5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Анализ случаев множественной позвоночной травмы показал, что у пострадавших основной и контрольных групп было примерно одинаковым количество компремированных позвонков, при отсутствии статистически значимой разницы (df=3,

χ2=1,586).

В обшей сложности, в основной группе была диагностирована компрессия 283 позвонков, что составило, в среднем, 3,45 повреждения у одного пациента. В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели составили 251 позвонок, в среднем 2,61 травмированных позвонка у одного ребёнка. Ранжирование сломанных позвонков по частоте их повреждения показало, что в основной группе наблюдения чаще всего были компремированными тела ThVII и ThVI позвонков – 31 (10,95%) и 30 (10,6%) случаев соответственно. В контрольной группе также чаще других были травмированы средние грудные позвонки: ThVI – в 33 (13,14%) случаях, ThVII – в 32 (12,74%) клинических наблюдениях соответственно. Ни в одном из наблюдений не было диагностировано переломов тел

CI, CII и CIII позвонков.

Случаи политравмы были диагностированы по 1 одному клиническому наблюдению в основной (1,21%) и контрольной (1,04%) группах. У ребенка из основной когорты наблюдения вертеброгенные фрактуры сопровождались переломами III и IV ребер слева, что позволило данный клинический случай отнести к категории множественной травмы. У пациента из контрольной когорты наблюдения переломы позвонков были получены одновременно с сотрясением головного мозга легкой степени тяжести, что дало основание считать данное клиническое наблюдение сочетанной травмой.

Использование классификации AO/ASIF позволило отнести все случаи травматических повреждений позвонков у детей основной и контрольной групп к типу А, подтипам А1 и А2 [6].

350

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Тяжесть компрессии позвонков определяла лечебную тактику у курируемых пациентов. Из 82 детей основной группы в 80 (97,56%) случаях был использован консервативный метод лечения, в 2 (2,44%) клинических наблюдениях была применена оперативная стабилизация поврежденных позвоночно - двигательных сегментов. В контрольной группе наблюдения консервативная тактика лечения выбрана у 95 (98,95%) пострадавших, оперативная – у 1 (1,05%) пациента. Показанием к оперативному лечению компремированных позвонков у детей служили тяжесть компрессии тел позвонков и высокая степень вероятности развития механической и (или) неврологической нестабильности.

Особый интерес при обработке клинического материала, учитывая поставленную цель данного исследования, представлял анализ частоты получения компрессионных неосложненных переломов позвонков детьми по месяцам, в течение которых развивалась коронавирусная инфекция. Информация по этому вопросу представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение детей с переломами позвонков по месяцам 2020 и 2019 гг.

Примечание: * - χ2-критерий; **- двусторонний точный критерий Фишера

351

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

При анализе данных, представленных в таблице, обращает на себя внимание отсутствие случаев диагностики переломов позвонков у детей основной группы в апреле 2020 года, в то время как у пациентов контрольной группы в апреле 2019 года было диагностировано 10 случаев вертеброгенных фрактур. В мае количество переломов позвонков у детей контрольной группы также преобладало: 17 клинических наблюдений, при 6 случаях в основной группе (df=1, χ2=4,244; p<0,05). Статистически значимая разница в частоте диагностики переломов позвонков у детей была зарегистрирована и в июле, но уже с двукратным преобладанием их встречаемости у пациентов основной группы: 18 клинических наблюдений, при 9 случаях переломов у пострадавших контрольной группы (df=1, χ2=5,436; p<0,05).

Не меньший интерес представляет анализ диагностики частоты переломов позвонков у детей исследуемых групп в зависимости от тех мер, которые принимали федеральные и местные органы власти для снижения заболеваемости и смертности населения от коронавирусной инфекции.

Втаблице 4 представлена частота диагностики вертеброгенных фрактур у исследуемых когорт пациентов в зависимости от принимаемых органами власти ограничительных противоэпидемических мер.

Анализ показывает, что до принятия решения о режиме строгой самоизоляции, в период с 1 января по 2 апреля 2020 года, частота диагностики вертеброгенных фрактур у детей основной и контрольной групп была 45 (54,87%) и 43 (44,79%) клинических наблюдения соответственно.

Впериод действия режима строгой самоизоляции, с 3 апреля по 17 мая 2020 года, в основной группе зарегистрировано 4 (4,86%) случая диагностики переломов позвонков, в контрольной – 21 (21,87%) наблюдение (p<0,001).

352

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Таблица 4

Распределение детей с переломами позвонков в зависимости от характера ограничительных противоэпидемических мер в 2020 году

Примечание: * - χ2-критерий; **- двусторонний точный критерий Фишера

На первом этапе снятия ограничительных мероприятий, самом коротком по продолжительности, в период с 18 мая по 31 мая 2020 года количество случаев выявленных переломов позвонков было 2 (2,43%) в основной и 6 (6,25%) – в контрольной группах. На втором этапе снятия ограничений, в период с 1 июня по 31 июля (на момент окончания набора клинического материала), количество случаев диагностики вертеброгенных фрактур составило 31 (37,84%) – в основной и 26 (27,09%) – в контрольной группах. Таким образом, статистически значимые различия в частоте диагностики случаев переломов позвонков у детей были получены в апреле, первой половине мая 2020 года, на этапе соблюдения строгой самоизоляции.

353

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Средний койко-день пребывания больного в стационаре в основной когорте пациентов составил 9, в контрольной – 10,3 дня.

Среди детей основной группы за весь анализируемый период времени не было диагностировано ни одного случая клинических симптомов COVID-19.

Клинический пример.

В качестве примера, иллюстрирующего клинический случай диагностики и лечения переломов позвонков в период пандемии COVID-19 у ребенка, приводим следующее наблюдение. Пациентка В., 15 лет, в приемное отделение специализированного лечебного учреждения доставлена бригадой врачей «скорой медицинской помощи». Жалобы при поступлении на боли в нижнем грудном, поясничном отделах позвоночника. Обстоятельства травмы: падение с высоты 2 этажа на ягодицы. Тотчас после поступления ребенок осмотрен анестезиологомреаниматологом, травматологом-ортопедом, хирургом. В плане обследования выполнено КТ-исследование в режиме «политравма», ультразвуковое исследование органов брюшной полости (без патологии), электрокардиография (возрастная норма), клинический минимум (возрастная норма), биохимическое исследование крови (возрастная норма). На основании результатов проведенного исследования острая хирургическая патология была исключена.

Локальный статус со стороны позвоночника: положение ребенка на каталке на животе. Визуально ось позвоночника правильная. Нарушения целостности кожных покровов, отека, кровоподтеков в области задней поверхности туловища нет. При пальпации позвоночника отмечалась болезненность по остистым отросткам, межостистым промежуткам, паравертебрально на протяжении нижнего грудного и поясничного отделов. При пальпации грудной клетки болезненности не определялось. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна.

354

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Сосудистых и неврологических расстройств в верхних и нижних конечностях не зарегистрировано. Осевая нагрузка на крылья подвздошных костей безболезненная. По результатам КТ позвоночника выявлены компрессионные переломы тел LI, LII, LIII, LIV позвонков (рис. 1).

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника пациентки В., 15 лет. Компрессионные переломы тел LI, LII, LIII, LIV позвонков.

На основании жалоб, анамнеза, результатов клинической и лучевой диагностики выставлен клинический диагноз: «Компрессионные неосложнённые переломы тел LI, LII, LIII, LIV позвонков». Девочка госпитализирована в травматолого - ортопедическое отделение детского стационара, где была уложена на функциональную кровать с вытяжением за таз по наклонной плоскости, назначены анальгетики в возрастной дозировке. Со вторых суток пребывания в стационаре ребенку назначено физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапия № 8 в проекцию позвонков грудо-поясничного отдела позвоночника, занятия лечебной физкультурой с врачом ЛФК.

На восьмые сутки с момента травмы, после купирования вертеброгенного болевого синдрома, позвоночник ребенка фиксирован гипсовым корсетом. Еще через трое суток, после

355

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

окончания курса физиотерапевтических процедур, девочка выписана на амбулаторное лечение. Койко-день пребывания пациентки в стационаре – 10. Срок иммобилизации позвоночника гипсовым корсетом составил 8 недель, после снятия корсета иммобилизация продолжалась съемным корректором осанки в течение 16 недель. Все это время ребенок продолжал заниматься лечебной физкультурой, после прекращением иммобилизации проведен еще один курс физиотерапевтических процедур (электрофорез 2,4% раствора эуфиллина) в проекцию позвонков верхнего поясничного отдела.

Изучение отдаленных результатов лечения (через 6 месяцев с момента травмы) показало отсутствие каких-либо жалоб со стороны ребенка. Ось позвоночника у девочки была правильной. Структуральные вертеброгенные деформации, дефанс мышц задней поверхности туловища отсутствовали, болезненности позвоночника при пальпации не зарегистрировано, функция была достаточной по своему объему во всех плоскостях, осевая нагрузка на позвоночник была безболезненной. Ребенок получил рекомендации по продолжению занятий лечебной физкультурой, плаванию в бассейне, питанию, полноценному по содержанию микроэлементов, курсам общеукрепляющего массажа мышц задней поверхности туловища.

Отдаленный результат лечения у 15-летней пациентки В. были расценен как «хороший».

Проведённый анализ основных эпидемиологических показателей неосложненной позвоночной травмы у детей в период пандемии коронавирусной инфекции показал, что пациенты групп сравнения были сопоставимы по половой принадлежности, среднему возрасту получения повреждений и возрастной группе, в которой чаще всего повреждался позвоночник. Близкие к полученным нами сведениям по этим критериям сравнения травмировавшихся детей приводят и другие авторы [9].

356

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Наиболее частым механизмом получения травм позвоночника пациентами, как во время пандемии COVID-19, так и у больных контрольной группы, было падение на спину или на ягодицы. Падали дети или с высоты своего роста, или с какойлибо другой высоты, начиная с 1 метра и выше. Наибольшая высота падения ребенка соответствовала 7 этажe жилого дома

[10].

Высокая частота встречаемости, казалось бы, незначительных по силе своего воздействия травмирующих агентов (например, падение на спину с высоты собственного роста) связана, в первую очередь, с так называемым арочноклавишным механизмом [11].

Отличительной особенностью полученных травм больными основной группы было то, что среди них значительно реже встречались такие механизмы повреждений, как прыжки на батуте и падения с горок и качелей на дворовых детских площадках. На наш взгляд, этот факт частично можно объяснить тем, что с апреля по май 2020 года, в период действия наиболее жестких ограничительных эпидемических мер, не работали торгово-развлекательные центры, где чаще всего дети прыгают на батутах. Кроме того, было запрещено посещать детские игровые площадки, на которых частично или полностью были демонтированы различные игровые конструкции.

В силу того, что с апреля по июль 2020 года не работали дошкольные образовательные учреждения (ясли, детские сады) и школы, а также спортивные учреждения, у детей основной группы не встречалось травм, которые могли бы быть отнесены к категории «школьных» и «спортивных». Полученные нами данные совпадают со сведениями, опубликованными J.T. Bram и соавт. Авторы сообщают об увеличении в период пандемии доли травм, полученных детьми дома. При этом отмечается снижение удельного веса спортивных травм с 26,0% кли-

357

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

нических наблюдений в марте-апреле 2019 года до 7,2% случаев в те же самые месяцы 2020 года. Повреждения, полученные на детских игровых площадках, составили 9,0% случаев весной 2019 года и 5,2% клинических наблюдений в аналогичный период 2020 года [12].

Интересен тот факт, что только десятыми долями процентов были зарегистрированы различия в частоте встречаемости изолированных и множественных переломов позвонков у детей исследуемых групп, с преобладанием частоты полифрактур примерно в 4 раза. Полученные нами данные о частоте встречаемости множественных переломов в 79,27% (основная группа) и 79,17% (контрольная группа) случаев наиболее близки к показателям аналогичной категории повреждений позвонков, опубликованные D.B. Franklin и соавт. – 81,1% клинических наблюдений [13].

Как уже указывалось выше, в общей сложности, у детей основной группы была диагностирована компрессия 283 позвонков, у пациентов контрольной группы – 251 позвонка. В обеих группах сравнения чаще других были сломаны тела ThVI и ThVII позвонков: 61 (21,55%) случай в основной и 65 (25,89%) наблюдений в контрольной группах. Преобладание множественных травм среднего грудного отдела, в основном у пациентов до 12 лет, связано, в первую очередь, с анатомофизиологическими особенностями детского позвоночника. Известно, что в возрасте 3-12 лет позвоночник у детей представляет собой гибкую структуру, при этом в позвонках среднего грудного отдела костные балки расположены вертикально и имеют короткие горизонтальные соединения, а в позвонках нижнего грудного и поясничного отделов те же самые балки тесно между собой переплетены в различных плоскостях. Эти особенности строения позвонков грудо-поясничной и поясничной локализаций придают им большую плотность, а значит и прочность, в сравнении с грудными [9]. Позвонки, располо-

358

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

женные на вершине физиологического кифоза, в случае приложения травмирующей силы, в большей степени подвержены компрессии по сравнению с вышеили нижележащими [14].

Тяжесть полученных детьми переломов позвонков во всех случаях соответствовала по шкале AO/ASIF типу А, подтипам А1 и А2. Полученные данные в полной мере совпадают с опубликованными в литературе сведениями о преобладающем характере вертеброгенных фрактур типа А в педиатрической популяции [15]. Для лечения данного вида повреждений в подавляющем большинстве случаев использовались консервативные методы лечения. Приоритет этим методикам в ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий отдают авторитетные отечественные специалисты, особо акцентируя внимание на трудностях диагностики и учета пациентов детского возраста с травмами позвоночника [16, 17].

Реализуя поставленную в исследовании цель, особое внимание уделили анализу частоты диагностики компрессионных неосложненных переломов позвонков у детей в зависимости от напряжения ситуации по течению коронавирусной инфекции в регионе.

Перед этим предварительно изучили публикации, посвященные сравнительному анализу эпидемиологической ситуации по пациентам с травматолого-ортопедической патологией до- и вовремя коронавирусной инфекции. В зарубежных журналах первые статьи на эту тему появилась в апреле-мае 2020 года [5, 12, 18]. В одной из них авторы приводят сведения о том, что в первые 5 недель развития коронавирусной инфекции в одной их специализированных клиник Лейпцига (Германия) количество госпитализированных пациентов сократилась на 307 человек в сравнении с аналогичным периодом 2019 года, а экономические потери учреждения от этого составили 1,9 млн. евро [18]. Бельгийские исследователи – J. Hernigou соавт. сообщают о том, что за 1,5 мес. развития пандемии COVID-19, в

359

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/