5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

терапии оказалась весьма значимым фактором, в связи с чем мы, проведя корреляционный анализ, выяснили, что данное осложнение находится в значимой корреляционной связи с ожирением (r=0,42; p<0,05), артериальной гипертензией (r=0,34; p<0,05) и проведением инвазивной искусственной вен-

тиляции легких (r=0,47; p<0,05).

Выводы.

1.Наиболее точным критерием эффективности проведенной генно-инженерной биологической терапии (за исключением IL-6) явился СРБ, показавший статистически значимое снижение спустя 24–48 часов от момента введения препарата

2.42,8% пациентов являются так называемыми «респондерами» генно-инженерной биологической терапии, то есть отвечают на нее положительно, 23,8% лиц являются «не респондерами» – отвечают на терапию негативно, остальные остаются интактными, их ответ неопределённый.

3.Частота осложнений в виде присоединения нозокомиальной суперинфекции после проведения генно-инженерной биологической терапии составляет 25,6%, развитие инфицирования находится в значимой корреляционной связи с ожирением (r=0,42; p<0,05), артериальной гипертензией (r=0,34; p<0,05)

ипроведением инвазивной искусственной вентиляции лёгких

(r=0,47; p<0,05).

4.Относительный риск смерти пациентов с COVID-19 при проведении генно-инженерной биологической терапии растёт в 2,64 при достижении возраста старше 60 лет, в 2,31 раза при уровне СРБ на вторые сутки после вмешательства более 10 мг/дл, в 3,46 раз при развитии суперинфекции.

Литература:

1.Joshua N. Gustine and Dennis Jones. Immunopathology of Hyperinflammation in COVID19. Am J Pathol. 2021 Jan; 191 (1): 4-17.

420

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

2.Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395: 497–506.

3.Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y., Liang W.-H., Ou C.-Q., He J.-X., China Medical Treatment Expert Group for Covid-19 Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708–1720.

4.Richardson S., Hirsch J.S., Narasimhan M., Crawford J.M., McGinn T., Davidson K.W., Northwell COVID-19 Research Consortium Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020; 323: 2052–2059.

5.Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., Qiu Y., Wang J., Liu Y., Wei Y., Xia Ja, Yu T., Zhang X., Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507–513.

6.Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., Guan L., Wei Y., Li H., Wu X., Xu J., Tu S., Zhang Y., Chen H., Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395: 1054–1062.

7.Wu C., Chen X., Cai Y., Xia Ja, Zhou X., Xu S., Huang H., Zhang L., Zhou X., Du C., Zhang Y., Song J., Wang S., Chao Y., Yang Z., Xu J., Zhou X., Chen D., Xiong W., Xu L., Zhou F., Jiang J., Bai C., Zheng J., Song Y. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; 180: 934–943.

8.Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J.J. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395: 1033–1034.

9.Ruan Q., Yang K., Wang W., Jiang L., Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020; 46: 846–848.

10.Del Valle D.M., Kim-schulze S., Hsin-hui H., Beckmann N.D., Nirenberg S., Wang B., Lavin Y., Swartz T., Madduri D., Stock A., Marron T., Xie H., Patel M.K., van Oekelen O., Rahman A., Kovatch P., Aberg J., Schadt E., Jagannath S., Mazumdar M., Charney A., Firpo-Betancourt A., Mendu D.R., Jhang J., Reich D., Sigel K., Cordon-Cardo C., Feldmann M., Parekh S., Merad M., Gnjatic S. An inflammatory cytokine signature helps predict COVID-19 severity and survival. Nature Medicine. 2020; 26: 1636–1643.

11.Xu Z., Shi L., Wang Y., Zhang J., Huang L., Zhang C., Liu S., Zhao P., Liu H., Zhu L., Tai Y., Bai C., Gao T., Song J., Xia P., Dong J., Zhao J., Wang F.-S. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020; 8: 420–422.

12.Fox S.E., Akmatbekov A., Harbert J.L., Li G., Quincy Brown J., Vander Heide R.S. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respir Med. 2020; 8: 681–686.

13.Carsana L., Sonzogni A., Nasr A., Rossi R.S., Pellegrinelli A., Zerbi P., Rech R., Colombo R., Antinori S., Corbellino M., Galli M., Catena E., Tosoni A., Gianatti A., Nebuloni M. Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a twocentre descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020; 20: 1135–1140.

421

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

14.Bryce C., Grimes Z., Pujadas E., Ahuja S., Beasley M.B., Albrecht R. Pathophysiology of SARS-CoV-2: targeting of endothelial cells renders a complex disease with thrombotic microangiopathy and aberrant immune response. The Mount Sinai COVID-19 autopsy experience. medRxiv. 2020

15.Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M., Haverich A., Welte T., Laenger F., Vanstapel A., Werlein C., Stark H., Tzankov A., Li W.W., Li V.W., Mentzer S.J., Jonigk D. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19. N Engl J Med. 2020; 383: 120–128.

16.Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R., Zinkernagel A.S., Mehra M.R., Schuepbach R.A., Ruschitzka F., Moch H. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395: 1417–1418.

17.Monteil V., Kwon H., Prado P., Hagelkrüys A., Wimmer R.A., Stahl M., Leopoldi A., Garreta E., Hurtado del Pozo C., Prosper F., Romero J.P., Wirnsberger G., Zhang H., Slutsky A.S., Conder R., Montserrat N., Mirazimi A., Penninger J.M. Inhibition of SARS-CoV-2 infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2. Cell. 2020;181:905– 913.e7.

18.The RECOVERY Collaborative Group Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-

19--preliminary report. N Engl J Med. 2020 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

19.Chen G., Wu D., Guo W., Cao Y., Huang D., Wang H., Wang T., Zhang X., Chen H., Yu H., Zhang X., Zhang M., Wu S., Song J., Chen T., Han M., Li S., Luo X., Zhao J., Ning Q. Clinical and immunological features of severe and moderate Coronavirus disease 2019. J Clin Invest. 2020; 130: 2620–2629.

20.Wölfel R., Corman V.M., Guggemos W., Seilmaier M., Zange S., Müller M.A., Niemeyer

D., Jones T.C., Vollmar P., Rothe C., Hoelscher M., Bleicker T., Brünink S., Schneider J., Ehmann R., Zwirglmaier K., Drosten C., Wendtner C. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020; 581: 465–469.

21.Lee N., Allen Chan K.C., Hui D.S., Ng E.K.O., Wu A., Chiu R.W.K., Wong V.W.S., Chan P.K.S., Wong K.T., Wong E., Cockram C.S., Tam J.S., Sung J.J.Y., Lo Y.M.D. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol. 2004; 31: 304–309.

22.Arabi Y.M., Mandourah Y., Al-Hameed F., Sindi A.A., Almekhlafi G.A., Hussein M.A., Jose J., Pinto R., Al-Omari A., Kharaba A., Almotairi A., Khatib K.A., Alraddadi B., Shalhoub S., Abdulmomen A., Qushmaq I., Mady A., Solaiman O., Al-Aithan A.M., Al-Raddadi R., Ragab A., Balkhy H.H., Harthy A.A., Deeb A.M., Mutairi H.A., Al-Dawood A., Merson L., Hayden F.G., Fowler R.A. Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197: 757–767.

23.Teachey D.T., Rheingold S.R., Maude S.L., Zugmaier G., Barrett D.M., Seif A.E., Nichols K.E., Suppa E.K., Kalos M., Berg R.A., Fitzgerald J.C., Aplenc R., Gore L., Grupp S.A. Cytokine release syndrome after blinatumomab treatment related to abnormal macrophage activation and ameliorated with cytokine-directed therapy. Blood. 2013; 121: 5154–5157.

24.Maude S.L., Frey N., Shaw P.A., Aplenc R., Barrett D.M., Bunin N.J., Chew A., Gonzalez V.E., Zheng Z., Lacey S.F., Mahnke Y.D., Melenhorst J.J., Rheingold S.R., Shen A., Teachey D.T., Levine B.L., June C.H., Porter D.L., Grupp S.A. Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia. N Engl J Med. 2014; 371: 1507–1517.

25.Xu X., Han M., Li T., Sun W., Wang D., Fu B., Zhou Y., Zheng X., Yang Y., Li X., Zhang X., Pan A., Wei H. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci USA. 2020; 117: 10970–10975.

422

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

26.Sciascia S., Aprà F., Baffa A., Baldovino S., Boaro D., Boero R., Bonora S., Calcagno A., Cecchi I., Cinnirella G., Converso M., Cozzi M., Crosasso P., De Iaco F., Di Perri G., Eandi M., Fenoglio R., Giusti M., Imperiale D., Imperiale G., Livigni S., Manno E., Massara C., Milone V., Natale G., Navarra M., Oddone V., Osella S., Piccioni P., Radin M., Roccatello D., Rossi D. Pilot prospective open, single-arm multicentre study on off-label use of tocilizumab in patients with severe COVID-19. Clin Exp Rheumatol. 2020; 38: 529–532.

27.Luo P., Liu Y., Qiu L., Liu X., Liu D., Li J. Tocilizumab treatment in COVID-19: a single center experience. J Med Virol. 2020; 92: 814–818.

28.Somers E.C., Eschenauer G.A., Troost J.P., Golob J.L., Gandhi T.N., Wang L., Zhou N.,

Petty L.A., Baang J.H., Dillman N.O., Frame D., Gregg K.S., Kaul D.R., Nagel J., Patel T.S., Zhou S., Lauring A.S., Hanauer D.A., Martin E., Sharma P., Fung C.M., Pogue J.M. Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020.

29.Guaraldi G., Meschiari M., Cozzi-Lepri A., Milic J., Tonelli R., Menozzi M., Franceschini E., Cuomo G., Orlando G., Borghi V., Santoro A., Di Gaetano M., Puzzolante C., Carli F., Bedini A., Corradi L., Fantini R., Castaniere I., Tabbì L., Girardis M., Tedeschi S., Giannella M., Bartoletti M., Pascale R., Dolci G., Brugioni L., Pietrangelo A., Cossarizza A., Pea F., Clini E., Salvarani C., Massari M., Viale P.L., Mussini C. Tocilizumab in patients with severe COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol. 2020; 2: e474–e484.

30.Pan Luo, Yi Liu, Lin Qiu, Xiulan Liu, Dong Liu, Juan Li. Tocilizumab treatment in COVID19: A single center experience. J Med Virol. 2020 Jul; 92 (7): 814-818.

31. Simona Di Giambenedetto, Arturo Ciccullo, Alberto Borghetti, Giovanni Gambassi, Francesco Landi, Elena Visconti, Lorenzo Zileri Dal Verme, Roberto Bernabei, Enrica Tamburrini, Roberto Cauda, Antonio Gasbarrini. Off-label use of tocilizumab in patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2020 Oct; 92 (10): 1787-1788.

32.Edmund Huang, Stanley C. Jordan. Tocilizumab for Covid-19 - The Ongoing Search for Effective Therapies. N Engl J Med. 2020 Dec 10; 383 (24): 2387-2388.

33. Onorina Berardicurti, Piero Ruscitti, Francesco Ursini, Settimio D'Andrea, Jacopo Ciaffi, Riccardo Meliconi, Annamaria Iagnocco, Paola Cipriani, Roberto Giacomelli. Mortality in tocilizumab-treated patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2020 Nov-Dec; 38 (6): 1247-1254.

34.Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 10 от 08.02.2021. 261 с.

423

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Глава 21

Формирование визуальной системы оперативного управления ресурсами

вмедицинской организации

вусловиях пандемии COVID-19

Ю.С. Решетникова, Н.С. Брынза, А.А. Курмангулов

Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее – COVID-19) поставила перед системами здравоохранения абсолютно всех государств совершенно новые вызовы, на которые должны быть направлены силы не только практического звена здравоохранения, но и организаторов здравоохранения, а также специалистов в области общественного здоровья всех уровней [1, 2]. В то же время совершенно очевидна рациональность использования в борьбе с новой пандемией успешного отечественного опыта организации медицинской помощи и системы профилактики инфекционных заболеваний, а также результатов внедрения современных управленческих концепций в функционирование медицинских организаций [3]. Так, одним из серьёзных драйверов изменений в системе здравоохранения в последние годы стал федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в рамках национального проекта «Здравоохранение», который предусматривает завершение формирования сети меди-

424

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

цинских организаций первичного звена здравоохранения на новых принципах оказания медицинской помощи населению [4]. В свою очередь, в качестве базовой парадигмы новой модели медицинской организации, оказывающей первичную ме- дико-санитарную помощь, выступает управленческая концепция бережливого производства (в англ. – lean production), активно внедряемая в систему отечественного здравоохранения с

2016 года [3, 5].

Бережливое производство – это управленческая концепция, зародившаяся на японском заводе Toyota в первой половине XX века. Глобальное распространение и популярность концепции бережливого производства среди менеджмента крупных мировых компаний объясняется логичными, понятными и универсальными базовыми принципами, технологиями и методами, сформированными на основании анализа и адаптации лучших практик управления качеством и изменениями, научной организации труда, маркетинга и экономики. Универсальность принципов и технологий концепции бережливого производства позволяет использовать данную управленческую модель не только для первичного звена здравоохранения, но и в медицинских организациях любого профиля, в том числе в моногоспиталях, реабилитационных центрах и диагностических лабораториях, включенных в структуру оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекци-

ей COVID-19.

Важным достижением первых лет внедрения концепции бережливого производства в отечественную систему здравоохранения стало появление в 2018 году Методических рекомендаций Федерального центра организации первичной меди- ко-санитарной помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», в которых впервые были опубликованы девять блоков критериев

425

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

новой модели оказания медицинской организации: управление потоками пациентов, качество пространства, управление запасами, стандартизация процессов, качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, вовлеченность персонала в улучшения процессов, формирование системы управления и эффективность использования оборудования [6]. Возникнув как острая ситуация на уровне одного региона, новая коронавирусная инфекция COVID-19 приобрела черты затяжного процесса во всём мире, требующего оперативного управления ресурсами систем здравоохранения, которая позволила бы визуализировать процессы оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 через организацию информационных центров (далее – инфоцентров) в медицинских организациях. Данный критерий рассматривается как основной в Блоке 8 «Формирование системы управления» новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а методология его достижения основывается на визуализации и стандартизации как базовых методах бережливого производства.

Стандартизация работы (в англ. – standard work) – точное описание действий, порядка и правил осуществления деятельности, включая определение времени выполнения отдельных операций, последовательности операций и необходимого количества запасов [7]. Область стандартизации в системе здравоохранения выходит далеко за границы описания только этапности действий и включает рабочие пространства (снабжение помещений запасами, уборка помещений, организация рабочего места и др.); документы (бланки, шаблоны, чек-листы, презентации и др.); коммуникации (правила поведения, регламенты совещаний, отчетов и др.) и виды визуализации (информационные стенды, ключевые показатели деятельности, сигнальные системы и др.) [8, 9, 10]. Важной методологической основой стандартизации процессов оказания медицинской помощи

426

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в Российской Федерации могут стать временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», а также другие нормативные документы, регулирующие вопросы оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на различных уровнях.

При стандартизации процессов в методологии бережливого производства обязательным этапом является определение времени такта (расчетного времени производства одной единицы продукции или услуги с учетом общего доступного времени и необходимого количества единиц продукции или услуги) и времени цикла (фактического времени производства единицы продукции или услуги в соответствии с текущим состоянием процесса). В настоящее время в научной медицинской литературе стали появляться отдельные публикации, посвящённые изучению хронометража сотрудников медицинских организаций, задействованных при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекции COVID-19, с определением времени цикла, времени такта, а также коэффициентов эффективности процессов.

Особое положение среди основных методов концепции бережливого производства занимает метод визуализации. Визуализация заключается в представлении информации в наглядной форме для наилучшего зрительного восприятия и принятия верного решения [7]. Данный метод является высокоэффективным средством решения задач наглядного представления информации для анализа, обеспечения требуемого уровня безопасности, обнаружения отклонений в процессах, создания условий для быстрого принятия верных решений.

Возможности визуализации могут активно использоваться в здравоохранении на различных уровнях организации медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекци-

427

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ей COVID-19. При внедрении концепции бережливого производства в здравоохранение необходимо учитывать исторически сложившиеся средства и способы зрительной передачи информации, а также уже имеющиеся стандарты визуализации процессов и предметов. В то же время концепция бережливого производства предлагает новые механизмы и способы визуали-

зации [11, 12].

Классическими способами и инструментами визуализации считаются маркировка, оконтуривание, разметка, цветовое кодирование и информационные стенды. Некоторые исследователи выделяют в отдельные элементы метод дорожных знаков, метод «было – стало», маркировку краской и графические рабочие инструкции [13, 14].

В методологии бережливого производства существует принцип Shop Floor Management (SFM), который предполагает управление процессами в условиях, максимально приближенных к месту создания ценности [15]. В SFM широко применяются возможности визуализации с помощью организации инфоцентров, досок визуального управления, технологий «прозрачная стена», приема «иди и смотри» и ускорения принятия решений в SFM цели организации выражаются через ключевые показатели эффективности (в англ. – key performance indicators, KPI) [16]. Визуализируя ключевые показатели эффективности, в любой момент можно оценить, насколько конкретный сотрудник, структурное подразделение или медицинская организация в целом отклоняются от целевых значений показателей. Важным и наиболее сложным этапом перехода медицинской организации на принцип SFM является выбор ключевых показателей эффективности, которые войдут в систему мониторинга в рамках оперативного управления.

Оперативное управление – управление медицинской организацией, которое предполагает разработку оперативных целей

428

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ипланов действий. Оперативное управление определяет, какие именно конкретные шаги необходимо предпринять для достижения этих целей. При выявлении отклонений ключевых показателей эффективности система оперативного управления позволяет принимать управленческие решения [17, 18].

Ключевые показатели эффективности могут быть прямые

икосвенные, количественные и качественные [19]. Главное требование к ним – обеспечение максимально объективной и точной оценки [20]. Делая прозрачными показатели деятельности, SFM даёт руководству медицинской организации возможность быстро реагировать на возникшие проблемы и без искажения оперативно передавать и принимать актуальную информацию [21, 22]. Открытость управления способствует более активному подключению персонала медицинской организации к принятию решений, его мотивации и вовлечению в работу по улучшению процессов. SFM, концентрируя внимание персонала на процессе создания ценности, может избавить руководителей и сотрудников от неэффективных действий – потерь, рассматриваемых в концепции бережливого производства [23].

Использование инструментов декомпозиции целей осуществляется для операционализации стратегии и управления достижением поставленных стратегических целей и задач за счет фокусирования системы управления медицинской организации на непрерывных улучшениях деятельности в точках наибольшего влияния на ключевые показатели деятельности. Для применения системного подхода к развертыванию стратегии и целеполаганию могут применяться различные технологии и инструменты декомпозиции целей (дерево целей, Х- матрицы Хосин Канри, инфоцентры и др.), каждый из которых обладает как сильными, так и слабыми сторонами [24]. В методологии бережливого производства наибольшую популярность среди технологий визуального представления принципа SFM получил инструмент инфоцентр [25].

429

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/