заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Если диагноз не вызывает сомнений или весьма вероятен, обязательно проведение антибактериальной терапии. При этом ЛС назначают сразу после забора достаточного числа проб крови для посева и вводят в/в (см. табл. 22.5). Если удается выделить конкретного возбудителя, во всех случаях определяют его чувствительность к антибиотикам. Лечение ванкомицином и аминогликозидами можно корректировать в соответствии с концентрацией этих препаратов в крови. В табл. 22.8 представлены типичные режимы применения антибиотиков в различных клинических ситуациях, а также в зависимости от вида возбудителя. Продолжительность лечения определяют в соответствии с течением заболевания, но минимальным сроком обычно считают 4 нед в/в введения препаратов. Реакцию на лечение лучше всего оценивать по клиническим

признакам, особенно по изменению характера лихорадки и динамике изменения концентрации С- реактивного белка в крови. Если пациент реагирует на лечение, то содержание С-реактивного белка и лейкоцитов должно быстро уменьшиться, но может оставаться слегка повышенным [1]. Для контроля эффективности лечения и диагностики осложнений следует проводить контрольные ЭхоКГ-исследования.

Таблица 22.8. Антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите

I. Эндокардит нативного клапана, вызванный стрептококками, чувствительными к бензилпенициллину

Бензиленициллин в дозе 3-6 млн ЕД в/в каждые 6 ч в течение 4 нед + гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 2 нед

II. Эмпирическая терапия эндокардита нативного клапана с отрицательными посевами крови

Ванкомицин в/в в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч в течение 4-6 нед + гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 2 нед. В некоторых рекомендациях этот режим дополнен в/в введением ампициллина или амоксициллина

Эмпирическое лечение эндокардита искусственного клапана с отрицательными посевами крови: как в пункте I + рифампицин внутрь в дозе 300-450 мг каждые 8 ч в течение 4-6 нед

III. Стафилококковый эндокардит нативного клапана

При чувствительности к метициллину¤: оксациллин в/в в дозе 2-3 г каждые 6 ч в течение 4 нед + гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 3-5 дней

При устойчивости к метициллину¤: ванкомицин в/в в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 нед

IV. Стафилококковый протезный эндокардит

При чувствительности к метициллину¤: оксациллин в/в в дозе 2-3 г каждые 6 ч в течение 6 нед + гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 2 нед + рифампицин в/в в дозе 300 мг каждые 8 ч в течение 6 нед

При чувствительности к метициллину¤: оксациллин в/в в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 нед + гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 6 нед + рифампицин в/в в дозе 300 мг каждые 8 ч в течение 6 нед

Примечание: * - при протезном эндокардите рекомендовано хирургическое лечение; ванкомицин можно заменить тейкопланином.

Изменено (с разрешения): Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology // Eur Heart J. - 2004. - N. 25. - P. 267-276. В особых клинических ситуациях можно применять дополнительные режимы.

ПОКАЗАНИЯ, СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ И ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Традиционно ИЭ рассматривали как заболевание, поддающееся лечению антибактериальными препаратами, но которое при развитии осложнений требует хирургического лечения. Типичные осложнения - СН, возникающая в результате развития тяжелой острой регургитации или сепсиса, и эмболия большого круга кровообращения. В пользу этой точки зрения свидетельствует высокая распространенность стрептококкового эндокардита нативных клапанов с относительно затяжным подострым течением. Это стало основой для создания термина "endocarditis lenta" - "медленный эндокардит". Этот тип заболевания относительно хорошо реагирует на применение бензилпенициллина. К сожалению, врачу часто приходится сталкиваться с более агрессивными инфекциями, в частности, со стафилококковым эндокардитом. Зачастую болезнь поражает пациентов с иммунодефицитным состоянием или больных с имплантированными материалами (например, с протезами клапанов, электродами кардиостимуляторов, центральными венозными катетерами, устройствами венозного доступа и др.). Более того, в настоящее время приоритеты сместились в сторону предупреждения, а не лечения таких катастрофических осложнений, как эмболия и разрушение клапанов. Таким образом, сегодня в крупных центрах хирургическое лечение применяют раньше и намного чаще, чем прежде [28-32]. В табл. 22.9 приведены общепринятые показания к хирургическому лечению ИЭ. Несмотря на то что решение следует принимать индивидуально, общие показания к операции включают СН, вызванную дисфункцией клапана, высокий риск развития эмболии (крупные подвижные вегетации), абсцесс и сепсис, устойчивый к лечению. Эндокардит протезов клапанов обычно считают показанием к оперативному лечению, особенно при дисфункции протеза и в первый год после протезирования клапана. В некоторых случаях поздний протезный эндокардит поддается консервативному лечению. Наиболее трудно принять решение об операции в случаях, когда речь идет о предотвращении эмболии или ее рецидива. Согласно общепринятой точке зрения, существование крупных (более 10 мм) подвижных вегетаций угрожает смертельной эмболией, поэтому их следует как можно раньше удалять хирургическим путем [33-36]. Тактика лечения при обнаружении вегетаций меньшего размера в настоящее время служит предметом дискуссий. Особенно трудно принимать решение после возникновения эмболии артерий головного мозга. Данные нескольких ретроспективных исследований дают основания считать, что незамедлительное выполнение операции с применением искусственного кровообращения сопровождается существенным риском геморрагической трансформации эмболического инсульта с последующим нарастанием неврологических нарушений [37]. Именно поэтому рекомендуемый период между моментом возникновения эмболии в головном мозге и проведением вмешательства обычно составляет 2- 3 нед. В последнее время появились свидетельства, поддерживающие тактику проведения

операции в течение 72 ч после эмболического инсульта, если на КТ головного мозга нет признаков кровотечения [1, 38]. При принятии решения о проведении вмешательства всем пациентам с эндокардитом рекомендовано выполнять КТ головного мозга. Кроме того, при подозрении на

сопутствующую ИБС желательно провести коронарографию, которая, тем не менее, не должна стать причиной задержки выполнения операции по поводу эндокардита. При обнаружении подвижных вегетаций на АК от коронарографии следует воздержаться. У таких пациентов приемлемой альтернативой стала неинвазивная коронароангиография с помощью мультидетекторной КТ. При тяжелом повреждении или разрушении клапана его обычно протезируют. Объем операции расширяют при поражении окружающих тканей (например, при аортальном абсцессе). В некоторых случаях достаточно выполнения пластики клапана или вегетэктомии (удаление вегетаций с оставлением интактных створок) [38, 40, 41]. При протезировании клапана можно использовать протезы любого типа, хотя некоторые авторы сообщали о получении особенно хороших результатов при применении гомографтов [42].

Таблица 22.9. Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите

ХСН вследствие клапанной регургитации

Сепсис, не поддающийся консервативному лечению, неэффективная антибактериальная терапия (например, при сепсисе грибковой этиологии)

Крупные (максимальный диаметр более 10 мм) подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии

Эндокардитный абсцесс или другие признаки локальной инвазии в ткани (например, фистула)

Вовлечение в процесс клапанного протеза (особенно в течение 12 мес после протезирования клапана или при дисфункции протеза клапана) или другого инородного материала

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Ранее была высказана гипотеза о том, что антикоагулянты или антиагреганты могут оказывать положительное действие, способствуя уменьшению роста вегетаций [43]. В настоящее время убедительные клинические доказательства их эффективности отсутствуют, а антикоагулянтная терапия может даже принести вред, что связано с возможностью развития геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга. Таким образом, применение антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты на фоне ИЭ не рекомендовано, за исключением случаев существования серьезных независимых аргументов в пользу проведения подобного лечения (например, механический протез клапана) [44].

ПРОГНОЗ

Несмотря на антибактериальную терапию и хирургическое лечение, ИЭ считают трудноизлечимым заболеванием. По данным крупных исследований, смертность варьирует от 15 до 20% [5, 11]. Она наиболее высока при развитии стафилококкового или грибкового эндокардита, а также при эндокардите протеза клапана (особенно раннем). Это заболевание также характеризуется высокой частотой развития неврологических осложнений и разрушения клапана. Установлено, что около 30-50% больных эндокардитом в ранние сроки [5, 11] подвергаются операции на сердце, а у многих пациентов развиваются стойкие неврологические нарушения.

ПРОФИЛАКТИКА

Цель антибиотикопрофилактики - исключение развития или уменьшение степени бактериемии, возникающей при проведении некоторых процедур у пациентов с высоким риском развития ИЭ, путем введения одной-двух доз антибактериального препарата с соответствующими временными интервалами. В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов выпустила новые прогрессивные понятные и простые рекомендации, существенно отличающиеся от более ранней версии, используемой в течение многих лет [8]. Одни из первых рекомендаций по антибиотикопрофилактике были выпущены во Франции в 2002 г. [45, 46]. Позднее подобные рекомендации были опубликованы Британским обществом антимикробной химиотерапии в 2006 г. [47]. Рекомендации Американской ассоциации кардиологов представлены ниже.

• Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития