5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Литература:

1.WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Geneva: World Health Organization, March 11, 2020. Online resource: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the- mediabriefing-on-covid-19-11-march-2020.

2.Медведева Т.И., Ениколопов С.Н., Бойко О.М., Воронцова О.Ю. COVID-19. Анализ роста депрессивной симптоматики и суицидальных идей. Академический журнал За-

падной Сибири. 2020; 16 (3): 6-9.

3.Liang W. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020; 21: 335-337.

4.Dai M., Liu D. et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-CoV-2: a multicenter study during the COVID-19 outbreak. Cancer Discov. 2020. Online resource: DOI:10.1158/2159–8290.CD-20–0422

5.Miyashita H., Mikami T. et al. Do patients with cancer have a poorer prognosis of COVID-19? An experience in New York City. Ann Oncol. 2020. Online resource:

DOI:10.1016/j.annonc.2020.04.006

6.CDC. COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69: 343-346.

7.Оперативный штаб Тюменской области по профилактике коронавируса. [Электронный ресурс]: Оперативный штаб Тюменской области по профилактике коронавируса он-

лайн. https://t-l.ru/coronavirus

370

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Глава 17

Коронавирусная инфекция у пациентки с миелодиспластическим синдромом: клиническое наблюдение

Ф.А. Мусаева, Р.В. Лутовинин, А.И. Вельчева, П.Б. Зотов

Новая коронавирусная инфекция привнесла значительные изменения в самые различные сферы жизни современного общества. Недолгий период наблюдения и борьбы с этой инфекцией также изменил многие традиционные представления на течение отдельных заболеваний, в том числе частоту их проявлений в популяции, что определяет важность исследований в этом направлении.

Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз [1,

2].

В 80–90% случаев этиология МДС неизвестна, в 10–15% развитию заболевания предшествует цитостатическая и/или лучевая терапия, которая могла проводиться по поводу системного поражения соединительной ткани, другого онкогематоло-

371

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

гического или онкологического процесса. Среди факторов, воздействие которых увеличивает риск развития МДС, можно выделить курение, контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами, органическими веществами. Изучение патогенеза МДС на протяжении нескольких десятков лет позволило выделить несколько основополагающих этапов развития этих заболеваний. Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, включающего все клеточные линии, реактивное изменение стромального микроокружения и лимфатической системы, что приводит к увеличению пролиферации и апоптоза в костном мозге (КМ). Появление новых мутаций способствует дальнейшей клональной эволюции уже имеющегося патологического клона, что сопровождается уменьшением апоптоза и трансформацией в ОЛ [1, 2].

В Европе и США заболеваемость МДС в общей популяции составляет около 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год. Более 80% пациентов с МДС – это люди старше 60 лет. После 60 лет частота увеличивается до 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год. В целом в Европе ежегодно диагностируют примерно 25 тысяч новых случаев заболевания. Учитывая неуклонное «старение» населения Европы, полагают, что число пациентов с МДС в ближайшие десятилетия будет лишь возрастать [1–6]. Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет.

Основные клинические проявления МДС неспецифичны и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения), инфекционные осложнения, В-симптомы, спленомегалия, аутоиммунные проявления. Аутоиммунные проявления ~ в 10% случаев МДС манифестирует с аутоиммунного

372

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

процесса: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс - положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит [1–5].

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания, и связанных с ним состояний, имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Для верификации диагноза МДС следует учитывать набор необходимых и решающих критериев.

Необходимые критерии:

1. Стабильная цитопения в 1 или более ростках в течение ≥4 месяцев, в частности: уровень гемоглобина 100×109/л, если при цитогенетическом исследовании КМ выявлены достоверные изменения кариотипа, характерные для МДС. Признаки миелодисплазии могут выявляться в КМ или периферической крови не только при МДС, но и при других заболеваниях неклонального характера.

2.Дизэритропоэз, может наблюдаться при:

–В12/фолатдефицитных анемиях;

–врожденной дизэритропоэтической анемии;

–аутоиммунных гемолитических анемиях;

–пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

–алкогольной интоксикации;

–вирусных инфекциях (гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна – Барр (ЭБВ), парвовирус B19);

373

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

–инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз);

–отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;

–как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении КМ при лимфомах / лейкозах;

–аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);

–дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей [10, 11].

3. Дисгранулопоэз, может наблюдаться:

–при использовании лекарственных препаратов (человеческий рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г- КСФ), иммунодепрессанты);

–при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);

–как проявление паранеопластической реакции;

–после химиотерапии (ХТ) и в период восстановления

КМ.

4. Дисмегакариоцитопоэз, может наблюдаться:

–при ВИЧ-инфекции;

–реактивном / паранеопластическом миелофиброзе;

–после трансплантации костного мозга (ТКМ) и проведенной химиотерапии.

Очень важно при проведении дифференциальной диагностики МДС учитывать анамнестические данные об имеющихся хронических заболеваниях, которые могут протекать с цитопеническим синдромом, предшествующих химиоили лучевой терапии, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанных с воздействием вредных веществ (особенно бензола), употреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям. У молодых пациентов необходимо принять во

374

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания, связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз и др.). Для пожилых пациентов необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями. При отсутствии увеличения количества бластных клеток и/или характерных аномалий кариотипа диагноз МДС является диагнозом исключения, требующим тщательного и пристального обследования и динамического исследования костного мозга.

Новая коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, представляет собой серьезную угрозу человечеству и связана с широким спектром клинических респираторных синдромов, варьирующих от легких симптомов поражения верхних дыхательных путей до представляющей опасность для жизни прогрессирующей вирусной пневмонии [3]. Пациенты с тяжёлой формой COVID-19 характеризуются наличием дыхательной недостаточности и прогрессирующей гипоксемией, что нередко требует респираторной поддержки. На компьютерной томографии (КТ) грудной клетки у больных COVID-19 выявляются многочисленные уплотнения лёгочной ткани по типу “матового стекла” преимущественно округлой формы, различной протяженности с консолидацией или без, что соответствует берлинским критериям острого респираторного дистресс-синдрома [4]. К отличительным признакам COVID-19 относится сосудистая патология, обусловленная эндотелиальной дисфункцией и другими факторами. COVID-19 характеризуется также коагулопатией, вследствие которой формируются кожные изменения, свидетельствующие о тромботической микроангиопатии, а также диффузное альвеолярное повреждение за счет образования фибриновых тромбов; лабораторные изменения у этих паци-

375

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ентов характеризуются повышением уровней D-димера

иферритина [5].

Внашей клинической практике было следующее наблюдение протекания новой коронавирусной инфекции у пациента с миелодиспластическим синдромом.

Клиническое наблюдение.

Пациентка Т., 68 лет, в ноябре 2020 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, геморрагическую сыпь, десневые и носовые кровотечения, отеки нижних конечностей. Данные жалобы беспокоили с июля 2020 г. В сентябре 2020 г. проходила стационарное лечение в МСЧ "Нефтяник" по поводу тяжелой анемии неясного генеза. В период обследования выполнены 2 стернальные пункции – неинформативны. В октябре 2020 г. повторно госпитализирован в МСЧ "Нефтяник" (г. Тюмень) для проведения заместительной терапии с целью компенсации анемического синдрома (с временным положительным эффектом). Очередная госпитализация на фоне ухудшения состояния 24.11.2020 г. в отделение гематологии и химиотерапии для дообследования по поводу стойкой двуростковой цитопении. Обследование не завершено, ввиду развития у пациента вирусной пневмонии. 26.11.2020 г. у больного отмечено нарастание одышки, повышение температуры тела до 37,4оС. Аускультативно – влажные хрипы в нижних отделах. Выполненная компьютерная томография органов грудной клетки подтвердила наличие двухсторонней вирусной пневмонии (КТ-1). Примерная площадь поражения 15%.

За время госпитализации течение пневмонии приобрело тяжелое течение в виде увеличения площади поражения легких до 60% (КТ-3). Лабораторно подтверждена положительная реакция при ПЦР-исследовании на новую коронавирусную ин-

фекции (27.11.2020 г.).

376

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Динамика показателей общего анализа крови варьировала, от: эритроциты – 2,78*1012/л; гемоглобин – 85 г/л; тромбоциты

–28*109/л; лейкоциты – 7,39*109/л (27.11.20 г.); до: эритроциты

–3,11*1012/л; гемоглобин – 92 г/л; тромбоциты – 20*109/л; лей-

коциты – 2,95*109/л (25.12.20 г.)

За время госпитализации с 27.11 по 26.12.2020 г. пациентка получала: противовирусную терапию (Фавипиравир, гидроксихлорохин), антибактериальную терапию (цефтриаксон, левофлоксацин, меропенем), гормональную терапию (преднизолон), заместительные трансфузии эритромассы, тромбомассы, патогенредуцированной антиковидной плазмы, симптоматическую и терапию сопутствующих заболеваний. Вся терапия была назначена согласно временным клиническим рекомендациям МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции.

Пациентка с положительной динамикой субъективного состояния и КТ картины органов грудной клетки выписался на амбулаторное долечивание.

При выписке был установлен следующий диагноз: Новая коронавирусная инфекция (вирус идентифицирован ПЦР положительный от 27.11.2020), тяжелое течение. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, прогрессирование (КТ-3 – 60% ПП). ДН II. Сопутствующие диагнозы: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 ст., III ст., риск 4. ХСН 2Б, ФК 3. Миелодиспластический синдром впервые выявленный, рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией: вторичная тромбоцитопения, геморрагический синдром градации 2-3; трансфу- зионно-зависимый анемический синдром. Вторичная тромбоцитопения, геморрагический синдром градации 2-3. Ожирение 2 степени.

Заключение

Несмотря на относительную редкость, миелодиспластический синдром присутствует в клинической практике. Данное

377

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

клиническое наблюдение показало, что одним из фоновых состояний может выступать новая коронавирусная инфекция. Среди клинических проявлений – рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (вторичная тромбоцитопения, геморрагический синдром градации 2-3; трансфузионно - зависимый анемический синдром).

Обследование и терапевтическое лечение этих пациентов представляет определенные трудности, в связи с большим числом осложнений COVID-19, в том числе кровотечениями как следствие цитопении и др. В данном случае миелодиспластический синдром и коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, проявлялись прогрессией анемической симптоматики и нарастающими осложнениями основного заболевания. Тем не менее, на фоне терапии отмечалась положительная динамика в виде постепенного регресса данных нарушений, а вирусная пневмония имеет тенденцию к консолидации.

Литература:

1.Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им П.А. Герцена» 2019. 200 с.

2.Черников М.В., Русинов М.А., Чабаева Ю.А. и др. Мультинозологический регистр заболеваний системы крови. Состав, структура и итоги опытной эксплуатации.

Гематология и трансфузиология. 2015; 3: 59.

3.Ахмерзаева З.Х., Паровичникова Е.Н., Русинов М.А. и др. Показатели заболеваемости острыми лейкозами в отдельных регионах РФ. Гематология и трансфузиология. 2016; 4: 61.

4.Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19). Версия 9 (08.02.2021)

5.Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)” Версия 8.1 (01.10.2020)

6.Кохно А.В. и соавт. Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия. Программное лечение заболеваний крови / Под ред. Савченко В.Г. 2016. С. 83-150.

7.Ширин А.Д., Френкель М.А. Миелодиспластические синдромы. Клиническая онкогематология: руководство для врачей / Под ред. Волковой М.А. 2-е изд., перераб.

и доп. 2017. С. 502–551.

378

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Глава 18

Онкологический больной в условиях пандемии

COVID-19

Р.Я. Осорио Эстевез, А.И. Вельчева, П.Б. Зотов, Н.М. Фёдоров

Пандемия COVID-19 бросила вызов мировым системам здравоохранения [1]. По данным ВОЗ, риск развития респираторных осложнений у пациентов с онкозаболевании особенно высок у пациентов с иммуносупрессивным состоянием, в том числе при многих заболеваниях, требующих цитостатической терапии. Среди них онкологические больные составляют основной контингент, так как большинство противоопухолевых препаратов могут вызвать иммунодефицит. И эта ситуация затрудняет ведение пациентов с онкозаболевании в условиях повышенного риска заражении вирусом SARS-CoV2 [2, 3, 4].

Цель работы: изучить особенности клинического проявления онкологического больного с инфекцией SARS-CoV-2 по данным современной научной литературы.

Материал и метод: анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования.

Результаты и обсуждения:

С декабря 2019 г. в г. Ухань (Китай) сообщалось о серии случаев заболевания пациентов с проявлением атипичной

379

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/