5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

до 40% требуют перевода на ИВЛ [2, 4, 6, 7]. Расчётный уровень смертности среди пациентов, которым требуется искусственная вентиляция лёгких, составляет примерно от 70% до 90%, а легочная недостаточность является основной причиной смертности от COVID-19 [4, 6, 7].

Подобно SARS-CoV-1 и MERS-CoV, всё больше данных указывает на то, что гипервоспалительный ответ на SARS- CoV-2 способствует более высокой тяжести заболевания и повышенному риску смерти при COVID-19 [8]. Пациенты с тяжёлой формой COVID-19 имеют повышенные клинические воспалительные маркеры и повышенные уровни цитокинов и хемокинов в сыворотке крови [2]. Эти маркеры воспаления являются прогностическими в отношении необходимости искусственной вентиляции лёгких, развития ОРДС и смерти при COVID-19 [2, 5, 7, 9, 10]. Посмертный анализ микропрепаратов выявляет мононуклеарные воспалительные инфильтраты с лимфоцитами и макрофагами в лёгких, а также свидетельства гемофагоцитоза в костном мозге и ретикулоэндотелиальных органах [11, 12, 13, 14].

В целом, гипервоспалительный ответ имеет много общих биологических и клинических характеристик с синдромом активации макрофагов, наблюдаемом при вирус-индуцированном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, что свидетельствует о значительной роли врожденной иммунной системы хозяина в иммунопатологии COVID-19 [11, 12, 13, 14].

Действительно, эффективность некоторых иммуномодулирующих агентов в ослаблении иммунного ответа на SARS- CoV-2 и в устранении повреждения легких на сегодняшний день активно изучается и применяется в лечении, между тем, не все остается понятным, в том числе и прогноз пациентов, перенесших вмешательство генно-инженерными биологическими препаратами.

410

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Клиническая и прогностическая значимость «цитокинового шторма» при COVID-19

Ранние исследования, сообщающие об исходах COVID-19, показали, что повышенные клинические воспалительные маркеры являются прогностическими факторами тяжести заболевания и смертности [6, 9]. В двух многоцентровых ретроспективных исследованиях у госпитализированных пациентов в Китае оценивались предикторы смертности от COVID-19 [6, 9]. Авторами установлено, что у не выживших пациентов были повышенные уровни С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, сывороточного ферритина и сывороточного IL-6 на момент госпитализации по сравнению с таковыми у выживших. Кроме того, у не выживших наблюдались повышенные маркеры воспаления на протяжении всего клинического курса, а клиническое ухудшение, предшествовавшее смерти, ассоциировалось с увеличением уровня воспаления [6]. Распространённость ОРДС также была выше в группе с повышенными маркерами воспаления [7].

В соответствии с этими первоначальными клиническими данными, забор образцов плазмы у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 выявил провоспалительный цитокиновый профиль. Первоначальный отчёт включал 41 пациента, госпитализированных с пневмонией, связанной с COVID-19, в Ухане, Китай [2]. По сравнению со здоровыми взрослыми, пациенты с COVID-19 в этом исследовании имели более высокие плазменные концентрации IL-1β, IL-1Rα, IL-7, IL-8, IL-10, основного фактора роста фибробластов, фактора, стимулирующего колонию гранулоцитов (G-CSF), гранулоцитарный макрофаг (GM)- CSF, интерферон (IFN)-γ, индуцированный белок (IP) - 10/CXCL10, хемотаксический белок моноцитов, фактор роста тромбоцитов, TNF-α и фактор роста эндотелия сосудов [2].

411

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Средние плазменные концентрации IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF, IP-10 / CXCL10, MCP-1/CCL2, MIP-1α/CCL3 и TNF-α были выше в подгруппе, получавших лечение в отделении интенсивной терапии по сравнению с пациентами отделения не интенсивной терапии. В крупномасштабном ретроспективном исследовании 1484 пациентов в больнице Mount Sinai (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) уровни IL-6, IL-8 и TNF-α в плазме крови были выше у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 [10]. Более того, уровни IL-6 и TNF-α во время госпитализации были независимо связаны с серьезностью заболевания и смертностью в этом многомерном анализе. Повышенные уровни IL-6, IL-8 и TNF-α в плазме также достигли пика перед смертью в серии аутопсий пациентов с COVID-19 и коррелировали с патологическими признаками гемофагоцитоза [14]. Эти данные свидетельствуют о том, что гиперцитокинемия лежит в основе иммунопатологии тяжелой COVID-19.

Гистология «цитокинового шторма»

Патологоанатомическое обследование умерших от COVID-19 даёт важную информацию о патогенезе заболевания. Преобладающая картина повреждения лёгких, связанная с COVID-19, обычно представлена в виде диффузного альвеолярного повреждения, сопровождающегося тромбоцитарнофибриновыми микротромбами в легочных сосудах. При патологоанатомическом анализе макроскопическое исследование, как правило, выявляет плотную и диффузно отечную паренхиму легких, что соответствует клиническому диагнозу ОРДС [12]. При микроскопическом исследовании выявляются диффузные альвеолярные кровоизлияния [11, 13, 14]. Большинство случаев описано на ранней или промежуточной пролиферативной фазе с отеком, в то время как признаки, соответствующие фиброзной фазе, выявляются реже [11, 13, 14]. Гистологиче-

412

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ские особенности, сопровождающие внутриальвеолярный и интерстициальный экссудат, включают скопление капилляров, расширенные альвеолярные протоки и спавшиеся альвеолы, образование гиалиновых мембран и десквамацию пневмоцитов

[13, 14].

Среди морфологических исследований также упоминается тот факт, что десквамированные пневмоциты обладают явным вирусным цитопатическим действием и присутствуют в альвеолярных пространствах [11, 14]. Электронная микроскопия выявляет вирусные частицы в пневмоцитах 1 и 2 типа [12, 13], а иммунофлуоресценция локализовала антиген SARS-CoV- 2 в бронхиолярном эпителии [14]. Сообщалось также, что в большинстве случаев микротромбы присутствовали в сосудах легочной артерии малого и среднего калибра [12, 13, 15]. Повышенные уровни мегакариоцитов CD61+ также были обнаружены в альвеолярных капиллярах, сопровождающих микротромбы [12, 13]. Микротромбы были обнаружены почти во всех основных органах, включая лёгкие, сердце, мозг и печень. Эти микротромбы, вероятно, способствуют дисфункции органов и смертности при COVID-19 [12, 13, 14]. M. Ackermann

с соавт. [15] сообщили об исследовании, в котором сравнивались патологоанатомические данные о легочной ткани пациентов, инфицированных COVID-19, гриппом A (гемагглютинин типа 1 и нейраминидаза типа 1; H1N1) и неинфицированной контрольной группы того же возраста. Микротромбы альвеолярных капилляров были в девять раз более распространены в легких пациентов с COVID-19 по сравнению с таковыми у пациентов с гриппом A [15]. Кроме того, у пациентов с COVID19 было повышенное количество эндотелиальных клеток «ACE2 +» и значительные гистологические изменения морфологии эндотелиальных клеток, включая нарушение межклеточных контактов, набухание клеток и потеря контакта с базальной мембраной [15]. В соответствии с выводами предыдущего

413

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

исследования по оценке эндотелиальных клеток из капиллярных петель клубочков, электронная микроскопия, выполненная Z. Varga с соавт. [16] идентифицировали вирусные частицы SARS-CoV-2 в альвеолярных эндотелиальных клетках.

Исследования in vitro также показали, что SARS-CoV-2 может напрямую инфицировать сконструированный органоид кровеносных сосудов человека через рецептор «ACE2 +» [17]. Эти данные свидетельствуют о том, что прямое вторжение вируса SARS-CoV-2 может вызвать эндотелиит и способствовать эндотелиальному повреждению на глобальном уровне, повреждая все жизненно-важные органы и ткани человека. Безусловно, необходима дальнейшая работа для подтверждения этих данных, а также для выяснения механизма, лежащего в основе протромботического состояния при COVID-19.

Терапевтическое воздействие на гипервоспаление

Свидетельства дисрегулируемого иммунного ответа хозяина побудили исследовать иммуномодулирующие методы лечения для блокады повреждения легких при COVID-19. В настоящее время на сайте «Clinicaltrials.gov» зарегистрировано более 2500 исследований COVID-19 , в том числе многие из них, посвящённые оценке иммуномодуляторов отдельно или в сочетании с другими агентами. Эти клинические испытания должны будут определить оптимальную стадию заболевания COVID-19, на которой данные препараты будут наиболее эффективными и безопасными для пациентов с гипервоспалением. Среди лечебных иммуномодуляторов на сегодняшний день рассматриваются глюкокортикостероиды и генно-инженерные биологические препараты (антагонисты IL-6).

Кортикостероиды обладают широко распространённым ингибирующим действием на иммунную систему и эффективны при лечении острых воспалительных процессов. В рандо-

414

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

мизированном контролируемом открытом исследовании RECOVERY (Дексаметазон у госпитализированных пациентов с Covid-19 – предварительный отчёт) [18] оценивалась эффективность кортикостероида дексаметазона (n=2104) по сравнению с обычным лечением (n=4321) у госпитализированных пациентов с COVID-19. Дексаметазон в доз 6 мг вводился один раз в день сроком до 10 дней. Исследование продемонстрировало значительно более низкую 28-дневную смертность у пациентов, рандомизированных для получения дексаметазона, по сравнению с обычным лечением (22,9% против 25,7%; P <0,001). В предварительно определенном анализе подгруппы дексаметазон снизил 28-дневную смертность на 36% у пациен-

тов на ИВЛ (HR=0,64; 95% ДИ от 0,51 до 0,81) и на 18% у па-

циентов, получавших кислород без ИВЛ (HR=0,82; 95% ДИ от 0,72 до 0,94), тогда как дексаметазон не оказал положительного воздействия на пациентов, не получавших респираторной поддержки (ОР=1,19; 95% ДИ от 0,91 до 1,55). После данного исследования Дексаметазон был признан первым препаратом, улучшающим выживаемость пациентов с COVID-19.

Идентификация респираторной поддержки как предиктора эффективности дексаметазона дала представление о стадиях заболевания COVID-19. Предыдущие исследования показали, что маркеры воспаления соотносятся с прогрессированием заболевания и клиническим ухудшением при COVID-19 [2, 9, 10, 19]. В соответствии с этими данными, преимущество подавления иммунитета дексаметазоном было очевидным только у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, а также у тех, кто был рандомизирован для лечения в течение более 7 дней после появления симптомов. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты находились на более поздней стадии заболевания, в котором преобладала иммунопатология. И наоборот, пациенты, не нуждающиеся в респираторной поддержке, у которых, вероятно, не было значительного воспале-

415

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ния, не получали пользы и имели тенденцию к увеличению смертности от лечения дексаметазоном. Возможно, что дексаметазон мог подавлять вирусный клиренс SARS-CoV-2 у этих пациентов. Большинство пациентов без респираторной поддержки имели симптомы в течение < 1 недели на момент рандомизации, что соответствует времени пика вирусной репликации SARS-CoV-2 [20]. Было показано, что использование системных кортикостероидов снижает вирусный клиренс у пациентов с инфекциями SARS-MERS или SARS-CoV-1 [21, 22]. Продольная оценка воспалительных маркеров и вирусной нагрузки при использовании дексаметазона дополнительно прояснит эти результаты при COVID-19.

Цитокиновый шторм у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 побудил к оценке селективных ингибиторов цитокинов. Сообщалось, что тоцилизумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, направленное как против растворимых, так и против мембраносвязанных форм IL-6, является эффективным в лечении синдрома высвобождения цитокинов, связанного с терапией Т-клетками химерного рецептора антигена [23, 24]. В серии случаев было высказано предположение, что тоцилизумаб эффективен при лечении тяжёлой формы COVID-19, при которой у пациентов наблюдалось быстрое снижение воспалительных маркеров (С- реактивного белка, ферритина, D-димера) и улучшение оксигенации (PaО2/FiО2) и количество лимфоцитов [25, 26, 27].

Два недавних нерандомизированных обсервационных исследования обобщили эти результаты и продемонстрировали, что тоцилизумаб может улучшить выживаемость при тяжёлой форме COVID-19 [28, 29]. E.C. Somers с соавт. [28] сообщили,

что использование тоцилизумаба было связано со снижением риска смерти на 45% по сравнению с поддерживающей терапи-

ей у пациентов с COVID-19 на ИВЛ (HR=0,55; 95% ДИ, 0,33–

0,90). Вместе с тем, применение тоцилизумаба было связано и

416

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

с повышенным риском суперинфекций в этой популяции пациентов с механической вентиляцией легких (54% против 25%, p<0,001) хотя различий в 28-дневной летальности у пациентов, получавших тоцилизумаб с осложнением суперинфекцией и без, не получено (22% против 15%, p=0,42). Аналогичным образом, у пациентов, госпитализированных с пневмонией, связанной с COVID-19, G. Guaraldi с соавт. [29] сообщили, что использование тоцилизумаба было связано со снижением риска инвазивной ИВЛ или смерти на 39% по сравнению с поддерживающей терапией (HR=0,61; 95% ДИ, 0,40 до 0,91; P=0,02).

Таким образом, Тоцилизумаб – моноклональное антитело против IL-6, позиционируется во всём мире в качестве альтернативного лечения для пациентов с COVID-19 с риском развития так называемого «цитокинового шторма». Несмотря на первые весьма обнадёживающие публикации, в настоящее время лечебный эффект терапии Тоцилизумабом у пациентов, инфицированных COVID-19, считается неопределённым и ведётся много дискуссий о пользе и рисках, связанных с введением данного препарата [30, 31]. В медицинских кругах до сих пор присутствуют сомнения в его эффективности и правильности выбранной мишени в виде IL-6. Можно ли использовать блокаду IL-6 при синдроме высвобождения цитокинов, вызванном COVID-19 до сих пор не ясно [32, 33]. Вместе с тем, Тоцилизумаб сегодня включен в методические рекомендации по лечению COVID-19 [34]. Таким образом, применение данного препарата в клинической практике требует оценки, как эффективности, так и безопасности.

Цель исследова ния. Провести анализ результатов терапии генно-инженерными биологическими препаратами – ингибиторами рецепторов IL-6 при лечении пациентов с COVID-19.

Материалы и методы .

Исследование проведено на базе моноинфекционного госпиталя ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1». В

417

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

динамике были оценены демографические, клинические и лабораторные параметры: уровень C-реактивного белка (CРБ), Ферритина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и лейкоцитов крови до и после терапии Тоцилизумабом, а также клинические исходы у 113 пациентов с COVID-19. Все больные были госпитализированы с диагнозом новой коронавирусной инфекции в период с 01.04.20 по 31.12.2020 г. У всех пациентов была подтверждена новая коронавирусная инфекция COVID-19 с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) к РНК коронавируса SARC-CoV-2 (COVID-19). Большинство пациентов находились на неинвазивной ИВЛ (46,9%), реже проводилась инвазивная ИВЛ (19,46%). Средняя площадь поражения легких соответствовала 68,9±1,4% [16; 96], умерло 24 пациента (летальность составила 21,23%). Большинство пациентов являлись коморбидными. Так, у 39,8% отмечалась артериальная гипертензия, у 34,5% – ожирение, у 30% – хроническая сердечная недостаточность. Реже у пациентов отмечался сахарный диабет II типа (13,27%) и постинфарктный кардиосклероз (4,42%). Динамическое наблюдение начиналось за сутки до введения препарата и заканчивалось спустя 48 часов. Конечной точкой явилась выживаемость пациентов.

Оценка клинико-лабораторных показателей проводилась ретроспективно, после законченного случая. Для получения результатов использована база данных EXCEL и методы описательной статистики: расчёт t-критерия Стьюдента при сравнении средних величин и корреляционный анализ. Для сравнения совокупностей по качественным признакам использована оценка относительного риска развития неблагоприятного исхода в зависимости от того или другого фактора.

Результаты исследования.

Динамическая оценка клинико-лабораторных параметров показала, что наиболее точным критерием эффективности про-

418

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ведённой терапии (за исключением IL-6) явился СРБ. Спустя 24–48 часов его уровень снижался в среднем по группе с

13,5±0,7 до 7,9±0,6 мг/дл (p=0,000000; значение t-критерия Стьюдента: 6.1). В то же время три других параметра не показали явной динамики. Так, уровень ферритина изменился с

1141,55±103 нг/мл до 1088,12±75 нг/мл (p=0.67; значение t-

критерия Стьюдента: 0,42), ЛДГ с 864,6±72 ед/л до 757,23±38 ед/л (p=0,19; значение t-критерия Стьюдента: 1,31), а лейкоци-

тов с 8,56±0,29 х 109/Л до 8,82±0,3 х 109/Л (p=0,53; значение t-

критерия Стьюдента: 0,62). В ходе исследования были выявлены как пациенты, отвечающие на проведение генно - инженерной биологической терапии положительно (их было 42,8%), так и отрицательно (33,3%). Среди исследуемой группы у 23,8% человек ответ был неопределённым.

Наиболее негативным ответом на моделируемую иммуносупрессию явились инфекционные осложнения в виде присоединения внутрибольничной микрофлоры (суперинфекция). Нозокомиальная инфекция трахеобронхиального дерева и/или гемокультуры была верифицирована у 29 пациентов, что составило 25,6%. У такого же числа пациентов после введения препарата сохранялось прогрессирование процесса в лёгких по данным компьютерной томографии.

В целом, оценивая риски развития неблагоприятного исхода при проведении генно-инженерной биологической терапии, мы выяснили, что относительный риск смерти составляет 2,64 при достижении возраста старше 60 лет (95% ДИ 2,0; 14,1), при уровне СРБ на вторые сутки после вмешательства более 10

мг/дл – 2,31 (95% ДИ 1,46; 3,67), в 3,46 раз выше при осложне-

нии в виде суперинфекции (95% ДИ 1,95; 6,1) и в 1,64 при площади поражения по КТ свыше 70% на момент принятия решения (95% ДИ 1,12; 2,4).

Роль суперинфекции в повышении риска развития летального исхода при проведении генно-инженерной биологической

419

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/