5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Первый опыт ковид 19

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

13.Xiang P., Xu X.M., Gao L.L., Wang H.Z., Xiong H.F., Li R.H. First case of 2019 novel coronavirus disease with Encephalitis. ChinaXiv. 2020.

14.Wu Y., Xu X., Chen Z., Duan J., Hashimoto K., Yang L., Liu C., Yang C. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Innun. 2020 Jul; 87: 18-22.

15.Zubair A.S., McAlpine L.S., Gardin T., Farhadian S., Kuruvilla D.E., Spudich S. Neuropathogenesis and Neurologic Manifestations of the Coronaviruses in the Age of Coronavirus Disease 2019. JAMA Neurology. 2020; 77 (8). May.

16.Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S., et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020; 181 (2): 271-280.

17.Chen R., Wang K., Yu J., Chen Z., Wen C., Xu Z. The spatial and cell-type distribution of SARS-CoV-2 receptor ACE2 in human and mouse brain. April 9, 2020

18.Doobay M.F., Talman L.S., Obr T.D., Tian X., Davisson R.L., Lazartigues E. Differential expression of neuronal ACE2 in transgenic mice with overexpression of the brain reninangiotensin system. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007; 292 (1): 373-R381.

19.Xia H., Lazartigues E. Angiotensin-converting enzyme 2 in the brain: properties and future directions. J Neurochem. 2008; 107 (6): 1482-1494.

20.Baig A.M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem. Neurosci. 2020; 11 (7): 995-998.

21.Li Y.-Ch., Bai W.-Zh., Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2020 Jun; 92 (6): 552555.

22.Poyiadji N., Shahin G., Noujaim D. et al. COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and M RI Features. Radiology. 2020. March.

23.Rossi A. Imaging of acute encephalomyelitis. Neuroimaging Clinics. 2020; 18 (1): 149-161.

24.Zhao H., Shen D., Zhou Y., Liu J., Chen S. Guillian-Barre syndrome associated with SARS- CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol. 2020 May; 19 (5): 383-384. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30109-5

25.Toscano G., Palmerini F., Ravaglia S., Ruiz L., Invernizzi P., Cuzzoni M.G., Franciotta R., Baldanti F., Daturi R., Postorino P., Cavallina A., Micieli G. Guillian-Barre Syndrome Associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2020; Apr 17.

26.Ebrahimzadeh S.A., Ghoreishi A., Rahimian N. Guillian-Barre Syndrome Associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Neurology Clinical Practice. May 21, 2020.

27.Gutierrez C., Mendez A., Rodrigo-Rey S, et al. Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology. 2020. April 17.

28.Ceccarelli M., Berretta M., Rullo E. et al. Differences and similarities between Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) – CoronaVirus (CoV) and SARS-CoV-2. Would a rose by another name smell as sweet? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020; 24: 2781-2783.

29.Keyhan S., Fallahi R., Cheshmi B. Dysosmia and dysgeusia due the novel 2019 novel Coronavirus: a hypothesis that needs further investigation. Maxyllofacial Plastic and Resonsctructive Surgery. 2020; 42.

30.Machado С., Gutierrez J. Anosmia and Ageusia as Initial or Unique Symptoms after SARS- COV-2 Virus. Preprints. Posted: 16 April 2020.

320

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

31.Lechien J., Chiesa-Estomba C., De Stati D., et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur.Arch. Otorhinolaryngol. 2020. Apr. 6.

32.Galougani M.K., Ghorbani J., Bakhshayeshkaram M., Naeini A.S., Haseli S. Olfactory Bulb Magnetic Resonance Imaging in SARS-CoV-2-Induced Anosmia: The first report. Acad Radiol. 2020 Jun; 27 (6): 892-893. DOI: 10.1016/j.acra.2020.04.002

33.Koyuncu O., Hogue I., Enquist L. Virus infections in the nervous system. Cell Host Microbe. 2013; 13 (4): 379–393.

34.Netland J., Meyerholz D., Moore S., et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J of Virology. 2008 Aug: 7264-7275.

35.Moriquchi T., Harii N., Goto J. et al. A first of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International. Journal of Infectious Diseases. 2020; 94: 54-58.

36.Li Y., Wang M., Zhou Y. et al. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study. J. of Stroke. 2020. April 17.

37.Young K. COVID-19: Stroke in Young Adults / New Presentation in Kids / ACS Advissions.

The New England Journal of Medicine. 2020; April 28.

38.Filatov A., Sharma P., Hindi F., et al. Neurological Complications of Coronavirus Disease (COVID-19): Encephalopathy. Cureus 12 (3): e7352

321

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Глава 13

Поражения органа зрения при COVID-19

М.Н. Пономарёва, И.М. Петров, Е.Н. Калюжная

Перед офтальмологической наукой и практикой новая коронавирусная инфекция, протекающая в виде пандемии, обозначила ряд проблем: большое количество тяжёлых случаев клинического течения болезни при недоступности плановой специализированной помощи, необходимость оказания реабилитации (высокотехнологичной помощи) пациентам, имеющим инвалидизирующую патологию глаз [1, 2, 3]. Всё это является мотивацией к изучению проблемы COVID-19 в офтальмологии

[4, 5, 6].

Болезнь COVID-19 впервые диагностировали в декабре 2019 года в Китае. Установлено 7 штаммов возбудителей коронавирусной инфекций, способных вызывать поражение дыхательных путей у человека: два типа альфа-коронавирусов (229E, NL63) и пять типов бета-коронавирусов (OC43, HKU1,

MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2) [7, 8, 9]. Коронавирус

SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочный оболочечный РНК-вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, к линии Betacoronavirus [8, 9], с высокой скоростью мутации, что предполагает более эффективный процесс адаптации для выжива-

322

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ния [7]. Вирус SARS-CoV-2 имеет сродство к рецептору ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) посредством S- белка [10]. Рецептор к АПФ2 экспрессируется в эпителии респираторных путей и конъюнктивы, эндотелии сосудов и других клетках многих органов и тканей, обеспечивая входные ворота для SARS-CoV-2 [5, 6, 11].

Коронавирус SARS-CoV-2 диагностируется путём тестирования, используются специальные наборы РТ-ПЦР (ПЦР с обратной транскрипцией) для выявления гена RdRp (РНКзависимой РНК-полимеразы / РНК-репликазы) и вариабельного гена S-белка. По количественным показателям сывороточных IgM и IgG определяют состояние иммунной системы (активная, либо перенесённая инфекция) [7, 8]. Пути передачи: воздушнокапельный, контактный (в офтальмологии при контактном осмотре век и конъюнктивы, через флакон с каплями, при измерении уровня ВГД при использовании тонометра Маклакова, другого диагностического медицинского оборудования, при обследовании глаз без видимых признаков воспаления) [2, 3]. Инкубационный период обычно составляет 3–7 дней (в течение

14 дней) [8, 9].

По данным современной научной литературы, для клинического течения COVID-19, характерным является наличие тяжёлого острого респираторного синдрома с развитием микроангиопатии, гиперкоагуляционного синдрома (тромбозы и тромбоэмболии) и повреждения органов иммунной системы [8, 9, 10]. Учитывая многоплановость патогенетического механизма развития инфекции, отмечено поражение всех структур глазного яблока и его придаточного аппарата (блефариты, конъюнктивиты, кератиты, увеиты) [4, 5, 6]. Проспективное наблюдение офтальмологом пациентов с SARS -CoV-2 ассоциированной инфекцией остается актуальным. Причин этому несколько: малый период наблюдений, отсутствие возможности

323

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

проведения углублённых офтальмологических методов обследования в инфекционном моногоспитале, тяжесть соматического состояния пациентов во время клинических проявлений инфекции в раннем реконвалесцентном периоде [4, 6, 11].

Первыми офтальмологическими проявлениями у ряда пациентов описаны поражения конъюнктивы в виде фолликулярного конъюнктивита [1, 2, 4], включая слезотечение, хемоз, гиперемию конъюнктивы, ощущение инородного тела, кератоконъюнктивит (единичные случаи) [1, 3]. Эти симптомы чаще возникают у пациентов с тяжёлым течением COVID-19, в редких случаях могут быть первичным проявлением заболевания

[3].

Клинический случай соматического статуса и офтальмологических проявлений у недоношенного ребёнка, рождённого от матери, перенесшей инфекцию COVID-19 во время беременности.

Клинический случай показал, что женщина перенесла инфекцию COVID 19 во время беременности в сроке 26 недель, стандартное противовирусное лечение грипп-фероном получала в стационаре в моноинфекционном госпитале в течение 10 дней. Через три недели перенесла ОРВИ, получила второй курс противовирусной терапии. Женщина находилась под наблюдением участкового акушер-гинеколога с 9 недели беременности. Наблюдалась регулярно, не имела хронических заболеваний в анамнезе. В сроке 34 недели произошёл преждевременный разрыв плодных оболочек. Роды с длительным безводным периодом (22 часа 40 минут) закончились рождением ребёнка мужского пола весом 2331 грамм и ростом 45 см, окружность груди 28 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, оценка по Ballard 34 недели, околоплодные воды светлые. При осмотре офтальмологом через 2 дня после рождения выставлен диагноз: угрожаемый по развитию ретинопатии не-

324

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

доношенных, даны рекомендации осмотра через 2 недели. Невролог – ишемические нарушения мышечного тонуса, перинатальное поражение нервной системы (ППНС), нейросонография сосудов – ишемия паренхимы головного мозга в паравентрикулярной зоне. Неонатолог – дефект межпредсердной перегородки (Эхо-КГ – межпредсердное сообщение 2,7 мм, ле- во-правый сброс), пиелоэктазия слева, неонатальная желтуха. При осмотре врача-офтальмолога поликлиники по месту жительства на ретинальной камере «Ret-Cam Shuttle» через 2 недели выявлен отёк сетчатки сосудов 3 калибра по ходу нижнего сосудистого пучка паравазальный диффузный, расположен в 1 зоне. На границе 1-2 зоны локальный мягкий экссудат вытянутой формы (1 pd), с точечными кровоизлияниями на нём, проминенцией артерии в стекловидное тело. Обращает внимание извитость сосуда и фрагментарность кровотока в артерии, вена на некотором протяжении «утопает» в отёчной сетчатке. Макулярная область не изменена. Изменения симметричные на обоих глазах. В динамике через неделю (37 недель гестационного возраста) отмечено ухудшение картины глазного дна, появляется заинтересованность артерии второго порядка по ходу верхнего сосудистого пучка (легкая извитость сосуда и фрагментарный кровоток), с сохранением макулярного рефлекса и ишемических проявлений сетчатки по ходу нижнего сосудистого пучка. Ещё через 1 неделю наблюдения (38 недель гестационного возраста) мягкий экссудат на границе 1 и 2 зоны на правом глазу значительно уменьшился, на левом глазу исчез, кровоизлияния рассосались, сохранился паравазальный отёк сетчатки по ходу заинтересованных артерий, сетчатка по ходу вен отечна, макулярный рефлекс сформирован. Таким образом, перечисленные изменения, найденные на обоих глазах, симметрично (зеркально) расположены, связаны с заинтересованностью артериального звена сосудов сетчатки 1 зоны (парава-

325

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

зальный отёк сетчатки, фрагментарный кровоток, извитость артерий). Макулярная зона, получающая питание посредством собственно сосудистой оболочки, не заинтересована. Данная картина напоминает клинику непроходимости ветвей центральной артерии сетчатки, при этом сначала страдает нижний сосудистый пучок, затем присоединяется верхний сосудистый пучок.

Особенности течения острого панувеита на фоне микст-инфекции вирусной этиологии (в т.ч. COVID-19)

Пациентка Т. 56 лет, страдает рецидивирующим увеитом левого глаза. Дебют офтальмологической патологии отмечался

в2014 году в виде переднего увеита (иридоциклита), обострение процесса в 2017 году сопровождалось вовлечением собственно сосудистой оболочки и сетчатки (хориоретинита), этиология заболевания не установлена. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии, риск 2 и узловой зоб. При этом у специалистов не наблюдается, гипотензивную терапию не принимает. В ноябре 2020 г. обратилась

вполиклинику по месту жительства с жалобами на покраснение, боль, снижение остроты зрения, «туман» перед левым глазом. Жалобы беспокоили в течение трёх дней, самостоятельно использовала тобрадекс – без положительной динамики. При офтальмологическом осмотре выявлено: Vis OD / Vis OS = 1,0 / движение руки. ВГД 14/44 мм рт.ст. OD – без видимой патологии. OS: легкая смешанная инъекция глазного яблока, роговица отёчна, ТП (++), на эндотелии роговицы множественные неоформленные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага опалесцирует, зрачок средне-широкий, реакция на свет – живая, цилиарная болезненность отсутствует, рефлекс глазного дна розовый, глубжележащие отделы не просматриваются. Пациентка была госпитализирована в офтальмологиче-

326

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ское отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» (Тюмень) по ургентным показаниям с диагнозом: Хориоретинит, увеит неясной этиологии с офтальмогипертензией левого глаза.

При дообследовании выявлены положительные антитела класса М к SARS-CoV-2, а также положительный ИФА к хламидиям (trachomatis). На фоне антибактериальной (левофлоксацин эпибульбарно, ампициллин+сульбактам системно), противовоспалительной (дексаметазон парабульбарно, эпибульбарно, ортофен внутрь), гипотензивной (фуросемид однократно, тимолол эпибульбарно), противовирусной терапии (ацикловир внутрь), тропикамид эпибульбарно выявлена положительная динамика: воспалительные изменения переднего отрезка глаза нивелированы, стал просматриваться задний полюс глазного яблока. На глазном дне: ДЗН бледный, границы чёткие. С височной стороны пери папиллярно у ДЗН очаг овальной формы атрофический примерно 2-3 pd белого цвета, границы четкие, не проминирует в стекловидное тело. Макулярная зона и периферия сетчатки просматриваются. УЗИ OS - оболочки прилежат, в нижнем отделе – единичные нефиксированные помутнения с четкими очертаниями. Периметрия OU – границы в норме, OS – центральная скотома до 10 гр. Пациентка направлена на лечение в условиях дневного стационара – без положительной динамики, повторно госпитализирована в офтальмологическое отделение. При поступлении беспокоили жалобы на появлении пузырьковых высыпаний в области рта по типу герпетической инфекции. Проведена противовирусная (ацикловир эпибульбарно), противовоспалительная (дексаметазон эпибульбарно, диклофенак эпибульбарно), гипотензивная (дорзоламид, тимолол эпибульбарно), антибактериальная (цефотаксим, гентамицин, левофлоксацин системно), глюкокортикоидная (ГК) (преднизолон системно), противомикробная (метронидазол системно) терапия.

327

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

Выписана на амбулаторное наблюдение, рекомендован курс ГК терапии, консультация инфекциониста. В поликлинике по месту жительства пациентка получала лечение у офтальмолога и инфекциониста, на фоне которого отмечалась положительная динамика.

Исходя из представленного клинического наблюдения стоит отметить значимость своевременной диагностики панувеита, ассоциированного с микст-инфекцией (в том числе коронавирусной), для определения вида возбудителя, назначения комплексного, адекватного, специфического и патогенетического лечения (противовирусной, антибактериальной, иммуномодулирующей терапии).

Особенности поражения передней поверхности глазного яблока у пациента с COVID-19 ассоциированной пневмонией на фоне соматической полиморбидности

Мужчина 58 лет, считает себя больным с начала декабря 2020 г. С 18.11 по 10.12.2020 г. находился на лечении в моноинфекционном госпитале (МИГ) с COVID-19 ассоциированной пневмонией. По результатам КТ от 26.11.2020 – поражение лёгких 64%, соответствует КТ-3 согласно временной классификации. Офтальмологические жалобы начал предъявлять ещё в период пребывания в МИГ, была назначена антисептическая, антибактериальная терапия локально в виде инстилляций. После выписки продолжил лечение амбулаторно в поликлинике по месту жительства, где был выставлен диагноз вирусный кератит. 23.12.2020 г. самостоятельно обратился в ПКД им. Нигинского (Тюмень), где была назначена противовирусная, антибактериальная, десенсибилизирующая, противовоспалительная, репарационная терапия. Лечение проходило с положительной динамикой, но через неделю после бытовой травмы (надавливания на глаз) появились вышеперечис-

328

COVID-19: первый опыт. 2020 / Коллективная монография

ленные жалобы. 30.12.2020 г. пациент обратился в кабинет неотложной офтальмологической помощи ГБУЗ ТО «ОКБ №2» (Тюмень) с жалобами на боль, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения, чувство инородного тела в правом глазу. Из анамнеза жизни известно, что длительно страдает Артериальной гипертонией, регулярно принимает трипликсам, бисопролол. 24.12.2020 г. установлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа», назначен метформин 850 мг 1 раз в сутки. Также в анамнезе имеется подагра, хроническое течение, острый период, по поводу чего пациент принимает нимесулид 200 мг/сутки, аллопуринол 50 мг/сутки, омепразол. Аллергологический анамнез не отягощен. Травму отрицает. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. АД 140/90 мм рт ст, ЧСС – 100 уд. в мин, ЧДД – 16 в мин. Локальный статус при поступлении: OD – смешанная инъекция глазного яблока, Тп (-). Выраженная цилиарная болезненность. В оптической зоне язвенный дефект диаметром до 4 мм с перфорацией в центре. Края язвы подрыты. Единичные складки десцеметовой оболочки. Чувствительность роговицы оценить невозможно. Передняя камера мельче, чем слева, влага прозрачная, зрачок среднеширокий, подтянут к перфоративной ране, реакция на свет отсутствует. Рефлекс глазного дна ослаблен, розовый. OS – без патологических изменений. Проведено комплексное обследование. ОАК

– повышены тромбоциты, лейкоциты; в биохимическом анализе крови – повышение креатинина, мочевины (по данным медицинской документации пациент страдает хронической болезнью почек), повышение гликемии, ревмопробы в норме. В коагулограмме снижено АЧТВ. Общий анализ крови – норма. ЭКГ – метаболические изменения миокарда, не исключаются рубцовые изменения задней стенки левого желудочка. По результатам КТ лёгких – поражение легочной ткани 25%

329

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/