5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

и желчного пузыря, имеющего неизменённые визуально стенки. При ревизии тонкой кишки обнаружены расположенные в брыжейке конгломераты лимфатических узлов размером около 5 см. На фоне лечения лихорадка сохранялась. Появилась эритематозная сыпь, шоковое состояние. В процессе выполненной комплексной диагностики выявлено – поражение сердца в виде миокардита (приглушенность тонов сердца, отёк миокарда по ЭХОКГ) с сохранённой сократительной функцией миокарда, интерстициальные поражения лёгких (потребовавшее ИВЛ), острое почечное повреждение, реактивный гепатит, сосудистая, почечная, церебральная, печеночная недостаточность, гематологические нарушения по типу ДВС. Отмечались лабораторные признаки воспаления – повышенный уровень СРБ, фибриногена, прокальцитонина, в сочетании с нейтрофилией, лимфопенией, цитопения, гипоальбуминемия, снижение ПТИ. Интенсивная терапия с положительным эффектом. Диагноз при выписке. Основной. Мультисистемный воспалительный синдром (Кавасаки-подобный синдром), ассоциированный с перенесённой новой коронавирусной инфекцией. Осложнение. Полиорганная недостаточность. Гемофагоцитарный синдром. Сопутствующие. Функциональное нарушение желудочнокишечного тракта. Реципиент препаратов крови. Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Вирусный конъюнктивит обоих глаз.

Пример 2. Мальчик Р., 15 лет. Поступил с жалобами на редкий сухой кашель, повышение температуры тела до 39С, чувство нехватки воздуха, одышку, снижение аппетита. Заболевание началось с подъёма температуры тела до 3839С. Лечился самостоятельно, принимал флемоксин. На фоне лечения гипертермия сохранялась, присоединилась одышка. Обследован в поликлинике: в ОАК все показатели в пределах нормы, по МСКТ ОГК: двусторонняя внебольничная пневмо-

340

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ния. ПЦР на ковид при поступлении отрицательный, но через неделю после начала лечения определены IgМ к SARS-CoV-2 – 9,0. В лечении джозамицин. На фоне лечения гипертермия сохранялась, на фоне приёма лекарств появилась рвота. Самостоятельно обратились в приёмное отделение детского стационара. В связи с дыхательной недостаточностью вследствие двусторонней пневмонии госпитализирован для лечения. В отделение проведено обследование, начата терапия по протоколу ковид-инфекции. На фоне лечения – отрицательная динамика: сохраняющийся фебрилитет, интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность, присоединение боли в грудной клетке. Пациент был переведён в отделение детской реанимации, где стартовая терапия была продолжена. Проведена смена терапии (меропенем, дексаметазон далее метилпреднизолон, эноксапарин, инфузионная терапия) – с положительным результатом: стойкая нормализация температуры тела, купирование симптомов интоксикации, болевого синдрома. На момент выписки: в покое одышки нет, умеренная одышка после физической нагрузки. При контрольном обследовании в отделении: в ОАК + СРБ – снижение лейкоцитоза, нейтрофилии, уменьшение величины СРБ, по биохимическим показателям крови: сохраняющийся высокий показатель АЛТ, остальные показатели в пределах нормы, по ЭХО-КГ (в динамике): нормализация СДЛА, недостаточность МК I степени, недостаточность ТКК I степени. Систолическая функция левого желудочка сохранена. По СМ-ЭКГ: синусовая тахикардия, синдром удлинённого интервала QT. Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап. Диагноз при выписке. Основной: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония (вирусной этиологии SARS-CoV-2), острое течение тяжёлой степени. ДН 1-2. Осложнение. Острый миокардит, НК0. Синусовая тахикардия. Лабильная артериальная гипертензия. Реак-

341

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

тивный гепатит. Сопутствующие. Экзогенно - конституциональное ожирение I степени.

Обсуждение.

Среди пациентов с COVID-19 в период первой волны преобладают дети школьного возраста. Заболевание начинается, чаще всего, с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: боль в горле, лихорадка, непродуктивный кашель, одышка [5], что не исключает заражение и другими респираторными патогенами, повышая сложность оказания медицинской помощи [7]. Усталость, озноб, конъюнктивит [6-8], а также гастроинтестинальная симптоматика [9-12] у детей, инфицированных COVID-19, отмечается значительно реже.

У детей COVID-19 протекает в основном благоприятно. Бессимптомное течение выявляют примерно у 1/3 пациентов [13]. Лёгкое течение заболевания связывают с менее выраженным иммунным ответом у детей, а также с хорошей микроциркуляцией и отсутствием атеросклеротических изменений в сосудах [14-16].

Несмотря на то, что COVID-19 у детей имеет преимущественно лёгкое течение, у 5% пациентов развиваются более серьёзные легочные симптомы: одышка, центральный цианоз, гипоксия. Дальнейшее прогрессирование тяжести состояния вплоть до критического отмечено менее чем у 1% детей, которое проявляется как мультисистемный воспалительный синдром с острой дыхательной недостаточностью, шоком и/или полиорганной дисфункцией [17-20]. Данный синдром связывают с отсроченной реакцией иммунной системы на COVID19, для лечения которого пока нет официально рекомендованных схем терапии.

Описание клинических проявлений у 20 детей, поступавших с высокой лихорадкой (до 40°С), различными сыпями, отёками, конъюнктивитом, болями в конечностях и выражен-

342

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ными гастроинтестинальными симптомами, быстро приводившими к вазоплегическому шоку, рефрактерному к реанимационным мероприятиям и требовавшим применения норадреналина, сопровождающиеся признаками системного воспаления: перикардит, плеврит, асцит [21]. Позволило сформулировать диагноз педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома (Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome, PMIS),

потенциально ассоциированном с SARS-CoV-2 [22].

Среди катаральных проявлений COVID-19 самым частым симптомом являются гиперемия зева, боль в горле, кашель, затрудненное носовое дыхание, дисфункции кишечника, развитием синдрома экзантемы [23].

Анализ случаев новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, практически сразу показал возможность различных проявлений этого заболевания у пациентов: поражения как органов дыхания, так и ЖКТ и других систем организма [24]. Несмотря на ведущий патологический процесс в виде пневмонии, COVID-19 у детей нередко сопровождается значительным нарушением функции ЖКТ [25].

Заключение.

Таким образом, течение новой коронавирусной инфекции характеризуется выраженным полиморфизмом. Появление новых штаммов инфекции в будущем может способствовать усугублению этих тенденций. На настоящий момент к особенностям поражения у детей можно отнести преимущественно лёгкое течение; мультисистемный воспалительный синдром с острой дыхательной недостаточностью, шоком и/или полиорганной дисфункцией встречается у 1% больных детей. В клинической картине преобладают гиперемия зева, боль в горле, кашель, затрудненное носовое дыхание, дисфункция кишечника, экзантема.

343

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Литература:

1.Коган Е.А., Березовский Ю.С., Проценко Д.Д., и др. Патологическая анатомия инфекции, вызванной SARS-COV-2. Судебная медицина. 2020; 6 (2):8-30. DOI: 10.19048/2411-8729-2020-6-2-8-30

2.Clarke N.E, Turner A.J. Angiotensin-converting enzyme 2: the first decade. Int J Hypertens. 2012; 2012. Article ID 739274, 6 p. DOI: 10.1155/2012/307315

3.Демяшкин Г.А., Цибулевский А.Ю., Горохов К.Р., Никитин П.В., Зорин И.А. Молекулярно-генетические изменения ткани червеобразного отростка детей с

COVID-19. Вестник НовГУ. Сер.: Медицинские науки. 2021; 1 (122): 62-66. DOI: https://doi.org/10.34680/2076-8052.2021.1(122).62-66

4.Каганцов И.М., Сизонов В.В., Шелегин Р.В., Сварич В.Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) ассоциированная с инфарктом почки у 17-летнего ребенка. Урология. 2021; 1: 84–88. DOI: 10.18565/urology.2021.1.84-88

5.Stokes E.K., Zambrano L.D., Anderson KN. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69: 759.

6.Налетов А.В., Греков И.С. Короновирусная инфекция (COVID-19) у детей: эпидемиология, особенности клинико-лабораторных проявлений (обзор литературы). Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2020; 5 (3): 104-111.

7.Liguoro I., Pilotto C., Bonanni M. SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. Eur J Pediatr. 2020; 179: 1029.

8.Ma N., Li P., Wang X., Yu Y., Tan X., Chen P., Li S., Jiang F. Ocular Manifestations and Clinical Characteristics of Children With LaboratoryConfirmed COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Ophthalmol. 2020 Oct 1; 138 (10): 1079-1086.

9.Lu X., Zhang L., Du H., Zhang J., Li Y.Y., Qu J., et al. Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 Infection in Children. N. Engl J Med. 2020; 382 (17): 1663-1665. DOI: 10.1056/NEJMc2005073

10.Tian Y., Rong L., Nian W., He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020; 51: 843-851.

11.Xia W., Shao J., Guo Y., Peng X., Li Z., Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 55 (5): 1169-1174. DOI: 10.1002/ppul.24718

12.Wang D., Ju X.L., Xie F. Clinical analysis of 31 cases of 2019 novel coronavirus infection in children from six provinces (autonomous region) of northern China.

Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020; 58: 269-275.

344

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

13.Горелов А.В., Николаева С.В., Акимкин В.Г. Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей в Российской Федерации. Инфекционные болезни. 2020; 3 (18): 15–20.

14.Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395: 1033-1034.

15.Yonker L.M., Shen K., Kinane T.B. Lessons unfolding from pediatric cases of COVID-19 disease caused by SARS-CoV-2 infection. Pediatr Pulmonol. 2020; 55: 1085-1086.

16.Cyranoski D. Why children avoid the worst coronavirus complications might lie in their arteries. Nature. 2020; 582: 324-325.

17.Nakra N.A., Blumberg D.A., Herrera-Guerra A., Lakshminrusimha S. Multisystem infl ammatory syndrome in children (MIS-C) following SARS-CoV-2 Infection: review of clinical presentation, hypothetical pathogenesis, and proposed management. Children (Basel) 2020; 7 (7): 69.

18.Whittaker E., Bamford A., Kenny J. et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric infill amatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 324: 259–269.

19.Feldstein L.R., Rose E.B., Horwitz S.M. et al. Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N. Engl. J. Med. 2020; 383: 334–346.

20.Мелехина Е.В., Николаева С.В., Музыка А.Д. и соавт. COVID-19 у госпитализированных детей: клинико-лабораторные особенности.

Медицинский оппонент. 2020; 4 (12): 24–31.

21.Greene A.G., Saleh M., Roseman E., Sinert R. Toxic shock-like syndrome and COVID-19: A case report of mul-tisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Am. J. Emerg. Med. [Preprint. Posted: 2020, Jun. 6]. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.05.117

22.Иванова Р.А., Скрипченко Н.В., Вишневская Т.В. и др. COVID-19 у детей в мегаполисе: клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты.

Практическая медицина. 2020; 18 (6): 119-127. DOI: 10.32000/2072-1757- 2020-6-119-127

23.Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020; 158 (6): 1831–1833. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055

24.Lu X., Zhang L., Du H., Zhang J., Li Y.Y., Qu J. et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020; 382 (17): 1663–1665. DOI: 10.1056/NEJMc2005073

25.Хавкина Д.А., Руженцова Т.А., Попова Р.В. и др. Эффективность патогенетической терапии при инфекционных диареях у детей в условиях эпидемии COVID-19. Медицинский совет. 2020; 18: 95–100. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-18-95-100

345

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Глава 15

Компрессионные переломы позвонков у детей в период первой волны пандемии COVID-19 (2020 г.) в Тюменской области (Западная Сибирь)

Е.Г. Скрябин, А.Н. Буксеев, П.Б. Зотов, М.А. Аксельров, А.А. Курмангулов

Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrusDisease-2019) коренным образом изменила привычный уклад повседневной жизни не только населения всех без исключения возрастных групп, но и функционирование целых отраслей промышленности и социальной сферы [1]. Система здравоохранения, являясь важнейшим звеном экономики, первой столкнулась со всем известными кардинальными изменениями своего функционирования [2].

Анализ опубликованных научных работ по вопросам организации оказания экстренной медицинской помощи населению в период пандемии COVID-19 показывает, что основной целевой группой исследования в настоящее время являются взрослые пациенты. Педиатрическим аспектам данной тематики посвящены единичные публикации, это работы S. Farrell и соавт. [3], J.M. Wilson и соавт. [4], J. Hernigou и соавт. [5]. Именно недостаток информации по конкретным нозологическим еди-

346

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ницам экстренной травмы у детей и подростков в период пандемии COVID-19 послужил побудительным мотивом проведения настоящего исследования.

Работа представляет собой аналитическое выборочное обсервационное поперечное исследование. Объектом исследования стали 178 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет включительно, получивших компрессионные неосложненные переломы тел позвонков в период с 1 января по 31 июля 2020 года (n=82) – основная группа и в период с 1 января по 31 июля 2019 года (n=96) – контрольная группа.

Для постановки клинического диагноза у всех пострадавших основной и контрольной групп использовали традиционные для экстренной травматологии методы исследования: сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование по общепринятой методике, лучевую диагностику. Объем лучевого исследования позвоночника пациентов состоял в проведении обзорной рентгенографии, компьютерной томографии, магнито - резонансной томографии травмированного отдела. По клиническим показаниям к осмотру травмированных детей привлекали смежных специалистов.

Тип и подтип полученных вертеброгенных фрактур у исследуемых пациентов определяли согласно классификации

AO/ASIF [6].

Динамику эпидемиологической ситуации по коронавирусной инфекции в регионе оценивали согласно Постановлению губернатора Тюменской области №120-п от 17.03.2020 г. «О введении режима повышенной готовности» [7] и методических рекомендаций Роспотребнадзора 3.1.0178-20 от 08.05.2020 г. «Определение комплекса мероприятий, а также показателей, являющихся основанием для поэтапного снятия ограничительных мероприятий в условиях эпидемиологического распространения COVID-19» [8].

347

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью современных программ, рекомендованных для использования в клинической практике.

Первым этапом исследования установили, что в период пандемии COVID-19 частота диагностики компрессионных неосложнённых переломов тел позвонков у детей и подростков уменьшилась на 14,58% случаев в сравнении с аналогичным периодом 2019 года. Так, в январе-июле 2019 года травмировавших позвоночник детей было 96 человек, в те же месяцы 2020 года – 82 пострадавших.

В обеих группах сравнения преобладали лица мужского пола: в основной когорте мальчиков было 51 (62,19%) человек,

а в контрольной 50 (52,09%) (df=1, χ2=1,842; p<0,05). Девочек было зарегистрировано 31 (37,81%) и 46 (47,91%) человек соответственно.

Таблица 1

Структура исследуемых групп детей по механизмам травм позвоночника

Примечание: * - χ2-критерий; **- двусторонний точный критерий Фишера

348

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Средний возраст детей основной группы составил 9,24+0,36 года, детей контрольной группы – 9,04+0,32 года (p<0,05). В обеих группах сравнения преобладали пациенты в возрасте от 8 до 12 лет: в основной когорте таковых было 44 (53,65%) человека, в контрольной – 48 (50%) детей (df=1,

χ2=0,237; p<0,05).

Механизм получения детьми травм позвоночника представлен в таблице 1.

Анализ представленных в таблице 1 данных показал, что распределение пациентов в исследуемых группах по механизму получения травм оказалось сопоставимо (df=5, χ2=4,391; p<0,05), а основным причинным фактором было падение на спину или на ягодицы с высоты собственного роста.

В результате травм пациенты основной группы в 17 (20,73%) клинических наблюдениях получили изолированные переломы позвоночника, в 65 (79,27%) случаях – множественные. В контрольной группе аналогичные показатели составили 20 (20,83%) и 76 (79,17%) случаев соответственно. Количество компремированных позвонков у одного пациента при множественной травме представлено в таблице 2.

Таблица 2

Количество компремированных позвонков у пациентов исследуемых групп при множественной травме

349

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/