5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Рис. 4. Нативные Т2-взвешенные изображения во фронтальной плоскости МРТ 27-летнего мужчины с изолированной внезапно начавшейся аносмией и положительным ПЦР-исследованием на SARS- CoV-2 в острой фазе заболевания демонстрируют нормальный уровень интенсивности сигнала от обонятельных луковиц без признаков заложенности носа (стрелки) [32].

Вместе с тем для получения более подробных данных об этих изменениях авторы предлагают проводить комбинированные исследования, например, сочетание однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с МРТ.

С биомолекулярной точки зрения коронавирусы могут инфицировать периферические нейроны, используя клеточный механизм активного транспорта в центральную нервную систему [33]. В эксперименте было показано, что SARS-CoV может проникать в мозг через обонятельную луковицу и быстро распространяться через её связи первого или второго порядка в грушевидную и инфралимбическую кору, базальные ганглии (вентральный паллидум и боковое преоптическое ядро) и дорзальный шов среднего мозга. Другие области мозга, такие, как паратениальные ядра зрительного бугра, паравентрикулярные ядра гипоталамуса и миндалевидный комплекс в эксперименте поражались в меньшей степени [34].

310

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Менингиты и энцефалиты, ассоциированные с COVID-19

Другими вариантами поражения нервной системы при COVID-19 могут быть, вероятно, менингиты и энцефалиты.

В мае 2020 года в International Journal of Infectious Diseases

был описан первый случай менингита и энцефалита, ассоциированных с COVID-19 [35]. Пациент 24 лет, который не покидал места своего постоянного проживания, в конце февраля обратился к врачу с жалобами на слабость, головную боль и лихорадку. Несмотря на отрицательный результат диагностического теста, врач предположил развитие гриппа и назначил ланинамивир и антипиретики. На пятый день заболевания пациент обратился в другую клинику в связи с ухудшением состояния, прошёл рентгеновское исследование грудной клетки и анализ крови на наличие коронавирусной инфекции, анализ крови оказался отрицательным. На девятый день заболевания мужчина был найден в собственном доме в бессознательном состоянии, лежащим в рвотных массах. По пути в стационар у пациента развились генерализованные судороги, продолжавшиеся одну минуту. При осмотре была выявлена ригидность мышц шеи. Нарушение сознания было оценено в 6 баллов по шкале ком Глазго, гемодинамика стабильна. Анализ крови показал нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, высокий уровень С-реактивного белка. В бесцветной, прозрачной цереброспинальной жидкости были обнаружены мононуклеары и полиморфонуклеарные клетки, а методом ПЦР было выявлено наличие РНК SARS-CoV-2, анализ мазка из носоглотки при этом был отрицательным. Антитела типа IgM против вируса простого герпеса 1 типа и вируса ветряной оспы в сыворотке крови обнаружены не были. Системная КТ не выявила отёка мозга. На КТ органов грудной клетки участки «матового стекла» в правой верхней доле и в обеих нижних долях. Во время оказания неотложной помощи потребовалась интубация трахеи

311

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

и ИВЛ из-за серии эпилептических приступов. В реанимации начато введение цефтриаксона, ванкомицина, ацикловира и стероидов внутривенно.

Рис. 5. МРТ головного мозга, проведённая через 20 часов после поступления. A: диффузно-взвешенные изображения (DWI) показали гиперинтенсивность вдоль стенки нижнего рога правого бокового желудочка. B, C: режим FLAIR: гиперинтенсивные изменения сигнала в правой мезиальной височной доле и гиппокампе с лёгкой атрофией гиппокампа. Эти данные указывают на правосторонний вентрикулит и энцефалит, главным образом в правой мезиальной доле и гиппокампе. D: Т2-взвешенное изображение показало пан-параназальный синусит [35].

312

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Для купирования судорог вводили левитерацетам. Фавипиравир пациент получал через назогастральный зонд в течение 10 дней, начиная со 2-го дня. МРТ головного мозга, проведенная через 20 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, показала гиперинтенсивные участки по стенке правого бокового желудочка и изменения сигнала в правой медиальной височной доле и гиппокампе с легкой атрофией гиппокампа. Визуализация с контрастным усилением не выявила усиления сигнала от твёрдой мозговой оболочки. Полученные данные свидетельствовали о правостороннем вентрикулите и энцефалите, главным образом в правой медиальной височной доле и гиппокампе. Кроме того, на Т2-взвешенном изображении был выявлен пан-параназальный синусит (рис. 5).

Клиническое описание завершается 15-м днём болезни, на котором продолжается лечение бактериальной пневмонии и энцефалита, вероятно ассоциированного с COVID-19. Данный клинический случай позволил подтвердить нейроинвазивный потенциал вируса, а также тот факт, что отрицательный тест на SARS-CoV-2 из носоглотки не позволяет исключить наличие инфекции. Авторы отмечают также, что симптомы энцефалита или церебропатии, наряду с респираторными симптомами, могут являться показанием для более активного выявления SARS- CoV-2 при отрицательных анализах у пациентов. Также в заключении сделан акцент на то, что медиальные отделы височной доли и область гиппокампа, возможно, являются наиболее вероятной мишенью для данного вируса.

Острые нарушения мозгового кровообращения и COVID-19

Уже накоплено достаточно много данных о развитии инсульта у пациентов, перенесших COVID-19. Так, в опубликованном 17 апреля 2020 года ретроспективном обсервационном анализе пациентов с COVID-19, поступивших в «Union

313

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Hospital» (г. Ухань, Китай) с 16 января 2020 года по 29 февраля 2020 года, было указано, что из 219 пациентов с COVID-19 у 10 (4,6%) развился острый ишемический инсульт, а у 1 (0,5%) – кровоизлияние в мозг [36]. Пациенты с инсультом и COVID-19 были значительно старше, чем больные с тяжёлым COVID-19 без инсульта (соответственно 71,6±15,7 лет по сравнению с 52,1±15,3 годами; p<0,05). У всех больных с инсультом имелись сердечно-сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (р <0,05). Сравнение двух групп также показало, что больные с инсультом в анализах крови имели более выраженный воспалительный ответ (С-реактивный белок в среднем равнялся соответственно 51,1 [дисперсия от 1,3 до

127,9] против 12,1 [дисперсия от 0,1 до 212,0] мг/л, р<0,01). У

больных с инсультом более выраженной была гиперкоагуляция крови: D-димер (6,9 [дисперсия 0,3-20,0] против 0,5 [дисперсия 0,1-20,0] мг/л, р<0,001). Шесть пациентов получали антитромбоцитарную терапию аспирином или клопидогрелем и трое из них погибли. Остальные 4 пациента получали антикоагулянтную терапию с эноксапарином, и двое из них умерли. Пациент с внутримозговым кровоизлиянием умер через 13 дней после инсульта. Таким образом, по состоянию на 24 марта умерли шесть пациентов с ЦВЗ (54,5%).

В апреле 2020 г. в Нью-Йорке было опубликованы сведения о 5 больных молодого возраста с инсультом в крупной мозговой артерии [37]. Все пациенты были моложе 50 лет и поступили в течение 2-х недель в одно учреждение здравоохранения Нью-Йорка с тяжёлым инсультом (для сравнения в течение нормального двухнедельного периода данное учреждение лечит в среднем не более 0,73 молодых пациентов с инсультом). У всех больных был диагностирован тяжёлый острый респираторный синдром в рамках коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Авторы проанализировали отдельные кли-

314

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

нические случаи в этой серии наблюдений. Так, у ранее здоровой 33-летней женщины на протяжении недели были кашель, головная боль, затем в течение 28 часов развились прогрессирующая дизартрия, онемение и слабость в левых конечностях. При поступлении в больницу тяжесть инсульта по шкале NIHSS составила 19 баллов. РКТ и РКТ-ангиография выявили ограниченный инфаркт в системе правой средней мозговой артерии с частично окклюзионным тромбом в правой общей сонной артерии в области её бифуркации. При РКТ лёгких были обнаружены пятнистые помутнения в виде «матового стекла» в верхушках лёгких с двух сторон. Тест на вирус SARS-CoV-2 был положительным. Пациентке была начата антиагрегантная, а затем антикоагулянтная терапия. Эхокардиография и МРангиография экстра- и интрацеребральных артерий не выявила источник эмболии. Проведённая на 10-й день повторная РКТангиография показала полное разрешение тромба, и пациентка была направлена в реабилитационный центр. У остальных 4 пациентов также был диагностирован инсульт, развившийся на фоне новой коронавирусной инфекции, средний балл по шкале NIHSS составил 17, что соответствовало тяжелому инсульту. Следует, однако, отметить, что дополнительных исследований, способных выявить этиологию инсульта в данном случае не проводилось. Между тем, обследование на васкулиты, гемофилию, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию были бы целесообразны, так как эти состояния являются наиболее частыми причинами инсульта в молодом возрасте. Нельзя отрицать вероятность того, что вирусная агрессия, возможно, вызвала обострение имевшегося заболевания, а не явилась основной причиной сосудистой катастрофы.

Энцефалопатия, ассоциированная с COVID-19

В статье, посвящённой неврологическим осложнениям COVID-19, приводится история болезни пациента 74 лет с бо-

315

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

лезнью Паркинсона, ХОБЛ, который в прошлом перенёс кардиоэмболический инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий [38]. Пациент обратился с жалобами на кашель и лихорадку через 7 дней после прибытия с Соединенные Штаты из Нидерландов. Ему было проведено полное обследование, включая рентген грудной клетки и лабораторные анализы, но острой инфекционной патологии не было обнаружено. Пациент был отпущен домой с диагнозом ХОБЛ и рекомендацией принимать антибиотики, однако через 24 часа был доставлен в отделение неотложной помощи с ухудшением состояния – головной болью, кашлем, лихорадкой и изменением психического статуса. Больного поместили в изолятор и провели дополнительные обследования. Повторная рентгенография грудной клетки выявила небольшой выпот с двусторонним помутнением в виде «матового стекла». На КТ грудной клетки обнаружены участки бибазилярных уплотнений и субплевральное помутнение. Пациент был в сознании, но вербальный контакт с ним был затруднён, инструкции он не выполнял. Параличей конечностей не было. Менингеальные симптомы отсутствовали. Тест на COVID-19 дал положительный результат. Рентгенография грудной клетки выявила небольшой выпот в правой плевре с двусторонними помутнениями в виде «матового стекла». На РКТ головного мозга обнаружена обширная киста после ранее перенесенного инсульта в левом полушарии мозга. В правом полушарии в лобно-височной области определялась гиподенсивная зона (рис. 6). На ЭЭГ были зарегистрированы эпилептиформные разряды в правой височной области. Анализ СМЖ не выявил никаких воспалительных изменений. Пациенту были профилактически назначены противоэпилептические препараты, а также начата терапия ванкомицином, меропенемом и ацикловиром. Однако, несмотря на проводимое лечение, у больного развилась дыхательная недостаточность, потребовалась интубация, и он был переведён в отделение интен-

316

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

сивной терапии. Основываясь на опыте других медицинских центров, пациенту дополнительно были назначены гидроксихлорохин и лопинавир / ритонавир, а затем продолжено лечение антибиотиками широкого спектра действия. Авторы завершают на этом описание клинического случая, констатируя, что пациент продолжает находиться в тяжёлом состоянии с плохим прогнозом. Авторы трактуют этот случай как энцефалопатию, подчёркивая тот факт, что нормальные показатели СМЖ свидетельствуют об отсутствии инфекции в ЦНС, однако никак не объясняют появление нового очага в головном мозге, выявленного на КТ, не связывают его с возможным повторным инсультом и не проводят дополнительно МРТ для уточнения характера данной визуализационной находки.

Рис. 6. РКТ головного мозга у пациента с неврологическим осложнением «COVID-19». В левом полушарии определяется постишемическая киста вследствие ранее перенесённого инфаркта мозга. В правой височной области определяется зона гиподенсивного сигнала [38].

317

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Заключение.

В целом, полученные данные, касающиеся поражения нервной системы при новой коронавирусной инфекции, несомненно, представляют большой интерес. Описано достаточно много клинических вариантов поражения нервной системы у пациентов с COVID-19: синдром Гийена-Барре, ишемические и геморрагические инсульты, энцефалопатии, поражение обонятельного и вкусового анализаторов. Однако открытыми остаются многие вопросы:

1.Каковы предикторы поражения нервной системы при COVID-19 и какими лабораторными тестами необходимо подтверждать наличие причинно-следственной связи с вирусным агентом.

2.Почему в некоторых случаях неврологические осложнения формируются уже после нормализации лабораторных анализов.

3.Отсутствие связи аносмии с ринореей и наличие МРТпризнаков уменьшения плотности обонятельных нейронов при COVID-19 требует дальнейшего изучения, прежде всего с точки зрения диагностической и прогностической значимости данного симптома.

Требует дальнейшего изучения вопрос о происхождении дыхательной недостаточности при синдроме Гийена-Барре у больных с COVID-19: является ли она следствием прямого вирусного поражения легочной ткани, либо развивается опосредованно – через поражение дыхательного центра в стволе мозга.

5.Какое значение имеет широкая представленность рецепторов АПФ2 в структурах центральной нервной системы в патогенезе повреждающего нейроны действия COVID-19.

Ответы на многие из поставленных вопросов возможны исключительно с позиций междисциплинарного подхода к проблеме новой коронавирусной инфекции.

318

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Накопление клинического опыта с тщательным анализом каждого случая вовлечения нервной системы у больных COVID-19 позволит выявить определенные закономерности, проанализировать возможные механизмы указанных нарушений, а также разработать алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий.

Литература:

1.Mao L., Jin H., Wang M., Hu Y. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurology. April 2020.

2.Juménez-Ruiz A., García-Grimshaw M., Ruiz-Sandoval J.L. Neurologic manifestations of COVID-19. Galeta medica de Mexico. 2020; 156 (3). May.

3.Arbour N., Day R., Newcombe J., Talbot P.J. Neuroinvasion by Human Respiratory Coronaviruses. Journal of Virology. 2000; 74 (19): 8913-8921.

4.Yeh E.A. et al. Detection of coronavirus in the central nervous system of a child with acute disseminated encephalomyelitis. Pediatrics. 2004; 113 (1 Pt 1): e73-6.

5.Dessau R.B., Lisby G., Frederiksen J.L. Coronaviruses in spinal fluid of patients with acute monosymptomatic optic neuritis. Acta Neurol Scand. 1999; 100: 88–91.

6.Dessau R.B., Lisby G., Frederiksen J.L. Coronavirus in brain tissue from patients with multiple sclerosis. Acta Neuropathol (Berl). 2001; 101: 601–604.

7.Morfopoulou S., Brown J.R., Davies G.E., Anderson G., Virasami A., Res M., Qasim W., Chong W.K., Hubank M., Plagnol V., Desforges M., Jacques T.S., Talbot P.J., Breuer J. Human Coronavirus OC43 Associated with Fatal Encephalitis. N Engl J Med. 2016; 375: 497498.

8.Zaki A.M., van Boheemen S., Bestebroer T.M., Osterhaus A., Fouchier R. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012 Nov; 8

– 367 (19): 1814-1820.

9.Agrawal A.S. et al. Generation of a transgenic mouse model of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection and disease. J Virol. 2015; 89 (7): 3659–3670.

10.Arabi Y.M., Arifi A.A., Balkhy H.H., Najm H., Aldawood A.S., Ghabashi A., Hawa H., Alothman A., Khaldi A., Al Raiy B. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med. 2014. 160: 389–397.

11.Saad M., Omrani A.S., Baig K., Bahloul A., Elzein F., Matih M.A., Selim M.A.A., Mutairi M.A., Nakhli D.A., Aidaroos A.Y.A., Sherbeeni N.A., Al-Khashan H.I.A., Memish Z.A., Albarrak A.M. Clinical aspects and outcomes of 70 patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a single-center experience in Saudi Arabia. International Journal of Infectious Disease. 2014; 29: 301-306.

12.Kim J-E., Heo J-H., Kim H., Song S. Neurological Complications during Treatment of Middle East respiratory Syndrome. Journal of Clinical Neurology. 2017; 13 (3): 227.

319

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/