5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

пневмонии; с этого момента возбудитель данной патологии был идентифицирован, идентифицировав вирус коронавируса бета-цепи РНК, дав ему название тяжелый острый респираторный синдром - коронавирус 2 (SARS-CoV-2, или 2019-nCoV). В результате быстрого распространения вируса по всему миру в марте 2020 года он был объявлен ВОЗ пандемией.

Среди прочих контингентов отмечена уязвимость пациентов при онкологической патологий к вирусу SARS-CoV2 из-за иммунологического компромисса. На сегодняшний день достоверных данных о количестве пациентов с онкологической патологией, инфицированных вирусом SARS-CoV2в мире нет [5-9]. Но на основании отдельных исследований, опубликованного в Мадриде (Испания), можно сделать вывод о том, что уровень смертности для этих пациентов может составлять от

33,6 до 41,6% [10, 11].

Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology – ESMO) выделяет следующие группы риска среди онкологических пациентов: получающие химиотерапию или получавшие химиотерапию в течение последних 3 месяцев; получающие «обширную» лучевую терапию; пациенты после трансплантации костного мозга, а также получавшие лечение с использованием стволовых клеток в течение последних 6 месяцев; получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей кроветворной ткани, даже если они не проходят лечение в данный момент (хронические лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь); пациенты с лейкопенией и/или низким уровнем иммуноглобулинов [12].

Что касается способа передачи SARS-CoV-2 через респираторные капли и контакт, то воздушная передача происходит в ситуациях воздействия аэрозолей, которые образуются, например, при эндотрахеальной интубации и во время брон-

380

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

хоскопии. Средняя продолжительность инкубации инфекции составляет от 4 до 5,2 дня, а время между появлением симптомов у человека составляет 7,5 дней [13].

SARS-CoV2 использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) для проникновения в клетки-хозяев [9, 14]. Рецепторы ACE2 высоко экспрессируются в клетках кровеносных сосудов, сердца, почек и AT2, клетки в легких. Последний важен для синтеза, хранения и секреции сурфактанта – вещества, которое предотвращает ателектаз легочной ткани за счет снижения поверхностного натяжения альвеол. Разрушение клеток AT2 может играть ключевую роль в развитии тяжелых легочных симптомов у пациентов с COVID-19 [15].

Согласно данным литературы, клинические проявления пациентов с онкологической патологией, инфицированных SARSCoV2, не различаются по сравнению с пациентами неонкологического происхождения [14, 16, 17]. Наиболее частыми проявлениями являются лихорадка от 60 до 90%, кашель от 55 до 70% и одышка у 33%. Среди других симптомов – тошнота, рвота, диарея, которые наблюдались менее чем у 5% пациентов [3, 4, 9, 1820]. Центры по контролю и профилактике заболевание в США добавил к списку симптомов миалгию, утомляемость, головную боль, одинофагию, аносмию и потерю вкуса [13].

У 15-20% больных раком легкого развиваются тяжелые симптомы, и может потребоваться госпитализация и интенсивная терапия. Среди наиболее тяжелых осложнений – двусторонняя пневмония (75%), острый респираторный дистресссиндром (17%) и полиорганная недостаточность (11%). Новые данные указывают на то, что воспаление сосудов может привести к диффузной микроангиопатии с тромбозом, которая способствует полиорганной недостаточности. Кроме того, сообщается о легочной эмболии, ишемии миокарда и цереброваскулярных нарушениях (табл. 1) [13, 21].

381

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Таблица 1

Симптомы, признаки и осложнения коронавирусной болезни (2019 г.)

382

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Длительное пребывание в стрессе, ассоциированном с онкозаболеванием на фоне пандемии COVID-19, повышает, как и в общей популяции уровень тревожности, развития депрессии и других психопатологических нарушений [22]. Это может служить дополнительным потенцирующим фактором суицидальной активности, в сочетании с другими, в том числе соматическими детерминантами, присутствующими у этой категории больных. Коррекция нарушений эмоционального состояния, в том числе с учетом вновь привнесенных COVID-19 факторов, должно быть обязательным условием работы с пациентами.

Лабораторные особенности – лейкопения, лейкоцитоз, лимфопения, повышенные ферменты печени, повышенные лактатдегидрогеназа, повышенные маркеры воспаления, такие как C-реактивный белок и ферритин, повышенный d-димер, повышенный креатинфосфокиназа и повышенный уровень креатинина. При развитии пневмонии компьютерная томография у пациентов с COVID-19 часто выявляет двустороннее поражение с типичной картиной по типу «матового стекла», преимущественно распределенные в периферия нижних долей [2].

Обнаружение вирусной РНК SARS-CoV2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RTPCR) остаётся текущим золотым стандартом диагностики. Несколько протоколов для ОТ-ПЦР разработаны тесты с разными генами-мишенями. Диагностическое тестирование с использованием RT-PCR может быть выполнено с использованием мазка из носоглотки (предпочтительно), других верхних дыхательных путей образцы, в том числе мазки из зева и слюны, или образцы из нижних дыхательных путей [23].

Когда материала для ПЦР-теста мало, диагноз можно установить по клиническим симптомам и характерным рентгенологическим изменениям [24].

383

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

В настоящее время разрабатываются различные серологические тесты, хотя их чувствительность ниже по сравнению с тестом ПЦР, но, если последний недоступен, серологические методы могут использоваться для диагностики SARS –CoV-2.

Учитывая предрасположенность больных раком к инфекции SARS-CoV-2, их присутствие в больницах следует свести к минимуму. Следует поощрять любые меры, которые позволили бы вести больных раком в домашних условиях. Это включает в себя телемедицину и телефонные звонки для замены посещений по вопросам безопасности, а также замену внутривенных лекарств пероральными лекарствами (например, химиотерапией и гормональной терапией), где это возможно, наряду с инфраструктурой и логистикой, позволяющими вводить внутривенные и подкожные противоопухолевые препараты на дому. Для уменьшения частоты госпитализаций можно рассмотреть возможность корректировки режимов дозирования химиотерапии или лучевой терапии (например, каждые 3 недели, а не еженедельное введение тех же схем или гипофракционированной лучевой терапии) [25, 26].

Чтобы предоставить медицинскому сообществу основу для лечения рака во время пандемии COVID-19, ESMO разработало руководство для врачей, определяющее три уровня приоритетов в отношении медицинских вмешательств, а именно [12, 27].

Уровень 1, высокий приоритет: состояние пациента немедленно угрожает жизни, клинически нестабильно и / или величина пользы квалифицирует вмешательство как высокоприоритетное (например, значительное увеличение общей выживаемости (OS) и / или существенное улучшение качества жизни

(QoL).

Уровень 2, средний приоритет: ситуация с пациентом некритическая, но задержка более 6 недель может потенциально повлиять на общий результат и / или величина выгоды соответствует критериям промежуточного приоритета.

384

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Уровень 3, низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильно, чтобы услуги могли быть отложены на время пандемии COVID-19, и / или вмешательство не является приоритетным в зависимости от величины пользы (например, нет увеличения выживаемости без изменений или снижение QoL).

Эта приоритетная классификация является руководством для работников здравоохранения, которая помогает пациенту с онкологической патологией выбрать необходимое лечение.

Радиотерапевту во время пандемии необходимо минимизировать риск передачи COVID-19 в процессе лучевой терапии, следует ограничить число лиц, сопровождающих больного, развивать консультации больных по телефону. Согласно рекомендациям ESMO, важно подчеркнуть, что в некоторых особых случаях пациентов с онкологической патологией лучше не проходить лучевую терапию [12, 27, 28].

Практика сегодняшнего дня предполагает, что для пациентов со стойкой ремиссией, получающих поддерживающую терапию, можно рассматривать возможность прекращения данного вида лечения. Для ряда больных возможна замена внутривенных инфузий на пероральные препараты с целью снижения частоты посещения клиники. При химиотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении может использоваться профилактическое назначение колониестимулирующих факторов и антибиотиков даже в тех случаях, когда данный подход не является рутинным в стандартных клинических рекомендациях

[2, 9, 28].

В настоящее время специфического лечения COVID-19 не существует. Анализ литературы по лечению атипичной пневмонии, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов, которые рекомендуется использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в

385

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

комбинации с гидроксихлорохином), интерфероны. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить умифеновир, ремдесивир (не зарегистрирован на территории РФ), фавипиравир (не зарегистрирован на территории РФ). Ремдесивир – исследуемый противовирусный препарат, который обладает активностью in vitro в отношении SARSCoV-2 (табл. 2) [16, 25, 27, 29, 30, 31].

По опубликованным данным эти лекарственные агенты могут применяться при лечении COVID-19. Тем не менее имеющиеся сведения о результатах их применения не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности лечения, в связи с чем их назначение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превышает риск от использования [2].

Клиническое ведение больных COVID-19 включает меры по профилактике и борьбе с инфекцией, а также по лечению осложнений, включая интенсивную поддержку функции жизненно важных органов. Следует избегать назначения кортикостероидов из-за потенциальной возможности продления репликации вируса, наблюдаемой у пациентов с MERS-CoV [12].

Важно помнить, что при одновременном приёме противоопухолевых препаратов и лекарств для лечения COVID-19 возможно потенцирование нежелательных эффектов.

Так, при совместном приёме гидроксихлорохина с торемифеном или нилотинибом, лопинавира с торемифеном или нилотинибом, ритонавира с нилотинибом возрастает риск удлинения интервала QT.

Увеличивается риск развития токсических эффектов при совместном приёме ритонавира с винбластином, винкристином, паклитакселом, винорельбином, торемифеном, эверолимусом, дазатинибом, лапатинибом, темсиролимусом, нилоти-

386

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

нибом, пазопанибом, доцетакселом, иринотеканом. Использование ритонавира с тамоксифеном вызывает снижение эффективности тамоксифена. При использовании тоцилизумаба с ритуксимабом возрастает риск развития жизнеугрожающих инфекций [32] (табл. 2).

Таблица 2

Схема лечения COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания

[2, 16, 25, 27, 29, 30, 31]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Выводы:

1. Онкологические пациенты ввиду тяжелого основного заболевания, а таже проводимого иммуносупрессивного лечения составляют группу риска по большей заболеваемости COVID-19 и развитию тяжелых осложнений.

2. Клинические проявления при инфицировании больных злокачественными новообразованиями мало отличимы от симптомов, регистрируемых в общей популяции.

388

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

3. Учитывая основное онкологическое заболевание, эти пациенты нуждаются в дополнительных мерах профилактики и лечения.

Литература:

1.Kaufman H.W., Chen Z., Niles J., Fesko Y. Changes in the number of US patients with newly identified cancer before and during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. JAMA Network Open. 2020; 3 (8): e2017267. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.17267

2.Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) https://static- 0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_C ОVID-19_v7.pdf

3.Harris A.L. COVID-19 and cancer research. British Journal of Cancer. 2020; 123: 689–690. DOI: 10.1038/s41416-020-0960-1

4.Kuderer N.M., Choueiri T.K., Shah D.P, Shyr Y., Rubinstein S.M., et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020; 395: 1907–1918. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31187-9

5.Curigliano G. Cancer patients and risk of mortality for COVID-19. Cancer Cell. 2020; 38, August 10. DOI: 10.1016/j.ccell.2020.07.006

6.Lai A.G, Pasea L., Banerjee A., et al. Estimating excess mortality in people with cancer and multimorbidity in the COVID-19 emergency. https://www.researchgate.net/publication/340984562 April 2020. DOI: 10.13140/RG.2.2.34254.82242

7.Lara Álvareza M.Á., Jacobo Rogado R., Obispo Porteroa B., et al. Mortalidad por COVID-19 en pacientes con cáncer en un hospital de Madrid durante las primeras 3 semanas de epidemia. Med Clin (Barc). 2020; 155 (5): 202–204. DOI: 10.1016/j.medcli.2020.05.005

8.Lasagna A., Zuccaro V., FerrarisE., Rizzo G., Tancredi R.J, Pedrazzoli P. How to Use Prophylactic G-CSF in the Time of COVID-19. ascopubs.org/journal/op on September 2, 2020. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/OP.20.00484

9.Pinato D.J., Zambelli A., Aguilar-Company J., et al. Clinical portrait of the SARS-CoV-2 epidemic in European cancer patients. Published OnlineFirst. 2020; July 31. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-20-0773

10.Williamson E.J., Walker A.J., Bhaskaran K., et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. www.nature.com. DOI: 10.1038/s41586-020-2521-4

11.Rogado J., Obispo B., Pangua C., Serrano-Montero G., Martín Marino A., Pérez-Pérez M., López-Alfonso A., Gullón P., Lara M.Á. Covid-19 transmission, outcome and associated risk factors in cancer patients at the first month of the pandemic in a Spanish hospital in Madrid.

Clinical and Translational Oncology. DOI: 10.1007/s12094-020-02381-z

12.Kaprin A.D., Gameeva E.V., Polyakov A.A., Kornietskaya A.L., Rubtsova N.A., Fedenko A.A. Impact of the COVID-19 pandemic on the oncological practice. Siberian Journal of Oncology. 2020; 19 (3): 5–22. DOI: 10.21294/1814-4861-2020-19-3-5-22

13.Dingemans A.C., Soo R.A., Rahman Jazieh A., et al. Treatment guidance for patients with lung cancer during the coronavirus 2019 pandemic. Journal of Thoracic Oncology. 2020; 15 (7): 1119–1136. DOI: 10.1016/j.jtho.2020.05.001

389

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/